DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE LA FISTULA URETRO-VESICO-VAGINAL ImagenOpcional

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE LA FISTULA URETRO-VESICO-VAGINAL
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
CIRUGIA DE LA FISTULA URETRO-VESICO-VAGINAL
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
Identificación y descripción del procedimiento
Proceder al cierre quirúrgico de la comunicación del conducto urinario al la vagina.
Puede realizarse vía abierta y por vía laparoscópica
Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar.
Corregir la incontinencia urinaria DE LA FÍSTULA.y cerrar la comunicación externa de la vagina-uretra
Alternativas a dicho procedimiento.
Sonda vesical y esperar su cierre espontáneo, muy poco frecuente. Absorbentes desechables para la incontinencia
urinaria
Consecuencias previsibles de su realización.
Curación. Pueden persistir molestias miccionales posteriores
Consecuencias previsibles de su no realización
Persistencia de la fuga urinaria, desfuncionalización vesical, infecciones urinarias, maceración genital, escarificación
Complicaciones o riesgos y fracasos.

Muy importante, la posibilidad de RECIDIVA PRECOZ O TARDÍA

Molestias miccionales tipo urgencia con o sin incontinencia por disminución de la capacidad vesical, a veces de difícil
manejo

ES POSIBLE PERO NO FRECUENTE, ESPERAR LOS SIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES: No
conseguir mejoría en la calidad miccional, con persistencia de la incontinencia, al ser necesario intervenir en las
proximidades del esfinter vesical externo


No ser posible corregir la fístula por su complejidad.
Hemorragia incoercible, tanto DURANTE EL ACTO QUIRURGICO COMO EN EL POSTOPERATORIO. Las
consecuencias de dicha hemorragia son muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de
necesitarse, oscilando desde una gravedad mínima hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia
directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados.
Problemas derivados de la herida quirúrgica:
 Disminución de la sensibilidad cutánea o vaginal.
 Infección en sus diferentes grados de gravedad.
 Apertura de la herida, que puede necesitar reintervenciones.
 Salida del paquete intestinal, necesitando reintervención.
 Lesiones vesicales, con OTRAS fístulas temporales o permanentes.
 Defectos estéticos por las complicaciones anteriores o procesos cicatriciales.
 Intolerancia al material de sutura con necesidad de extracción quirúrgica.
 Formación de cálculos vesicales.
 Coito doloroso (dispareunia).
 Dolor en el pubis (osteitis de pubis).
 Dolor en miembros inferiores.
 Dolor pélvico crónico.
 Inestabilidad vesical.
 Complicaciones y problemas derivados del cateterismo ureteral, necesario para dejar la vejiga libre de orina (ver
consentimiento informado de cateterismo ureteral). Complicaciones derivadas del uréter, estenosis fístulas por
su proximidad, pudiera lesionarse, pudiendo precisar nuevas cirugías de diversa complejidad
DE LOS RIESGOS ANESTESICOS SERA INFORMADO POR EL SERVICIO DE ANESTESIA
DE LOS RIESGOS POSTOPERATORIOS Y COMUNES A TODA ACTIVIDAD QUIRURGICA SE LE INFORMA Y EXPLICA EN HOJA
INDEPENDIENTE.
Totalmente CONSCIENTE y A MI COMPLETA SATISFACCION he sido INFORMADA de los BENEFICIOS Y RIESGOS del
procedimiento a que me someto, firmo la presente declaración OTORGANDO MI CONSENTIMIENTO para que el equipo
médico del Servicio de Urología realice sobre mi persona todas aquellas acciones médicas y quirúrgicas que consideren
convenientes.
También declaro que he podido formular todas las preguntas que he creido convenientes, y me han aclarado todas las
dudas planteadas. Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA FÍSTULA
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado