UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTORES DE RIESGO E INCIDENCIA DE SARCOMA DE KAPOSI EN PACIENTES CON V.I.H. EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DESDE ENERO DEL 2011 HASTA DICIEMBRE DEL 2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO NOMBRE DEL ESTUDIANTE JUDITH JULIANA ORTEGA VALENCIA NOMBRE DEL TUTOR DR. DANIEL RODRIGUEZ SILVESTRE. GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2015 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Factores de riesgo e incidencia de Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo desde enero del 2011 hasta diciembre del 2014. AUTOR/ ES: Judith Juliana Ortega Valencia REVISORES: INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: RESUMEN: El sarcoma de Kaposi es una angiomatosis sistémica de evolución maligna, que es casi exclusivamente de varones homo o bisexuales infectados por el HIV, las lesiones aparecen inicialmente en la cara, sobre todo nariz, párpados y orejas, y en el tronco. La afectación de mucosas es frecuente, sobre todo de paladar y encías, siendo en un 10-15% la manifestación inicial. El propósito de esta investigación fue identificar los factores de riesgo de Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo desde enero del 2011 hasta diciembre del 2014. El presente estudio fue de tipo descriptivo, observacional de corte transversal. Se analizó a todos los pacientes atendidos en el servicio emergencia y consulta externa de medicina Interna entre el 01 de enero del 2011 hasta el 31 de diciembre del 2014. El género más afectado por Sarcoma de Kaposi fue el masculino con el 66% (66 pacientes), el 41% (41) estuvo en la categoría de edad entre los 20-40 años y la edad media fue de 48,96 años (Rango: 23-78 años). Los principales factores de riesgo que se presentaron en la muestra estudiada fueron la homosexualidad y tabaquismo con el 36% y 32% cada uno respectivamente. La principal variante del Sarcoma de Kaposi fue el tipo micronodular con el 39% (39). El 40% (40) presentó cifras de CD4+ en el grupo entre 200-350 células/mm3 y el 65% (65) presentó cifras de carga viral entre 10.000-200.000 virus/ml. El 54% (51) presentaron infección de tipo micótica, seguida de infección por herpes zoster y hepatitis B con el 24% y el 21% respectivamente. Las micosis más frecuentes que se presentaron fueron la dermatofitosis y muguet oral con el 41% cada una respectivamente. El índice de mortalidad fue del 12% (12), se encontró relación de asociación estadísticamente significativa entre la variable mortalidad y: Cifras de CD4+, carga viral y género sexual (p<0,05). Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: SI X Teléfono: 0969236752 NO E-mail: [email protected] Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 250-9054. CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. JUDITH JULIANA ORTEGA VALENCIA CON C.I. # 1722843867. CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES FACTORES DE RIESGO E INCIDENCIA DE SARCOMA DE KAPOSI EN PACIENTES CON V.I.H. EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DESDE ENERO DEL 2011 HASTA DICIEMBRE DEL 2014. REVISADO Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: ____________________________________________ DR. DANIEL RODRIGUEZ SILVESTRE TUTOR UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Judith Juliana Ortega Valencia, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de médico. ________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ____________________________ ___________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL ____________________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA DEDICATORIA Este trabajo de investigación se lo dedico con mucho amor a Dios porque ha estado conmigo en cada paso que doy, cuidándome y dándome la fortaleza necesaria para continuar. A mis padres el Dr. Luis Ortega López y la Sra. Melba Valencia Vera quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación sabiendo guiar mi camino y brindándome su apoyo incondicional en todo momento. A mis hermanos Luis, Gabriela, Cinndy y David quienes a pesar de la distancia siempre encuentran una palabra de aliento que me ayuda a seguir. A mi compañero de aulas y de vida, Michael Palma Reyes, con quien comparto esta pasión por la medicina, quien ha sabido escucharme y darme ánimos en mis momento de quebranto, quien está siempre a mi lado motivándome. A mis maestros, doctores que tanto dentro y fuera de las aulas me supieron guiar, les debo gran parte de mis conocimientos, gracias a su paciencia y enseñanza. I AGRADECIMIENTO Mi agradecimiento en especial a Dios, mi padre celestial, quien me ha sabido guiar en todo momento y me ha dado la fuerza necesaria para permanecer lejos de mi familia en todo este tiempo de formación académica. A mis padres y hermanos, pilares y motor fundamental en mi vida quienes me brindan su apoyo incondicional y por quienes me esfuerzo día a día para poder retribuir todo lo q me han brindado. Este trabajo es el esfuerzo de todo un año de investigación por eso agradezco de manera especial a mi tutor de tesis el Dr. Daniel Rodríguez Silvestre por saberme guiar de la mejor manera para obtener los resultados esperados. A mis profesores a quienes les debo gran parte de mis conocimientos, gracias por compartir conmigo sus experiencias de esta noble profesión y finalmente un eterno agradecimiento a la Universidad de Guayaquil por abrirme sus puertas para mi formación académica preparándome para un futuro médico competitivo y sacrificado pero a su vez muy hermoso y gratificante. II RESUMEN El sarcoma de Kaposi es una angiomatosis sistémica de evolución maligna, que es casi exclusivamente de varones homo o bisexuales infectados por el HIV, las lesiones aparecen inicialmente en la cara, sobre todo nariz, párpados y orejas, y en el tronco. La afectación de mucosas es frecuente, sobre todo de paladar y encías, siendo en un 1015% la manifestación inicial. El propósito de esta investigación fue identificar los factores de riesgo de Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo desde enero del 2011 hasta diciembre del 2014. El presente estudio fue de tipo descriptivo, observacional de corte transversal. Se analizó todos los pacientes atendidos en el servicio emergencia y consulta externa de medicina Interna entre el 01 de enero del 2011 hasta el 31 de diciembre del 2014. El género más afectado por Sarcoma de Kaposi fue el masculino con el 66% (66 pacientes), el 41% (41) estuvo en la categoría de edad entre los 20-40 años y la edad media fue de 48,96 años (Rango: 23-78 años). Los principales factores de riesgo que se presentaron en la muestra estudiada fueron la homosexualidad y tabaquismo con el 36% y 32% cada uno respectivamente. La principal variante del Sarcoma de Kaposi fue el tipo micronodular con el 39% (39). El 40% (40) presentó cifras de CD4+ en el grupo entre 200-350 células/mm3 y el 65% (65) presentó cifras de carga viral entre 10.000-200.000 virus/ml. El 54% (51) presentaron infección de tipo micótica, seguida de infección por herpes zoster y hepatitis B con el 24% y el 21% respectivamente. Las micosis más frecuentes que se presentaron fueron la dermatofitosis y muguet oral con el 41% cada una respectivamente. El índice de mortalidad fue del 12% (12), se encontró relación de asociación estadísticamente significativa entre la variable mortalidad y Cifras de CD4+, carga viral y género sexual (p<0,05). Palabras clave: angiomatosis, mucosa, sarcoma. III ABSTRACT Kaposi's sarcoma is a malignant systemic angiomatosis of evolution, which is almost exclusively gay and bisexual men infected with HIV, the lesions first appear on the face, especially the nose, eyelids and ears, and trunk. Mucosal involvement is common, especially palate and gums, with 10-15% the initial manifestation. The purpose of this research was to identify risk factors for Kaposi's sarcoma in HIV patients in the Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo from January 2011 to December 2014. This study was descriptive, cross-sectional observational. All patients seen in the emergency and outpatient Internal Medicine service between January 01, 2011 until December 31, 2014. The genus most affected by Kaposi's sarcoma was the male with 66% (66 patients) were analyzed 41% (41) was in the age group 20-40 years and the average age was 48.96 years (range: 23-78 years). The main risk factors that were presented in the study sample homosexuality and smoking were 36% and 32% each respectively. The main variant of Kaposi's sarcoma was the micronodular type with 39% (39). 40% (40) had CD4 + in the group between 200-350 cells / mm3 and 65% (65) presented figures virus viral load between 10,000-200,000 / ml. 54% (51) had fungal infection rate, followed by infection with herpes zoster and hepatitis B with 24% and 21% respectively. The most common fungal infection that occurred were dermatophytosis and oral muguet with 41% each respectively. The mortality rate was 12% (12), ratio statistically significant association between the variable mortality and found: figures of CD4 +, viral load and sexual gender (p <0.05). Keywords: angiomatosis, mucosa, sarcoma. IV ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA………………………...………………………………………………I AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ II RESUMEN ................................................................................................................................. III ABSTRACT ............................................................................................................................... IV ÍNDICE GENERAL.....................................................................................................................V ÍNDICE DE TABLAS ..............................................................................................................VII ÍNDICE DE ILUSTRACIONES................................................................................................. X INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1 CAPÍTULO I ............................................................................................................................... 