Estudio biomecánico y artroplastias de rodilla

21" Jornadas 66-70,2007
Estudio biomecánico y artroplastias de rodilla
Introducción
Entendemos por Artrosis el conjunto de los trastornos degenerativos que afectan las articulaciones sinoviales, configurando una artropatía que tiene el carácter
de progresiva.
Es la enfermedad más frecuente que existe y su prevalencia aumenta con la
edad. A partir de los 60 años, el 80% de la población presenta signos radiológicos
de artrosis en alguna articulación, aunque los síntomas solo se manifiestan de
manera significativa en el 25% de los afectados. Globalmente considerada, afecta
en la misma proporción al hombre que a la mujer.
Aunque la etiología de la artrosis es multifactorial, desde este punto de vista se
reconocen dos tipos bien definidos por la clínica de la enfermedad: en la artrosis
primaria no se reconoce ninguna alteración articular previa que pueda condicionar
su aparición, mientras que en la secundaria existe un claro antecedente traumático,
inflamatorio, de malformación congénita o de alteraciones biomecánicas de ejes.
En cuanto a la patogenia, tenemos que destacar el envejecimiento del cartílago
articular. Inicialmente pierde la lisura brillante y la elasticidad de su superficie blanco azulada, volviéndose ésta amarillenta, granular, mate y blanda. Mas adelante
aparecen fisuraciones verticales que se hunden hasta alcanzar la placa subcondral.
En fases más avanzadas, el cartílago desaparece quedando al desnudo el hueso
subcondral con ulceraciones que aparecen en áreas de apoyo y de carga de la articulación. De forma secundaria al deterioro condral , la cápsula articular se engrosa,
se fibrosa y se adhiere a zonas de hueso adyacente, lo que explica, junto a las
modificaciones óseas, la limitación de la movilidad de la articulación.
En el hueso subcondral se observa una esclerosis ósea, así como formaciones
de osteofitos y de quistes óseos.
La sintomatología del enfermo artrósico se caracteriza por los siguientes parámetros:
Dolor de comienzo insidioso, más intenso al comenzar la marcha, disminuye
en intensidad con la deambulación de los primero metros y se intensifica posteriormente.
Limitación de la movilidad de causa mecánica y funcional.
Rigidez localizada, que suele aparecer al levantarse por la mañana.
Deformidad articular producida por las deformidades óseas, por los osteofitos
y por las retracciones capsulo ligamentosas y musculares.
Tumefacción articular debida a la proliferación osteocartilaginosa.
Crepitaciones y crujidos durante el movimiento articular.
El diagnóstico radiológico se basa en cinco parámetros: pinza miento articular, osteofitosis, condensación subcondral, geodas y quistes subcondrales y deformidades.
Cuando la artrosis ha alcanzado una fase muy avanzada y el dolor incapacitante
no cede con otros tratamientos más conservadores, la única posibilidad consiste en
anular la articulación mediante una artroplastia de sustitución.
La articulación es suprimida por resección de las superficies articulares y reconstruida mediante sustitución de las mismas por sendas prótesis de aleaciones metálicas, polímeros o cerámicas. La artroplastia permite eliminar el dolor, mantener la
movilidad y la estabilidad y corregir los defectos de alineamiento.
Anatomía funcional de la rodilla
Presenta algunas características que la diferencian del resto de las grandes articulaciones. La principal es que está compuesta por el juego de tres huesos, fémur,
tibia y rótula. Los dos primeros conforman el cuerpo principal de la articulación,
que soporta el peso corporal, y la rótula cumple una misión atípica, a modo de
polea sobre la que se apoyan los tendones cuadricipital y rotuliano.
Es además una articulación bicondílea. Los dos cóndilos femorales ruedan
sobre la superficie casi plana de los platillos tibia les. El apoyo de un hueso sobre
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otro es libre, sin topes óseos para mantenerla y necesita el amarre de los ligamentos.
Las superficies de contacto entre los huesos están cubiertas por una capa de cartílago.
Todo el conjunto está envuelto por una cápsula articular, constituyendo un
espacio cerrado. La cubierta íntima de la cápsula es la membrana sinovial, cuya
misión principal es la secreción del líquido del mismo nombre, fundamental en la
fisiología articular con misiones de lubricación y defensa. El exceso de secreción da
lugar a un acúmulo sinovial que causa aumento de la presión intraarticular y genera el molesto y conocido derrame.
