Reparación de Bankart y deslizamiento capsular inferior

C apít ulo
3
Reparación de Bankart y
deslizamiento capsular inferior
Theodore A. Blaine, Andrew Green y Louis U. Bigliani
DEFINICIÓN
La inestabilidad del hombro está causada por una alteración
de las estructuras anatómicas estabilizadoras normales del hombro, que produce una luxación o subluxación recurrentes de la
articulación glenohumeral.
■
ANATOMÍA
■ La estabilidad glenohumeral depende de la integridad de los
estabilizadores estáticos y dinámicos.
■ Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos del manguito de los rotadores, que ejercen un efecto de compresión de
la concavidad, los estabilizadores escapulares y el tendón del
bíceps, que contribuye a la estabilidad anterior cuando el brazo
se encuentra en abducción y rotación externa (FIG. 3-1 A y B).
■ Los estabilizadores estáticos son la anatomía ósea y articular
de la glenoides y de la cabeza humeral, la presión intraarticular
negativa proporcionada por la cápsula glenohumeral cuando está intacta, y el complejo cápsula-rodete, que contiene el rodete
glenoideo y los ligamentos glenohumerales inferior, medio y superior (FIG. 3-1 C).
■ El rodete glenoideo desempeña un importante papel al aumentar la profundidad de la cavidad glenoidea y como zona
de inserción de los ligamentos glenohumerales (FIG. 3-1 D).
■ El restrictor primario de la traslación anteroinferior de la
cabeza del húmero en 90° de abducción y rotación externa es
el ligamento glenohumeral inferior.
■ El ligamento glenohumeral medio presenta una zona de inserción variable en el rodete glenoideo, el cuello de la glenoides y el
origen del tendón del bíceps. El ligamento glenohumeral medio
es importante para resistir la subluxación anterior de la cabeza
del húmero en el rango medio de abducción del hombro (45°).
■ El ligamento glenohumeral superior se localiza en la cápsula
del intervalo rotador, y evita la subluxación inferior y posterior
de la cabeza del húmero cuando el brazo se encuentra en aducción y rotación interna o neutra. Este ligamento es importante
para la traslación inferior y posterior de la cabeza del húmero.
Supraespinoso
Subescapular
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
B
A
C
D
FIGURA 3-1 • A y B) Los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral incluyen el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular). Los estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral son los ligamentos glenohumerales de la
cápsula (C), y el rodete glenoideo (D), que profundiza la cavidad y sirve como zona de inserción accesoria para los ligamentos glenohumerales y
el tendón del bíceps.
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Capí t u l o 3
REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
PATOGENIA
EVOLUCIÓN
La inestabilidad glenohumeral (subluxación o luxación) se
produce cuando hay una alteración de los estabilizadores estáticos o dinámicos de la articulación glenohumeral, ya sea por
una lesión aguda o por microtraumatismos repetidos.
■ El «defecto anatómico esencial», o lesión de Bankart, fue descrito inicialmente por un anatomopatólogo británico, A. Blundell
Bankart, en 1923, y la técnica quirúrgica se describió por primera vez en 1938 (FIG. 3-2 A)3,20.
■ La lesión de Bankart se encuentra en al menos el 40 % de
los hombros que se intervienen para tratar una inestabilidad
anterior.
■ Se ha cuestionado el carácter «esencial» de la lesión de
Bankart, ya que una lesión de Bankart simulada sin una distensión capsular asociada no produce un incremento significativo de la traslación glenohumeral.
■ Además de la rotura del rodete glenoideo, también puede
producirse una avulsión del rodete del borde glenoideo en forma de manguito de tejido, o lesión tipo ALPSA (anterior labral
periosteal sleeve avulsion) de Neviaser (FIG. 3-2 B)17.
■ Los traumatismos recurrentes y los microtraumatismos de
repetición producen una deformación sustancial del ligamento
glenohumeral inferior, y dan lugar a episodios recidivantes de
subluxación sintomática.
■ Los estudios biomecánicos de este ligamento han demostrado que el fallo se produce típicamente en su inserción en la
glenoides (40 %), seguido por la lesión intrasustancia del ligamento (35 %) y por la lesión en su inserción en el húmero
(25 %). Antes del fallo puede producirse una distensión capsular significativa (del 23 % al 34 %).
■ Un defecto óseo en el reborde anterior (lesión de Bankart ósea)
puede contribuir a la inestabilidad glenohumeral (FIG. 3-2 C).
■ Se producen defectos importantes que causan inestabilidad
cuando está afectado el 30 % de la glenoides, la cual adopta
un aspecto de «pera invertida» (FIG. 3-2 D).
■
■
A
D
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B
33
Se estima que la incidencia de inestabilidad glenohumeral oscila entre 8,2 y 23,9 por 100 000 individuos y año23.
