FORMULARIO A

FORMULARIO A
INFORMACIÓN GENERAL DE INSCRIPCIONES
NOTA IMPORTANTE: El Colegio no acepta pagos de matrícula de
inscripción en Banco Industrial. Los mismos deben realizarse directamente
en Caja del CAG para ser procesados adecuadamente.
1.
Pago de Cuotas de Reinscripción
El convenio, los formularios de inscripción y los pagos de inscripción deben entregarse y realizarse
directamente en la Oficina de Cuentas y Cobros (Interior 10-A), según la comunicación escrita recibida por la
sección correspondiente. Si este pago no se efectúa en la fecha indicada, el Colegio se reserva el derecho de
interpretar que el alumno no será inscrito y el espacio quedará disponible para otro alumno. En caso los
padres decidan más adelante proceder con la inscripción del alumno, la solicitud se considerará únicamente si
hubiera espacio disponible.
El pago de las cuotas de inscripción será como sigue:
CONCEPTO
Matrícula de inscripción
Seguro escolar
Operación Escuela (de Prekinder a 12o. grados)
2.
MONTO
Cuotas de Estudio
Las cuotas vigentes para el ciclo escolar 2015-2016 serán las siguientes:
Pre-Kinder
Kinder - 1o.
2o. – 5o.
6o. – 8o.
9o. – 12o.
Cuota de estudio
Seguridad y control de tránsito
Tecnología
Material didáctico/actividades
educativas
TOTAL ANUAL
Los padres tienen la opción de pagar las cuotas anuales en las siguientes modalidades:
a.
b.
c.
d.
3.
Un pago que vence el 10 de agosto de 2015. Se aplicará un descuento del 5% sobre la Cuota de
Estudio para el total de la cuenta del año escolar. Consulte sobre opciones de financiamiento a través
de Cuotas Credomatic o Banco Industrial (aplica sólo para pagos por el total del año escolar).
Dos pagos que vencen el 10 de agosto de 2015 y el 10 de enero de 2016.
Tres pagos que vencen el 10 de agosto y el 10 de noviembre de 2015 y el 10 de febrero de 2016.
Diez pagos que vencen el 10 de cada mes, de agosto de 2015 a mayo de 2016, como se indica en el
punto 2) del Convenio entre los padres de familia, la Universidad del Valle de Guatemala y el Colegio
Americano de Guatemala.
Servicio de Bus (Opcional)
El Colegio prefiere que los alumnos usen los autobuses escolares. Los padres que deseen el servicio de
transporte para sus hijos deben indicarlo en el formulario G, comprometiéndose a pagar la cuota mensual. El
monto de esta cuota se calcula periódicamente para cubrir los costos de operación más el mantenimiento y la
reposición de vehículos. La cuota de transporte para iniciar el ciclo escolar 2015-2016 será de Q mensuales
para alumnos de Kinder a Grado 12 (servicio completo) y Q para Prekinder (servicio sólo por las mañanas).
Aunque las rutas son extensas, el Colegio no puede garantizar que éstas llenen a la perfección las
necesidades de cada alumno. Si los padres de familia consideran inadecuado el servicio de bus, será
responsabilidad de los padres proveer el transporte a sus hijos. Aun así, continuamos haciendo esfuerzos para
adicionar buses a ciertas rutas a fin de tener la cantidad adecuada de alumnos por bus.
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16 abr. 15
Página 1/13
FORMULARIO A (cont.)
4.
Actividades Extracurriculares
El costo de los programas extracurriculares está incluido en las cuotas de estudio. El pago por actividades
opcionales provisto por entidades ajenas al colegio serán responsabilidad de los padres de familia.
5.
Útiles Escolares
La información referente a las listas de útiles del Colegio y dónde adquirir estos materiales se enviará a los
padres de familia. Asimismo, las listas se publicarán en el Website del CAG. Es responsabilidad de los padres
de familia que los alumnos traigan diariamente sus útiles escolares.
6.
Cafetería
El servicio de cafetería se ofrece a los alumnos de 4º. a 12º. Grados que deseen adquirir su almuerzo
completo, o parte de éste, en el Colegio. Alimentos Mundiales y el Banco Industrial ofrecerán el servicio de
tarjeta de débito o pre-pago a los alumnos que deseen adquirirlas. Al inicio del Ciclo Escolar 2015-2016 se les
enviará la información detallada sobre cómo adquirir dichas tarjetas. Asimismo, la cafetería contará con un
POS, el cual tiene acceso a tarjetas de débito o de crédito de cualquier institución bancaria. Los alumnos de
grados de Prekinder a 3ero deben traer sus almuerzos nutritivos de casa. Motivamos a los padres y
empleados que se aseguren de empacar alimentos saludables en las loncheras. Por favor no duden en
preguntar a los maestros o Directores de Sección sobre ideas de alimentos saludables para las loncheras.
7.
Vestuario Escolar
Según el código de vestuario aprobado, el uso de las camisas, sudaderos y uniformes de educación física son
requisitos para todos los alumnos. Los padres deben comprarlos directamente con el siguiente proveedor:
UNIFORME DE DIARIO y
UNIFORME DE EDUCACIÓN FÍSICA
Adicción a los Deportes, S. A. (*)
33 Calle 27-21, Zona 12
Tel. 2327-9300
Tienda: 1a. Avenida 12-41, Zona 10
Centro Comercial Villa Mia, Local 201
Tel. 2327-9300 y 2327-9400
(*) Adicción a los Deportes vendrá dos veces al año al Colegio a vender uniformes, según fechas
programadas en el calendario de actividades del Colegio 2015-2016.
La ropa que cumpla con los requerimientos del Vestuario Escolar puede ser adquirida en otra tienda.
8.
Cobros y Pagos
Con excepción de los cobros por matrícula y seguro escolar, todos los estados de cuenta se envían a los
padres mensualmente, por medio de los alumnos. Se ruega a los padres estar pendientes de recibir los
estados de cuenta que se remiten alrededor del 25 del mes anterior. Asimismo, deben considerar que las
cantidades están sujetas a variaciones por cargos moratorios en caso no se cancele en el tiempo establecido.
Si un padre lo solicita, los cobros se le pueden enviar por correo. Los pagos deben realizarse durante los
primeros 10 días de cada mes, en cualquiera de las siguientes formas:
•
•
•
•
Pagos en efectivo o cheque (emitidos a nombre de “Universidad del Valle de Guatemala”) en Caja del
Colegio.
Pagos con cualquier tarjeta de crédito en Caja del Colegio, con un recargo del 2% por manejo de cuenta.
Depósitos en cualquier agencia del Banco Industrial a través de Serbipagos (estos cheques deberán
emitirse a nombre de “Banco Industrial S.A.”), para lo cual la Oficina de Cuentas y Cobros enviará las
boletas de depósito correspondientes. .
Servicio en línea o débito directo del Banco Industrial. Solicite información adicional en Caja.
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16 abr. 15
Página 2/13
FORMULARIO B
CONVENIO DE PAGO ENTRE LOS PADRES DE FAMILIA Y LA
UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA Y COLEGIO AMERICANO DE
GUATEMALA CICLO ESCOLAR 2015-2016
(Completar un formulario por familia)
Nosotros,
__________________________________________________
_________________________________________________
Nombres y apellidos del padre o tutor legal
Nombres y apellidos de la madre o tutora legal
No. de DPI / Pasaporte Padre _________________________
1.
2.
3.
4.
5.
No. de DPI / Pasaporte Madre _________________________
Nombres y apellidos de los alumnos
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Grados en el Ciclo 2015-2016
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Nos comprometemos a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Pagar puntualmente las cuotas, matrícula y anticipos especificados en el boletín de inscripción o reinscripción a la Universidad del Valle
de Guatemala, entidad que goza de personalidad jurídica y de la cual el Colegio Americano de Guatemala es parte integrante.
Cancelar durante el ciclo escolar respectivo el resto de las cuotas y otros cargos en: a) un pago que vence el 10 de agosto de 2015; b)
dos pagos que vencen el 10 de agosto de 2015 y el 10 de enero de 2016; c) tres pagos que vencen el 10 de agosto de 2015, 10 de
noviembre de 2015 y 10 de febrero de 2016; y d) diez pagos que vencen el 10 de cada mes (desde agosto de 2015 hasta mayo de
2016, inclusive).
Realizar los pagos mencionados en el punto anterior a más tardar el 10 de cada mes.