2 1. PROBLEMA................................................................................................................................. 2 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................. 2 1.2 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................... 3 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................................. 4 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................... 4 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................................................... 5 1.5.1 OBJETIVO GENERAL...................................................................................................................................... 5 1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................................................ 5 CAPÍTULO II .............................................................................................................................. 6 2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................... 6 2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Y FACTORES DE RIESGO DEL SARCOMA DE KAPOSI EN PACIENTES CON V.I.H. ....................................................................................................... 6 2.2 BASES TEÓRICAS .................................................................................................................................. 7 2.2.1 DEFINICIONES ................................................................................................................................................. 7 2.2.2 ESTRUCTURA ................................................................................................................................................... 7 2.2.3 FASES CLÍNICAS DEL VIH/SIDA. ............................................................................................................. 8 2.2.4 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ............................................................................................................ 9 2.2.5 DEFINICIÓN DE SARCOMA DE KAPOSI .............................................................................................. 10 2.2.6 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 11 2.2.7 HISTOPATOLOGÍA DE SARCOMA DE KAPOSI ................................................................................. 11 2.2.8 ESTADIFICACIÓN.......................................................................................................................................... 12 2.2.9 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS......................................................................................................................... 13 2.2.10 CLASIFICACIÓN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD .................................................................... 14 2.3 OPINIÓN DEL AUTOR ...................................................................................................................... 18 2.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ..................................................................... 18 2.5 VARIABLES: ......................................................................................................................................... 19 CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 20 3. MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................................... 20 V 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................................................... 20 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA................................................................................................................... 23 3.3 VIABILIDAD ......................................................................................................................................... 23 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................................................... 24 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................................................................... 24 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................................................................... 24 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .............................. 25 3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .................... 26 3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................................. 26 3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................................................. 26 3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................................................................. 27 3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................................. 27 3.10.1RECURSOS HUMANOS: ..................................................................................................... 27 3.10.2 RECURSOS FÍSICOS: .......................................................................................................... 28 3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN ......................................................................................... 28 3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .......................................... 28 CAPITULO IV.......................................................................................................................... 29 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................... 29 4.1 RESULTADOS ...................................................................................................................................... 29 4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................................................................... 54 CAPÍTULO V ........................................................................................................................... 56 5. CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 56 CAPÍTULO VI.......................................................................................................................... 57 6. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 57 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 58 VI ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de los 100 pacientes del Hospital Dr. IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Año de ingreso. .............................................. 30 Tabla 2. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mes de ingreso. .............................................. 31 Tabla 3. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Género sexual. ................................................ 32 Tabla 4. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad actual. .................................................... 33 Tabla 5. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad de diagnóstico. ...................................... 34 Tabla 6. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de procedencia. .................................... 35 Tabla 7. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de residencia. ....................................... 36 Tabla 8. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Ocupación. ................................................. 3737 Tabla 9. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Antecedentes patológicos personales. ........ 3838 VII Tabla 10. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de antecedentes patológicos personales. ..................................................................................................................................... 3939 Tabla 11. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Método de diagnóstico. .................................. 40 Tabla 12. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Factores de riesgo. .......................................... 41 Tabla 13. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de factores de riesgo. ............................. 42 Tabla 14. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Variantes de Sarcoma de Kaposi................ 4243 Tabla 15. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Localización. .............................................. 4444 Tabla 16. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Infección agregada. ........................................ 45 Tabla 17. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de nfección agregada. ............................ 46 Tabla 18. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de Micosis. ............................................. 47 Tabla 19. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Cifras de CD4+. ............................................. 48 VIII Tabla 20. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Carga viral. ..................................................... 49 Tabla 21. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad. ..................................................... 50 Tabla 22. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad y CD4+. ....................................... 51 Tabla 23. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad y carga viral. ................................ 52 Tabla 24. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad y género sexual. ........................... 53 IX ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Año de ingreso. ........................... 30 Ilustración 2. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Género sexual. ............................ 32 Ilustración 3. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad actual. ................................. 33 Ilustración 4. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad de diagnóstico. ................... 34 Ilustración 5. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de procedencia. ................. 35 Ilustración 6. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de residencia. .................... 36 Ilustración 8. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Ocupación. .................................. 37 Ilustración 9. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Antecedentes patológicos personales. ....................................................................................................................... 38 Ilustración 10. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de APP. ............................... 39 X Ilustración 11. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Métodos de diagnóstico. ............. 40 Ilustración 12. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Factores de riesgo. ...................... 41 Ilustración 13. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de factores de riesgo. .......... 42 Ilustración 14. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Variantes de Sarcoma de Kaposi.43 Ilustración 15. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Localización. ............................... 44 Ilustración 16. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Infección agregada. ..................... 45 Ilustración 17. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo Infección agregada. ........ 4646 Ilustración 18. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de Micosis. ......................... 47 Ilustración 19. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Cifras de CD4+. ...................... 4848 Ilustración 20. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Carga viral. .............................. 4949 XI Ilustración 21. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad. .................................. 50 XII INTRODUCCIÓN El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es un conjunto de signos y síntomas caracterizados por un grave trastorno del sistema inmunitario, secundario a una infección vírica, de índole adquirida, por lo que no encuadra en el grupo de las inmunodeficiencias primarias(1). La pandemia del SIDA en la actualidad constituye el mayor problema de salud tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. En Europa la mayor incidencia y prevalencia de SIDA le corresponde a España, donde es considerada un problema sanitario. Debida a su alta incidencia de manifestaciones cutaneomucosas en los pacientes VIH+, se origina una repercusión en la calidad de vida y el rechazo social(2). En 2012 el número de personas con VIH a nivel mundial se estimó en 35,3 (32,2-38,8) millones, que en comparación con años anteriores representó un aumento, debido a que más personas recibieron tratamiento antirretroviral. Simultáneamente el número de muertes por esta enfermedad disminuyó de 2,3 (2,1–2,6) millones en 2005 a 1,6 (1,4– 1,9) millones en 2012(3). El propósito de la investigación es establecer la incidencia de Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2011-2014, lo que permitirá actualizar información de esta patología en nuestro hospital y contribuir con la disminución de las complicaciones a través de protocolos de manejo adecuados. Esta investigación es de tipo descriptiva, transversal y retrospectiva. Se analizó la información de todos los pacientes con Infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida y su relación con el Sarcoma de Kaposi, en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, captados desde el mes de enero del 2011 a diciembre del 2014. Se estableció sus factores causales y relación con edad, tiempo de espera del tratamiento antiretroviral, estancia hospitalaria, enfermedades coexistentes. 1 CAPÍTULO I 1. PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las relaciones sexuales sin protección es la forma más importante de contagio del VIH. las autoridades de salud pública y centros educativos plantean actividades de prevención para promover prácticas seguras en las relaciones sexuales. La Organización Panamericana para la Salud (OPS) en su reporte del 2011, indica que la mitad de todas las nuevas infecciones se presentaban en personas menores de 25 años de edad(3). En 2012, cerca de 2,1 millones de adolescentes en países de ingresos bajos y medios de entre 10 a 19 años tenían VIH. en áfrica subsahariana, el porcentaje de jóvenes que informaron usar preservativo la última vez que mantuvieron relaciones sexuales también aumentó en los hombres y las mujeres durante este período, no obstante los niveles de conocimiento continúan siendo bajos (36 % hombres jóvenes y 28 % mujeres jóvenes)(3),(4)(5). En México el Sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en la población con SIDA. En los últimos años gracias al uso temprano de la terapia antirretroviral ha disminuido la incidencia de un 35% a un 10%(6). En el Ecuador, la epidemia tiene tendencia al crecimiento según reportes del ministerio de salud pública (MSP) en el 2012, los valores de seroprevalencia son superiores al 5% en grupos vulnerables y menores al 1% en gestantes, la transmisión sexual sigue siendo la predominante con 96.9%(7). En el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, existe un incremento significativo del número de pacientes con infección por V.I.H, pero se desconoce su asociación con el Sarcoma de Kaposi, al no existir información estadística precisa de su prevalencia ni identificadas las causas que motivan este incremento, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su incidencia e identificar los factores de riesgo. 2 1.2 JUSTIFICACIÓN Este estudio es conveniente porque proporcionará información estadística actualizada del comportamiento demográfico, factores de riesgo y complicaciones de la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida y su relación con el Sarcoma de Kaposi en la población de pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Existe la necesidad de implementar formas de evaluación en el hospital que permitan documentar la evolución clínica y cuantificar los resultados del tratamiento de esta enfermedad infectocontagiosa, de esta forma se espera que ayuden a establecer si los manejos que empleamos son adecuados y cuál tiene los mejores resultados clínicos que permitan la toma de decisiones para reducir la incidencia de complicaciones o secuelas. La relevancia social de esta investigación está dada por el análisis prospectivo de la incidencia del Sarcoma de Kaposi en la población de pacientes con V.I.H en el hospital de esta manera se ofrecerá un manejo adecuado de los pacientes, se transmitirá los resultados de nuestra investigación a las autoridades del hospital para contribuir con la creación de protocolos o guías de manejos que identifiquen los grupos de riesgo más vulnerables a complicaciones. Por ser una enfermedad que afecta la calidad de vida en forma importante, que provoca rechazo social y con repercusión sistémica, sumado al aumento de la población de pacientes que consultan a esta institución, son aspectos que fundamentan la realización de este estudio. A través de una investigación descriptiva y observacional, que identifique los factores de riesgo y determine su asociación con las complicaciones presentadas, será posible disminuir la incidencia de la enfermedad, sus complicaciones y secuelas. En el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo hay una incidencia importante de personas V.I.H con tendencia a incrementarse en el transcurso del tiempo, pero no hay estudios que demuestren información estadística específica y actualizada sobre su asociación con el Sarcoma de Kaposi. Es mi interés reportar esta serie de pacientes y comentar sobre su evolución clínica. 3 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecto y descriptivo. Campo: Salud pública. Área: Medicina interna. Aspecto: Sarcoma de Kaposi. Tema de investigación: Factores de riesgo e incidencia de Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo desde enero del 2011 hasta diciembre del 2014. Lugar: Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1. ¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes V.I.H. y Sarcoma de Kaposi? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo predisponentes para la aparición de Sarcoma de Kaposi en los pacientes con V.I.H? 3. ¿Cuál es el índice de mortalidad de los pacientes con Sarcoma de Kaposi y V.I.H? 4 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Establecer la incidencia de Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo desde enero del 2011 hasta diciembre del 2014, a través de la revisión estadística para disminuir la morbimortalidad de la enfermedad. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Establecer las características clínico-epidemiológicas de los pacientes V.I.H. y Sarcoma de Kaposi. 