FORMA DE INSCRIPCION DE PACIENTE – INFORMACION DEL

FORMA DE INSCRIPCION DE PACIENTE –
ESCRIBE POR FAVOR PRESENTA LICENCIA DE
MANEJAR O ID CON FOTO PARA PROTEGER EN CONTRA
ROBO DE IDENTIDAD
I NFORMACION DEL PACIENTE
Apellido:______________________________________ Nombre Primero:__________________________2do inicial:_______
Fecha de Nacimiento: ______/______/___________
 Masculino
 Femenino
# de Seguro Social: _____- _____-_____  Ningún
Dirección Postal: _______________________________________________________________Condado:____________________
Ciudad:_____________________________________________________________Estado: __________Código Zip: ____________
# de Teléfono (
) ______-____________
# Celular(
) _____-_____________
 No Teléfono
Dirección Familiar de Correo Electrónico: __________________________________________________
Paciente es:
 Casado/a
 Soltero/a
 Separado/a
 Enviudo/a
 Divorciado/a
Si casado/a, apellido de esposo/a: ____________________Nombre: ________________I:____ Fecha de Nacimiento de Esposo/a:____/____/_____
Paciente esta un estudiante?  SI
Que idioma sirve el paciente lo mejor?
 Ingles  Español
 Otra __________________
Si afirmativo:
Necesidades Especiales: (Por favor lista
cualquier hospedajes que requiere para que
podemos servir usted mejor, pe: ayuda de
audición, ayuda llenar las formas, etc.)
______________________________________
Quien usa par alas necesidades dentales?
 Dr. Alan Domeyer  Dr. Julie Domeyer
 Dr. James Sueppel  Dr. David Townsend
 Otra: _____________________ Nombre de Clínica Dental:______________
 Asiático  Negro/Africano Americano  Indígena de América
 Otra Isla Pacifico
 Mas que una raza
Origen Étnico:  Hispano o Latino
 Nativo de Alaska
 No Hispano o Latino
Paciente ha usado otro apellido?  Si  No
Paciente es empleado?  Si  No
 Tiempo Parcial
Quien vea para las necesidades medícales?
 Dr. Elizabeth Bade  Gloria Degenhardt PA-C  Stacey Markuson FNP
 Lynne Polodna FNP
 Otra _______________________ Nombre de Clínica __________________
Paciente es Veterano?  SI  NO
Paciente es Amish?
 SI  NO
Raza:  Blanco
 Nativo de Hawaii
 NO
 Tiempo Completo
*Si así es, Que Nombre? _____________________________________
Nombre de Negocio de Empleador:_________________ Teléfono#:_________________
Dirección de Empleador, Ciudad, Estado, Código Postal:___________________________________________________________
Hay alguien diferente del paciente quien esta responsable para los decisiones de salud?  SI → si así es llena abajo ↓
 NO, continua al Reverso de esta forma
Esta relacionado al paciente?  SI
Padre/Madre Acogida/ Tutor Legal?
 NO
Como esta relacionado? _____________________________
 SI  NO
Si tutor, por favor proveer documentación.
Padre/Tutor Nombre Completo: ________________________________ Fecha de Nacimiento: ______/______/___________
Dirección Postal (si diferente que arriba):_________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________Estado:__________ Código Postal:_____________ Teléfono#:_________________
Otro padre/tutor legal?  SI
 NO
Como esta relacionado? _____________________________
Padre/Tutor Nombre Completo: ________________________________ Fecha de Nacimiento: ______/______/___________
Dirección Postal (si diferente que arriba):_________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________Estado:__________ Código Postal:_____________ Teléfono#:_________________
VOLVER LA PAGINA
INFORMACION DE FACTURACION
Quien es responsable por pagando la facture de paciente? Que es el relación al paciente?
 Yo  Esposo  Madre  Padre  Madrastra
 Padrastro  Tutor  Padre Acogido
 POA
Persona responsable por la factura(s) si es diferente que el paciente:
Apellido:_________________________________________ Nombre: ____________________________ I:__________
Dirección Postal: ____________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________________ Estado: ________ Código Postal:_______________ Teléfono #:____________________
# de Seguro Social: _______-_______-___________
Fecha de Nacimiento:_______/_______/__________
Nombre de Negocio de Empleador: _____________________________________________ Teléfono #: ____________________
Dirección de Empleador, Ciudad, Estado, Código Postal:____________________________________________________________
SEGURO
El paciente esta cubierto por seguro?  Si  No
Por favor presente tarjetas de seguro a los empleados en recepción. Sin información preciso de seguro, Scenic Bluffs no puede
presentar las reclamaciones en nombre de usted.
Seguro Primario
Médica
Dental
Nombre de Compañía de Seguro______________________________/___________________________________________
Nombre de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Empleador de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Numero de Identificación
____________________________________/___________________________________________
Seguro Secundario
Nombre de Compañía de Seguro______________________________/___________________________________________
Nombre de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Empleador de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Numero de Identificación: ____________________________________/___________________________________________
Como esta planeando a pagar por servicios que proveemos que no están cubierto por seguro?
 En Efectivo
 Cheque
 Tarjeta de Crédito
 Retirada Automáticamente
Ofrecemos una programa de escala móvil – el Plan de Vecinos Sanos – a los quien
cualifiquen. Esta interesada en mas información?
 SI
 NO
 Ya Inscribió
Autorizo que este información es cierto al mejor de mi conocimiento.