Aceptar que el estado de cuenta y el recibo serán presentados por una cantidad total, no desglosada.
Responsabilizarnos ambos padres, en forma solidaria y mancomunada, a cumplir con los compromisos financieros que por este
convenio adquirimos.
Pagar al Colegio Americano de Guatemala el 1.5% de multa por pagos que no se efectúen en las fechas que se indican en los incisos 2
y 3, los cuales serán cargados en el estado de cuenta el primer día hábil del mes siguiente.
Pagar las cuotas de inscripción que se indican en el inciso 1, que son las siguientes: US$ (US$ para alumnos que sean el hermano
número tres y en adelante) por concepto de inscripción inicial de cada alumno; ó Q (hasta el 8 de Mayo de 2015) por reinscripción
ordinaria de cada alumno. Tanto la matrícula de inscripción como las cuotas de reinscripción y de seguro escolar no son
reembolsables.
Pagar recargo por cada cheque rechazado por el banco: de Q por cada cheque en quetzales y de $ por cheque en dólares.
Notificar por escrito, con un mes de anticipación, si es necesario retirar a nuestro(s) hijo(s) antes de que finalice el ciclo escolar. Si el
aviso no fuera dado como en este punto se establece, tenemos el compromiso de pagar las cuotas y cargos correspondientes a los 30
días siguientes a la fecha en la que el Colegio reciba nuestro aviso.
Dar aviso por escrito, antes del 8 de mayo de 2015, si es necesario dejar sin efecto la solicitud de inscripción o reinscripción. Los
pagos por nuevo ingreso o reingreso y el seguro escolar (punto 7) no son reembolsables.
Pagar las cuotas, cargos y anticipos completos por todo el año si nuestro(s) hijo(s) se retiran cuando ha transcurrido el 75% de los días
de clase del año escolar.
Pagar por servicios ocasionales de bus para mi hijo (para los que no son usuarios del servicio).
Aceptar que la participación en actividades escolares internacional (de cualquier naturaleza) fuera de Guatemala está sujeta a que la
cuenta de la familia se encuentre al día.
Aceptar que el Colegio podrá pedir a los padres que firmen además de este convenio, otro documento por medio del cual pueda
garantizarse, mediante un procedimiento jurídico, el pago de las cuotas por los servicios que el Colegio proporciona, cuando las cuotas
no se paguen conforme a lo indicado arriba, en los puntos 1, 2, y 3.
Aceptamos que después de dos meses de incumplimiento de pago nuestra cuenta se trasladará automáticamente a una compañía
legal de cobros. El costo de recuperación a través del cobro legal junto con el cargo moratorio correspondiente se cargará
inmediatamente a la cuenta del padre.
Aceptamos que el Colegio puede negar la reinscripción de nuestros hijos y la participación en la Ceremonia de Graduación de
Grado 12 si no hemos cumplido con las condiciones estipuladas en este Convenio. Asimismo, la inscripción de un hermano
adicional está sujeta a revisión y confirmación que la cuenta de la familia se encuentre al día. Hacemos constar que hemos
leído cuidadosamente el contenido de los formularios de inscripción o reinscripción y el convenio, y estando enterados del
mismo así como de su validez, lo aceptamos y nos obligamos a cumplirlo a cabalidad.
__________________________________________________
Firma del padre o tutor legal
_________________________________________________
Firma de la madre o tutora legal
_________________________________________________
Firma del Asesor Legal del CAG
Guatemala, _______ de _____________________ de 20___.
Los padres deben conservar un ejemplar de este convenio para referencia. Asimismo, ambos padres deben firmar
un ejemplar de este convenio para entregarlo en la Oficina de Cuentas y Cobros, junto con los demás formularios de reinscripción.
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16 abr. 15
Página 3/13
FORMULARIO C
UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA – COLEGIO AMERICANO DE
GUATEMALA COMPROMISO DE LOS ALUMNOS Y APOYO DE LOS PADRES
RELACIONADO CON SU RENDIMIENTO ACADÉMICO Y BUEN
COMPORTAMIENTO CICLO ESCOLAR 2015-2016
(Completar un formulario por familia)
Nosotros,
__________________________________________________
Nombres y apellidos del padre o tutor legal
_________________________________________________
Nombres y apellidos de la madre o tutora legal
No. de DPI / Pasaporte Padre _________________________
No. de DPI / Pasaporte Madre _________________________
Nos comprometemos a:
1. Asegurar que nuestros hijos asistan puntual y regularmente al Colegio, trayendo sus materiales
escolares, deberes y comunicaciones firmadas.