2. Identificar los factores de riesgo predisponentes para la aparición de Sarcoma de Kaposi en los pacientes con V.I.H. 3. Establecer el índice de mortalidad de pacientes con Sarcoma de Kaposi y V.I.H. 5 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Y FACTORES DE RIESGO DEL SARCOMA DE KAPOSI EN PACIENTES CON V.I.H. Existen múltiples estudios sobre la prevalencia Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H a continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre estas patologías a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Library. Mosam A, Aboobaker J y Shaik F, en el 2010, reportaron que las tasas de seroprevalencia de herpesvirus del sarcoma de Kaposi difieren entre SSA; que es baja en niños sudafricanos en comparación con las zonas endémicas como Uganda. La principal vía de transmisión en el África subsahariana es horizontal y no sexual. La incidencia del sarcoma de Kaposi se ha incrementado de manera exponencial con la pandemia del VIH/SIDA con un cambio en la tendencia que demuestra un aumento dramático en las mujeres y la aparición en los individuos más jóvenes. Indican que con el aumento de la disponibilidad de la terapia antirretroviral de gran actividad, la incidencia del sarcoma de Kaposi en VIH disminuirá(8). Los estudios Chu KM, sobre el de Sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA, encontraron 215 (3,4%) casos de sarcoma de Kaposi. Las lesiones eran comúnmente oral (65%) y en las extremidades inferiores (56%). La ausencia de quimioterapia (AHR =2,4, p=0,012) se asoció con la mortalidad. Los pacientes con sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA presentaron enfermedad avanzada y altas tasas de mortalidad durante el seguimiento. Los factores de riesgo para la mortalidad incluyen enfermedad del sarcoma de Kaposi avanzado y la falta de uso de la quimioterapia(9). 6 Mwafongo A et al, evaluaron si la asociación de bleomicina/vincristina en comparación con la monoterapia con vincristina se asocia con mejores resultados de tratamiento para Sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA. Los autores concluyeron que la combinación bleomicina/vincristina para el tratamiento de sarcoma de Kaposi asociado al V.I.H se asocia con una mejor respuesta del tumor en comparación con la monoterapia con vincristina sin perjudicar recuperación del recuento de CD4(10). En el Ecuador se han realizado pocos trabajos investigativos sobre esta enfermedad y se desconoce la asociación con el Sarcoma de Kaposi. 2.2 BASES TEÓRICAS 2.2.1 DEFINICIONES El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 o tipo 2), es un virus envuelto con doble cápside (una en forma de cono truncado y otra icosahédrica), tiene como genoma dos copias de RNA de cadena positiva, posee varias enzimas, entre ellas la transcriptasa reversa y una proteasa, se caracteriza clínicamente por una infección asintomática durante un período variable de hasta alrededor de 8 años(1)(2). EL SIDA o el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, es una enfermedad viral que afecta al sistema inmunitario humano, dañando así la capacidad de defensa del organismo, que lo hace susceptible de diversas enfermedades e infecciones(2)(11). 2.2.2 ESTRUCTURA El virión del VIH es esférico, mide 80-120 nanómetros de diámetro, tiene un centro cilíndrico y está rodeado por una capa lipídica con glucoproteínas de envoltura gp120 y gp41. Su genoma tiene 2 copias a ARN (una sola hebra) lineal(12). Tiene 3 tipos de proteínas específicas, necesarias para su replicación viral(12)(2): Transcriptasa Inversa Integrasa Proteasa 7 Se han identificado dos tipos diferentes del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el VIH-1 y el VIH-2, que comparten propiedades epidemiológicas, pero desde el punto de vista serológico y geográfico son diferentes. Al parecer la patogenicidad del VIH-2 es menor a la del VIH-1(9). 2.2.3 FASES CLÍNICAS DEL VIH/SIDA. Fase de infección aguda retroviral. Se caracteriza por 2 situaciones: la asintomática o la sintomática, en cuyo caso el cuadro clínico presenta síntomas muy variados(8): Síntomas generales: fiebre, linfadenopatías artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso(8). Síntomas dermatológicos: rash eritematosomaculopapular, urticaria difusa(8). Síntomas gastrointestinales: náuseas y ulceraciones mucocutáneas(8). Síntomas neurológicos: cefalea, dolor retro-orbitario, meningoencefalitis(8). Fase o período de portador asintomático. Corresponde a la fase más larga de la enfermedad, de portador asintomático, tiene una duración promedio de 12 años, pero con los nuevos tratamientos se prolonga más(8)(9). Presenta por más de 3 meses de evolución, con adenopatías firmes, móviles, no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre y que ocupan dos o más regiones contiguas. Constituye la linfadenopatías generalizada persistente y se considera como un esfuerzo o lucha del sistema inmunológico para vencer la infección(8). Fase de complejo relacionado con el SIDA. Esta fase se conoce también como SIDA menor o pre SIDA y clínicamente se caracteriza por distintos síntomas(8): Generales: malestar general, síndrome febril prolongado y pérdida de peso(8). Hematológicos: anemia y trombocitopenia(8). 8 Linfadenopáticos(8). Respiratorios: tos persistente(8). Digestivos: diarrea(8). Dermatológicos: candidiasis oral, herpes simple recidivante, herpes zoster(8). Neurológicos: polineuropatía, meningitis aséptica(8). Fase SIDA o caso SIDA Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico representa una inmunodepresión severa(2)(8). Las alteraciones que se encuentran en el examen físico son variables, pero las más frecuentes que sugieren infección por VIH son: Generales: pérdida del tejido adiposo(8). En la boca: candidiasis oral, leucoplasia oral y sarcoma de Kaposi(8). En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zoster, y dermatitis seborreica(8). En el fondo de ojo: retinitis por Cytomegalovirus(8). 2.2.4 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN El VIH se puede transmitir por tres mecanismos bien establecidos: Transmisión sexual: Exposición directa a secreciones de personas infectadas como semen y secreciones vaginales(2)(12). Transmisión sanguínea: Exposición a sangre o sus derivados, ya sea por transfusiones y transplantes o por vía parenteral debido al uso de agujas contaminadas(2)(12). Transmisión perinatal: Transmisión de una madre infectada a su producto, esto se ha llamado transmisión vertical. La infección del producto se puede dar(2)(12): Transmisión Intraútero(9). 9 Transmisión Intraparto(9). Transmisión post parto vía lactancia materna(9). 2.2.5 DEFINICIÓN DE SARCOMA DE KAPOSI Neoplasia maligna del endotelio vascular, caracterizada por máculas o nódulos cutáneos. Histológicamente, está compuesto por bandas intercaladas de células en forma de huso y vasculares, con eritrocitos extravasados, envueltos en una red y fibras de colágeno(6). Variantes clínicas del Sarcoma de Kaposi. Fuente: Sarcoma de Kaposi en pacientes con HIV. Universidad de Rosario. Tesis de especialidad de dermatología (13) El AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Oncology Committe toma en cuenta el grado de la enfermedad, gravedad de la inmunodeficiencia y la presencia de síntomas sistémicos, para la evaluación del SK epidémico. Este sistema categoriza el grado tumoral como localizado o diseminado, el número de células CD4 como alto o bajo y la enfermedad sistémica como ausente o presente(14). Los estudios realizados hasta la actualidad le confieren una gran importancia al Sarcoma de Kaposi asociado al VIH(15): Tiene alta prevalencia en la población infectada VIH, es la segunda patología asociada al SIDA y se la describe como patognomónica de la enfermedad. Tiene variabilidad clínica e histopatológica suficientemente para confirmar un diagnóstico presuntivo del SIDA. 10 Su curso clínico contribuye a establecer el pronóstico y de la calidad de vida del paciente. 2.2.6 EPIDEMIOLOGÍA Antes de SIDA el Sarcoma de Kaposi tenía baja frecuencia, en la década de los 80 se presentó un incremento dramático en la incidencia de esta neoplasia y se denominó Sarcoma de Kaposi Epidémico siendo incorporada al grupo de neoplasias indicadoras de sida. Cuatro grupos están predispuestos al SK: 1. Hombres ancianos de ascendencia mediterránea o judía(14). 2. Africanos de áreas como Uganda, República del Congo, Congo y Zambia. 3. Personas inmunodeprimidas iatrogénicamente(14). 4. Homosexuales masculinos(14). La incidencia del Sarcoma de Kaposi cuando se considera en hombres homosexuales y bisexuales portadores de VIH se incrementa a un 40%. La incidencia en la actualidad es inferior al 10% de la incidencia reportada en el año 1994(6). Las estadísticas de la EuroSIDA reportan un riesgo 20.000 veces mayor en pacientes VIH de desarrollar Sarcoma de Kaposi respecto a la población en general, y 70 veces superior al de otras poblaciones de pacientes inmunodeprimidos. la incidencia de en la época pre Terapia Antirretroviral de alta eficacia era 30/1000, la que disminuyó con la aparición del tratamiento HAART a 24,7/1000 en el año 1994(16). Mohanna y col., reportaron una incidencia de Sarcoma de Kaposi de 2,54/10 000 en Perú, durante un período de 48 años (1946-2004) en pacientes atendidos en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN)(16). 2.2.7 HISTOPATOLOGÍA DE SARCOMA DE KAPOSI El sarcoma de Kaposi evoluciona en los siguientes estadios: máculas, placas, nódulos y lesiones tardías agresivas(17): 11 1. Estadio de mácula: consiste en un infiltrado linfoplasmocitario perivascular superficial acompañadas de células endoteliales sin atipias, que simulan vasos linfáticos. Al evolucionar las máculas el infiltrado dérmico perivascular y los vasos dérmicos neoformados aumentan, simulando tejido de granulación(17),(18),(19). En la dermis hay proliferación de canales vasculares irregulares que rodean parcialmente los vasos sanguíneos (signo promontorio). Hay diseminación perivascular de linfocitos, células plasmáticas, eritrocitos y depósitos de hemosiderina(20). 2. Estadio de placa: existe una proliferación difusa dérmica de pequeños vasos sanguíneos en forma de cordones canalizados que contienen hematíes(17),(18),(19). Hay proliferación dérmica de ramas interconectadas de células espinosas, finas estructuras poco definidas como vasos e infiltrado inflamatorio de linfocitos con células plasmáticas, los vasos son de paredes finas y dilatadas. Glóbulos hialinos eosinofílicos recuerdan los cuerpos de Russell, PAS positivo(20). 