■ La incidencia en poblaciones de riesgo es significativamente
mayor (militares, 1,69 por 1 000 individuos y año; deportistas
profesionales, 0,12 lesiones por 1 000 exposiciones deportivas)19.
■ Los deportistas que realizan actividades por encima de la cabeza pueden sufrir de forma repetitiva esta lesión, ya que los
movimientos en abducción y rotación externa sobrecargan la
cápsula y el rodete. Los que practican deportes de contacto (jugadores de fútbol americano y luchadores) presentan la mayor
incidencia de luxaciones de hombro en comparación con otros
deportes.
■ Según la edad y el nivel de actividad del paciente, las tasas de
recidiva de la luxación en los sujetos activos pueden alcanzar
hasta el 92 % después de un tratamiento conservador13,19,24.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
La evaluación del paciente con sospecha de inestabilidad comienza con una completa anamnesis.
■ Hay que consignar el brazo dominante, el deporte, la posición
en el campo y el nivel de competición, así como otros factores
asociados, incluyendo otras actividades deportivas, modalidades
de entrenamiento y antecedentes de lesiones.
■ Deben determinarse las causas traumáticas de la inestabilidad,
ya que es más probable que se asocien a lesiones de Bankart.
■ Se clarificarán las características del problema:
■ ¿Refiere el deportista dolor o inestabilidad?
■ ¿Se subluxa o luxa el hombro?
■ ¿Qué posiciones del brazo reproducen los síntomas?
■ Deben recogerse todos los tratamientos previos (fisioterapia,
modificaciones del entrenamiento, fármacos y cirugía).
■ La exploración física ha de incluir los dos hombros.
■ En la inspección es necesario identificar cualquier incisión
cutánea, signos de debilidad del deltoides, del manguito de los
■
C
FIGURA 3-2 • A) Lesión de Bankart: rotura del rodete glenoideo anteroinferior.
B) Resonancia magnética en proyección axial que muestra una lesión tipo ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion). Tomografía computarizada en proyección axial
(C) y reconstrucción 3D (D) que muestran una lesión de «Bankart ósea» consistente
en una gran fractura glenoidea anteroinferior.
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Se cción I I
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
rotadores o de la musculatura periescapular, y signos evidentes
de laxitud, incluyendo el signo del surco o signos de laxitud ligamentosa generalizada.
■ Mediante palpación intentarán identificarse puntos dolorosos; en las luxaciones anteriores agudas puede haber dolor a la
palpación en la interlínea articular anterior; en caso de atrapamiento secundario a una inestabilidad sutil puede haber dolor a
la palpación subacromial.
■ Las pruebas de movilidad activa y pasiva son una parte importante de la exploración de la inestabilidad. En los deportistas
que realizan lanzamientos se observan variaciones significativas
de la movilidad, y es habitual encontrar en el hombro afectado
un aumento de la rotación externa y una disminución de la rotación interna.
■ Las pruebas de provocación son, quizá, la parte más importante de la valoración clínica de la inestabilidad de hombro.
■ En los pacientes con inestabilidad inferior a menudo puede
provocarse el signo del surco.
■ Se valora el grado de traslación, anterior y posterior, con el
paciente en decúbito supino, y con la prueba de carga y desplazamiento anterior o posterior (load and shift test), aunque
esta prueba únicamente se realiza bajo anestesia.
■ En el paciente despierto, los signos de inestabilidad pueden ser
más sutiles. La prueba de aprensión se realiza de manera sistemática con el brazo en abducción, extensión y rotación externa.
Si el paciente experimenta una sensación de subluxación o luxación inminente, la prueba es diagnóstica de inestabilidad. El dolor es menos específico y puede indicar, por el contrario, un
atrapamiento interno de la superficie articular del manguito de
los rotadores o un atrapamiento funcional del lado bursal del
manguito de los rotadores contra un ligamento coracoacromial
prominente.
■ También sugiere una inestabilidad de hombro si en esta posición la aprensión se alivia cuando el explorador aplica una
fuerza en dirección posterior (prueba de recolocación de Jobe).
■ En los pacientes con inestabilidad glenohumeral deben evaluarse la integridad y la fuerza del subescapular.
■ La incapacidad para presionar la mano sobre el abdomen
se considera un resultado positivo de la prueba de presión
sobre el abdomen (belly-press test), e indica debilidad o rotura del músculo subescapular.
■ La incapacidad para separar la mano de la espalda se considera un resultado positivo de la prueba de separación (lift-off
test), y también indica debilidad o rotura del músculo subescapular.
A
B
PRUEBAS DE IMAGEN
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Las radiografías deben incluir las proyecciones anteroposterior (AP), lateral y axilar (FIG. 3-3 A y B).
■ La proyección axilar es especialmente importante para valorar los defectos del reborde glenoideo anterior.