2. Supervisar que las tareas académicas asignadas a nuestro(s) hijo(s) sean completadas.
3. Asegurar que nuestro(s) hijo(s) cumpla(n) con las disposiciones del Colegio en cuanto a arreglo
personal, lenguaje, vestuario, hábitos y comportamiento esperado.
4. Compartir la responsabilidad de asegurar el uso apropiado de las comunicaciones electrónicas
personales de nuestro(s) hijo(s) y otros aparatos tecnológicos, tanto en el Colegio como en el hogar.
5. Aceptar las medidas disciplinarias que se indican en las regulaciones, manuales y otros acuerdos con
el Colegio, y cumplir con las sanciones que el Colegio considere apropiadas, incluyendo la
suspensión.
6. Cumplir con las normativas y con los procedimientos establecidos por el Colegio y demostrar respeto
y comportamiento adecuado hacia todos los miembros de la comunidad educativa y visitantes.
Comprendemos nuestra responsabilidad como modelos, tanto en eventos dentro como fuera del
campus.
7. Recoger a nuestro(s) hijo(s) en los horarios estipulados de clases, actividades escolares y/o en la
parada de bus.
8. Aceptar que el Colegio Americano de Guatemala no se hace responsable del dinero u otros artículos
de valor enviados con nuestro(s) hijo(s) ni del cambio en efectivo que nos sea devuelto por el mismo
medio.
9. Informar a las oficinas de los Directores de Sección con la debida antelación sobre las ausencias de
nuestro(s) hijo(s), de acuerdo con los procedimientos que se indican en el Manual de Alumnos y
Padres.
10. Informar a las oficinas de los Directores de Sección con la debida antelación sobre cualquier situación
por la que los padres no estarán supervisando directamente a sus hijos en el hogar (tales como viajes
de los padres) e informar a las oficinas el(los) nombre(s) e información de contacto del (los) adulto(s)
que estará(n) responsable(s) del niño(s).
11. Proveer información de contactos de emergencia y completar y entregar oportunamente cualquier
otra información y documentación que sea requerida. Comprendemos que nuestros hijos no serán
inscritos hasta que toda esta información requerida sea entregada.
12. Informar por escrito a las Secretarias de Sección sobre cualquier cambio de direcciones y teléfonos,
cambios en la estructura familiar, y cualquier documentación que indique cambio en la comunicación
iniciada por el Colegio.
13. Informar por escrito a los Directores de Sección sobre cualquier cambio legal en la situación de la
familia, principalmente en la custodia de nuestro(s) hijo(s), o nombres de adultos que pueden ir por
ellos al Colegio.
__________________________________________________
Firma del padre o tutor legal
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
_________________________________________________
Firma de la madre o tutora legal
/mogc
16 abr. 15
Página 4/13
FORMULARIO C (cont.)
14. Participar activamente en la vida escolar asistiendo a conferencias del Programa de Escuela para
Padres, Conferencias de Padres y Maestros, y otras actividades sociales que el Colegio ofrezca.
15. Hacer arreglos para que nuestros hijos puedan participar en forma total y positiva en las actividades
organizadas y autorizadas por el Colegio, tanto dentro como fuera del campus, para que pueda
obtener las mayores ventajas del programa educativo que se ofrece.
16. Autorizar a que nuestro(s) hijo(s), bajo nuestra propia y exclusiva responsabilidad, participe(n) en las
actividades comunitarias, cívicas, de proyección social y de cualquier otra naturaleza que el Colegio,
requiera fuera de sus instalaciones, a fin de fomentar en el educando una formación social y cívica
sobre Guatemala. Derivado de lo anterior, queda entendido que el Colegio estará exento de
cualquier responsabilidad que pudiera derivarse de la participación de nuestro(s) hijos(s) en esas
actividades.
17. Leer con atención los boletines, cartas y cualquier otra información que el Colegio envía por escrito,
por correo electrónico, la que se publica en el Website y consultar el calendario (www.cag.edu.gt).
