2013R092 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 092/13
Vistos:
Que, con fecha 10 de junio de 2013, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado (DEFASEG) solicitando que … otorgue cobertura, de conformidad con la
Póliza Nro. … – Seguro de Asistencia Médica, al tratamiento médico por enterocele
vaginal, respecto del cual con fecha 19 de diciembre de 2012 dicha aseguradora se negó a
otorgar una carta garantía para la Clínica Ricardo Palma;
Que, el señalado reclamo cumple con las exigencias de materia y cuantía establecidas en el
Reglamento de la DEFASEG, habiendo sido además presentado dentro del plazo de ciento
ochenta (180) días naturales desde la fecha en que la aseguradora se pronunció
específicamente sobre el rechazo (carta PPS-03559/2013-2, de fecha 18 de febrero de
2013);
Que, no obstante haber sido notificada del reclamo con fecha 18 de junio de 2013
solicitándosele que presente el expediente completo relativo al reclamo dentro de los cinco
(5) días útiles -según está establecido en el Reglamento de esta Defensoría-, recién
mediante escrito presentado el 22 de agosto de 2013 … presentó su respectiva contestación
al reclamo, así como copia de ciertos documentos relativos al mismo, entre ellos, la póliza
solicitada;
Que, con fecha 9 de setiembre de 2013 se realizó la correspondiente audiencia de vista con
la concurrencia de ambas partes, oportunidad en que sustentaron sus respectivas posiciones
tratándose del reclamo presentado y absolvieron las preguntas que les fueron formuladas
por este colegiado, siendo que a la fecha el expediente se encuentra en condiciones para el
pronunciamiento de la DEFASEG, habiéndose vencido extensamente el plazo otorgado a
… para que cumpla con presentar la documentación que le fuese requerida en función a lo
tratado en la audiencia de vista, sin que dicha presentación se haya verificado;
Que, la señora … interpone reclamo de cobertura sobre la base de los antecedentes y
hechos que de manera sucinta se reproducen a continuación: a) Con fecha 19 de diciembre
de 2012 … rechazó extender una carta garantía para la Clínica Ricardo Palma con relación
al tratamiento de la reclamante por enterocele vaginal, bajo el argumento que no se cubren
preexistencias; habiéndose interpuesto reclamo, mediante carta PPS-03559/2013-2 del 18
de febrero de 2013, la aseguradora expresó que la carta garantía Nro. 1050254 solicitada
por la Clínica Ricardo Palma fue rechazada al encontrarse evidencia de atenciones de
histerectomía en el 2011 realizadas por la asegurada en la Clínica Ricardo Palma, lo cual
tiene relación con el enterocele, siendo además que en la declaración de salud suscrita en
su oportunidad no se declaró la señalada histerectomía, por lo que era improcedente lo
solicitado, b) Mediante carta del 15 de marzo de 2013 recurrió ante dicho criterio,
destacando a la aseguradora que su operación de histerectomía no fue en el año 2011 sino
en el 2009, siendo que antes de emitirse la Póliza Nro. … se sometió a una serie de
exámenes de asegurabilidad requeridos por la propia … (en Suiza Lab), entre ellos uno
ginecológico (atendida por el médico ginecólogo Alejandro Maita Beltrán, CMP 13624
RNE, a quien informó que había sido sometida a una operación de histerectomía el 15 de
diciembre de 2010, siendo que dicho médico constató que no presentaba enterocele), no
habiéndose informado sobre ninguna hernia o enterocele, caso contrario se habrían
considerado como exclusiones, como sí ocurrió al contratar el seguro con
hipercolesterolemia pura y otras enfermedades de la vesícula biliar, c) Destaca que ha
solicitado un informe a la Clínica Internacional -donde fue atendida en diversas
oportunidades posteriores a su operación-, en el cual no se indican antecedentes de
enterocele; de la misma manera, señala que ha solicitado a Suiza Lab sus exámenes de
laboratorio, sin que hasta la fecha se los hayan proporcionado, d) Destaca también que en
la póliza contratada (2012-2013) no figura el enterocele como exclusión, el cual ya ha sido
incorporado en la póliza 2013-2014, y e) Mediante carta PPS-09877/2013-3 de fecha 3 de
abril de 2013 … ratificó su criterio de rechazo, calificándose como preexistencia
(conforme a la definición contractual) al enterocele vaginal, sosteniendo que es una
enfermedad referida con ocasión del examen de asegurabilidad. La reclamante solicita a la