■ La lesión de Hill-Sachs en la región posterosuperior de la
cabeza del húmero se aprecia mejor en la proyección AP en
rotación interna o en la proyección de la escotadura de Stryker.
■ No siempre es necesaria una tomografía computarizada (TC),
pero puede ser útil en caso de defectos óseos (v. FIG. 3-2 C y D).
■ Tampoco la resonancia magnética (RM) es siempre necesaria,
pero puede resultar útil para identificar lesiones del rodete y
roturas del subescapular (FIG. 3-3 C).
■ La artrografía por RM es más sensible para identificar la
patología del rodete, y puede ser necesaria cuando se sospecha la afectación del rodete superior o posterior.
■
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Atrapamiento externo, bursitis subacromial, tendinitis del
manguito de los rotadores.
■ Atrapamiento interno.
■ Lesión SLAP (superior labral tear from anterior to posterior)
(rotura del rodete superior).
■ Inestabilidad voluntaria.
■ Enfermedades del colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan).
■ Insuficiencia o rotura del subescapular.
■
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Tras la reducción de una luxación aguda, se recomienda la
inmovilización en cabestrillo. La duración de la inmovilización
es controvertida, pero se recomienda entre 3 y 6 semanas21.
■ Algunos cirujanos recomiendan la inmovilización en abducción y rotación externa para mejorar la cicatrización. Sin embargo, muchos pacientes no toleran esta posición, por lo que más a
menudo se inmoviliza el hombro en aducción y rotación interna.
■ Para el tratamiento de las lesiones agudas, tras el período de
inmovilización inicial se comienza con ejercicios de rotación y
de fortalecimiento escapular. El programa avanza con un entrenamiento de resistencia progresivo hasta la normalización de la
fuerza y de la movilidad.
■ Se permite el retorno a la actividad deportiva cuando el
paciente presenta una completa amplitud de movimiento y sin
dolor, una fuerza normal y una aprensión mínima o ausente21.
■
C
FIGURA 3-3 • Radiografías en proyección anteroposterior del hombro izquierdo que muestran una luxación de hombro (A) y la posterior reducción (B). Hay una fractura de Hill-Sachs en la porción posterolateral de la cabeza del húmero. C) Resonancia magnética en proyección axial de un
paciente con un defecto del rodete glenoideo y rotura del tendón del subescapular.
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Capí t u l o 3
REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
■ Para la inestabilidad crónica recurrente, el fortalecimiento se
centra en el manguito de los rotadores y en los estabilizadores
de la escápula, así como en la musculatura del abdomen y del
tronco. Se comienzan los ejercicios del manguito contra resistencia con el brazo en posición neutra por debajo de 90°, y se
progresa gradualmente. Es de especial importancia el fortalecimiento de los estabilizadores de la escápula.
■ La tasa de reluxación después del tratamiento conservador
depende de la edad y del nivel de actividad del paciente. En los
jóvenes que realizan actividades de alto riesgo (p. ej., reclutas),
la tasa de reluxación puede alcanzar el 92 %24.
■ En un metaanálisis que comparó los tratamientos quirúrgico
y conservador en pacientes con un primer episodio de luxación,
el 50 % de los tratados inicialmente de forma conservadora acabaron optando por el tratamiento quirúrgico19.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■ Las opciones de tratamiento quirúrgico se dividen en general
en procedimientos anatómicos y no anatómicos.
■ Los procedimientos no anatómicos (Putti-Platt, MagnusonStack) tienen como objetivo tensar las estructuras anteriores y
evitar posiciones que sometan el brazo a riesgo (es decir, abducción y rotación externa). Estas técnicas se han abandonado en
gran medida tras descubrir que un exceso de tensión de las estructuras anteriores podía producir una subluxación posterior y
artrosis glenohumeral11,18.
■ La técnica de Putti-Platt consiste en realizar una incisión
vertical que atraviesa tanto el tendón del subescapular como
la cápsula, seguido de la reparación del colgajo lateral sobre
las partes blandas del reborde glenoideo18.
■ La técnica de Magnuson-Stack consiste en una transferencia del tendón del subescapular a una posición lateral a la
corredera bicipital (FIG. 3-4 A).
■ Las técnicas basadas en la transferencia de la coracoides son
otros procedimientos no anatómicos en los cuales la apófisis
coracoides, junto con los tendones de la cabeza corta del bíceps
y del coracobraquial que en ella se insertan, se transfiere al reborde glenoideo anterior y se fija con tornillos1.
■ La técnica de Bristow utiliza el extremo de la coracoides y
habitualmente un único tornillo de esponjosa.
■ La técnica de Latarjet coloca la coracoides sobre un lado y
suele fijarse con dos tornillos (FIG. 3-4 B).
■ Aunque diversos autores han obtenido resultados excelentes con estas técnicas, la preocupación por la migración del
material y la resorción tardía del bloque óseo hacen que sean
menos populares que las técnicas anatómicas. Se utilizan
principalmente como técnicas de revisión y en los casos en
que la reserva ósea de la glenoides es deficiente.