3. Estadio nodular: Está formado por nódulos y red de espacios vasculares de contenido hemático, y fascículos de células fusiformes con citoplasma y núcleo sin atipia. Las células fusiformes son CD34 positivas(17),(18),(19) 4. Lesiones tardías agresivas: Aparecen lesiones “infiltrantes” con aspecto histológicamente sarcomatosa(17),(18),(19). 2.2.8 ESTADIFICACIÓN No existe un consenso sobre el estadiaje en el sarcoma de Kaposi. Se han propuesto varias clasificaciones del sarcoma de Kaposi en los siguientes estadíos(21): Estadío I o maculopapular: Pequeñas máculas en extremidades inferiores. Estadío II o infiltrativo: Placas en extremidades inferiores. Estadío III o florido: Múltiples placas angiomatoides y nódulos en extremidades inferiores que se ulceran. Estadío IV o diseminado: Las placas y nódulos se extienden más allá de las extremidades inferiores. Los estadíos I y II se subdividen en: 12 Grupo A: progresión lenta(21). Grupo B: progresión rápida, con aumento del número de placas/nódulos o de la extensión que éstos ocupan en 3 meses desde la última exploración(21). El estadiaje también se basa según los criterios más frecuentemente utilizados como los ACTG (AIDS-Clinical Trial Group). Primero se establece la extensión tumoral (T), determinando la presencia o ausencia de compromiso visceral, además de precisar y evaluar la existencia de infecciones oportunistas (S)(22),(23). Los pacientes trasplantados presentan sarcoma de Kaposi hasta en el 5,7% de los casos, se aplica una estadificación diferente(22),(23). Estadificación de sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA Fuente: AIDS related Kaposi's sarcoma presenting with palatal and eyelid nodule. J Assoc Physicians India Vol.60(1): 50-3 (24) Estadificación de sarcoma de Kaposi en pacientes trasplantados Fuente: AIDS related Kaposi's sarcoma presenting with palatal and eyelid nodule. J Assoc Physicians India Vol.60(1): 50-3 (24) 2.2.9 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Pruebas directas Detectan la presencia del virus o de sus constituyentes (proteínas y ácido nucleico): 13 Antigenemia P24(2)(25). Cultivo viral(2)(25). Reacción en cadena de la polimerasa(2)(25). Pruebas indirectas Evidencian la respuesta inmune por parte del huésped: A. Prueba de Screening (despistaje). Serología VIH (ELISA o micro ELISA)(2)(5). B. Prueba confirmatoria. Serología Western Blot(2)(5). C. Pruebas suplementarias: Radioinmunoanálisis(2)(5). Inmuno fluorescencia(2)(5). Pruebas Inmunológicas. Detectan el daño que el virus produce sobre las células del sistema inmunológico: Conteo de células CD4(2)(7). Conteo total de linfocitos(2)(7). Índice CD4/CD8(2)(7). 2.2.10 CLASIFICACIÓN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD Sistema de Etapificación TIS para Sarcoma de Kaposi asociado a SIDA up staging classification. J Clin Oncol 1997; 15:3085-92 14 Escala de Karnofsky de Estado Funcional Fuente: Adaptado de Kemmler G, Holzner B, Kopp M, et al. Comparison of two QOL instruments for cancer patients. J Clin Oncol1999;17:2932. Tipos de Terapia Local Fuente: Miralles, Pilar; Podzamczer, Daniel; de la Calle, María; Zarco, Carlos; Berenguer, Juan; López Aldeguer, José; Valencia, Eulalia; Rubio, Rafael; Ribera, Josep-María. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al diagnóstico y tratamiento del sarcoma de Kaposi y el cáncer de cérvix uterino en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin. 2002; 118(20):788-95 15 Criterios de Respuesta por RECIST Fuente: Adaptado de Eisenhauer E, Ptherasse. New Response evaluation crietri in solid tumors: Revised RECIST Guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009; 45: 228-247. 16 Medicamentos utilizados en el tratamiento del Sarcoma de Kaposi en pacientes con VIH Fuente: Guía de práctica clínica del Gobierno Federal de México. Sarcoma de Kaposi en pacientes con VIH. 2010.(6) 17 2.3 OPINIÓN DEL AUTOR El sarcoma de Kaposi es la segunda neoplasia más frecuente asociada al virus de inmunodeficiencia humana, se consideró como una neoplasia endémica debido a su asociación en pacientes con VIH. Con la introducción del tratamiento antirretroviral altamente activo hubo un descenso de la incidencia de esta neoplasia, sin embargo continua siendo una de las neoplasias más frecuente en este grupo de pacientes. El diagnóstico oportuno e inicio de manejo antirretroviral, así como sistémico con quimioterapia, es parte fundamental del control de la enfermedad. Los resultados de esta investigación brindaran apoyo en la toma de decisiones para realizar el tratamiento para cada caso, considerando diferentes factores de riesgo, con el fin de prevenir el deterioro funcional que generará una mejoría en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Por este motivo existe la necesidad de realizar estudios analíticos que permitan identificar las características de los individuos con Síndrome de inmunodeficiencia adquirida portadores de Sarcoma de Kaposi como estrategia única en el control de las comorbilidades asociadas. 2.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS Ho: La evolución y complicaciones del Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H no están relacionados con los factores de riesgo asociados. H1: La evolución y complicaciones del Sarcoma de Kaposi en pacientes con V.I.H si están relacionados con los factores de riesgo asociados. Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre variables cualitativas. Nuestra regla de decisión será: Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho. Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho. 18 2.5 VARIABLES: VARIABLE INDEPENDIENTE: Pacientes con Sarcoma de Kaposi. VARIABLES DEPENDIENTE: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida. VARIABLES INTERVINIENTES: Sexo. Edad. Tiempo de evolución clínica. Antecedentes patológicos personales. Factores de riesgo. Complicaciones. Cifras de CD4+. Cifras de Carga viral. Variantes histológicas del Sarcoma de Kaposi. Mortalidad. 19 CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en el margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná(26). El área metropolitana de Guayaquil está compuesta de 344,5 km2 de superficie, de los cuales 316,42 km2, equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras que los restantes 28,08 km2, equivalentes al 8,1%, corresponden a los cuerpos de agua que comprenden a ríos y esteros(26). El Hospital Regional de Guayaquil El Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo es un hospital de tercer nivel, es decir con subespecialidades, es la unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención médica de hospitalización y ambulatoria de tercer nivel, en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina crítica, y auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Atiende afiliados a la seguridad social, por lo tanto el primer objeto de estudio es la dinámica poblacional de los afiliados al IESS. Está constituido por un edificio vertical de hormigón armado y cemento que consta de un pabellón de 120 m de longitud, consta de 5 pisos, en el ala norte se encuentra los servicios de consulta externa(27). En la década de los sesenta se inició la planificación de estos centros en Quito, Guayaquil y Cuenca, y se eligieron sus hospitales regionales: el Carlos Andrade Marín en la capital, el Hospital Regional en Guayaquil, hoy Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y el Teodoro Carrasco en Cuenca. Por razones de financiamiento, equipamiento y tiempo dedicado a preparar y seleccionar debidamente al personal técnico y administrativo, el Hospital Regional de Guayaquil se inauguró el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la Presidencia de la República el Dr. José María Velasco Ibarra y la cartera de Previsión Social el licenciado Luis Eduardo Robles Plaza, quienes estuvieron presentes en las nuevas instalaciones aquel recordado día(27). 20 La política institucional es el mejoramiento del nivel de vida de los afiliados, proporcionando servicios y prestaciones, incrementando la cobertura y ampliando constantemente el número de afiliados en beneficio de la población. Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la Seguridad Social. Ofrece servicios de calidad en función de la satisfacción de nuestros usuarios de la Red(27). Contribuye a garantizar la excelencia académica en la formación de profesionales en el área de la salud, y fomentar la investigación científica(27). Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS, cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de salud oportunos, con calidez y eficiencia(27). El Hospital del IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continuo. También consta de un comité de coordinación y asesoría, bajo la autoridad del Director del Hospital: El Comité de Historias Clínicas El Comité de Farmacología El Comité de Bio-Ética El Comité de Abastecimientos El Comité Ejecutivo Presta servicios en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización, estos servicios son: Servicio Alergología Servicio Anestesiología Servicio de Angiología 21 Servicio Cardiología Servicio Cardiotorácico Centro de Hemoterapia Servicio Dermatología Servicio Cirugía Plástica Servicio Cirugía General Servicio Endocrinología Servicio Gastroenterología Servicio Ginecología Servicio Hematología Servicio Imagenología Servicio Medicina Interna Servicio Medicina Nuclear Servicio Nefrología Servicio Neonatología Servicio Neumología Servicio Neurocirugía Servicio Neurología Servicio Odontología Servicio Oftalmología Servicio Otorrinolaringología Servicio Patología Servicio de Laboratorio Servicio Proctología Servicio Psiquiatría Servicio Rehabilitación Servicio Traumatología Unidad de Cuidados Intensivos Unidad de Diálisis Urología 22 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA 3.2.1 UNIVERSO: Todos los pacientes con diagnóstico de Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil, en el periodo del 01 de enero del 2011 al 31 de diciembre del 2014. 