Defensoría que haga valer sus derechos como asegurada, señalando que en los exámenes
de asegurabilidad no hubo diagnóstico del enterocele ni se le consideró como exclusión;
Que, por su parte, … destaca resumidamente lo siguiente en su contestación al reclamo: a)
Está constatado y no es objeto de controversia la existencia de una cirugía por
histerectomía realizada a la asegurada con fecha 15 de diciembre de 2010, b) El objeto de
dicha operación es la extirpación total o parcial del útero o matriz de la mujer, siendo que
la misma se realiza frente a ciertas anomalías; cáncer de útero, con mayor frecuencia
cáncer endometrial, cáncer de cuello uterino o ante una afectación precancerosa llamada
displasia cervical, cáncer ovárico, complicaciones durante el parto, dolor crónico de pelvis,
endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos, sangrado vaginal intenso y
prolongado que no pueda controlarse con otros tratamientos, deslizamiento del útero a la
vagina (prolapso uterino), tumores o miomas uterinos, adenomiosis que provoca períodos
abundantes y dolorosos; siendo que los riesgos de una histerectomía pueden ser lesión en la
vejiga o en los uréteres, dolor durante las relaciones sexuales, menopausia temprana si se
extirpan los ovarios, disminución de la libido y aumento del riesgo de cardiopatía por
extirpación de los ovarios antes de la menopausia, c) De acuerdo a la literatura médica está
reconocido que luego de una histerectomía existe un riesgo de aparición de enterocele
(hernia del intestino delgado a través de un defecto de la fascia endopélvica que coloca al
peritoneo en contacto directo con la mucosa vaginal), de manera que la existencia de una
cirugía de histerectomía es un factor frecuentemente desencadenante de un enterocele, por
lo cual la constatación de la misma es un indicio de suma relevancia para determinar la
preexistencia de dicha enfermedad el momento de ingreso a una póliza, d) Debe destacarse
que, no obstante lo anterior, la reclamante al momento de su ingreso a la póliza (formato
Solicitud de seguro de salud Nro. …, del 10 de enero de 2012) no declaró que había sido
sometida a intervención quirúrgica alguna, lo cual dificultó un análisis más detallado de su
real condición médica al momento de iniciar la relación de seguro, e) … tiene
conocimiento que en una consulta médica del área de gastroenterología (23 de agosto de
2012) la hoy reclamante expresó al médico tratante que presentó “molestias” generadas
como consecuencia de una histerectomía, por lo cual fue derivada a ginecología, siendo
precisamente en atención ginecológica del 25 de setiembre de 2012 en que se detectó el
enterocele, considerándose como antecedente médico clínico a la histerectomía, f) Al haber
habido molestias de fecha anterior al ingreso de la póliza por causa de la referida cirugía,
dichos síntomas pueden relacionarse razonablemente al enterocele, lo cual importa la
configuración de una preexistencia que debió ser declarada a …, máxime cuando la
definición contractual de preexistencia se extiende a síntomas o molestias, y g) Conforme a
lo expuesto, para la mejor resolución del caso, se solicita que la asegurada exhiba su
historia clínica en la Clínica Ricardo Palma, de manera específica las consultas de fechas
23 de agosto y 25 de setiembre de 2012, destacándose que … no puede acceder a dicha
historia clínica ya que la misma está reservada al paciente o usuario del servicio de salud,
siendo que de acuerdo a los artículos 29 y 44 de la Ley Nro. 26842 – Ley General de
Salud, modificada por la Ley Nro. 29414, está establecido que el usuario del servicio de
salud, de manera directa o por apoderado, puede solicitar copia de su historia clínica, lo
cual es ratificado por el artículo 19 del Decreto Supremo Nro.013-2006-SA – Reglamento
de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. En consecuencia, …
concluye que ha actuado de manera correcta al rechazar la cobertura solicitada, por lo que
el reclamo debe ser declarado infundado;
Considerando:
Primero: Conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de los
derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados en el
país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas aseguradoras,
entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados propiamente
dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las
pólizas.
Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG sólo es competente para
pronunciarse y resolver los reclamos indemnizatorios de los asegurados que hubiesen sido
sometidos a su conocimiento, sobre la base de la documentación obrante en el
correspondiente expediente y con arreglo a derecho, en la medida que los señalados
reclamos indemnizatorios cumplan los requisitos reglamentarios de materia y cuantía.
Tercero: El artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro se
rige por los pactos lícitos contenidos en la respectiva póliza, la misma que entre otros
aspectos debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326
de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros.
Cuarto: El artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios en
cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo querido por
ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo.
Quinto: Sin perjuicio de lo señalado precedentemente, en materia procesal corresponde a
quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal a la que refiere el artículo 196 del
Código Procesal Civil, salvo que se acoja a alguna presunción legal de carácter relativo o
absoluto.
Sexto: Conforme a lo identificado en la audiencia de vista, y sobre la base de los términos
contenidos en el reclamo y en la absolución al mismo, la cuestión controvertida radica en
determinar: (i) Si el enterocele vaginal corresponde a una preexistencia o no, considerando
que … sostiene que el enterocele vaginal es una enfermedad referida con ocasión del
examen de asegurabilidad de la reclamante, (ii) Si la asegurada informó a la aseguradora
que se había sometido a una histerectomía de manera previa a su incorporación al seguro, o
si la aseguradora tuvo conocimiento de ello o no.
Sétimo: Tratándose de la primera cuestión controvertida, este colegiado estima lo
siguiente:
7.1.
Aunque no menciona expresamente alguna disposición de la póliza, de acuerdo al
contenido de la carta de rechazo, este último se sustentaría en lo establecido en el
artículo 8 (Gastos no cubiertos y exclusiones) de las Condiciones Generales del
Seguro de Asistencia Médica contratado, el mismo que dispone lo siguiente:
“Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia
de:
a) Preexistencias, entendidas como aquéllas (sic) así definidas en el Glosario de
la Póliza.
b) (…)”.
7.2.
El artículo 34 (Términos y definiciones) de las Condiciones Generales del Seguro
de Asistencia Médica contiene a su vez la definición contractual de lo que es una
preexistencia:
“Toda condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico,
examen de laboratorio o de imágenes, o procedimiento susceptible de ser
identificado en los antecedentes médicos del ASEGURADO, previos al inicio de la
cobertura del seguro y posibles de ser correlacionados con el estado de salud para
el cual se solicita cobertura”.
De dicha definición contractual interesa para fines del caso destacar tres aspectos:
(i) corresponde a cualquier situación de salud susceptible de ser identificada en los
antecedentes médicos del asegurado, (ii) dicha situación debe ser previa al inicio de
la cobertura del seguro, y (ii) que la situación de salud identificada sea posible de
ser correlacionada al estado de salud respecto del cual se solicita cobertura.
De la misma definición también pueden extraerse otros alcances e implicancias,
entre ellos, que la declaración o no de la preexistencia con ocasión de tomarse el
seguro es un tema ajeno a si la misma es cubierta o no conforme a la póliza, de
manera que la preexistencia es una situación objetiva en sí misma. De no haberse
declarado, dicha omisión, voluntaria o no, podría generar determinados efectos, en
la medida que la aseguradora la hubiese desconocido, pero esa situación no ha sido
invocada por …, por lo que para todo efecto este colegiado estima que se está ante
un contrato válido y eficaz.
7.3.