A
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B
35
Las técnicas de reconstrucción anatómica tienen como objetivo reconstruir el rodete anterior mediante suturas, grapas o tacos2,8,9,12,22. Estas técnicas anatómicas han logrado excelentes
resultados, con tasas de recurrencia mínimas (inferiores al 5 %),
por lo que son de elección en el tratamiento quirúrgico de la
inestabilidad glenohumeral.
■ Las técnicas de reconstrucción anatómica que con más frecuencia se emplean son la reparación de Bankart y la técnica de
deslizamiento capsular inferior.
■ Aunque las tasas de recurrencia de la reparación de Bankart y
del deslizamiento capsular por vía artroscópica inicialmente fueron mayores que las de las intervenciones abiertas, se han igualado a medida que las técnicas artroscópicas han evolucionado.
■ Sin embargo, se recomienda el tratamiento abierto en lugar
del artroscópico en las siguientes situaciones:
■ Lesión de Bankart ósea de gran tamaño (mayor del 30 %).
■ Defecto de Hill-Sachs importante, en el cual el defecto se
«engrana» en el borde de la glenoides con la rotación externa, objetivado durante una artroscopia diagnóstica.
■ Intervenciones de revisión.
■ Algunos participantes en deportes de contacto (fútbol americano) y extremos, en quienes con las técnicas abiertas puede
esperarse una tasa de recurrencias algo inferior en comparación con las intervenciones artroscópicas.
■
Planificación preoperatoria
Como parte de la planificación preoperatoria se requiere una
valoración cuidadosa de las expectativas del paciente, incluyendo una explicación detallada al paciente y a su familia sobre la
cirugía y el tratamiento postoperatorio.
■ La falta de cumplimiento de las restricciones postoperatorias
aumenta el riesgo de reluxación tras la reparación quirúrgica.
■ Es importante evaluar el estado mental y cualquier cuestión
relacionada con posibles beneficios secundarios en los pacientes
con inestabilidad multidireccional. Los pacientes con luxaciones
voluntarias o simuladores (síndrome de Munchausen) presentan
una alta tasa de fracasos y deben identificarse antes de la cirugía.
■ También es importante identificar antes de la intervención cualquier defecto óseo en la glenoides que pueda precisar un suplemento óseo con transferencia de la coracoides o una reconstrucción
con aloinjerto. Puede ser necesario material especial (aloinjerto
óseo e instrumental para realizar una reducción abierta con fijación interna), y debe planificarse antes de la intervención.
■
Colocación del paciente
Se prefiere la anestesia mediante bloqueo interescalénico debido a la excelente relajación muscular y al alivio del dolor
postoperatorio que proporciona. Sin embargo, si no puede rea■
FIGURA 3-4 • A) Radiografía anteroposterior del hombro derecho de un
paciente a quien se ha realizado una
técnica de Magnuson-Stack (se ha
colocado una grapa sobre el tendón
subescapular lateral a la corredera bicipital). B) Proyección anteroposterior
del hombro derecho en un paciente
sometido a una técnica de Latarjet. La
coracoides está sujeta a la glenoides
por dos tornillos.
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Se cción I I
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
A
FIGURA 3-5 • Reposabrazos hidráulico utilizado durante la cirugía
(Spider, Tenet Medical Engineering, Calgary, Alberta, Canadá).
B
lizarse un bloqueo adecuado también puede emplearse la anestesia general.
■ El paciente se coloca en posición de silla de playa con la espalda elevada. El paciente debe aproximarse al borde de la mesa, o bien retirar el soporte modular del hombro de la mesa
quirúrgica para permitir el acceso a la región anterior y posterior del hombro, según sea necesario.
■ Es particularmente útil emplear un reposabrazos hidráulico
(Tenet Spider), que puede eliminar la necesidad de un ayudante
adicional que sujete el brazo (FIG. 3-5).
FIGURA 3-6 • A) La incisión axilar disimulada se localiza por debajo de
la apófisis coracoides y se extiende hacia el pliegue axilar. B) La miniincisión es paralela al intervalo deltopectoral y se extiende un tercio por
encima y dos tercios por debajo de la apófisis coracoides.
■
Abordaje
Se identifican las referencias óseas del hombro, incluyendo el
acromion, la clavícula y la apófisis coracoides.
■ Los abordajes al hombro que pueden utilizarse son el deltopectoral, la incisión axilar disimulada y el abordaje mediante miniincisión. Todos son variaciones del abordaje deltopectoral estándar.
■ Abordaje deltopectoral estándar:
■ Es el abordaje básico al hombro.
■ Se realiza una incisión de 7 cm a 15 cm lateral a la apófisis
coracoides, comenzando por debajo de la clavícula y extendiéndose sobre la cara anterior del húmero hasta la inserción
del deltoides. Se elevan los colgajos cutáneos y se identifica el
intervalo deltopectoral.
