Untitled - Bases de la Medicina Clínica

,1752'8&&,21
Desde la perspectiva de un medico general, la patología benigna de mama será uno
de los motivos de consulta frecuentes en la predominante población femenina a nivel
de morbilidad. Todas las pacientes que consultan por tumor palpable vendrán a
consulta temiendo un cáncer y las demás consultaran por dolor que puede llegar a
ser perturbador y desestructurante de la calidad de vida. Deberá entonces el médico
general estar preparado para estimar riesgos, aclarar dudas y orientar el estudio
tendiente a un diagnostico de certeza asociado al tratamiento pertinente.
$1$720,$
Las mamas son glándulas pares, de unos 150 a 500 g, están situadas en la pared
anterior del tórax, entre la tercera a la séptima costilla, desde el esternón a la línea
axilar media y una prolongación, que a modo de cola, se dirige al hueco axilar. El
pezón ocupa la parte central de la superficie anterior de la mama, mide
aproximadamente 1 cm. de altura y anchura, su extremidad libre esta recorrida por
surcos y orificios de los conductos galactóforos, varían entre 10 a 20; el pezón esta
rodeado por una superficie anular de un diámetro de 4 a 5 cm. llamada aréola.
La glándula mamaria está cubierta directamente en toda su extensión por una
lámina delgada tejido fibroso llamada cápsula fibrosa y está situada en el espesor
del panículo adiposo; está constituida por varias glándulas independientes unas de
otras, en número de 10 a 20, cada una de ellas constituye un lóbulo, cada lóbulo
representa una glándula arracimada que se divide en lobulillos y en acinos. Cada
lóbulo presenta un conducto excretor o conducto galactóforo.
Arterias.- La parte interna de la mama está irrigada por las ramas perforantes de la
mamaria interna, que atraviesan los seis primeros espacios intercostales. Las partes
externas e inferior reciben sus arterias de la mamaria externa, de la escapular
inferior, de la acromiotorácica y de la torácica superior (ramas de la axilar), también
recibe algunos ramos de las intercostales.
Venas.- Existe una red venosa superficial, sobre todo en el embarazo y la lactancia,
se vierte en las venas superficiales de la región. Las venas profundas drenan en las
venas mamarias externas hacia afuera, en la vena mamaria interna por dentro y en
las venas intercostales hacia atrás.
Linfáticos.- Se distinguen tres tributarios: de los ganglios axilares, de los ganglios
mamarios internos o de los ganglios subclaviculares.
Nervios.- Nervios cutáneos procedentes de la rama supraclavicular del plexo
cervical superficial, del ramo perforante anterior y del ramo perforante lateral de los
nervios intercostales 2, 3, 4, 5 y 6to, estos ramos perforantes también inervan la
glándula.
(0%5,2/2*,$<'(6$552//2
La mama es una glándula sudorípara modificada proveniente del ectodermo.
Se origina en la región ventral del feto, a cada lado de la línea media, donde
2
aparece un engrosamiento que va de la axila a la ingle denominado línea o
cresta mamaria. Entre la quinta y séptima semana de la vida fetal la región
pectoral de este engrosamiento se hiperplasia, formando el primordio
mamario, mientras el resto va a la atrofia. Vestigios de otros sitios de la cresta
mamaria primitiva explican la presencia de pezones y/o mamas
supernumerarias. En el curso de la séptima semana de gestación el epitelio
penetra en el mesénquima subyacente, dando origen entre 15 a 25 cordones
que se van ramificando en profundidad. Al quinto mes se produce la
canalización de estos brotes los que adquieren lumen formando los conductos
mamarios primitivos. Durante todo este período fetal la mama recibe, a través
de la circulación placentaria y del líquido amniótico, el aporte de las hormonas
maternas. En el recién nacido las hormonas maternas desaparecen, la
glándula sufre una regresión y permanece en quietud durante toda la infancia
para reiniciar su desarrollo en la pubertad con la aparición de las hormonas
ováricas
),6,2/2*,$
En la especie humana las mamas tienen dos funciones:
1) Órgano sexual secundario, que por su localización posee un importante papel en
la sexualidad y erotismo.