PACÍFICO SEGUROS destaca que sí existe una relación o vinculación entre la
operación de histerectomía a la cual se sometió la asegurada antes de incorporarse a
la póliza y el diagnóstico de enterocele vaginal, de manera que en función a dicha
interrelación queda acreditada la preexistencia y, por lo tanto, que posee
fundamento el rechazo de cobertura, dado que todos los gastos relativos al
tratamiento médico del enterocele vaginal corresponderían contractualmente a la
categoría de “gastos no cubiertos”, dado que una preexistencia corresponde
finalmente a una exclusión de cobertura. Y para ello se sustenta expresamente que
en una consulta médica del área de gastroenterología (23 de agosto de 2012, fecha
anterior al ingreso a la póliza) la asegurada expresó al médico tratante que
presentaba “molestias” como consecuencia de una histerectomía, por lo cual fue
derivada al área de ginecología, siendo precisamente que en atención ginecológica
del 25 de setiembre de 2012 (fecha también anterior al ingreso a la póliza) se
detectó el enterocele vaginal, lo cual permite sostener a la aseguradora que la
histerectomía sería el antecedente médico clínico del enterocele vaginal, dado que
los síntomas de éste pueden relacionarse razonablemente a la histerectomía. Por
ello, para la mejor resolución del caso, … solicita que la asegurada exhiba su
historia clínica en la Clínica Ricardo Palma, de manera específica las consultas de
fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012, destacando que no tiene legalmente
acceso a dicha historia clínica.
7.4.
Este colegiado no advierte de manera concluyente la relación de causalidad entre
histerectomía y enterocele vaginal invocada por … para fines del rechazo de
cobertura. Y destaca que “de manera concluyente” por el simple hecho que un
tema medular del contrato de seguro -como es lo concerniente a la identificación de
los gastos no cubiertos y/o de las exclusiones- no puede estar librado o sujeto a un
criterio subjetivo sobre “posibilidad”, menos cuando ni siquiera se acompaña algún
medio probatorio para poder apreciar si la posibilidad es alta o remota. Y es que un
rechazo debe estar fundamentado en juicios demostrables, en hechos ciertos y no en
especulaciones o hipótesis, siendo que la carga de la prueba reposa en la
aseguradora. De la literatura médica invocada por … al absolver el traslado del
reclamo no se aprecia concluyentemente, o con el necesario respaldo estadístico,
que el enterocele vaginal provenga necesaria, o al menos probabilísticamente (con
alta incidencia) de una histerectomía. Este colegiado, sobre la base de las
referencias científicas invocadas por …, sólo tiene la impresión que de una
histerectomía podría (en condicional) generarse un cuadro de enterocele vaginal,
como posibilidad (no con certeza).
7.5.
Conforme a lo anterior, un rechazo de cobertura no puede estar sujeto a
apreciaciones especulativas que podrían colindar con un juicio arbitrario, debiendo
estar sustentado más bien de manera fehaciente, demostrable, siendo que ello no se
advierte ni del tenor de la carta PPS-03559/2013-2, de fecha 18 de febrero de 2013,
ni de la absolución del reclamo, no habiéndose cumplido con la exigencia contenida
en la Circular Nro. S-610-2004 del 30 de diciembre de 2004, que regula lo relativo
al rechazo de siniestros, exigiendo que no sólo estén fundamentados, esto es,
sustentados, sino respaldados en pruebas fehacientes, esto es, fidedignas, que
merezcan crédito.
7.6.
De manera estrecha a lo anterior, este colegiado debe referirse a la exhibición
documental -a cargo de la asegurada- solicitada por …, tratándose de su historia
clínica en la Clínica Ricardo Palma y, de manera concreta, de las consultas médicas
de fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012. Sostiene … que no tiene acceso
a dicha historia clínica; de ser así, resulta sustentable, que sea la asegurada la que
exhiba lo pertinente. Se aprecia que la posición de la aseguradora sería trasladar la
carga de la prueba del rechazo a la propia asegurada por cuanto es esta última la
única que estaría en la posibilidad de proporcionar, de exhibir, lo que se diagnosticó
en las consultas médicas del 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012, entendiéndose
que la señalada prueba es fundamental para respaldar lo expresado en el rechazo.