■ El resto del abordaje se describe con detalle más adelante.
TÉCNICAS
■
■
Incisión axilar disimulada:
■ Mientras que el abordaje deltopectoral tradicional tiene
una longitud de unos 15 cm, la incisión axilar disimulada
comienza 3 cm por debajo de la coracoides y se extiende sólo
7 cm sobre el pliegue axilar (FIG. 3-6 A). Se elevan ampliamente los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo deltopectoral.
■ Esta incisión es aceptable desde el punto de vista de la estética, y es útil en los pacientes que lo consideran importante.
Abordaje mediante miniincisión:
■ En las intervenciones de estabilización del hombro puede
emplearse una incisión de 5 cm situada justo lateral a la apófisis coracoides (FIG. 3-6 B). Se desarrollan unos colgajos
subcutáneos amplios y se identifica el intervalo deltopectoral.
El resto del abordaje es similar al deltopectoral estándar.
■ La localización de esta incisión es importante para obtener
un acceso directo a la glenoides sin necesidad de ampliar la
incisión: un tercio de ella debe situarse por encima y dos tercios por debajo de la apófisis coracoides.
TÉCNICA DE BANKART
■ La incisión cutánea depende de las preferencias del cirujano, según se ha descrito. La incisión axilar disimulada es la más empleada.
■ Se desarrollan los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo
deltopectoral (FIG. TÉC. 3-1 A).
■ La vena cefálica se separa en dirección lateral con el músculo
deltoides, y se expone la fascia clavipectoral que cubre el tendón
del subescapular y los músculos del tendón conjunto (coracobraquial y cabeza corta del bíceps).
■ En caso de ser necesaria una exposición adicional, es útil hacer
una incisión y referenciar con una sutura el tercio superior de la
inserción del músculo pectoral mayor en el húmero. Hay que te-
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ner mucho cuidado para no lesionar el tendón del bíceps, que se
encuentra justo debajo de la inserción del pectoral mayor.
■ Se secciona la fascia clavipectoral lateral al tendón conjunto y
se coloca un separador entre ellos para exponer el vientre muscular y el tendón del subescapular.
■ Para mejorar la exposición en la parte proximal puede extirparse una pequeña cuña del ligamento coracoacromial (FIGURA TÉC. 3-1 B).
■ En este momento deben cauterizarse las ramas de los vasos
humerales circunflejos anteriores, que se localizan en el borde
inferior del músculo subescapular, para evitar su sangrado.
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Capí t u l o 3
REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
Se expone el tendón del subescapular y se realiza una incisión vertical, justo medial a su inserción. El tendón de la cápsula articular subyacente puede despegarse mediante disección
roma con un periosteótomo y el bisturí eléctrico (FIG. TÉC. 3-1
C y D).
■ A continuación se realiza una incisión vertical en la parte anterior de la cápsula articular, a nivel del reborde glenoideo (FIGURA TÉC. 3-1 E y F).
■ Con una cucharilla o con un escoplo, se cruenta el reborde
glenoideo anterior y se elimina el tejido fibroso adyacente para permitir que la reparación cicatrice sobre el hueso (FIGURA TÉC. 3-1 G).
■
Se colocan unas suturas transóseas a través de túneles realizados con una pinza de campo o con una broca.
■ De forma alternativa pueden colocarse unos anclajes provistos de suturas en el borde del cartílago articular remanente. A
menudo se colocan dos anclajes, y en ocasiones tres, entre las
posiciones de las 2:30 y las 6:00 del reloj (FIG. TÉC. 3-1 H).
■ La cápsula se desliza o se repara anatómicamente, según sea
necesario. Es habitual realizar un deslizamiento capsular inferior
en combinación con la técnica de Bankart, como se describe más
adelante.
■ Se repara anatómicamente el tendón del subescapular en su
inserción.
TÉCNICAS
■
37
Pectoral
Deltoides
A
C
B
D
F
E
G
H
FIGURA TÉC. 3-1 • Procedimiento de Bankart. A) Se identifica el intervalo deltopectoral y se incide con un bisturí eléctrico. La vena cefálica
se retrae lateralmente con el músculo deltoides. B) Se reseca el borde anterolateral del ligamento coracoacromial (en el cual se encuentra la
pinza de hemostasia) para ampliar la exposición superior. C) Se realiza una incisión en el subescapular, 1 cm medial a su inserción, dejando un
manguito de tejido grueso en la zona lateral (flecha) para su posterior reparación. D) Se secciona de forma roma en dirección inferior, donde el
músculo subescapular no está adherido a la cápsula, y es más fácil encontrar el plano de separación entre el subescapular y la cápsula anterior.