Figura 1.
Vista anterior de la articulación de la rodilla.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cuadriceps (recto femora l)
Fémur
Rótula
Lig. colateral peroneo
Menisco lateral
Peroné
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Tibia
Lig. cruzado posterior
Lig. colateral tibial
Lig. cruzado anterior
Lig. interno izquierdo roto
Lig. cruzado anterior roto
La rodilla se clasifica como biaxial y condílea, en la cual una superficie cóncava se
desliza sobre otra convexa alrededor de 2 ejes. Como superficies articulares presenta cóndilos del fémur, superficie rotuliana del fémur, carilla articular de la rótula y
meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actúan como cojinetes, amortiguando el choque entre el fémur y la tibia). La cápsula articular es grande y laxa, y
se une a los meniscos. Por otro lado, conviene destacar que otros anatomistas sostienen que la articulación de la rodilla está compuesta, desde el punto de vista morfológico, por la yuxtaposición de dos articulaciones secundarias: la femororrotuliana
(que es troclear) y la femorotibial (que es condílea con meniscos interpuestos), la
primera de las cuales constituye una articulación por deslizamiento; protege por
delante el conjunto articular y; elevando al mismo tiempo al músculo cuadríceps,
permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ángulo
de inclinación y no en sentido paralelo, pues así aumenta su poder de tracción.
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DR. E. GARCÍA SANTOS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M. E. BRITO OJEDA
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dentro de un rango seguro. Las fuerzas compresivas de la rodilla, resultantes del
soporte del peso del cuerpo y las cargas aplicadas a los segmentos articulares por
actividad muscular, suministran estas fuerzas estabilizadoras. La articulación de la
rodilla realiza fundamentalmente movimientos en 2 planos perpendiculares entre
sí: flexoextensión en el plano sagital (eje frontal) y rotación interna y externa en el
plano frontal (eje vertical).
Para los movimientos debe tenerse en cuenta que el espesor y volumen de un
ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de distensión.
Movimientos de flexión y extensión
Se realizan alrededor de un eje frontal, bicondíleo, que pasa los epicóndilos
femorales.
La cara posterior de la pierna se aproxima a la cara posterior del muslo en el
Figura 2.
Cartílago
deteriorado:
Biomecánica de la rodilla
La articulación de la rodilla puede permanecer estable cuando es sometida rápidamente a cambios de carga durante la actividad,
lo cual se conoce como estabilidad dinámica de la rodilla y es el resultado de la
integración de la geometría articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas
aplicadas a la articulación a través de la acción muscular y el punto de apoyo que
sostiene el peso.
La arquitectura ósea de la rodilla suministra una pequeña estabilidad a la articulación, debido a la incongruencia de los cóndilos tibiales y femorales; sin embargo,
la forma, orientación y propiedades funcionales de los meniscos mejora la congruencia de la articulación y puede suministrar alguna estabilidad, que es mínima
considerando los grandes pesos trasmitidos a través de la articulación.
La orientación y propiedades materiales de los ligamentos, cápsula y tejidos
musculotendinosos de la rodilla contribuyen significativamente a su estabilidad.
Los ligamentos de la rodilla guían los segmentos esqueléticos adyacentes durante los movimientos articulares y las restricciones primarias para la traslación de
la rodilla durante la carga pasiva. Las restricciones de fibras de cada ligamento
varía en dependencia del ángulo de la articulación y el plano en el cual la rodilla
es cargada.
La estabilidad de la rodilla está asegurada por los ligamentos cruzados anterior y
posterior y los colaterales interno (tibia!) y externo (peroneo). El ligamento cruzado
anterior (LCA) tiene la función de evitar el desplazamiento hacia delante de la tibia
respecto al fémur; el cruzado posterior (LCP) evita el desplazamiento hacia detrás
de la tibia en relación con el fémur, que a goo de flexión se vertical iza y tensa y por
ello es el responsable del deslizamiento hacia atrás de los cóndilos femorales sobre
los platillos tibiales en el momento de la flexión, lo cual proporciona estabilidad en
los movimientos de extensión y flexión. Los ligamentos laterales brindan una estabilidad adicional a la rodilla; así, el colateral externo o peroneo (LLE), situado en el
exterior de la rodilla, impide que esta se desvíe hacia afuera, mientras que el colateral interno o tibia! (LLI) se sitúa en el interior de la articulación, de forma que
impide la desviación hacia adentro, y su estabilidad depende prácticamente de los
ligamentos y los músculos asociados.