Si bien este colegiado entiende que la posición de … no es otra que invocar una
supuesta causalidad probabilística (en sentido amplio de la palabra) y trasladar la
carga de la prueba a quien está en la mejor posición de proporcionarla al menor
costo comparativo, por tener un dominio o acceso a la misma, advierte que dicha
posición no tiene correspondencia con el régimen normativo referido anteriormente
para sustentar un rechazo de cobertura. Es más, resulta inexplicable que,
habiéndose producido la denegación de otorgamiento de carta garantía en diciembre
de 2012, y habiéndose comunicado sustentadamente el rechazo en febrero de 2013,
recién al contestarse el reclamo ante la DEFASEG se solicité copia de la historia
clínica de la asegurada, cuando desde un primer momento ello debió haber sido
requerido directamente a la indicada asegurada, dado que en función a dicho
contenido el rechazo tendría contenido cierto, fehaciente, concluyente, y no sólo
uno de carácter especulativo o sujeto a una imprecisa posibilidad. La situación
toma singular connotación cuando se aprecia, conforme al formato Solicitud de
seguro de salud Nro. 0507917, del 10 de enero de 2012, elaborado de manera
predispuesta por … y suscrito por la asegurada, cuyo mérito probatorio ha sido
ofrecido por la aseguradora, que en su parte final se consigna el siguiente texto:
“De conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N° 26842,
el solicitante presta su consentimiento para que las clínicas y médicos tratantes
proporcionen a la Compañía, cualquier información del acto médico, relacionado
a su atención o a la de sus dependientes, tales como historia clínica, certificado e
informes, dispensándolos de la Reserva de Información. Sin perjuicio de lo
expuesto el solicitante reconoce que las clínicas o médicos tratantes están
exceptuados de la reserva de información, por lo que éstos podrán brindar a la
aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la información
relacionada con el acto médico del solicitante, siempre que fuese para fines de
reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría”
Conforme a lo anterior, ¿corresponde que … pretenda invertir la carga probatoria
que le correspondió asumir, desde un inicio, para acreditar fehacientemente las
razones del rechazo?, ¿no tenía desde un primer momento, en función de la
autorización expresa reproducida anteriormente, redactada por ella misma, la
posibilidad de investigar y verificar lo que suponía o sospechaba, solicitando la
información y/o documentación relativa a lo que fue materia de las consultas
médicas de fechas 23 de agosto y 25 de setiembre de 2012? A criterio de este
colegiado la pretendida inaccesibilidad a la historia clínica de la asegurada no es tal,
siendo que las especulaciones que sustentan el rechazo no representan razones
objetivas, ciertas y razonables. Por consiguiente, dado que … debió actuar con
mayor rigurosidad y diligencia, no hay razones para aceptar una eventual inversión
de la carga de la prueba.
7.7.
Este colegiado estima finalmente pertinente reiterar lo expresado en su primera
recomendación contenida en su Informe Final correspondiente al ejercicio 2008
(disponible íntegramente en su página web: www.defaseg.com.pe), en el sentido
que:
“A las comunicaciones cursadas a los asegurados y/o contratantes y/o corredores
de seguros, se debe adjuntar copia de las pruebas que acreditan fehacientemente el
motivo que origina el rechazo del siniestro. (Resoluciones Nº: 074/08, 079/08,
139/08, 144/08 y 145/08).
Esta recomendación no se limita a la presentación de los medios probatorios que
sustentan la posición de la compañía de seguros, es decir al cumplimiento de la
obligación prevista en el numeral 2 de la Circular N° S – 610 –2004, sino que se
extiende a la verificación de que dichos medios probatorios guarden el rigor
científico, técnico, lógico o jurídico que de acuerdo a su naturaleza requieren
para formar convicción en esta Defensoría.
Esta recomendación nace, especialmente, de los procesos en los que se han
presentado pericias médicas. No son pocos los casos en que las compañías de
seguros sustentan su posición en el dicho de sus auditores médicos, sin verificar
si ese dicho está respaldado con el razonamiento lógico, el rigor científico y el
sustento probatorio necesarios para formar convicción entre los miembros de la
Defensoría sobre la tesis propuesta por el perito.
Dos resoluciones resultan útiles para ilustrar el problema. La primera de ellas es
la No. 071/08, en la que esta Defensoría no admitió como válida la posición de la
compañía de seguros respecto a una supuesta preexistencia por cuanto ésta se
sustentaba únicamente en la declaración del médico auditor, sin que exista una
referencia al documento a partir del cual el perito determina la fecha en que
estaba fehacientemente acreditado que la enfermedad calificada como preexistente
había sido diagnosticada o tratada. La segunda es la resolución Nº 95/08, donde la
compañía de seguros hace afirmaciones sobre una enfermedad de la reclamante
pero no aporta pruebas o evidencias que sustenten dicha apreciación.