E) Se realiza una incisión en la cápsula teniendo cuidado de no dañar el cartílago de la cabeza del húmero subyacente. F) Se deja un manguito
de tejido para su posterior reparación. G) Se prepara el borde glenoideo con un escoplo o con una cucharilla. H) Se colocan unos anclajes con
suturas en el reborde glenoideo.
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TÉCNICAS
38
Se cción I I
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
PLASTIA EN T (MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA DE BANKART)
■ Para el tratamiento de la laxitud capsular asociada a una lesión
de Bankart, Altchek y Warren2 describieron una modificación de la
técnica de Bankart original que consiste en la realización de una
incisión en T en la cápsula.
■ El abordaje es el mismo que en la técnica de Bankart e implica
la disección del subescapular separándolo de la cara anterior de la
cápsula glenohumeral.
■ A diferencia de la técnica de deslizamiento capsular inferior, la
plastia en T implica una incisión capsular de base medial a nivel
del borde glenoideo.
■ El componente horizontal de la capsulotomía se realiza a
dos tercios de la parte superior de la cápsula, con el componente vertical adyacente al borde glenoideo (FIG. TÉC. 3-2).
■ La lesión de Bankart se repara con anclajes provistos de suturas
o con suturas transóseas.
■ Se avanza el colgajo capsular inferior de base lateral en dirección superior y medial, y se reinserta al reborde glenoideo.
■ A continuación, el colgajo superior se desplaza en dirección
medial, sobre el colgajo inferior, y se sutura sobre él.
■ El tendón del subescapular se repara anatómicamente en su
inserción.
FIGURA TÉC. 3-2 • Modificación de la plastia en T del procedimiento
de Bankart. El componente horizontal de la capsulotomía en T se sitúa
a dos tercios de la parte superior de la cápsula, con el componente
vertical adyacente al reborde glenoideo.
RECONSTRUCCIÓN DE LA PARTE ANTERIOR DE LA CÁPSULA Y EL RODETE
■
Debido a la pérdida de fuerza y de velocidad en el lanzamiento que se produce en los deportistas tras una intervención de
estabilización anterior, en 1991 Jobe et al.12 propusieron una técnica con conservación del subescapular, en la cual el tendón se
divide con una incisión paralela a sus fibras, manteniendo intacta
su inserción en el húmero.
■ Se utiliza un abordaje deltopectoral al hombro, y el tendón
conjunto se separa en dirección medial para exponer el tendón del subescapular.
A
■
Entonces se divide horizontalmente el subescapular en paralelo a sus fibras, en la unión entre los dos tercios superiores y el
tercio inferior (FIG. TÉC. 3-3 A y B).
■ A continuación se realiza una capsulotomía horizontal en el
centro de la cápsula, que se extiende en dirección medial hasta
el reborde glenoideo. Se despega la cápsula de la glenoides de
B
FIGURA TÉC. 3-3 • Técnica de reconstrucción de la parte anterior de la cápsula y el rodete. A) El subescapular se divide horizontalmente en línea
con sus fibras en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior. B) A continuación se realiza una capsulotomía horizontal en el centro
de la cápsula, que se extiende medialmente hasta el reborde glenoideo. (Continúa.)
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Capí t u l o 3
REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
39
TÉCNICAS
C
E
D
FIGURA TÉC. 3-3 • (Cont.) C) Se despega la cápsula de la cavidad
glenoidea subperiósticamente para permitir el avance capsular superior e
inferior. D) El colgajo de base lateral e inferior se desplaza hacia arriba y se
fija a la porción intraarticular del reborde glenoide con suturas transóseas
para intentar recrear el efecto «tope» del rodete. E) El colgajo superior
se desplaza entonces en dirección medial y se sutura sobre el colgajo
inferior.
forma subperióstica para permitir el avance capsular superior e
inferior (FIG. TÉC. 3-3 C).
■ El colgajo inferior de base lateral se desplaza ahora en dirección superior y se fija a la porción intraarticular del reborde glenoideo con suturas transóseas para intentar reproducir el «tope»
del rodete (FIG. TÉC. 3-3 D y E).
■ Se desplaza el colgajo superior en dirección medial y se sutura
sobre el colgajo inferior.
■ Puesto que no se desinserta el tendón del subescapular, los
ejercicios de rehabilitación activa asistida se inician de inmediato,
en el primer día del postoperatorio, y la rehabilitación progresa
más rápidamente.
DESLIZAMIENTO CAPSULAR ANTEROINFERIOR
■
El deslizamiento capsular anteroinferior fue descrito inicialmente por Charles Neer et al.16 en 1980.
■ La técnica estaba diseñada para el tratamiento de la inestabilidad involuntaria inferior y multidireccional del hombro que
no podía tratarse sólo con la reparación aislada del rodete glenoideo anterior (técnica de Bankart).
■ La incisión cutánea se elige en función del abordaje deseado.