2) Órgano específico de los mamíferos destinado a la alimentación de las crías. Esta
lactancia requiere una serie de fenómenos neuroendocrinos:
a) 0DPRJpQHVLV: Desarrollo mamario, por acción de los estrógenos a todos
los niveles y de la progesterona, actuando sinérgicamente con los anteriores
a nivel de los acinos. Con menor importancia también influyen los corticoides,
hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo).
b) /DFWRJpQHVLV: Producción de leche, de la que es responsable la PRL.
c)/DFWRSR\HVLV:Mantenimiento continuo de la producción de leche durante
la lactancia, de la que también la PRL es responsable, estimulada por la
succión del pezón.
d) (\HFFLyQOiFWHD:Debida a la contracción de las células mioepiteliales por
la oxitocina, liberada por la succión del pezón.
e) 3UHSDUDFLyQGHSH]yQ\DUHROD:Requieren su prominencia y lubricación,
que favorezca la succión.
3
&/$6,),&$&,21
Anomalías del desarrollo
Por defecto:
-
Atelia
Pezón invaginado
Hipomastia
Amastia
Por exceso:
-
Poliareolotelia
Polimastia
Hipermastia
Ginecomastia
Alteraciones inflamatorias
Agudas:
-
Mastitis puerperal
Abscesos
Tromboflebitis (Enfermedad de Mondor)
Micosis superficial y profunda
Hidradenitis supurativa
Crónicas:
-
Inespecíficas (bacterianas)
Específicas: Tuberculosas, parasitarias, luéticas, micoticas
Mastopatía fibroquistica
Lesiones no proliferativas
- Enfermedad fibroquística o transtorno fibroquistico
Lesiones proliferativas sin atipia
-
Adenosis esclerosante
Hiperplasia epitelial ductal moderada y florida
Papiloma intraductal (solitario, multiple)
Lesiones proliferativas con atipia
-
Hiperplasia atípica lobulillar y ductal
4
Tumores benignos
Epiteliales: Adenomas, papilomas
Del estroma: Fibromas, lipomas
Mixtos: Fibroadenomas, tumor phyllodes
De piel: Papilomas, quistes sebáceos, verrugas
A nivel de consulta general las frecuencias estimadas de las distintas
patologías están en los siguientes rangos:
Condición fibroquistica
55-65%
Fibroadenoma
18-34%
Enfermedades inflamatorias 5,5-8,5%
Papilomas
2-3%
Tumor phyllodes
0,5-1,5%
Otras lesiones benignas
7,5%
)LEURDGHQRPD
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, estando presente en el 10 %
de las mujeres. Desde el punto de vista histológico, macroscópicamente
aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulados pero bien
delimitados del parénquima circundante, con plano de clivaje neto cuyo
crecimiento es limitado y con dependencia hormonal; microscópicamente, se
compone de proliferación mixta de tejido epitelial y estroma. A la exploración
clínica, presenta bordes nítidos, de forma redondeada (a veces bilobulado),
firme, móvil y bien definido, en el espesor del tejido mamario. Ocurre
principalmente en la mujer joven, entre los 15 y 30 años, aunque puede
observarse a cualquier edad. Su tamaño habitual oscila entre 1 y 3 cm.,
aunque puede alcanzar tamaños mayores. La evolución del FA es variable,
pudiendo crecer, estacionarse o incluso regresar, en función de la edad de la
mujer. El tratamiento quirúrgico es el único resolutivo, aunque un enfoque
flexible, mediante vigilancia periódica con exploración y ecografía también es
factible, sobre todo en pacientes menores de 25 años. Debe tenerse presente
que en la experiencia del editor y como ha sido recientemente publicado en el
país la resección de un fibroadenoma puede permitir el diagnostico de una
neoplasia oculta en el tumor o adyacente a él.
5
7XPRUSK\OORGHV
También conocido como fibroadenoma intracanalicular celular, representa el
0,5-2% de los tumores mamarios. Generalmente son tumores benignos
extraordinariamente grandes, desde el punto de vista clínico no pueden ser
diferenciados del FA gigante, se desarrollan en mujeres de 35 a 55 años,
crecen con gran rapidez y puede ocupar toda la mama produciendo indicios
de ulceración cutánea y circulación venosa superficial prominente. A pesar de
presentar un patrón histológico agresivo muestran un comportamiento clínico
benigno. Su carácter benigno, microscópicamente, queda definido por la
escasa atipia celular necrosis, con menos de 5 mitosis por campo de gran
aumento y ausencia de carácter infiltrante en la periferia del tumor. En los
casos malignos (sarcoma phyllodes), tiene un mínimo potencial de metastizar
a los ganglios linfáticos regionales. El tratamiento adecuado, es la resección
local amplia, nunca la enucleación, con margen de 1-2 cm. para evitar las
recidivas (tumorectomía amplia), con control intraoperatorio de los bordes
quirúrgicos. No es precisa la linfadenectomía aunque el diagnóstico
histológico confirme componente sarcomatoso, ya que la afectación
ganglionar no será mayor al 2% de los casos.
3DSLORPD
Es una masa de tamaño variable, se presenta en el epitelio de la red de
conductos grandes de la mama subareolar. Pueden ser únicos o múltiples.
Las lesiones papilares pueden incluir hiperplasia atípica y carcinoma ductal in
situ contiguo con el papiloma. El papiloma intraductal es la causa más común
de exudado sanguinolento por el pezón, pero debe diferenciarse mediante
intervención quirúrgica del adenocarcinoma, que también puede presentar
exudado sanguinolento por el pezón.
&RQGLFLyQILEURTXLVWLFD
Llamada de preferencia condición fibroquistica o transtorno fibroquístico de la
mama, es una entidad mal definida. Las pacientes presentan dolor difuso de
la mama, con frecuencia bilateral, se acentúa en la segunda mitad del periodo
menstrual. La palpación descubre múltiples irregularidades. Cuando se toman
biopsias se encuentran “elementos fibroquísticos” en la muestra, no distintivos
de mujeres normales y sin correlación con la severidad de los síntomas. La
mayor parte de las lesiones no son factores de riesgo para el desarrollo de
cáncer de mama; el peligro solo aumenta cuando hay displasia concurrente.
El dolor característicamente cíclico y la palpación de mamas nodulares
densas con o sin quistes evidentes son los pilares de la sospecha clínica. En
6
casos severos el dolor puede llegar a ser permanente y perturbar
severamente la calidad de vida.
6(0,/2*,$<$872(;$0(1
Puntos a considerar:
$1$01(6,6
Junto al motivo de consulta evaluar:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Antecedentes patológicos mamarios de la paciente.
Historia gineco-obstétrica.
Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente.
Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
Signos funcionales:
Dolor espontáneo o a la presión; uni o bilateral; localizado o difuso; con o sin
irradiación; en forma de telalgia, quemazón o prurito; crónico o reciente;
cíclico o rítmico con sin relación con el ciclo menstrual; antecedentes
traumáticos.
Telorrea: Secreción por el pezón uni o bilateral; aspecto (acuoso, lechoso,
seroso, hematico,achocolatado, purulento); uni o multiductal; asociada o no a
amenorrea, uso de psicofármacos, asociada a tumor, espontánea o a la
expresión; duración y evolución.
,163(&&,Ï1
Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en
jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y,
por último, con contractura del pectoral. Se dispondrá de buena iluminación y se
valorarán:
o Asimetrías mamarias en volumen, orientación del pezón y coloración.
Sobre todo recientes o considerables.
o Discordancia somatomamaria.
o Retracción de piel o pezón :
ƒ Espontánea.
ƒ Provocada
o Signos inflamatorios o traumáticos.
o Aumento de la vascularización.
o Alteraciones cutáneas como :
ƒ Lesiones eczematosas
ƒ Ulceraciones.
ƒ Fístulas.
ƒ Edema (SLHOGHQDUDQMD ).
7
3$/3$&,Ï1
Se realiza con la paciente sentada o en posición supina. Incluye:
o Palpación mamaria: Sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano
plana, usando las extremidades distales de los últimos cuatro dedos,
con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de
rotación.
o Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando
secreciones y motilidad.
o Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra
la porción posterior del pectoral mayor.
o Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente.
Mediante palpación VHYDORUD:
•
•
•
•
•
Consistencia general de las mamas :
o Normalmente son homogéneas o macronodulares.
o Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes.
o Ocasionalmente nodulares o micronodulares
o En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven,
condiciona un tacto más o menos duro y uniforme.
Tumores clínicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y móviles.
Tumores clínicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En
cualquier caso se indicará tamaño, forma, localización, consistencia y
movilidad (fijación).
Adenopatías: Se valorará su existencia, tamaño, forma, localización, número
y movilidad.
Puntos a considerar, para evitar falsas interpretaciones :
o El rodete graso denso del surco submamario, especialmente en
mujeres de edad.
o El CSE más denso e irregular.
o La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el depresible
retroareolar.