La posición asumida por la Defensoría para el caso de las pericias médicas, pero
cuyos principios pueden extenderse a toda clase de pericia, consiste en que dichas
pericias no pueden sustentarse simplemente en el dicho del perito, sino que deben
contener el desarrollo de un argumento coherente con las reglas de la lógica, la
rama de la medicina correspondiente, el derecho aplicable y los términos y
condiciones de la póliza que encuentre sustento en los medios probatorios que
obran en el expediente”.
(Lo destacado con negrita es nuestro para fines de la presente resolución).
Conforme a lo anterior, no está acreditada evidencia alguna conforme a la cual, en el caso
concreto sometido al conocimiento de esta Defensoría, el enterocele vaginal pueda ser
estimado como una consecuencia necesaria o probabilística de una histerectomía previa, ya
que el juicio de posibilidad invocado en su momento por la aseguradora carece de sustento
o respaldo -al menos estadístico, con altas posibilidades de incidencia-, siendo que la
legitimidad de todo rechazo está subordinada a la circunstancia que, en la oportunidad en
que se invoque, pueda demostrarse objetiva y no especulativamente.
Es más, PACÍFICO SEGUROS no ha probado que el enterocele vaginal haya sido un
cuadro médico referido con ocasión del examen de asegurabilidad de la reclamante,
examen a la cual se sometió la asegurada y que no ha sido presentado por … para respaldar
su dicho, no obstante que de manare inequívoca sí tiene el dominio o control del respectivo
medio probatorio, conforme fue destacado en la audiencia de vista.
Por lo tanto, no corresponde asimilar en el caso concreto el enterocele vaginal a una
preexistencia, por lo que su atención o tratamiento no corresponde contractualmente a un
gasto no cubierto o a una exclusión, debiendo ser cubierto por la aseguradora.
Octavo: Tratándose de la segunda cuestión controvertida, este colegiado deja constancia
de lo siguiente: (i) si la asegurada informó o no informó sobre cierta preexistencia, carece
de relevancia para fines de cobertura, dado que lo relativo a las preexistencias no está
cubierto contractualmente, conforme ha sido referido de manera anterior, y (ii) no ha sido
invocada -más allá si es procedente o no- una nulidad del contrato de seguro por reticencia
de la asegurada. Sobre la base de lo anterior y en función a lo que fue tratado en la
audiencia de vista, esta Defensoría estima pertinente dejar constancia que esta segunda
materia controvertida no es tal, empero, dados los argumentos invocados, resulta
conveniente dejar constancia de lo siguiente:
8.1.
La asegurada sostiene que sí informó de la histerectomía al someterse a la
evaluación médica exigida por … en Suiza Lab., laboratorio designado por … para
las pruebas de asegurabilidad. Tratándose de un examen médico para los señalados
fines de asegurabilidad, es manifiesto que … conoció en su momento de los
resultados de los respectivos chequeos, pruebas y análisis. Al realizarse un examen
ginecológico resulta evidente, por la naturaleza de las cosas, apreciar
inmediatamente que la paciente se había sometido a una histerectomía. Conforme a
ello, … no cuestionó en su momento que en el formato Solicitud de seguro de salud
Nro…., del 10 de enero de 2012, suscrito por la asegurada, esta última no lo
hubiese declarado por escrito; en otras palabras, …, pudiendo apreciar que existía
una grave diferencia entre lo declarado en la declaración de salud y los resultados
de las pruebas médicas pertinentes, no formuló reparo u objeción.
8.2.