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■
Se secciona el tendón del subescapular 1 cm a 2 cm medial a
su inserción en el troquín, conservando un manguito de tejido
adecuado para la reparación.
■ El subescapular consta de una porción tendinosa superior (dos
tercios) y una porción muscular inferior (un tercio)14.
■ Para exponer la porción inferior de la cápsula articular glenohumeral es importante separar con cuidado la inserción de
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TÉCNICAS
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INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
las fibras musculares de la cápsula anterior subyacente mediante una combinación de disección cortante y roma. Durante la disección inferior, el brazo debe estar en aducción y
rotación externa, y hay que tener mucho cuidado para proteger el nervio axilar.
■ A continuación se realiza un deslizamiento capsular de base
lateral mediante una incisión vertical en la cápsula unos 5 mm a
10 mm medial a su inserción en el cuello del húmero (v. FIG. TÉCNICA 3-1 E y F).
■ La lámina medial de la cápsula se referencia secuencialmente
con suturas no reabsorbibles a medida que se continúa la incisión
capsular en dirección inferior hasta al menos las 6:00 del reloj
(FIG. TÉC. 3-4 A).
■ Cuando se ha realizado una adecuada disección capsular, al
aplicar tracción sobre las suturas de referencia en dirección superior y lateral debe poderse obliterar el bolsillo axilar.
■ Es importante liberar las inserciones capsulares inferiores en el
húmero, que tienen una amplia inserción por debajo de la superficie articular. Esto suele realizarse mediante disección subperióstica roma con periosteótomo y bisturí eléctrico (FIG. TÉCNICA 3-4 B y C).
■ Se evalúa entonces la inserción medial de los ligamentos glenohumerales y del rodete glenoideo en busca de avulsiones o
roturas. Tanto la lesión de Bankart como la lesión ALPSA impli-
A
C
can una rotura del complejo cápsula-rodete medial que necesita
ser reparada.
■ Esta técnica se describe con la técnica de reparación de
Bankart.
■ Una vez obtenida una fijación ósea segura, se desliza la cápsula en dirección superior y lateral y se pasan las suturas no reabsorbibles a través de la cápsula desde el interior hasta el exterior
de la articulación (de dentro afuera).
■ Es importante colocar las suturas lo más cerca posible del
reborde glenoideo, de manera que la cápsula no quede acortada por la plicatura medial.
■ Puede utilizarse una técnica bimanual en la cual se utiliza
un portaagujas para pasar la sutura y otro para coger la aguja
en el lado extraarticular.
■ Las suturas se anudan en el lado extraarticular para fijar la
cápsula al reborde glenoideo.
■ Si tras la reparación de Bankart la cápsula anteromedial es redundante (AMCR, anteromedial capsular redundancy) en exceso,
puede aplicarse la técnica de «sutura en barril», en la cual se
coloca una sutura no reabsorbible en bolsa de tabaco para imbricar la cápsula anterior7.
■ La sutura en barril se coloca verticalmente a nivel del reborde glenoideo y se anuda en el lado extraarticular. Su tamaño
depende del exceso de tejido existente (FIG. TÉC. 3-4 D y E).
B
D
E
FIGURA TÉC. 3-4 • A) En la técnica de deslizamiento capsular inferior, la incisión capsular de base lateral se continúa hacia abajo utilizando
suturas de referencia sobre la cápsula anterior liberada para traccionar de ella. B) La inserción de la cápsula en el cuello del húmero es doble.
C) La liberación de la doble inserción inferior de la cápsula permite su deslizamiento. D) Se pliega la cápsula (en barril) para reducir el exceso de
tejido capsular anteroinferior. Esto se realiza con un punto de colchonero que se inicia en la parte superficial de la cápsula. E) Una vez anudado,
este punto disminuye la redundancia capsular anteromedial y crea un refuerzo anteroinferior. (Continúa.)
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REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
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TÉCNICAS
G
F
H
FIGURA TÉC. 3-4 • (Cont.) F) Se avanza la cápsula anteroinferior en dirección superior y se sutura al manguito capsular previamente conservado
sobre el cuello del húmero. G) El colgajo superior se sutura sobre el colgajo inferior para reducir el volumen y aumentar la resistencia. H) Se palpa
la cápsula en el intervalo rotador, entre los tendones del supraespinoso y del subescapular.
■ Una vez completada la reparación de la inestabilidad medial,
se presta atención a la reparación lateral de la cápsula sobre el
manguito de tejido residual del cuello del húmero.
■ La cápsula se desplaza en dirección superior y lateral (FIG. TÉCNICA 3-4 F).
■ El grado de rotación externa se establece para cada paciente
basándose en su edad, la calidad de los tejidos, la presencia de laxitud ligamentosa generalizada o local, el deporte, el nivel de competición, el brazo dominante y el cumplimiento esperable del programa de rehabilitación.