3.2.2 MUESTRA: De tipo probabilística no cuantitativa, incluyó a 100 pacientes con diagnóstico de sarcoma de Kaposi en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación y que tuvieron tratamiento médico en el servicio de medicina interna e infectología del hospital iess Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de estudio. 3.3 VIABILIDAD Este trabajo de titulación es un estudio viable porque tiene la aprobación del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Dr. IESS Teodoro Maldonado Carbo, que permitió el acceso a las historias clínicas. Cuenta con el área de emergencia y consulta externa de Medicina Interna e Infectología. Del mismo modo, se cuenta con el personal de salud (residente, especialistas, enfermeras), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Además laboré en la institución en calidad de Interno de medicina. Es de interés de la institución que existan datos estadísticos que demuestren la prevalencia del Sarcoma de Kaposi en pacientes con Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sus factores de riesgo asociados. Además se cuenta con el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil y existen las correspondientes autorizaciones para su ejecución. 23 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todos los pacientes Mayores de 18 años y menores de 78 años de edad. Todos los pacientes con Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y portadores de Sarcoma de Kaposi. Pacientes con reportes de cifras de CD4+ y Carga viral en el sistema AS-400. 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Todos los pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión. Pacientes con datos insuficientes en la historia clínica. 24 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL DIMENSIÓN Prevalencia Número de personas que padecen una enfermedad o lesión en un momento dado Se obtendrá la totalidad de pacientes portadores de VIH y sarcoma de Kaposi durante el periodo del 2011 - 2014. Baja, media y alta Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de su evaluación diagnostica. Sexo Diferencia física entre hombre y mujer CD4+ moléculas CD4 en su superficie son producidas por el cuerpo para combatir infecciones como parte del sistema inmunológico. Todas las personas evaluadas y tratadas se clasificaran por edades obteniéndolas de los expedientes médicos. Se determinará el sexo en que mas se presenta la enfermedad. < 200 200-350 351-500 > 500 células/mm3 células/mm3 células/mm3 células/mm3 10.000-200.000 virus/ml 201.000-400.000 virus/ml > 400.000 virus/ml Carga Viral Variantes del Sarcoma de Kaposi Variantes histológicas del Sarcoma de Kaposi Complicación Factor secundario que dificulta la recuperación inmediata y total del paciente Factor de riesgo Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión Micronodular Maculopapular Equimótico Se anotarán en orden las complicaciones presentadas durante los controles periódicos y/o de internación. Se anotarán en orden los factores de riesgo presentados durante los controles periódicos y/o de internación.. Numérica Intervalos de edades: 12-19 años 20-40 años 41-60 años > 60 años Nominal: Masculino Femenino Numérica Numérica Nominal Nominal Nominal 25 3.6 OPERACIONALIZACIÓN INVESTIGACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE Los instrumentos utilizados son las historias clínicas de los pacientes del Servicio de Medicina interna y el Sistema informático AS-400, donde se describen los antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico, evolución y protocolo de tratamiento del Sarcoma Kaposi en Pacientes con V.I.H en el Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Se elaboró una hoja de recolección de datos, la cual se aplicó a todos los pacientes en el momento de ingreso a la unidad hospitalaria. Los equipos médicos a utilizar por parte de la investigadora fueron esfigmomanómetro, estetoscopio, cinta métrica para medir la talla del paciente, balanza para control del peso del paciente y calculadoras para obtener el índice de masa corporal. 3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN Es un estudio descriptivo, observacional y estadístico de corte transversal. Se analizó todos los pacientes con Sarcoma Kaposi en Pacientes con V.I.H ingresados en el Servicio de Medicina Interna e Infectología del Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Se analizó el índice de morbimortalidad y su relación con los factores de riesgo, enfermedades asociadas, tiempo de consulta, tiempo de estancia hospitalaria y complicaciones. 3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS El presente estudio se clasifica como investigación sin riesgo, se llevó a cabo mediante la revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas virtuales del Hospital del sistema AS-400. Una vez aprobado el tema por la escuela de graduados de la Universidad de Guayaquil, se procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital Universitario. Se solicito acceso al sistema computacional y al departamento de Estadística, para poder revisar las historias clínicas, interconsultas e informes ecográficos de cada uno de los pacientes. La presente investigación no represento riesgo alguno para los participantes, los datos obtenidos se guardaran en anonimato y fueron solo utilizados con fines investigativos, ya que se contemplaron los siguientes principios éticos: 26 Consentimiento informado: se anexó el consentimiento informado escrito a cada instrumento, el cual contempla los objetivos de la investigación. No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a los participantes en este estudio. Autonomía: en el estudio, solo se incluyo los pacientes que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los pacientes. 3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR RESPONSABLE ELABORACIÓN DE HOJA RECOLECCIÓN DATOS INVESTIGADOR ANALISIS BIBLIOGRÁFICO INVESTIGADOR IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS INVESTIGADOR ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL INVESTIGADOR RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS INVESTIGADOR ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS INVESTIGADOR REVISIÓN DE BORRADOR DE ANTEPROYECTO CORRECCIONES REVISIÓN DE ANTEPROYECTO TUTOR INVESTIGADOR TUTOR BORRADOR DE TESIS INVESTIGADOR REDACCIÓN TESIS INVESTIGADOR PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN INVESTIGADOR 3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS 3.10.1RECURSOS HUMANOS: Investigador Tutor de tesis. 27 3.10.2 RECURSOS FÍSICOS: Esfigmomanómetro Estetoscopio. Balanza. Cinta métrica. Libros de Medicina Interna. Bibliografía de internet. Laptop, papel bond, bolígrafos Impresora 3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN La información requerida se obtuvo mediante el departamento de archivo clínico y estadística del Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo que proporcionó el número de historia clínica de todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Sarcoma Kaposi en Pacientes con V.I.H. Se recabo la información necesaria en una hoja de recolección de datos (ver anexos). Con la información recabada se conformó una base de datos de los pacientes en una hoja de cálculo de Microsoft Excel. 3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Para el análisis de los resultados se realizó en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información fue analizada en el programa estadístico SPSS 19.0 (Statistical Product and Service Solutions para Window) para la confección de tablas y gráficos. Para la descripción de las variables se emplearon frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. Para la determinar la relación entre variables cualitativas se empleó la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos valores de P < 0.05. Se utilizó Odd Ratio y para establecer los factores protectores y de riesgo de esta enfermedad. 28 CAPITULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 RESULTADOS La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de establecer los factores de riesgo e incidencia del Sarcoma Kaposi en Pacientes con V.I.H en el Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo desde 2011 al 2014, a través de la información obtenida de las historias clínicas de los pacientes. Obtenida la información se procedió al recuento, clasificación, tabulación y representación gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de campo. La información recopilada se ha resumido en tablas y gráficos. En función de los objetivos y de la hipótesis se procedió al análisis e interpretación de resultados. 29 Tabla 1. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Año de ingreso. Año de ingreso Frecuencia Porcentaje 2011 15 15,0 2012 32 32,0 2013 32 32,0 2014 21 21,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 1. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Año de ingreso. 35 32 (32%) 32 (32%) 30 25 21 (21%) 20 15 15 (15%) 10 5 0 2011 2012 2013 2014 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 32% (32) ingresaron durante el año 2012 y 2013 respectivamente. 30 Tabla 2. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mes de ingreso. Categoría por mes y año de ingreso Enero Febrero Marzo Abril Mayo Mes de ingreso Junio Julio Agosto Octubre Noviembre Diciembre Total Año de ingreso 2011 2012 2013 2014 Total 1 3 1 1 6 6,70% 9,40% 3,10% 4,80% 6,00% 1 3 3 3 10 6,70% 9,40% 9,40% 14,30% 10,00% 3 4 6 3 16 20,00% 12,50% 18,80% 14,30% 16,00% 1 3 1 1 6 6,70% 9,40% 3,10% 4,80% 6,00% 1 3 3 3 10 6,70% 9,40% 9,40% 14,30% 10,00% 1 3 3 3 10 6,70% 9,40% 9,40% 14,30% 10,00% 2 2 5 2 11 13,30% 6,30% 15,60% 9,50% 11,00% 1 3 3 3 10 6,70% 9,40% 9,40% 14,30% 10,00% 1 3 1 1 6 6,70% 9,40% 3,10% 4,80% 6,00% 2 2 4 1 9 13,30% 6,30% 12,50% 4,80% 9,00% 1 3 2 0 6 6,70% 9,40% 6,30% 0,00% 6,00% 15 32 32 21 100 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) se encontró que en el año 2011, 2012, 2013 el mayor porcentaje de pacientes ingreso en el mes de marzo con el 20%, 12,5% y 18,8% cada uno respectivamente. En el año 2014 predominaron los meses de febrero, marzo, junio y agosto con el 14,3% cada uno respectivamente. 