(;$0(1(6(63(&,),&26
(&2*5$),$
Dentro de la misma se han utilizado diferentes modalidades en el diagnóstico de la
mama, si bien algunas muy raramente o ya obsoletas:
0RGR%
La imagen B (ecotomografía) estática o en tiempo real, es sin duda el método
ecográfico más usado en el diagnóstico de la mama. Usando cabezales que trabajen
con frecuencias entre 5 y 7.5 MHz e interponiendo una bolsa repleta de un fluido
(salvo que se quiera combinar la palpación). Valoraremos:
8
D&DUDFWHUHVDQDWyPLFRV
o
o
o
o
o
La piel se ve como una banda ecógena de algunos milímetros.
El tejido adiposo subcutáneo forma crestas de escasa refringencia.
El tejido glandular varía su densidad con su estructura.
La grasa retromamaria es sonolucente.
Las costillas forman lagunas alineadas.
E7LSRGHWHMLGR
o El glandular es altamente ecógeno.
o El adiposo es débilmente ecorrefringente, surcado por bandas
ecógenas de tejido conjuntivo.
o La hiperhidratación hace el tejido más sonolucente, y los alvéolos
rellenos forman microlagunas.
F/HVLRQHVORFDOL]DGDV
o Debe establecerse su exacta topografía.
o Se indicará igualmente tamaño y forma.
o Los contornos se valorarán, así como la refringencia posterior
reforzada en las colecciones líquidas como quistes ("cola de
renacuajo") u oscurecida en los carcinomas ("sombra acústica").
o Caracteres sonográficos :
ƒ Las formaciones isoecogénicas son difícilmente detectables,
correspondiendo a mastosis o hamartomas.
ƒ Los quistes son imágenes anecógenas, bien delimitadas, con
refuerzo posterior y sombras laterales.
ƒ Formaciones hipoecógenas, homogéneas, de eje paralelo a la
piel y parrilla costal, sugieren tumores benignos, no suelen
atenuar, sino reforzar, el eco posterior y las sombras laterales
son regulares. Con pocos ecos sugieren un lipoma, con islotes
de ecos densos hamartomas, con ecos suaves más difusos
fibroadenomas o phyllodes.
ƒ Una laguna heterogénea en su ecogenicidad y con ecos de
distribución irregular, sombra acústica posterior, eje
frecuentemente perpendicular a la superficie mamaria, bordes
irregulares y espiculados y estructura anárquica sugiere un
carcinoma.
6LVWHPDGRSSOHU
Permite diferenciar:
a) 7XPRUDFLRQHVEHQLJQDV
o Son avasculares, o
o Presentan vasos encorvados, cuyo trayecto sigue el contorno del
nódulo, siendo este signo muy típico de benignidad.
o Carecen de aporte vascular radial desde la periferia.
o Carecen de vasos intratumorales.
9
b) 7XPRUDFLRQHVPDOLJQDV. Cabe sospechar malignidad ante:
o Aparición de una neoangiogénesis patológica intratumoral.
o Aparición de vasos radiales desde la periferia de la tumoración.
o La hiperemia generalizada no es tan específica, pero sí sugestiva.
c) Cabe considerar una serie de SDUWLFXODULGDGHV GH OD YDVFXODUL]DFLyQ según la
histología y citología tumoral:
o A mayor lesión, más rica vascularización.
o Tumores de contornos carnosos suelen tener vasos intratumorales, en
contraposición con los escirros que suelen estar desprovistos de los
mismos, quizás por una presión intersticial demasiado elevada.
o En todos los cánceres, pero sobre todo en los escirros, se aprecia el
aporte vascular radial.
o Los tumores ductales son más hiperémicos que los lobulares.
o Las metástasis respetan las reglas de vascularización de los tumores
malignos.
o La evaluación de los ganglios axilares debe ser prudente, pues se
observan flujos tanto en las tumorales como en las inflamatorias.
Como resumen cabe considerar:
Mediante sonografía se puede sospechar la malignidad con un 90% de sensibilidad,
que puede incrementarse a un 97% si se aplica el sistema doppler, considerando
exclusivamente el aporte radial de los vasos y los vasos intratumorales.
0$02*5$),$
Debe practicarse en dos proyecciones básicas (craneocaudal y lateromedial),
eventualmente una proyección oblicua, que alcanza mejor la axila y por último
pueden realizarse proyecciones especiales, focalizaciones y aumentos.