C_
onsecuentemente, en la mayoría de los casos hay muchos ligamentos que contribuyen sinérgicamente a la estabilidad dinámica de la rodilla; mientras que los
esfuerzos combinados de ligamentos y otros tejidos blandos suministran a la rodilla buena estabilidad en condiciones cuando las cargas aplicadas a la articulación
son moderadas, la tensión aplicada a estos tejidos durante alguna actividad agresiva (detener o cambiar con rapidez la dirección en ciertos deportes) suele exceder
a su fuerza. Por esta razón se requieren fuerzas estabilizadoras adicionales para
mantener la rodilla en una posición donde la tensión en los ligamentos permanezca
curso de la flexión, pero sucede lo contrario durante el movimiento de extensión.
A partir de la posición 0° (posición de reposo: cuando el muslo y la pierna se
prolongan entre sí en línea recta, formando un ángulo de 180°), la flexión de la pierna alcanza por término medio 130°; pero el
límite máximo de la amplitud de ese movimiento no es este, pues tomando el
pie con una mano puede ampliarse. La flexoextensión de la rodilla resulta de la
suma de 2 movimientos parciales que ejecutan los cóndilos femorales: un movimiento de rodado, similar al que realizan
las ruedas de un vehículo sobre el suelo y un movimiento de deslizamiento de
aquellos sobre las cavidades glenoideas; este último de mayor amplitud que el primero. El movimiento de rotación o rodado
tiene lugar en la cámara femoromeniscal; y la fase de deslizamiento, en la
meniscotibial.
En los movimientos de flexiónextensión, la rótula se desplaza en un plano sagital. A partir de su posición de extensión, retrocede y se desplaza a lo largo de un
arco de circunferencia, cuyo centro está
situado a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y cuyo radio es igual a la
longitud del ligamento rotulando. Al mismo tiempo, se inclina alrededor de 35°
sobre sí misma, de tal manera que su cara posterior,
que miraba hacia atrás, en la flexión máxima está orientada hacia atrás y abajo;
por tanto, experimenta un movimiento de traslación circunferencial con respecto a
la tibia.
Limitantes de la flexión:
a) Distensión de los músculos extensores (cuádriceps crural);
b) por la masa de los músculos flexo res en el hueco poplíteo; y
e) El segmento posterior de los meniscos.
Limitantes de la extensión:
a) Distensión de los músculos flexores;
b) el segmento anterior de ambos meniscos;
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Con respecto a la articulación femorotibial puede decirse que el menisco articular la divide en 2 cámaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulación femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexión y extensión
de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulación meniscotibial
y permite los movimientos de rotación de la pierna. La rodilla humana está
construida normalmente con un cierto grado de valguismo. Ello sign ifica que
estando extendido el miembro inferior, los ejes del fémur y de la tibia no se continúan en línea recta, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia afuera
(ángulo femorotibial).
Este ángulo de divergencia de los 2 huesos que constituyen la articu lación
mide, como término medio, de 170 a 177°. Conviene distinguir desde el punto de
vista de construcción de la rodilla humana, el eje anatómico o diafisario del
fémur (línea que une el centro de la escotadura intercondílea con el vértice del
trocánter mayor) del llamado eje mecánico o dinámico de este, que es la línea
que une el centro de la cabeza femoral con el centro anatómico de la rodilla y el
centro de la articulación tibiotarsiana; este último eje representa la línea de
apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior. En los individuos normales, el
eje mecánico o dinámico pasa por el centro de la articulación, o bien un poco po r
dentro (cóndilo interno), o un poco por fuera (cóndilo externo). No sucede lo
mismo en las desviaciones patológicas conocidas como genu valgum y genu
varum. En estos casos, la línea pasa completamente por fuera (genu valgum) o
por dentro de la rodilla (genu varum).
Posee un fuerte aparato ligamentoso, cuyos ligamentos son: colateral tibia! o
interno y fibular o externo, transverso de la rodilla, meniscofemoral anterior y posterior, así como cruzados anterior y posterior.
DR. E. GARCÍA SANTOS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR.J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ, DRA. M. E. BRITO OJEDA
Movimientos de rotación de la rodilla
Consisten en la libre rotación de la pierna, o sea, en que tanto la tibia como
el peroné giran alrededor del eje longitudinal o vertical de la primera, en sentido externo o interno. La rodilla puede realizar solamente estos movimientos
de rotación cuando se encuentra en posición de semiflexión, pues se producen
en la cámara distal de la articulación y consisten en un movimiento rotatorio
de las tuberosidades de la tibia, por debajo del conjunto meniscos-cóndilos
femorales. En la extensión completa de la articulación, los movimientos de
rotación no pueden realizarse porque lo impide la gran tensión que adquieren
los ligamentos laterales y cruzados. La máxima movilidad rotatoria activa de la
pierna se consigue con la rodilla en semiflexión de 90°. La rotación externa es
siempre más amplia que la interna (4 veces mayor, aproximadamente). En la
rotación interna, el fémur gira en rotación externa con respecto a la tibia y
arrastra la rótula hacia afuera: el ligamento rotuliano se hace oblicuo hacia
abajo y adentro. En la rotación externa sucede lo contrario: el fémur lleva la
rótula hacia adentro, de manera que el ligamento rotuliano queda oblicuo
hacia abajo y afuera, pero más oblicuo hacia fuera que en posición de rotación
indiferente.
La capacidad de rotación de la articulación de la rodilla confiere a la marcha
humana mayor poder de adaptación a las desigualdades del terreno y, por consiguiente, mayor seguridad. Los movimientos de rotación desempeñan también
una función importante en la flexión de las rodillas, cuando se pasa de la posición de pie a la de cuclillas. La capacidad de rotación de la rodilla permite otros
muchos movimientos, por ejemplo: cambiar la dirección de la marcha, girar
sobre sí mismo, trepar por el tronco de un árbol y tomar objetos entre las plantas de los pies. Por último, existe una rotación axial llamada "automática '; porque va unida a los movimientos de flexoextensión de manera involuntaria e inevitable. Cuando la rodilla se extiende, el pie se mueve en rotación externa; a la
inversa, al flexionar la rodilla, la pierna gira en rotación interna.
En los movimientos de rotación axial, los desplazamientos de la rótula en relación con la tibia tienen lugar en un plano frontal; en posición de rotación indiferente, la dirección del ligamento rotuliano es ligeramente oblicua hacia abajo y afuera.
Los 2 ligamentos cruzados limitan el movimiento de rotación interna, que aumentan su cruzamiento, y deshacen este último cuando la pierna rota internamente,
por lo que no pueden restringir este movimiento de manera alguna. El movimiento de rotación externa es limitado por el ligamento lateral externo, que se
tuerce sobre sí mismo, y por el tono del músculo poplíteo. Al igual que sucede en
los movimientos de flexoextensión, los meniscos también se desplazan en el curso
de los movimientos rotatorios de la pierna; desplazamientos en los cuales reside la
causa de su gran vulnerabilidad. Las lesiones meniscales solamente se pueden
producir, según esto, en el curso de los movimientos articulares, y no cuando la
rodilla se encuentra bloqueada en extensión. Combinaciones incoordinadas de los
movimientos de rotación (sobre todo la interna), que hunden el menisco en el
ángulo condilotibial, punzándole, con los de flexión y extensión, son causantes de
tales lesiones meniscales.
Hay autores que describen otras 2 clases de movimientos en la rodilla:
Movimientos de abducción y adducción
Son más conocidos en semiología con el nombre de movimientos de inclinación
lateral y corresponden realmente más a un juego mecánico de conjunto, que a una
función que posea una utilidad definida.
En la posición de extensión, y fuera de todo proceso patológico, son prácticamente inexistentes. Su amplitud es del orden de 2 a 3° y obedecen a uno de los
caracteres del cartílago articular, que es el de ser compresible y elástico.
Movimientos de la rótula
Generalmente se considera que los movimientos de la rótula no influyen en
los de la rodilla. La patela sufre un ascenso en la extensión y desciende en la
flexión.
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Reemplazo de la articulación de la rodilla
Definición
Es la cirugía para reemplazar la articulación de la rodilla lesionada o enferma por
una articulación artificial (prótesis).