31 Tabla 3. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Género sexual. Género sexual Frecuencia Porcentaje Masculino 66 66,0 Femenino 34 34,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 2. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Género sexual. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 66% (66) fueron de sexo masculino. 32 Tabla 4. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad actual. Edad actual Frecuencia Porcentaje 20-40 años 41 41,0 41-60 años 32 32,0 > 60 años 27 27,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 3. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad actual. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 41% (41) estuvo en la categoría de edad entre los 20-40 años. La edad media fue de 48,96 años (Rango: 2378 años). 33 Tabla 5. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad de diagnóstico. Edad de diagnóstico Frecuencia Porcentaje 12-19 años 2 2,0 20-40 años 40 40,0 41-60 años 33 33,0 > 60 años 25 25,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 4. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Edad de diagnóstico. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 40% (40) de los pacientes se les diagnóstico la enfermedad de VIH entre los 30-40 años de edad. La edad media de diagnóstico fue de 45,44 años (Rango: 19-76 años). 34 Tabla 6. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de procedencia. Lugar de procedencia Frecuencia Porcentaje Guayas 60 60,0 El Oro 15 15,0 Manabí 15 15,0 Esmeraldas 5 5,0 Los Ríos 5 5,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 5. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de procedencia. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) la provincia del Guayas (60%) correspondió a la provincia de mayor número de pacientes, seguido en menor proporción de la provincia de El Oro con 15% (15). 35 Tabla 7. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de residencia. Lugar de residencia Frecuencia Porcentaje Urbano 71 71,0 Rural 29 29,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 6. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Lugar de residencia. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 71% (71) tenían como lugar de residencia el área Urbana. 36 Tabla 8. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Ocupación. Ocupación Frecuencia Porcentaje Oficina 37 37,0 Obrero 32 32,0 Policía 18 18,0 Trabajadora sexual 13 13,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 7. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Ocupación. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 37% (37) realizaban trabajos de oficina. 37 Tabla 9. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Antecedentes patológicos personales. Antecedentes patológicos personales Frecuencia Porcentaje Si 82 82 No 18 18 Total 100 100 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 8. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Antecedentes patológicos personales. Antecedentes patológicos personales 82 (82%) 18 (18%) Si No Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 82% (82) presentaron antecedentes patológicos personales (APP) de importancia. 38 Tabla 10. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de antecedentes patológicos personales. Antecedentes patológicos personales Frecuencia Porcentaje Hipertensión arterial Gastritis Diabetes Mellitus Tuberculosis Asma bronquial Psoriasis Infarto de miocardio CA gástrico Total 17 17 16 15 7 5 3 2 82 21% 21% 20% 18% 9% 6% 4% 2% 100% Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 9. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: tipo de antecedentes patológicos personales. Tipo de APP CA gástrico 2 Infarto de miocardio 3 Psoriasis 5 Asma bronquial 7 Tuberculosis 15 Diabetes Mellitus 16 Gastritis 17 Hipertensión arterial 17 0 5 10 15 20 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de pacientes que presentaron APP, la Hipertensión arterial y la gastritis fueron los más frecuentes con el 21% cada uno respectivamente. 39 Tabla 11. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Método de diagnóstico. Método de diagnóstico Frecuencia Porcentaje Biopsia 54 54,0 Sin biopsia 46 46,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 10. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Métodos de diagnóstico. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) en el 54% (54) de los casos se realizó el diagnóstico por medio de biopsia de la lesión. 40 Tabla 12. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Factores de riesgo. Factores de riesgo Frecuencia Porcentaje Si 87 87,0 No 13 13,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 11. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Factores de riesgo. Factores de riesgo Si No (13%) (87%) Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 87% (87) presentaron factores de riesgo. 41 Tabla 13. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de factores de riesgo. Tipo de factores de riesgo Frecuencia Porcentaje Homosexualidad 31 36,0 Tabaquismo 28 32,0 Alcoholismo 17 20,0 Drogas 11 13,0 Total 87 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 12. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de factores de riesgo. Tipo de factores de riesgo (13%) (36%) (20%) (32%) Homosexualidad Tabaquismo Alcoholismo Drogas Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) los principales factores de riesgo fueron homosexualidad y tabaquismo con el 36% y 32% cada uno respectivamente. 42 Tabla 14. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Variantes de Sarcoma de Kaposi. Variante de Sarcoma de Kaposi Frecuencia Porcentaje Micronodular 39 39,0 Maculopapular 38 38,0 Equimótico 23 23,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 13. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Variantes de Sarcoma de Kaposi. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) la principal variante del Sarcoma de Kaposi fue el tipo micronodular con el 39% (39). 43 Tabla 15. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Localización. Localización Frecuencia Porcentaje Extremidades Recto Mucosa oral Ala nasal Tórax Gástrica Total 36 24 18 8 7 7 100 36,0 24,0 18,0 8,0 7,0 7,0 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 14. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Localización. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) las localizaciones más frecuentes del Sarcoma de Kaposi fueron en extremidades y recto con 36%(36) y 24% (24) cada uno respectivamente. 44 Tabla 16. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Infección agregada. Infección agregada Frecuencia Porcentaje Si 94 94,0 No 6 6,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 15. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Infección agregada. Infección agregada 6 (6%) Si No 94 (94%) Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 94% (94) presentó infección agregada. 45 Tabla 17. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de infección agregada. Infección agregada Micosis Frecuencia 51 Porcentaje 54,0 Herpes Zoster 23 24,0 Hepatitis B 20 21,0 Total 94 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 16. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Infección agregada. Tipo de infección agregada Micosis 20 (21%) Herpes Zoster 51 (54%) Hepatitis B 23 (24%) Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 54% (51) presentaron infección de tipo micótica, seguida de infección por herpes zoster y hepatitis B con el 24% y el 21% respectivamente. 46 Tabla 18. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de Micosis. Micosis Dermatofitosis Frecuencia 21 Porcentaje 41,0 Muget oral 21 41,0 Onicomicosis 9 18,0 Total 51 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 17. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Tipo de Micosis. Tipo de micosis 25 21 (41%) 21 (41%) Título del eje 20 15 10 9 (18%) 5 0 Dermatofitosis Muget oral Onicomicosis Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) las micosis más frecuentes que se presentaron fueron la dermatofitosis y muget oral con el 41% cada una respectivamente. 47 Tabla 19. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Cifras de CD4+. CD4+ Frecuencia Porcentaje < 200 células/mm3 30 30,0 200-350 células/mm3 40 40,0 351-500 células/mm3 15 15,0 > 500 células/mm3 15 15,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 18. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Cifras de CD4+. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 40% (40) presentó cifras de CD4+ en el grupo entre 200-350 células/mm3. 48 Tabla 20. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Carga viral. Carga viral Frecuencia Porcentaje 10000-200000 virus/ml 65 65,0 201000-400000 virus/ml 5 5,0 > 400000 virus/ml 30 30,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 19. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Carga viral. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el 65% (65) presentó cifras de carga viral entre 10.000-200.000 virus/ml. 49 Tabla 21. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad. Mortalidad Frecuencia Porcentaje Si 12 12,0 No 88 88,0 Total 100 100,0 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Ilustración 20. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Carga viral. Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: Del total de la muestra estudiada (100 pacientes) el porcentaje de mortalidad fue de 12% (12). 50 Tabla 22. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad y CD4+. Mortalidad Mortalidad y CD4+ Recuento < 200 % dentro de células/mm3 Mortalidad Recuento 200-350 % dentro de células/mm3 Mortalidad CD4+ Recuento 351-500 % dentro de células/mm3 Mortalidad Recuento > 500 % dentro de células/mm3 Mortalidad Recuento Total % dentro de Mortalidad Total Si 12 No 18 100,0% 20,5% 30,0% 0 40 40 ,0% 45,5% 40,0% 0 15 15 ,0% 17,0% 15,0% 0 15 15 ,0% 17,0% 15,0% 12 88 100 100,0% 100,0% 100,0% 30 Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 31,818 3 ,000 Razón de verosimilitudes N de casos válidos 33,004 100 3 ,000 Pruebas de chi-cuadrado Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: De los 100 pacientes de esta investigación, 12 fallecieron durante el periodo de estudio, de los cuales el 100% (12) tenía cifras de CD4+ menores de 200 células/mm3. Se obtuvo el Chi-cuadrado con un valor de 31,818 y un valor para p de 0,0001 que nos indica que si existe asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la cifras de CD4+. 51 Tabla 23. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad y carga viral. Mortalidad Mortalidad y carga viral 10000-200000 virus/ml 201000400000 virus/ml Carga viral > 400000 virus/ml Total Recuento % dentro de Mortalidad Recuento % dentro de Mortalidad Recuento % dentro de Mortalidad Recuento % dentro de Mortalidad No 65 ,0% 73,9% 65,0% 0 5 5 ,0% 5,7% 5,0% 12 18 30 100,0% 20,5% 30,0% 12 88 100 100,0% 100,0% 100,0% Valor gl Chi-cuadrado de Pearson 31,818 2 Sig. asintótica (bilateral) ,000 Razón de verosimilitudes N de casos válidos 33,004 100 2 ,000 Pruebas de chi-cuadrado Total Si 0 65 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: De los 100 pacientes de esta investigación, 12 fallecieron durante el periodo de estudio, de los cuales el 100% (12) tenía cifras de carga viral mayores de 400.000 virus/ml. Se obtuvo el Chi-cuadrado con un valor de 31,818 y un valor para p de 0,0001 que nos indica que si existe asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la carga viral. 52 Tabla 24. Distribución de los 100 pacientes del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2011-2014, según: Mortalidad y género sexual. Mortalidad y género sexual Masculino Género sexual Femenino Total Recuento % dentro de Mortalidad Recuento % dentro de Mortalidad Recuento % dentro de Mortalidad Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por continuidad Razón de verosimilitudes Estadístico exacto de Fisher N de casos válidos Mortalidad Total Si 11 No 55 91,7% 62,5% 66,0% 1 33 34 8,3% 37,5% 34,0% 12 88 100 100,0% 100,0% 100,0% Valor gl 4,003 2,809 4,888 1 1 1 66 Sig. asintótica (bilateral) ,045 ,094 ,027 100 Fuente: Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo Autor: Ortega. J Interpretación: De los 100 pacientes de esta investigación, 12 fallecieron durante el periodo de estudio, de los cuales el 91,7% (11) correspondieron al sexo masculino. Se obtuvo el Chi-cuadrado con un valor de 4,003 y un valor para p de 0,045 que nos indica que si existe asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y género sexual. 53 4.2 DISCUSIÓN El Sarcoma de Kaposi afecta fundamentalmente a varones judíos y del área mediterránea. En la década de los 60, se describió la variedad epidémica en pacientes sometidos a trasplante renal e inmunodeprimidos y en los años 80, se reportaron los primeros casos en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) caracterizada por ser una forma más severa y agresiva a nivel mucocutáneo y visceral, que en 50% de los casos tenia alta capacidad de diseminación al tubo digestivo, pulmones e hígado. Constituye una las principales causas de morbimortalidad en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida del país según el Instituto de Estadísticas y Censos del Ecuador, ya que este grupo de pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones durante la evolución de la enfermedad y convirtiéndose en un verdadero reto para el médico controlar de este trastorno. La principal limitación que encontramos en la realización de esta investigación fue que los registros médicos son insuficientes por que no cuentan con toda la información necesaria para evaluar los resultados clínicos del manejo de este grupo de pacientes, sobretodo en el registro de los antecedentes patológicos de los pacientes. Se realizó entrevista telefónica y fueron citados a consulta externa de Medicina Interna o Infectología para culminar la recolección de datos y el examen físico. Encontramos durante la entrevista directa, que la mayoría de los pacientes tenían antecedentes patológicos y enfermedades coexistentes que no estaban reportadas en los registros médicos, lo cual hizo difícil la recolección de la información. Chu KM, reportó 215 (3,4%) casos de sarcoma de Kaposi, siendo las localizaciones más frecuentes en mucosa oral (65%) y en las extremidades inferiores (56%). Los factores de riesgo para mortalidad fueron enfermedad del sarcoma de Kaposi avanzada y la falta de uso de la quimioterapia (p<0,05)(9). En nuestro estudio se reportó 100 casos de Sarcoma de Kaposi asociado a VIH en el periodo del 2011 al 2014, la localización en extremidades y recto fueron las más comunes con el 36 y 24 % cada una respectivamente. Se encontró relación de asociación estadísticamente significativa entre la variable mortalidad y: Cifras de CD4+, carga viral y género sexual (p<0,05). 54 Machado P et al, reportaron tasas de detección de HHV-8 en pacientes VIH-positivos con Sarcoma de Kaposi del 42,8% en el suero, el 95,4% de las muestras de sangre y el 100% en las biopsias de la piel. En nuestros estudios no se reportaron tasas de HHV-8 en las muestras de sangre y de biopsia(28). Altuntas A, en su análisis reportó al menos 1 enfermedad dermatológica en 111 de los 306 (36,2%) pacientes de su muestra. La media de recuento de CD4+ de los pacientes fue de 393,64 células/mm3 (rango: 4-1270 células/mm3). Estadísticamente se encontró correlación significativa (P <0.05) con recuentos bajos de células CD4 para el desarrollo de Sarcoma de Kaposi(29). En nuestros resultados la media de cifras de CD4+ fue de 308,50 células/mm3 (rango: 65-590 células/mm3). Se encontró relación de asociación estadísticamente significativa entre la variable mortalidad y: Cifras de CD4+, carga viral (p<0,05). Durante la realización del presente estudio se presentaron algunas pérdidas en el seguimiento de los pacientes, sin embargo, estas pérdidas ocurrieron principalmente en los resultados clínicos del tratamiento, el cual no fue valorado en nuestro estudio, a diferencia de las características socio-demográficas y factores de riesgo relacionados que fueron nuestros principales objetivos. Para el análisis de las demás variables, hubieron datos incompletos en los registros médicos de cada paciente, lo que dificultó el análisis estadístico de la información recolectada. 55 CAPÍTULO V 5. CONCLUSIONES El género más afectado fue el masculino, predominó con el 66% (66) del total, el 41% (41) estuvo en la categoría de edad entre los 20-40 años y la edad media fue de 48,96 años (Rango: 23-78 años). Los principales factores de riesgo que se presentaron en la muestra estudiada fueron la homosexualidad y tabaquismo con el 36% y 32% cada uno respectivamente. Los antecedentes patológicos personales se presentaron en 82% de la muestra, de los cuales el 21% correspondió a hipertensión arterial y gastritis respectivamente. La principal variante del Sarcoma de Kaposi fue el tipo micronodular con el 39% (39) y las localizaciones más frecuentes fueron en extremidades y recto con 36% (36) y 24% (24) cada uno respectivamente. El 40% (40) presentó cifras de CD4+ en el grupo entre 200-350 células/mm3 y el 65% (65) presentó cifras de carga viral entre 10.000-200.000 virus/ml. El índice de mortalidad fue del 12% (12), se encontró relación de asociación estadísticamente significativa entre la variable mortalidad y: Cifras de CD4+, carga viral y género sexual (p<0,05). El 54% (51) presentaron infección de tipo micótica, seguida de infección por herpes zoster y hepatitis B con el 24% y el 21% respectivamente. Las micosis más frecuentes que se presentaron fueron la dermatofitosis y muguet oral con el 41% cada una respectivamente. 56 CAPÍTULO VI 6. RECOMENDACIONES La identificación de factores de riesgo y el registro de antecedentes patológicos, ya que permitirá clasificar a las pacientes en grupos de riesgo para optimizar el tratamiento y disminuir la morbimortalidad. Realizar seguimiento estricto multidisciplinario de los pacientes para mejorar la calidad y estilo de vida de los pacientes. Se debe realizar seguimiento de los pacientes por un lapso mayor de tiempo para la evaluación de complicaciones y mejoramiento de comorbilidades pre existentes. Registrar la evolución clínica siguiendo formato protocolizado para obtener una evaluación más precisa de los resultados clínicos. Recomendamos seguir un formato estandarizado de registro de la evolución clínica, para evitar pérdida de información en el seguimiento de los pacientes. Recomiendo además la continuidad del presente trabajo de investigación a los médicos residentes de Medicina Interna e Infectología. 57 BIBLIOGRAFÍA 1. Autran, B. Infección por VIH y SIDA: nuevos datos, nuevas esperanzas. SCOR Global Risk Center. París: 2014. 2. Kumar, P. Sexually transmitted disease: Acquired immune deficiency syndrome: A Review. 2011, Journal of Applied Pharmaceutical Science, Vol. 1(5), págs. 35-43. 3. Organización Mundial de la Salud. Programas y proyectos. VIH/SIDA. [En línea] 28 de Sep de 2010. [Citado el: 23 de Feb de 2015.] http://www.who.int/hiv/pub/2010progressreport/es/. 4. Ministerio de Salud de Chile. Síndrome de Inmunodeficiciencia Adquirida VIH/SIDA. Subsecretaria de Salud Pública. Santiago : s.n., 2010. Guía clínica. 978956-8823-87-0 . 5. Secretaría de Salud de México. 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