18. Asistir a las juntas con maestros, Principals y Orientadores cuando se nos solicite.
19. Cumplir oportunamente con los requisitos de los Directores de Sección y del Departamento de
Servicios de Apoyo Educativo [entrega de datos, examen clínico inicial y exámenes clínicos durante
el transcurso de la vida escolar de nuestro(s) hijo(s)], y colaborar con las recomendaciones si nuestro
hijo es referido para servicios externos.
20. Llevar a nuestro(s) hijo(s) a exámenes médicos y de laboratorio (audiometría, optometría,
electrocardiograma, encefalograma, fluidos orgánicos, etc.), así como a sesiones de terapia con
especialistas, cuando el Colegio lo requiera. Asimismo, actualizar periódicamente el historial médico
de nuestro hijo(s).
Asimismo, tanto nosotros los padres como nuestro(s) hijo(s), nos comprometemos y aceptamos que el
Colegio podrá:
1. Suspender temporal o definitivamente a un alumno que cometa faltas graves, cuando a juicio del
Consejo Educativo-Administrativo, del Manual de Alumnos-Padres y del Manual de Políticas del
Colegio, haya razones suficientes.
2. Suspender el servicio de cafetería o el de transporte al alumno cuyo comportamiento no sea
satisfactorio en la cafetería o en los buses.
Aceptamos que la reinscripción para el próximo ciclo escolar podrá ser negada para aquellos alumnos
cuyos padres no hayan cumplido con las condiciones estipuladas en este convenio, para aquellos
alumnos con un bajo rendimiento académico, y/o para aquellos que hayan estado involucrados en
comportamiento inapropiado.
1.
2.
3.
4.
5.
Nombres y apellidos de los alumnos
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________
Firma del padre o tutor legal
Grados en el Ciclo 2015-2016
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_________________________________________________
Firma de la madre o tutora legal
_________________________________________________
Firma del Asesor Legal del CAG
Guatemala, _______ de _____________________ de 20___.
Los padres deben conservar un ejemplar de este convenio para referencia. Asimismo, ambos padres
deben firmar el original de este convenio para entregarlo en la Oficina de Cuentas y Cobros, junto con los demás
formularios de reinscripción.
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16 abr. 15
Página 5/13
Cuenta No. _____________
FORMULARIO D SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Ciclo Escolar 2015-2016
(Completar un formulario por familia)
Nombre(s) Completo(s) de su(s) hijos(s)
Género
F/M
Cuenta No.
Grados en el
2015-2016
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
(dd/mm/yy)
1.
2.
3.
4.
5.
¿Con quién vive(n) el(los) alumno(s)?
Idioma en el hogar
¿Hay asuntos de custodia referente a su(s) hijo(s)?
Sí
No
En caso afirmativo, concertar una cita con el Director de sección.
No. cuenta familia
Las cuentas deben enviarse a nombre de
Dirección para recibir correspondencia
Las cuotas se cancelarán en
Utilizará servicio de bus: SI______
pagos. (indique si es uno, dos, tres o diez pagos, según el convenio de inscripción o reinscripción)
NO______
Nuestras firmas abajo implican que hemos leído, revisado la información de los Formularios D, E, F, G, H e I.
Nombres y apellidos del padre o tutor legal
Nombres y apellidos de la madre o tutora legal
Firma
Guatemala,
de
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
Firma
de 20
.
/mog
16-abr-15
Página 6/13
FORMULARIO E INFORMACIÓN GENERAL DE LOS PADRES DE FAMILIA
Ciclo Escolar 2015-2016
(Completar un formulario por familia)
Información Madre o Tutora Legal
Información Padre o Tutor Legal
Nombres y apellidos:
____________________________________________ ___________________________________________________
No. Identificación:
____________________________________________ ___________________________________________________
Estado civil:
____________________________________________ ___________________________________________________
Nivel de escolaridad:
____________________________________________ ___________________________________________________
Ocupación o cargo:
____________________________________________ ___________________________________________________
Nombre de la empresa o institución
para la que labora:
____________________________________________ ___________________________________________________
Teléfono de la oficina:
____________________________________________ ___________________________________________________
Celular:
____________________________________________ ___________________________________________________
Es Exalumno del CAG?: ____________________________________________ ___________________________________________________
Año de Promoción:
____________________________________________ ___________________________________________________
Dirección de domicilio del alumno: ________________________________________________________________________________________
Teléfono del domicilio del alumno:__________________________________ Fax del domicilio del alumno: _______________________________
Correo electrónico de la madre:___________________________________ Correo electrónico del padre:________________________________
Sí___ No___ autorizo al Colegio a compartir mi correo electrónico con APM para el uso exclusivo de apoyo a actividades del CAG.
