Medición del dolor: escalas de medida

Recordatorio de semiología
Medición del dolor: escalas de medida
Carmen del Castillo de Comasa, Luis Díaz Díez-Picazob y Cándido Barquinero Canalesc
Medicina de Familia. Centro de Salud de Torrelodones. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). Madrid.
Medicina de Familia y de Emergencias. Servicio de Urgencia Médica. 112 (SUMMA 112). SERMAS. Madrid.
c
Medicina de Familia. Centro de Salud Cerro del Aire. Majadahonda. SERMAS. Madrid. España.
a
b
El dolor, una de las consultas más frecuentes
en atención primaria (AP), es a menudo
infravalorado y, por tanto, se trata de forma
insuficiente. Este artículo describe las
escalas de medida del dolor que pueden
emplearse en AP para mejorar su valoración
y así optimizar el tratamiento analgésico.
Puntos clave
• A pesar de que el dolor es uno de los motivos
de consulta más frecuente en atención primaria,
en muchos casos se encuentra infravalorado
y, por tanto, se trata de forma insuficiente, en
especial en los pacientes que no se expresan
verbalmente.
• La evaluación del dolor es difícil por su
subjetividad y complejidad, pero muy
importante para lograr un tratamiento
adecuado.
• Para mejorar la evaluación del dolor, resulta útil
emplear durante la entrevista clínica una escala
de medida que sea válida, fiable y adecuada a
cada paciente.
• En los pacientes comunicativos, podemos
utilizar las escalas unidimensionales (como
la escala visual analógica, la escala visual
numérica o las escalas verbales descriptivas) y
las escalas multidimensionales, como el McGill
Pain Questionnaire.
• En los pacientes con déficit de comunicación,
podemos emplear las escalas unidimensionales
adaptadas (como la escala visual analógica de
expresiones faciales), las conductuales (caso
de la escala de Campbell) y la valoración de los
signos de la exploración física.
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El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuente en
atención primaria (AP) y la medicación analgésica, uno de los
grupos farmacológicos más prescritos. A pesar de ello, múltiples estudios reflejan que con frecuencia se infravalora y, por
tanto, se trata de forma insuficiente en AP. El primer paso para
su tratamiento eficaz es detectarlo y valorarlo de forma adecuada. Para ello, es necesario comenzar por definirlo. Según
el diccionario de la Real Academia Española, es “la sensación
molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior
o exterior” y, por otro lado, la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor lo define como “la experiencia sensorial y
emocional asociada o no a una lesión tisular”. De ambas definiciones se deduce el carácter subjetivo y la complejidad de la
experiencia dolorosa y, por tanto, la dificultad que entraña su
valoración.
Dada su subjetividad, la declaración del paciente será la mejor
fuente de información para evaluarlo. De esta forma, se supera
la discrepancia entre lo que valora el médico y lo que siente el
paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al
paciente.
Dada su complejidad, hay múltiples barreras que deben superarse para evaluar correctamente el dolor. Unas son obvias
(como la incapacidad de expresión verbal), y otras más sutiles (como las barreras culturales, religiosas o la dificultad del
paciente para comprender y expresar su sintomatología, entre
otras).
El objetivo de este artículo es ofrecer al lector herramientas
útiles que le permitan cuantificar el dolor percibido por el paciente para optimizar el tratamiento analgésico.
Escalas de medida del dolor
La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente de
una manera estructurada, en el marco de la entrevista clínica,
cómo son sus características (localización, irradiación, intensidad, tipo, factores desencadenantes o aliviantes, síntomas
asociados, etc.), así como su respuesta al tratamiento administrado.
Además, para aumentar la objetividad y la precisión, se recomienda emplear alguna escala de medida. Hay múltiples escalas disponibles, que difieren en complejidad, en pacientes a los
que se dirige y en aspectos que valoran. La escala ideal debe
ser simple, válida (capaz de medir lo que pretende), fiable
(con un error de medida conocido y aceptable) y reproduci-
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ble. Estas escalas deben cuantificar el dolor y valorar la respuesta terapéutica, o poder comparar diferentes tratamientos.
A continuación vamos a describir las escala más útiles en AP,
distinguiendo entre pacientes comunicativos o con déficit de
comunicación.
Evaluación del dolor en pacientes comunicativos
El dolor en estos pacientes se evalúa habitualmente mediante
autoinformes, en los que el propio paciente describe su dolor
en una escala estructurada que lo cuantifica de forma objetiva.
Entre ellos cabe distinguir:
Escalas unidimensionales
La fiabilidad de las escalas unidimensionales (cuantitativas o
de intensidad), que son fáciles de aplicar, es aceptable, aunque
no contemplan la naturaleza multidisciplinaria del dolor, al informar sólo sobre su intensidad. Entre ellas, las más empleadas
son las siguientes:
Escala visual analógica
Se solicita al paciente que sitúe la intensidad de su dolor en
una línea de 10 cm, en la que en el extremo izquierdo se indica
“no dolor” y en el derecho, “el peor dolor imaginable” (fig. 1).
Figura 1.
Escala visual analógica (EVA).