Nombres alternativos
Artroplastia de rodilla; reemplazo total de la articulación de la rodilla.
Descripción
La operación se lleva a cabo bajo anestesia general. El cirujano ortopédico hace
una incisión sobre la rodilla afectada. Se retira luego la patela y se cortan las cabezas
del fémur y la tibia para que la prótesis encaje. De la misma manera, se corta la rótula en su superficie inferior para permitir la colocación de un componente artificial.
Reemplazo de la articulación de la rodilla
Las dos partes de la prótesis se implantan en los extremos del fémur, la tibia y
la superficie inferior de la rótula, utilizando un cemento óseo especial ..
Generalmente, se utiliza metal en el extremo del fémur y plástico en la tibia y la
rótula, para la nueva superficie de la rodilla. Sin embargo, ahora se están utilizando
superficies más nuevas, incluyendo metal sobre metal, cerámica sobre cerámica o
cerámica sobre plástico.
En muchos casos, ahora se puede utilizar una incisión diminuta para evitar cortar el tendón en la parte frontal de la rodilla, lo cual permite una recuperación
menos dolorosa y más rápida que el reemplazo total de rodilla normal.
La persona regresa de la cirugía con un apósito grande en el área de la rodilla.
Durante la cirugía, se coloca un tubo tipo penrose para ayudar a drenar el exceso
de líquido del área articular.
Después de la cirugía, la pierna se puede colocar en un dispositivo de movimiento pasivo continuo (CPM), un dispositivo mecánico que flexiona y extiende la rodilla para evitar la rigidez.
La velocidad y cantidad de flexión se incrementan gradualmente.
La pierna debe estar siempre en este dispositivo cuando la persona está en
cama, con lo cual se agiliza la recuperación y disminuye el dolor postoperatorio, el
sangrado y la infección.
Después de la cirugía se experimenta dolor moderado. Sin embargo, se pueden
administrar inyecciones de medicamentos narcóticos, analgésicos controlados por
el paciente (PCA) o analgésicos epidurales para controlar el dolor durante los primeros tres días después de la cirugía.
El dolor debe disminuir gradualmente y, hacia el tercer día, los medicamentos
analgésicos orales pueden ser suficientes para controlarlo. Se debe tratar de programar los medicamentos para el dolor aproximadamente media hora antes de
caminar o de los cambios de posición.
La persona también regresa de la cirugía con varias vías intravenosas que suministran hidratación y nutrición, las cuales se dejan puestas hasta que el paciente
ingiera cantidades adecuadas de líquidos orales.
Se deben administrar antibióticos para reducir el riesgo de infección, que obligaría a la extracción de la articulación artificial.
La persona también regresa de la cirugía usando medias antiembólicas o medias
inflables de compresión neumática, las cuales se utilizan para reducir el riesgo de
trombosis, que son más comunes después de la cirugía de la extremidad inferior.
Además, se estimula a la persona a moverse y caminar desde el primer día después de la cirugía. El paciente recibe ayuda para pasarse de la cama a una silla
durante el primer día después de la cirugía . Mientras el paciente permanece en la
cama debe flexionar y extender los tobillos frecuentemente para evitar el desarrollo
de coágulos sanguíneos.
Se le puede enseñar a la persona a usar un dispositivo estimulante de espirometría y realizar ejercicios para incrementar gradualmente la profundidad de la respiración con el fin de prevenir un colapso pulmonar y una neumonía .
Se puede insertar un catéter de Foley durante la cirugía para monitorear la función renal y el nivel de hidratación, el cual se retira al segundo o tercer día después
de la cirugía. Se estimula a la persona para que intente caminar hasta el baño con
ayuda.
Indicaciones
El reemplazo de la articulación de rodilla puede recomendarse en los siguientes
casos:
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e) la distensión de la parte posterior del manguito capsuloligamentoso;
d) los 2 ligamentos laterales, que al estar situados por detrás del eje de
movimientos, se ponen cada vez más tensos a medida que el movimiento
de extensión progresa. En la fase de postura, la flexión de la rodilla funciona como un amortiguador para ayudar en la aceptación del peso. La función de los ligamentos cruzados en la limitación de los movimientos angulares de la rodilla varía, según la opinión de los diferentes autores.