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mog
16-abr-15
Página 7/13
FORMULARIO F INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y SEGURIDAD
Ciclo escolar 2015-2016
(Completar un formulario por familia)
Sus hijos son nuestra responsabilidad mientras están en el Colegio, y nosotros tomamos esta responsabilidad muy seriamente. Sin embargo, no podemos asumir
esa responsabilidad ante una situación de emergencia (terremoto, evacuación del campus, incendio, etc.) sin su ayuda. Agradeceremos completar este formulario
con los datos exactos de identificación de los adultos que tienen autorización para que se les llame o puedan recoger a su(s) hijo(s) de Prekinder a grado 12.
Esto incluye madre, padre, familiares, empleadas domésticas, pilotos, amigos cercanos y guardaespaldas.
Persona 1
Persona 2
Persona 3
Persona 4
Persona 5
Persona 6
Nombre emergencia
Parentesco
Teléfono casa
Teléfono oficina
Celular
Identificación
Nombre emergencia
Parentesco
Teléfono casa
Teléfono oficina
Celular
Identificación
¿Tiene contratados servicios de seguridad personal?
Sí
No
En caso afirmativo, indique el tipo de contratación: Empresa de Seguridad
Nombre de la empresa:_________________________________________
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
Personal
Contacto en la empresa:___________________________________
/mog
16-abr-15
Página 8/13
FORMULARIO G SERVICIO DE TRANSPORTE Y CONTACTOS AUTORIZADOS
Ciclo Escolar 2015-2016
(Completar un formulario por alumno, y sólo si utilizará servicio de bus)
Nombre del alumno:_____________________________________________________________________________________Grado:_________
¿Cómo llega el alumno al Colegio?: En carro ____________________________________ En bus ___________________________________
Número Ruta #1 (7:15 am)________________
Número Ruta #2 (2:00 pm)________________
Número Ruta #3 (3:15 pm)_______________
Instrucciones especiales relacionadas al servicio de bus (ejemplo, cambio de su ruta original por razones específicas – los días martes tomará la
Ruta X porque irá a la casa de su abuelita. Bajará en la parada de (especificar punto).
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
En caso de una EMERGENCIA, ¿autoriza que su hijo se regrese con sus hermano mayor?
m
m
Sí
No
Nombre del hermano(a):_______________________________________________________________________________Grado:________________
Personas autorizadas para recoger al alumno en la parada de bus:
Nombre
Parentesco
DPI
1. ___________________________________________________
_________________________
_________________________
2. ___________________________________________________
_________________________
_________________________
3. ___________________________________________________
_________________________
_________________________
4. ___________________________________________________
_________________________
_________________________
5. ___________________________________________________
_________________________
_________________________
6. ___________________________________________________
_________________________
_________________________
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mog
16-abr-15
Página 9/13
FORMULARIO I Datos del Alumno
Ciclo Escolar 2015-2016
(Completar un formulario por alumno)
Nombres y apellidos completos:
Lugar de nacimiento:
ESCUELA O COLEGIO
Sexo: _______________
Idioma:
DIRECCIÓN
FECHA
INGRESO
FECHA
RETIRO
GRADOS
Actividades especiales que realiza el alumno (música, arte, deportes u otras). Especifique:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mog
16-abr-15
Página 10/13
FORMULARIO H FICHA MÉDICA PARA ALUMNOS
Esta información debe ser completada por los padres, y revisada por el médico pediatra.
La inscripción no será aceptada sin haber llenado este formulario.