Sin dolor
El peor dolor
imaginable
Medición del dolor según la EVA: 0-4 cm, dolor leve-moderado; 4-6 cm, dolor moderado-grave; > 6 cm, dolor muy intenso.
Figura 2.
Escalas verbales descriptivas.
Escala de Melzack
Suave
Incómodo
Penoso
Horrible
Agudísimo
Escala de Keele
0
1
2
3
4
Sin dolor
Suave
Moderado
Mucho
Insoportable
El resultado se obtiene midiendo la distancia en cm desde el
extremo izquierdo al punto señalado por el paciente. Un valor
menor de 4 significa que el dolor es leve-moderado, de 4-6 es
moderado-grave y si es mayor de 6 el dolor es muy intenso.
La escala visual analógica (EVA) se emplea mucho por su fiabilidad, precisión y rápida aplicación, tanto en el ámbito clínico,
como en investigación. En este último ámbito, tiene la ventaja
de que puede emplearse un análisis estadístico paramétrico.
Puede repetirse durante la evolución del proceso doloroso con
la valoración de la respuesta al tratamiento y la comparación
de diferentes tratamientos. Para su aplicación correcta, el paciente debe tener una buena coordinación motora y visual, por
lo que en algunos ancianos deberemos considerar la realización
de otra escala.
Escala verbal numérica
Es una simplificación de la EVA, en la que se pide al paciente
que seleccione un número entre 0 (ausencia de dolor) y 10
(dolor máximo). La escala verbal numérica (EVN) puede ser
escrita o hablada, y cumplimentada por el paciente o el médico.
Es más aplicable en ancianos, aunque tiene menos fiabilidad
que la EVA. A pesar de ello, tiene una buena correlación con
la EVA, con una incidencia menor de no respondedores (un 2
frente a un 11%). En algunos casos puede ser más útil emplear
el rango de 0-100. Hay que tener en cuenta que se trata de una
escala categórica y, por tanto, para su análisis estadístico se
emplearán pruebas no paramétricas.
Escalas verbales descriptivas
El paciente selecciona el adjetivo, denominado descriptor, que
mejor se ajusta al dolor que presenta (fig. 2, escala de Melzack).
Son más sencillas de realizar que las anteriores y emplean menos tiempo, aunque tienen una fiabilidad menor. Su principal
inconveniente es la variabilidad interpersonal. Algunas de ellas
gradúan numéricamente el dolor según la respuesta del paciente, como la escala de Keele (fig. 2).
Métodos multidimensionales
Los métodos multidimensionales son escalas psicométricas desarrolladas para evaluar distintos componentes del dolor, que
aportan más información que los unidimensionales, y son especialmente útiles en el ámbito clínico en situaciones de cronicidad, o cuando se pretende una evaluación precisa en el contexto de un estudio clínico.
Entre ellos, el más conocido es el McGill Pain Questionnaire
(MPQ), que ha demostrado ser reproducible entre personas de
diferentes culturas, razas, educación y nivel socioeconómico,
por lo que se ha utilizado ampliamente en muchos países. Hay
varias versiones del MPQ traducidas al español, de las cuales la
MPQ-SV (McGill Pain Questionnaire, Spanish Version, en sus
siglas en inglés; tabla I) es la que tiene mejores propiedades
psicométricas, al valorar las dimensiones sensorial, emocional
y evaluativa. Además de una puntuación de cada categoría, se
obtiene una valoración global de intensidad. El principal inconveniente es el tiempo necesario para elaborarlo, lo que dificulta
su uso sistemático en la consulta.
Otros métodos multidimensionales, como el test de Latineen
(que evalúa la intensidad, la frecuencia, el consumo de analgésicos, la incapacidad y el sueño) o el test de Nottingham (que
valora el dolor, la energía, la movilidad física, el sueño, la reacción emocional y el aislamiento social) se emplean poco.
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Tabla I.
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C. del Castillo de Comas, L. Díaz Díez-Picazo y C. Barquinero Canales
Mc Gill Pain Questionnaire, Versión Española (MPQ-SV)
Categoría sensitiva
Temporal I
1. A golpes
2. Continuo
Incisión
1. Como si cortara
2. Como una cuchillada
Constricción
1. Como un pellizco
2. Como si apretara
3. Como agarrotado
4. Opresivo
5. Como si exprimiera
Temporal II
1. Periódico
2. Repetitivo
3. Insistente
4. Interminable
Localización I
1. Impreciso
2. Bien delimitado
3. Extenso
Tracción
1. Tirantez
2. Como un tirón
3. Como si estirara
4. Como si arrancara
5. Como si desgarrara
Localización II
1. Repartido (en una zona)
2. Propagado (a otras partes)
Térmicos I
1. Calor
2. Como si quemara
3. Abrasador
4. Como hierro candente
Punción
1. Como un pinchazo
2. Como agujas
3. Como un clavo
4. Punzante
5. Perforante
Dado que la descripción del dolor por el paciente es básica para
su evaluación, ésta es más complicada en pacientes que no se
expresan normalmente. Por ello, en muchos casos, el dolor no
se diagnostica ni se trata de forma correcta. Estos pacientes
son un grupo heterogéneo que comprende desde niños preverbales hasta ancianos con demencia, pasando por personas con
Muy contento
porque no le
duele nada
1
2
Tiene un poquito
de dolor
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Consistencia/matidez
1. Pesadez
Signos vegetativos
1. Nauseante
Miscelánea sensorial I
1. Como hinchado
2. Como un peso
3. Como un flato
4. Como espasmos
Miedo
1. Que asusta
2. Terrible
3. Aterrador
Categoría evaluativa
1. Débil
2. Soportable
3. Intenso
4. Terriblemente intenso
Miscelánea sensorial II
1. Como latidos
2. Concentrado
3. Como si pasara la corriente
4. Calambrazos
discapacidad mental o déficit neurológicos, entre otros. Por
tanto, es preciso individualizar la evaluación de cada paciente
según su capacidad de expresión. Para decidir la escala de medida, hay que tener en cuenta que en muchos de ellos podremos emplear la EVA o la EVN adaptadas (p. ej., comunicarse
por movimientos corporales). En el caso de que esto no sea
posible, disponemos de la EVA de expresiones faciales (fig. 3),
que se utilizó inicialmente en niños con buenos resultados y,
posteriormente, se ha mostrado válida y fiable en adolescentes,
Escala visual analógica de expresiones faciales.