La valoración de la mamografía incluye:
a) Interpretación de la estructura general:
o Densidad global :
• Transparente: Adiposa, sin tejido glandular activo.
• Opaca: Activa, hiperhidratada y con proliferación celular.
o Contraste
b) Interpretación de anormalidades:
•
•
Piel :
o Engrosamientos localizados o difusos.
o Retracciones.
Tejido subcutáneo adiposo: Puede estar aplanado, disminuido, densificado,
opacificado.
10
•
•
Glándula mamaria :
o Hipertranslucencia: Por aire (sólo el galactograma aéreo la da de forma
espontánea) o grasa (lipomas, quistes oleosos).
o Hiperdensidades mamográficas: De tres tipos : Nódulos, manchas,
bandas anormales (Estrías, espículas, imágenes en estrella)
o Calcificaciones :
ƒ Macrocalcificaciones
benignas
(arciformes,
vasculares,
circulares, ductales, superficiales por talco o por filariasis).
ƒ Microcalcificaciones, que resultan sospechosas.
o Imágenes vasculares: Grandes dilataciones, en comparación con la
otra mama, pueden ser signos indirectos de carcinoma.
o Opacidades de ganglios linfáticos: Indicando igualmente su número,
aspecto de bordes, tamaño, densidad, etc.
Es el PpWRGRLGHDOGHVFUHHQLQJ de grandes poblaciones, permitiendo en la fase
diagnóstica:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Detectar tumores pequeños o profundos, no palpables.
Pequeñas neoplasias retroareolares, con pezón normal.
Evaluación del patrón cálcico.
Evaluación de la multicentricidad.
Evaluación de la mama contralateral.
Sus falsos negativos: 10-15% : Aumentan en pacientes de <30 años con mamas
densas y se reducen en mujeres de más de 40 años. También pueden condicionar
problemas diagnósticos tumores situados muy profundos y desplazados hacia
axila.
*$/$&72*5$),$
Los conductos galactóforos se opacifican mediante contraste inyectado a través de
sus aperturas en el pezón, visualizándose el árbol ductal. Está particularmente
indicada en telorreas localizadas, a través del orificio por el que se produce la
descarga. Las imágenes patológicas incluyen: obstrucción, estrechamiento, ectasia,
imágenes lacunares, quistes con ectasia o detención, extravasaciones, fístulas,
desplazamientos con o sin alteraciones ductales. Actualmente es un examen que
por lo engorroso de su realización ha sido superado por la ecografía y mamografía.
7202*5$)Ë$$;,$/&20387$5,=$'$7$&
Parece superar a la mamografía en tres aspectos:
o Mejor evaluación de tumores en pacientes con mamas densas.
o Diagnóstico de la afectación linfática retroesternal.
o Localización preoperatoria de tumores no palpables, dado que el
estudio se hace en la misma posición de la paciente durante la
intervención quirúrgica.
11
5(621$1&,$0$*1e7,&$18&/($5501
Puede emplearse en el estudio de la patología mamaria por su contraste tisular y por
la posibilidad de conseguir cortes muy finos sin superposiciones en varios planos del
espacio.
Permite además la posibilidad de estudiar la pared torácica y las cadenas
ganglionares de axila y mamaria interna.
Es extraordinariamente cara, por lo que su empleo no puede universalizarse, ni
emplearse como método de screening. No obstante, se plantea como una
exploración adicional en las siguientes circunstancias:
•
•
•
Estudio de lesiones no palpables, que pueden realzarse con gadolinio-DTPA,
que realza lesiones con angiogénesis tumoral, permitiendo detectar hasta
lesiones de 3 mm., evaluando además la posible multifocalidad.
Detección de recidivas locales de <2 cm. (límite que condiciona en mayor
riesgo de nuevas recidivas y enfermedad metastática). Por otros
procedimientos, bajo cicatrices y en áreas que han sufrido una posible
irradiación, siempre resulta más problemática.
Estudio de pacientes portadoras de prótesis: Su capacidad multiplanar
permite un excelente estudio del implante y del componente parenquimatoso,
evaluando
&,72/2*Ë$325381&,Ï1$63,5$&,Ï1&21$*8-$),1$3$$)
Tanto de formaciones sólidas, como sobre todo quísticas, siendo además un
procedimiento terapéutico de los grandes quistes. Nos puede dar una idea acerca de
la naturaleza del proceso.
La fijación del material obtenido se hará mediante cualquier tipo de fijador de
citologías, preferentemente alcohol:éter (1:1). Como método de tinción se prefiere la
hematoxilina-eosina o el de Papanicolaou.
Como HOHPHQWRV FHOXODUHV QRUPDOHV en mama podemos encontrar: Células
ductales, células de núcleos bipolares, células de metaplasia apocrina, células
espumosas, células adiposas, fibrocitos, células gigantes multinucleadas.
Son criterios de VRVSHFKD R PDOLJQLGDG agrandamiento nuclear, polimorfismo
nuclear, alteraciones de la relación N/P, presencia de nucleolos, atipia nuclear
(núcleo bizarro), mitosis atípicas, pérdida de cohesión (Núcleos diseminados),
riqueza nuclear, fondo sucio y/o hemorrágico.
Si bien la citología tiene una especificidad semejante a la biopsia, no tiene la misma
sensibilidad, por lo que una citología negativa no excluye la biopsia.
12
381&,Ï1 &21 $*8-$ %,Ï36,&$ 3$% 7UXFXW %LRFXW VDFDERFDGRV
QHHGOHFRUHELRSV\
Obtiene verdaderos fragmentos tisulares para su estudio histológico, proporcionando
diagnósticos definitivos muchas veces. De todas formas es una técnica mucho más
agresiva que la citología por punción con aguja fina, al emplearse una aguja de
calibre 14G.
La técnica correcta necesita anestesia local e incluye hacer una pequeña incisión en
piel, para evitar que la aguja arrastre tejido dérmico. Requiere obtener de 3 a 5
cilindros.
Entre sus YHQWDMDV permite:
•
•
•
Puede diferenciar tumores invasores o "in situ".
Determinar marcadores pronósticos del tumor.
Es más barata que la biopsia quirúrgica, que puede evitar.
Como LQFRQYHQLHQWHV:
•
•
•
Puede no diferenciar tumores invasores o "in situ".
Mayor morbilidad que la citología (hematomas).
No desplaza a la biopsia quirúrgica en lesiones no palpables.
0$1(-2*/2%$/'(/2675$167251260$0$5,26%(1,*126
Principios generales:
•
•
•
•
Cualquier masa dominante que no arroje líquido en la aspiración debe ser
sometida a biopsia para excluir cáncer de mama.
La mayoría de los nódulos mamarios palpables deben ser aspirados para
evaluar la consistencia de la masa, obtener líquido que puede ser diagnóstico
de un quiste y obtener una muestra citológica si la lesión es sólida o secreta
líquido sanguinolento.
Toda masa mamaria sólida o quística en la cual la PAFF sea equívoca debe
ser sometida a una biopsia incisional o de preferencia, excisional.
Toda anomalía mamográfica no palpable sospechosa de un carcinoma deber
resecada por una técnica de localización con arpón (biopsia radio-quirúrgica)
o estéreo-taxica.
También es necesario reseñar el hecho de que, debido a que la mayoría de las
lesiones mamarias benignas no están asociadas a un incremento de riesgo para
cáncer de mama, los procedimientos quirúrgicos innecesarios deben ser evitados.
Los procesos inflamatorios de la mama o mastitis son un motivo relativamente
frecuente de consulta médica.
El tratamiento de los procesos agudos, básicamente consiste en vigilancia,
antibióticos y cirugía para drenaje si precisa. Las infecciones crónicas más
frecuentes suelen ser las subareolares recidivantes, que se caracterizan por
13
ocasionar procesos inflamatorios en la región retroareolar, que drenan a través del
pezón o de la piel periareolar; el tratamiento es quirúrgico, con exéresis de la zona
afectada. La afección más frecuente de este tipo es la llamada ductitis crónica o
mastitis granulomatosa. También puede expresarse clínicamente además de la
fistula periareolar, por abscesos mamarios, dolor, retracción del pezón y masa
palpable. Esta última puede presentar una imagen mamográfica idéntica a la de un
cáncer avanzado, sospecha que se acrecienta en presencia de retracción del pezón.