No es materia controvertida que en el formato Solicitud de seguro de salud Nro. …,
del 10 de enero de 2012, suscrito por la asegurada, no consta indicación o
referencia alguna a la histerectomía. Tampoco es materia controvertida que la
reclamante se sometió en su momento a los exámenes médicos de asegurabilidad
exigidos por la aseguradora. Conforme a ello, bien puede asumirse que … conoció
desde un primer momento que la declaración de salud realizada no era exacta,
habiéndose omitido información relevante como sería una histerectomía, no
habiéndolo cuestionado ni impugnado, a pesar que la póliza contratada tiene una
regulación específica sobre nulidad de contrato de seguro.
8.3.
Conforme a lo anterior, esta Defensoría no puede dejarse de preguntar si sería
válido amparar una pretensión de negar la cobertura contratada respecto de aquello
que se conoció (declaración con omisiones) y no se cuestionó (invocando
oportunamente la nulidad del seguro). Sobre dicho particular resulta significativo
el régimen establecido en la Ley Nro. 29946 – Ley del Contrato de Seguro sobre
reticencia y/o declaración inexacta, no sólo diferenciando entre omisiones de buena
y mala fe, sino en cuanto a la procedencia de la nulidad sólo en el caso de mala fe:
dolo y culpa inexcusable, la misma que sólo puede ser invocada en cierto plazo de
caducidad desde que se tomó conocimiento de la reticencia y/o declaración
inexacta, o que se pudo tomar conocimiento. Si bien la aplicación de dicha
disposición legal está mediatizada por lo dispuesto en la Quinta Disposición
Complementaria Final de la propia Ley Nro. 29946, este colegiado destaca el
régimen que se sustenta en un elemental criterio de justicia y equidad, dado que el
Derecho debe proteger a quien actúa de manera diligente, de acuerdo a las
circunstancias.
No obstante las consideraciones anteriores, y según ya ha sido destacado, … no ha
invocado la nulidad de la póliza por reticencia y/o declaración inexacta por parte de la
asegurada, por lo que la controversia sobre si pudo o no pudo conocerse de la inexactitud
de lo expresado en la declaración de salud para fines de incorporarse al seguro, o de lo que
fue declarado o constatado posteriormente en los exámenes de asegurabilidad,
corresponden a materias que no tienen incidencia con las razones que fueron invocadas en
su momento para pretender justificar el rechazo de cobertura.
Noveno: Habiéndose concluido precedentemente que … carece de sustento para considerar
al entorecele vaginal como una preexistencia, carece de fundamento que en la póliza
contratada (2012-2013), o en sus futuras renovaciones, se le asigne tal condición,
atendiendo a que conforme se aprecia del reclamo y lo tratado en la audiencia de vista, la
aseguradora ya habría concluido en la existencia cierta de una preexistencia y habría
redefinido unilateralmente las condiciones de cobertura.
Décimo: Por último, esta Defensoría reitera de manera particular y en lo pertinente a … lo
ya expresado en su sétima recomendación de su Informe Anual 2008, referido
anteriormente, en el sentido que:
“Al momento de absolver el reclamo, las compañías de seguros deben presentar
toda la documentación relacionada al reclamo.
En muchos de los casos que ha conocido esta Defensoría, la compañía de seguros
no ha cumplido con adjuntar toda la documentación requerida para resolver el
reclamo. En ciertos casos, se han invocado causales de exclusión previstas en el
condicionado, pero no se ha adjuntado copia del mismo, o se hace mención a
cláusulas especiales que no se adjuntan a la póliza presentada. La importancia de
contar con esta documentación radica en que esta Defensoría no puede resolver
los reclamos si no cuenta con todos los elementos necesarios para formarse
convicción sobre los hechos invocados por las partes”.
Habiéndosele solicitado a … que cumpla con presentar la documentación completa relativa
al caso, entre ella, los resultados de los exámenes de asegurabilidad de la reclamante, sin
que ello haya sido atendido, este colegiado insta a dicha aseguradora para que cumpla
oportunamente con los compromisos asumidos, lo que permitirá resolver de manera célere
los reclamos sometidos a conocimiento de esta Defensoría.
Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por doña …, por lo que … debe proceder a
otorgar cobertura al tratamiento médico relativo al enterocele vaginal objeto de reclamo,
conforme a los términos y condiciones de la correspondiente póliza de seguro, al no
tratarse de una preexistencia.
Lima, 4 de noviembree de 2013