0
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Categoría emocional
Tensión emocional
1. Fastidioso
2. Preocupante
3. Angustiante
4. Exasperante
5. Que amarga la vida
Miscelánea sensorial III
1. Seco
2. Martillazos
3. Agudo
4. Como si fuera a explotar
Térmicos II
1. Frialdad
2. Helado
Evaluación del dolor en pacientes
con déficit de comunicación
Figura 3.
Sensibilidad táctil
1. Como si rozara
2. Como un hormigueo
3. Como si arañara
4. Como si raspara
5. Como un escozor
6. Como un picor
Le duele un
poquito más
.
3
Le duele más
4
Le duele mucho
5
Máximo dolor
imaginable, aunque
no es necesario que
esté llorando para
encontrarse así
de mal
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Tabla II.
Medición del dolor: escalas de medida
C. del Castillo de Comas, L. Díaz Díez-Picazo y C. Barquinero Canales
Escala de Campbell (evaluación del dolor en pacientes no comunicativos)
0
1
2
Musculatura facial
Relajada
En tensión, ceño fruncido y/o mueca de dolor
Ceño fruncido habitual
y/o dientes apretados
Tranquilidad
Tranquilo, relajado, Movimientos ocasionales de inquietud movimientos normales y/o de posición
Movimientos frecuentes, incluidas cabeza o extremidades
Tono musculara
Normal
Rígido
Aumentado. Flexión dedos de manos y/o pies
Respuesta verbal
Normal
Quejas, lloros, quejidos o gruñidos ocasionales
Quejas, lloros, quejidos o
gruñidos frecuentes
Confortabilidad
Difícil de confortar con el tacto
o la voz
Confortable y/o tranquilo
Se tranquiliza con el tacto y/ la voz. Fácil de distraer
Puntuación parcial
Puntuación total (0-10):
Evaluación del dolorb
> 6: dolor muy intenso
0: sin dolor
1-3: dolor leve-moderado
4-6: dolor moderado-grave
En caso de hemiplejía o lesión medular, valorar el lado sano.
Intentar mantener al paciente con puntuación menor de 3. Si hay dudas sobre la existencia de dolor o puntuación, pautar analgésico y observar la respuesta.
a
b
adultos y, especialmente, en ancianos, la cual es reproducible
independientemente de la edad, el sexo o la raza.
La valoración se complica en los pacientes con déficit profundo de comunicación, como discapacidad psíquica o ancianos
con demencia. En éstos, diferentes estudios indican que más
de un 50% presentan dolor crónico (a menudo subestimado)
manifestado como agitación, ansiedad, depresión, desorientación o insomnio, que se trata de forma sintomática sin descartar
su presencia subyacente. En estos casos, podemos emplear un
método conductual, como la escala de Campbell (tabla II), para
descartar la presencia de dolor y cuantificarlo, en función de la
expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular. Para cumplimentarla, resulta muy útil
preguntar a los cuidadores del paciente, que son los que mejor
conocen sus expresiones y nos pueden informar sobre la evolución de éstas. En caso de duda sobre la existencia de dolor,
parece razonable pautar un analgésico y valorar la respuesta
del paciente. A pesar de que puede ser muy útil, aún no se ha
validado en nuestro medio y se emplea con poca frecuencia.
Finalmente, en los pacientes no comunicativos, hemos de
considerar la presencia de dolor ante los siguientes signos de la
exploración física: hipertensión arterial, taquicardia, sudoración,
midriasis o lagrimeo. Aunque no son específicos, su control con
analgésicos es indicativo de la presencia de dolor. J
Bibliografía recomendada
Baños Diez JE. Medición del dolor y el sufrimiento en personas con
déficit de comunicación: niños preverbales, ancianos con demencia
y personas mentalmente discapacitadas. Humanitas, Humanidades
Médicas. 2004;2:39-52.
Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale
for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001;8:1153-7.
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Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, et al.
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