Estudio biomecánico y artroplastias de rodilla
Figura 3.
Componente
rotuliano
Polietileno
Componente
tibial
metálico
Componente femoral
prótesis rodilla
Contraindicaciones
El reemplazo de la articulación de rodilla no se recomienda en los siguientes
casos:
1. Infección actual de la rodilla.
2. Cubierta cutánea deficiente alrededor de la rodilla.
3. Parálisis de los músculos cuádriceps.
4. Enfermedad vascular periférica o neuropatía grave que afecta la
rodilla.
5. Disfunción mentallimitante grave.
6. Enfermedad terminal (enfermedad metastásica).
7. Obesidad mórbida (más de 300 libras ó 141 kilos).
Complicaciones comunes
de la artroplastia total de rodilla
Enfermedad tromboembólica
Los datos históricos procedentes de grandes series de pacientes tratados con un
total de 638 artroplastias totales de rodilla han mostrado una prevalencia de trombosis venosa profunda del 70 al 80% en ausencia de profilaxis. Adicionalmente,
aunque la prevalencia de embolismo pulmonar consiguiente a la artroplastia total
de rodilla es considerablemente menor que la de la PTC, el riesgo es real; además,
esta complicación a menudo escapa a la atención del cirujano porque ocurre con
más frecuencia semanas después del alta. La enfermedad tromboembólica que
sigue a la artroplastia total de rodilla se ha estudiado menos extensamente que la
que sigue a la artroplastia total de cadera y sigue siendo un área importante para la
investigación clínica prospectiva.
Problemas relacionados con el mecanismo extensor
Los seguimientos a largo plazo han demostrado que la artroplastia total de rodilla proporciona excelente alivio del dolor, mejora la función y tiene una aceptable
durabilidad. Las mejoras en el diseño protésico han resultado en una mejoría de la
función y un mejor rango de movilidad, pero han existido problemas persistentes
relacionados con la articulación femoropatelar. Muchas de las primeras prótesis
totales de rodilla fracasaron en la consecución de una buena articulación femoropatelar. Se ha comunicado dolor en la cara anterior de la rodilla en hasta la mitad
de los pacientes en que no se sustituyó la rótula. Las modificaciones del diseño que
permiten el recubrimiento de la rótula han producido resultados funcionales superiores así como una reducción del dolor femoropatelar, pero ha aparecido un nuevo
grupo de complicaciones: inestabilidad femoropatelar, fractura de la rótula, aflojamiento o fracaso del componente rotuliano, el síndrome del clunk patelar, y rupturas tendinosas. La tasa de complicaciones relacionadas con la sustitución patelofemoral varía desde diecisiete (5%) de 350 rodillas hasta siete de catorce rodillas, y
tales complicaciones han aparecido hasta en la mitad de artroplastias de revisiones. Las complicaciones patelofemorales se han atribuído a errores en la técnica
operatoria, diseño protésico subóptimo, y excesivas cargas patelofemorales.
Numerosos estudios de las fuerzas de reacción articular femoropatelar han demostrado cargas compresivas de la mitad a una vez el peso corporal durante la marcha
por una superficie lisa, aumentando a tres o cuatro veces el peso corporal con la
subida de escaleras y hasta 7 u 8 veces el peso corporal con la posición de cuclillas.
INESTABILIDAD FEMOROPATELAR
La prevalencia de subluxación rotuliana tras la artroplastia total de rodilla fue tan
alta como cuatro de catorce rodillas en una serie. El fracaso en la obtención de un
deslizamiento patelofemoral satisfactorio puede resultar en dolor patelofemoral y
desgaste, fracaso, aflojamiento o fractura del componente (o una combinación de
estos problemas), lo cual puede amenazar un de otro modo exitoso resultado funcional de un procedimiento de artroplastia total de rodilla.
Figura 4.
Prótesis rodilla implantada.
