El Sol Science and Arts Academy of Santa Ana An Excellent Public
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Office Use Only: El Sol Science and Arts Academy of Santa Ana An Excellent Public School EXTENDED DAY PROGRAM 14-15 REGISTRATION FORM Student ID: ___________ Schedule: ______ Fee: _________ Child’s Last Name: _____________________________ First Name: _______________________________ Middle Initial: ________ Address: ______________________________________________ City: _______________________________ Zip: ______________ Home Phone #: (____)__________________ Home Room Teacher: __________________________________ Grade: ____________ Email address: ________________________________________ Birthdate: ____________________ Gender: Male ___ Female ___ Mother’s Name: _________________________________________ Please choose two from the following enrichment activities: Address: _______________________________________________ ____ Art ____ Chess Work Phone: _______________ Cell Phone: __________________ ____ Basketball ____ Soccer ____ Folkloric Dance ____ Ballet Father’s Name: __________________________________________ Address: _______________________________________________ Those students who were already taking an instrument in the past school year have the option of continue taking it. Work Phone: _______________ Cell Phone: __________________ Music Instruments (3rd and up) Emergency Contact Other Than Parent Name: ________________________________________________ ____ Drums Address: _______________________________________________ Home Phone: _________________ Cell Phone: ________________ Relationship: ___________________________________________ o My Child will attend the Extended Day Program the entire week. I understand that my child has to remain in the program every day until 6:00 pm. o My Child will attend only the class selected above. I understand that the cost of the program is $10.00 per day that my child attends a class, independently of the time the class takes place. Number of Persons in the Household: _________ Household Income: $_________ per ___ Month ___ Year Is anyone restricted from picking up your child? If so, you must provide a copy of the court order. Emergency Contact Other Than Parent Name: ________________________________________________ Address: _______________________________________________ Home Phone: _________________ Cell Phone: ________________ Relationship: ___________________________________________ Emergency Contact Other Than Parent Name: ________________________________________________ Address: _______________________________________________ Home Phone: _________________ Cell Phone: ________________ Relationship: ___________________________________________ I (parent/guardian) _________________________ do hereby authorize El Sol Science and Arts Academy to provide emergency medical treatment to my son/daughter _________________________ in the event that I cannot be reached and in the event of an emergency that requires treatment. I further authorize treatment to be provided by a licensed medical practitioner or facility determined by the staff to be the best able to serve my son/daughter’s needs. Further, I understand that I am totally responsible for any expense associated with such treatment. I understand that every effort will be made to contact me or the persons designated by me as soon as practical after such an occurrence. I agree to save and hold El Sol Science and Arts Academy, its staff, officers, and volunteers harmless from any and all liability on account of my son/daughter arising out of or pertaining to my child’s participation in the After School Program. ___________________________________________ ____________________________ Parent/Guardian Signature Date Office Use Only: El Sol Science and Arts Academy of Santa Ana Una Escuela Pública Excelente PROGRAMA DE CONTINUACION ESCOLAR 14-15 FORMA PARA MATRICULA Student ID: ___________ Schedule: ______ Fee: _________ Apellido del Estudiante: __________________________ Nombre: ______________________________ Segundo Nombre: ________ Domicilio: ____________________________________________ Ciudad: _____________________ Código Postal: ______________ Teléfono #: (____)_____________________ Maestro Principal: ________________________________________ Grado: _________ Correo electrónico: ____________________________________ Fecha de Nac._______________Sexo: Masculino ___ Femenino___ Nombre de la Madre: _____________________________________ Por favor de escoger solamente dos opciones: Dirección: ______________________________________________ ____ Arte ____ Ajedrez Teléfono del Trabajo: ____________ Celular: _________________ ____ Baloncesto ____ Futbol ____ Baile Folclórico ____ Ballet Nombre del Padre: _______________________________________ Dirección: ______________________________________________ Los estudiantes que recibían clases de música anteriormente, tienen la opción de continuar tocando el mismo instrumento. Teléfono del Trabajo: ____________ Celular: _________________ Instrumentos Musicales (De tercero para arriba) Persona a Contactar en caso de Emergencia que no es el Padre/Madre ____ Percusión Nombre: _______________________________________________ Dirección: ______________________________________________ . Teléfono del Trabajo: ____________ Celular: _________________ Parentesco: ____________________________________________ Persona a Contactar en caso de Emergencia que no es el Padre/Madre o Mi hijo asistirá al Programa de Continuación Escolar de lunes a viernes. Yo estoy de acuerdo en que mi hijo permanezca en el programa todos los días hasta las 6:00 pm. o Mi hijo solo asistirá a las clases anteriormente seleccionadas. Yo estoy de acuerdo en pagar $10.00 por día que mi hijo asista a clase independientemente del horario de la clase. Número de Personas en la Familia: _________ Ingresos Familiares: $___________ por ___ Mes ___ Año ¿Hay alguna persona a la que le esté prohibida recoger a su hijo? De ser cierto, por favor provéanos con una copia de la orden judicial. Nombre: _______________________________________________ Dirección: ______________________________________________ Teléfono del Trabajo: ____________ Celular: _________________ Parentesco: ____________________________________________ Persona a Contactar en caso de Emergencia que no es el Padre/Madre Nombre: _______________________________________________ Dirección: ______________________________________________ Teléfono del Trabajo: ____________ Celular: _________________ Parentesco: ____________________________________________ Yo (padre/tutor) _________________________ por medio de la presente autorizo a la Academia de Ciencias y Artes El Sol a proveer tratamiento médico de emergencia a mi hijo/a _________________________ en el caso que yo no pueda ser localizado y un evento que requiera tratamiento de emergencia haya ocurrido. Yo además autorizo a que el tratamiento sea brindado por personal médico calificado o entidad seleccionada por el personal de la escuela con la intención de ofrecer el mejor servicio a mi hijo. Yo además conozco que soy totalmente responsable por cualquier gasto asociado con el tratamiento. Yo entiendo que el mayor esfuerzo será hecho para localizarme o para localizar a las personas designadas por mí para estos casos. Yo libero a la Academia El Sol, su personal, oficiales, y voluntarios de toda responsabilidad relacionada con cualquier accidente que le pueda ocurrir a mi hijo durante su participación en el programa. ___________________________________________ ____________________________ Firma del Padre/Tutor Fecha