La mama nodular dolorosa, también denominada mastopatía fibroquística,
representa la alteración más común evidenciada en la mama de la mujer durante la
madurez sexual. Existen dos grupos de pacientes:
1. Con nódulo dominante o separado, debe ser aspirado para determinar si la
lesión es quística; si el líquido aspirado es claro o turbio o de color gris o
verdoso puede desecharse y no enviar a estudio citológico; pero, si es
sanguinolento, el quiste se extirpa Los nódulos sólidos serán biopsiados.
2. Con mastalgia y nodularidad sin un nódulo dominante o con mamas
difusamente nodulares que son indoloras. Este grupo no necesita ningún
tratamiento activo y puede ser seguido con exámenes físicos, ecográficos y/o
mamográficos a intervalos.
En el pequeño porcentaje de pacientes en que la mastalgia interfiere
considerablemente con la actividad cotidiana; puede ser útil el tratamiento
farmacológico que se iniciará como primera línea con analgésicos y antiinflamatorios. Puede ser de alguna utilidad la restricción de metilxantinas en la dieta
(café, té, chocolates, bebidas cola), la vitamina E y los diuréticos. La hormonerapia
(progesterona, bromociptina, tamoxifenos) se reservaran como última línea de
tratamiento. En todos los casos el tratamiento debe iniciarse con la educación de la
paciente en el sentido que su enfermedad puede ser muy molesta pero no es grave,
que no constituye un riesgo de cáncer y que requerirá de su paciencia y constancia
hasta encontrar un esquema terapéutico más adecuado a su caso. En casos
intratables puede considerarse la adenectomia mamaria subcutánea asociada a una
reconstrucción mediante implantes.
%,%/,2*5$),$5(&20(1'$'$
1. H. Rouvière. Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. Novena
Edición. MASSON, S.A. Barcelona 1994. Pag.336-339.
2. Guyton. Hall. Tratado de Fisiología Médica. Lactancia: desarrollo de las
mamas. Novena Edición. Interamericana Mc Craw-Hill. Pag.: 1146-1148
3. Hamilton Bailey. Los signos físicos en clínica Quirúrgica. La mama y los
ganglios axilares. Novena edición. EMECË. Buenos Aires. Pag.: 104-116.
4. León A., Vinés E., Camus M.: Enfermedades benignas de la mama. Pérez A.:
Ginecología. En prensa editorial Mediterráneo. 2002
5. Schwartz. Principios de Cirugía. Mama. Novena Edición. Interamericana. Mc
Graw-Hill.Pag.: 551-572
14
6. Merih Guray, Aysegui A. Sahin. The oncologist Breast Cancer. Benign Breast
Diseases: Classification, Diagnosis, and Management. University of Texas
M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. Pag 435-449
7. www.temasdeoncologia.com
&$626&/,1,&26
&DVR
Paciente femenina de 17 años, estudiante, refiere desde más de 1 año palparse un
nódulo en mama derecha, no nota aumento de tamaño, sin dolor, muy móvil, sin
cambios durante el ciclo menstrual. No tiene antecedentes familiares de cáncer de
mama. La menarca fue a los 13 años, los ciclos menstruales son cada 28 días,
regulares. Su última regla fue hace 1 semana. No toma anticonceptivos orales. Al
examen físico se observan mamas simétricas, sin cambios de coloración en la piel,
sin retracciones. Se palpa nódulo móvil, no doloroso en cuadrante superior interno
de mama derecha de aproximadamente 2 cm., no tiene secreción por el pezón.
PREGUNTAS
3UHJXQWD. ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable en esta paciente?
a.
b.
F
d.
e.
Condición fibroquística de la mama
Tumor phyllodes
)LEURDGHQRPD
Hiperplasia mamaria
Papiloma intraductal
5HVSXHVWDFRUUHFWDF
La paciente muy probablemente tiene un fibroadenoma mamario porque cumple con
las características clínicas de esta patología. El principal diagnóstico diferencial se
debe hacer con el tumor phyllodes, otro tumor benigno pero menos frecuente que
alcanza grandes dimensiones afectando con mayor frecuencia a mujeres entre 35 y
55 años.
3UHJXQWD. ¿Cuál sería el examen de elección que usted pediría a esta paciente?
a.
E
c.
d.
e.
Mamografía
(FRJUDItD
Galactografía
RM mamaria
TAC mamario
5HVSXHVWDFRUUHFWDE
Se debe realizar una ecografía mamaria por ser este un examen con alta
sensibilidad capaz de evaluar mamas densas como lo son las mamas jóvenes, que
no aporta mayor radiación y de bajo costo.
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