_______________________________________________________________________________ _______________________
Firma de Paciente/Tutor/Padre
Fecha
Nombre Escrito
Last Updated 12/12/11 S:\!Document Folder\Binders Policy and Procedures/Intake Registration/Dec_2011
AUTORIZACION POR
COMUNICACION
DE INFORMACION DE SALUD
NOMBRE DE PACIENTE: ___________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________
Con la puesta del Practica del Portabilidad del Seguro Medica, y Acto de la Responsabilidad, (HIPAA), Scenic Bluffs
Community Health Center tiene que tener su autorización especifica de compartir cualquiera información protegida de la
salud (PHI) con un esposo o miembro de la familia, o para dejar una mensaje sobre su cuidado medico en la contestadora
automático de teléfono.
Este es especialmente provechoso si esta
 Tomando medicamentos que requieren pruebas y ajustes frecuentes,
 En caso de que haya un necesidad urgente de estar en contacto con usted,
 Si necesitamos cambiar una cita, prueba, o procedimiento y no esta disponible cuando llamamos,
 Si hay alguien que le asiste con las finanzas,
 Si uso un servicio de manejar o un conducto personal quien quiere que le llamamos a confirmar las citas.
El tipo de información incluido podría estar:
 Información de Cuenta/ Facturación
 Información de Citas (fechas y horas)
 Historial medico de información diagnostica y terapéutica, podría incluir información con respeto a salud mental,
discapacidad de desarrollo, VIH alcohol, y abuso de drogas, si otras restricciones no están indicados abajo.
Esta forma NO autoriza la revelación de ninguna información escrita de la salud. Puede escoger a limitar la información
que esta compartido con cualquier persona o agencia que lista.
LA COMUNICACION VERBAL A RESPETO CON MI TRATAMIENTO SE PUEDE REVELAR A (escribe por favor):
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Tipo de Información (marque)
____________________/_____________ _________________ Todo Limitado a: ___________________
____________________/_____________ _________________ Todo
Limitado a : ___________________
____________________/_____________ _________________ Todo
Limitado a : ___________________
POR EL CASO DE EMERGENCIA…
Nombre de amigo o familia local (que no vive a la misma dirección):______________________________________
Relación a paciente:_________________________ Numero de Teléfono:_____________________________
Por favor indica abajo donde podemos contactar usted y dejar un mensaje sobre su tratamiento Medica, Salud
Conductual y/o información de finanzas, si adecuada:
CASA:__________________________
CELULAR:_______________________ TRABAJO:________________
Puede rechazar a firmar esta autorización con la comprensión que este podría resultar en un retrasa de tratamiento y/o
potencialmente, consecuencias adversas a la salud. Por firmando esta forma, entiende que a cualquier tiempo, puede
cambiar o revocar esta autorización. Ester autorización venceré dos años después del fecha firmado.
________________________________________________________ _______________________________
Firma de Paciente/Padre/Tutor Legal
Fecha
_____________________________________________________________________________________
(Si firmado por una persona autorizada, escribir su relación y la autoridad de hacerla.)
S:\S Drive\Community\!Forms\Patient Intake Forms\Updated 12_26_13\Verbal
Last Updated 12/26/13
Comm Form_SPAN.docx
AUTRIZACION PARA TRATAMIENTO/ PAGO Y
REVELACION DE INFORMACION
Nombre de Paciente :____________________Fecha de Nacimiento:___________
Autorizo Scenic Bluffs Community Health Centers a proveer servicios como considera
necesario y/o adecuada.
Autorizo Scenic Bluffs Community Health Centers a revelar cualquier información
médica o de salud a mi compañía o agente de seguro si es necesario por los pagos
de reclamaciones. ENTIENDO SI RECIBO TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD
MENTAL, VIH, DISCAPACIDAD DE DESAROLLO, ABUSO DE DROGAS Y
ALCOHOL, ESOS HISTORIALES ESTAN INCLUIDOS.
Asigno pago directamente a Scenic Bluffs Community Health Centers por beneficios
aparte de eso pagado al asegurado.
Entiendo que estoy responsable económicamente por servicios prestados, o materiales y
equipos usados a la amplitud que los beneficios de seguro no se pagan mi cuenta. Este
es un propósito obligatorio de familia y nuestros activos materiales y también mis
activos individuales deben estar disponibles a satisfacer esta obligación.
Una fotocopia/ A fotocopia/facsímile de este autorización debe estar tan valido que el
original y puede estar cancelada a cualquier tiempo.
________________________________________________
Nombre Escrito de la Persona Firmando
Relationship (circle one):
YO
PADRE
_______________________________________
Firma
TUTOR LEGAL
__________________
Fecha
\\tsclient\S\S Drive\Community\!Forms\Current Intake Forms\Updated New Logo\Auth 4 TreatmentPayment_financialSPAN.docx
Last Updated 12/26/13
RECONOCIMIENTO DE RECEPCION
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Nombre Escrito: ______________________Fecha de Nacimiento:___________
Reconozco que he recibido una copia de la ‘Aviso de Prácticas de Privacidad de Scenic
Bluffs Community Health Centers.’
________________________________________________
Nombre escrito de la persona firmando
Relación (marque uno):
YO
PADRE
_____________________________________
Firma
TUTOR LEGAL
__________________
Fecha
\\tsclient\S\S Drive\Community\!Forms\Current Intake Forms\Updated New Logo\Acknowledgement of
Receipt_hipaa SPAN.docx
Last Updated 12/26/13