Nombre del alumno:
Grado:
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:
(Hospitalizaciones, cirugías, condiciones crónicas)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
ALERGIAS:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ PROBLEMAS MÉDICOS ACTUALES:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ INFECCIONES ANTERIORES:
Sí
FECHAS DE INMUNIZACIONES:
No
Fecha
DPT/DTaP
_________
Polio
_________
HiB
_________
_________
_________
_________
Varicela
Hepatitis A o B
_________
_________
_________
Paperas
_________
_________
_________
Meningitis
_________
_________
_________
HBV (Hep. B)
________ _______ _______
MMR
________ _______ _______
Varicela
________ _______ _______
Influenza
________ _______ _______
HAV (Hep. A)
________ _______ _______
PPD
________ _______ _______
Otras
________ _______ _______
5a. Enfermedad
Mononucleosis
Tuberculosis
Faringitis frecuente
Otitis media frecuente
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16-abr-15
Página 11/13
FORMULARIO H (cont.) Nombre del alumno:
Grado:
Esta información debe ser completada por el médico pediatra:
EXAMEN FÍSICO:
(Llenar espacios con N = Normal; A = Anormal; 0 si no fuera evaluado)
Fecha:_________________________
Peso:
____________
Cabeza: ____________
Tórax:
____________
Talla:
____________
Boca:
____________
Corazón:
____________
Talla/Edad:
____________
Nariz:
____________
Abdomen: ____________
Peso/Talla:
____________
Oídos:
____________
Genitales: ____________
Pulso:
____________
Ojos:
____________
Dorso:
____________
Presión Arterial:
____________
Garganta:____________
Piel:
____________
Neuro:
____________
Test Visual: ____________
Audiometría: ____________
Hallazgos anormales: _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________ *Debe incluirse informes de ambos exámenes.
¿El alumno(a) es capaz de participar completamente en el programa de educación física y/o deportes?
Sí______
No_____
Si la respuesta es NO, por favor anote sus comentarios:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿El alumno(a) tiene alguna limitación física?
Sí______
No______
¿Requiere de alguna atención especial?
Sí______
No______
Nombre del alumno:___________________________________ Grado: __________
Si la respuesta es SÍ, por favor anote sus comentarios:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿El alumno(a) toma algún medicamento en forma regular?
Sí______
No______
Si la respuesta es SÍ, anotar condición tratada, la medicación y la dosificación:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16-abr-15
Página 12/13
FORMULARIO H (cont.) Nombre del alumno:
Grado:
TRATAMIENTOS MENORES
(Escriba “Sí” o “No” para autorizarnos a tratar a su hijo(a)
Sí
No
Limpieza y curación de raspones y heridas pequeñas:
______
______
Aplicación de crema a base de Silicilato (Cofal):
______
______
Administración de:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Advil (Ibuprofeno)
Aerius tabletas (Desloratadina)
Aerius jarabe
Aleve tabletas (Naproxeno Sódico 220 mg.)
Alka Seltzer
Caladryl loción
Cataflán (Diclofenaco Potásico)
Clarytine (Loratadina)
Histaprim (Jarabe y Tabletas)
Fastum Gel (Ketoprofeno)
Metafen (Mercuriocromo)
Nauseol
Neobol Crema (Neomicina-Clostebol)
Panadol tabletas (Acetaminofen 500 mg.)
Panadol tabletas masticables (Acetaminofen 80 mg.)
Peptobismol
Sal Andrews
Sertal tabletas
Sertal gotas
Sulfaplata Crema (Quemaduras)
Tabcin Día Gel
Tabcín Gripe y Tos
Tabcin tableta efervescente
Tums
Uniderm B (Ungüento)
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
•
Visine (gotas oculares)
______
______
•
•
Winasorb tabletas (Acetaminofen 500 mg.)
Winasorb tabletas masticables (Acetaminofen 100 mg.)
______
______
______
______
¿Tiene la familia un contrato con el servicio de ambulancia que pueden ser utilizados en cualquier emergencia?
SI
NO
Nombre de la compañía
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Yo, ____________________________________________________________, he revisado la historia de salud y examiné al niño(a)
________________________________________________________________. En mi opinión, él/ella puede participar en todas las
Actividades del Colegio.
____________________________________
Nombre de Médico Examinador
____________________________________
Firma
_________________________
Fecha
Número de Colegiado:_______________________________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________________________________________
Correo electrónico:__________________________________________________________________________________________
COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA
Inscripciones 2015-2016
/mogc
16-abr-15
Página 13/13