FRACTURA DE LA RÓTULA
Componente
femoral
Polietileno
Componente tibial
Aunque la fractura de la rótula es una complicación rara de la artroplastia total
de rodilla, en un estudio se citó una prevalencia tan alta como tres de catorce rodillas. Se han propuesto varias causas de la fractura de la rótula, incluyendo el traumatismo, la subluxación de la rótula, resección patelar inadecuada, compromiso
vascular, diseño del componente, mala posición del componente, flexión aumentada, necrosis térmica, y artroplastia de revisión. Los estudios biomecánicos han
demostrado que las fuerzas de contacto aumentan sustancialmente con la mala alineación rotuliana, lo cual quizás explique porque hay un aumento en la prevalencia
de dichas fracturas en pacientes que tienen esa mala alineación. Tanto la excentricidad como la magnitud de las cargas sobre la rótula aumentan con la subluxación
patelar, y esto aumenta el riesgo de fractura de la rótula.
AFLOJAMIENTO DEL COMPONENTE ROTULIANO
El aflojamiento de un componente rotuliano fijado con cemento es raro, con una
prevalencia comunicada inferior al 2 por ciento en la mayoría de los estudios. Rae y
cols., por ejemplo, informaron de dicho aflojamiento tras sólo dos de 132 intervenciones. La prevalencia de aflojamiento tras el implante de la rótula sin cemento ha sido
mayor aunque variable. Firestone y cols., en un estudio de algunos componentes
diferentes diseñados para su inserción sin cemento, comunicaron tasas de aflojamiento del 0.6 por ciento (uno en 165 intervenciones) al11.1% (treinta y siete en 334
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l. Dolor de rodilla que no ha logrado responder a la terapia conservadora (incluyendo medicación oral y parenteral y fisioterapia durante 6 meses o más).
2. Dolor de la rodilla que limita o impide actividades de importancia para el
paciente.
3. Artritis de la rodilla
4. Disminución de la función de la rodilla producida por artritis.
5. Incapacidad para dormir durante la noche debido al dolor en la rodilla.
6. Algunos tumores que involucran la rodilla
procedimientos). Los factores asociados al aflojamiento del componente rotuliano
incluyen la inserción de la prótesis con cemento en hueso escleroso; a mala posición
del componente rotuliano; subluxación, fractura o necrosis avascular de la rótula;
osteoporosis; resección asimétrica; aflojamiento de otros componentes de la prótesis; y la falta de crecimiento óseo en la superficie porosa. Una disminución en la tasa
de aflojamiento del componente rotuliano requiere una buena preparación ósea y
buena técnica de cementación, una resección rotuliana adecuada, evitar resecciones
asimétricas o excesivas, y conseguir un deslizamiento rotuliano centrado.
FRACASO DEL COMPONENTE ROTULIANO
Aunque se han publicado fracasos del componente rotuliano de polietileno, esta
complicación ha estado primariamente asociada con diseños de bandeja metálica.
Las ventajas teóricas de estos diseños eran que disminuirían las tensiones de superficie de la rótula, servirían de soporte para el polietileno reduciendo su deformación y
permitirían la fijación del componente rotuliano sin cemento. Estos diseños han fracasado por desgaste y fractura del polietileno, disociación del polietileno de la bandeja metálica, disociación de los tetones de la bandeja, y fractura del metal.
SÍNDROME DEL CLUNK PATELAR
El síndrome del "clunk" rotuliano se debe a la formación de un nódulo fibroso
en la unión de la cara posterior del tendón del cuádriceps y el polo proximal de la
rótula. Con la flexión de la rodilla, este nódulo entra en la escotadura intercondílea
de la prótesis femoral. A medida que la rodilla se extiende, el nódulo queda atrapado en la escotadura cuando el tendón del cuádriceps y la rótula migran proximalmente. A los 30-45° de la extensión completa, el nódulo fibroso está sometido a
suficiente tensión para producir un "clunk" al salir de la escotadura.
ROTURA DEL APARATO EXTENSOR
La rotura del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano es una complicación
infrecuente de la artroplastia total de rodilla, con una prevalencia publicada de un
0.17% (catorce en 8288 procedimientos) al 2.5% (siete en 281 intervenciones). El tendón del cuádriceps se rompe con más frecuencia en pacientes en que se ha realizado
una liberación alar externa, quizás por desvascularización del tendón o extensión de la
liberación demasiado anteriormente y disrupción de las fibras tendinosas del cuadriceps. Los resultados de la reparación quirúrgica son con frecuencia subóptimos por la
secuela de una brecha de extensión, debilidad o un rango de movilidad limitado.
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XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. E. GARCÍA SANTOS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ, DRA. M. E. BRITO OJEDA