■ En general debe repararse la cápsula anterior con el brazo
en 20° de abducción y 30° de rotación externa.
■ Los lanzadores precisan un mayor grado de rotación externa en
abducción, y pueden necesitar una cápsula más laxa que un paciente poco cumplidor o que no practica deportes de lanzamiento.
■ Debe evitarse un tensado excesivo de la cápsula anterior para
evitar el desarrollo de una artropatía poscapsulorrafia11.
■ Al desplazar la cápsula en dirección superior y lateral, una cápsula previamente laxa presentará un exceso de tejido capsular en
su parte superior. En estos hombros, la incisión capsular puede
convertirse en una capsulorrafia en T de base lateral realizando
una incisión en la cápsula entre los ligamentos glenohumeral inferior y medio, hasta alcanzar el reborde glenoideo.
■ Primero se repara la rama inferior de la cápsula sobre su
inserción lateral en el húmero.
■ La rama superior se pliega por encima y se sutura lateralmente sobre su punto de inserción (FIG. TÉC. 3-4 G). Esto reduce el volumen de la cápsula y refuerza al mismo tiempo los
tejidos capsuloligamentosos anteriores.
■ Además de evaluar la laxitud capsular residual, también hay
que valorar el intervalo rotador (FIG. TÉC. 3-4 H).
■ Si el intervalo rotador está ensanchado o atenuado, debe imbricarse y cerrarse mediante puntos sueltos no reabsorbibles.
■ El grado de cierre del intervalo también ha de adecuarse a
cada paciente, como ya se ha mencionado, pues un exceso de
tensado del intervalo rotador puede dar lugar a una restricción de la rotación externa10.
■ En los deportistas de competición, puede ser preferible cerrar sólo la parte lateral del intervalo rotador para conservar la
movilidad glenohumeral.
■ El tendón del subescapular se repara anatómicamente sobre
su inserción.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Inestabilidad
voluntaria
■
Los pacientes con inestabilidad voluntaria deben ser meticulosamente estudiados antes de la intervención.
Si existe la posibilidad de beneficios por compensación, el tratamiento quirúrgico no tendrá éxito y hay
que desaconsejarlo. Se ha sugerido una evaluación psiquiátrica preoperatoria, aunque rara vez es útil
en el cribado de estos pacientes.
Defectos óseos
del húmero
(lesiones de Hill-Sachs)
■
Es importante reconocer y cuantificar los defectos óseos del húmero, que se aprecian mejor en la
radiografía (AP en rotación interna o proyección de la escotadura de Stryker), la TC o la RM, o bien
mediante una artroscopia diagnóstica. En los defectos que se «quedan engranados» es preferible el
tratamiento abierto al artroscópico, y puede considerarse el relleno del defecto (autoinjerto, aloinjerto).
Defectos óseos
de la glenoides
(Bankart óseo)
■
Los defectos de la glenoides pueden evaluarse mediante pruebas de imagen preoperatorias (radiografías,
TC, RM) o con una artroscopia diagnóstica. Los defectos importantes (más del 30 % de la glenoides)
requieren una técnica de transferencia de la coracoides (Bristow o Latarjet).
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Inestabilidad posterior
■
La dirección de la inestabilidad debe evaluarse en la exploración preoperatoria y en la exploración
bajo anestesia. Si hay un componente posterior importante, la estabilidad puede restaurarse mediante
un desplazamiento capsular inferior cuidadoso. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario
un abordaje posterior adicional.
Roturas SLAP
(del rodete superior)
asociadas
■
En algunos pacientes con lesiones de Bankart puede haber una afectación del rodete asociada. Estas
lesiones con frecuencia se tratan mejor por vía artroscópica, y en caso de que se sospechen pueden precisar
una artroscopia diagnóstica para su confirmación y reparación antes de la cirugía abierta.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El protocolo de rehabilitación debe planificarse individualmente.
■ Tras la intervención, el paciente debe usar cabestrillo durante
4 semanas.
■ Entre 10 y 14 días después de la intervención se comienza la
elevación pasiva hacia delante hasta 110º y la rotación externa
hasta 15º, aumentando gradualmente hasta 140º de antepulsión
y 30º de rotación externa a las 4 semanas. Durante este período
comienzan los ejercicios isométricos de fortalecimiento.
■ Entre las 4 y las 6 semanas se aumenta la rotación hasta unos
160º y la rotación externa hasta 40º.
■ Después de 6 semanas se aumenta la movilidad hasta alcanzar una amplitud normal.
■ Los ejercicios deben avanzar con lentitud para evitar la aprensión y la subluxación.
■ Los ejercicios contra resistencia comienzan con el brazo en
rotación neutra por debajo de 90º y progresan gradualmente.
■ Es de especial importancia el fortalecimiento de los estabilizadores escapulares.
■ Antes de reanudar los deportes de contacto debe haberse recuperado por completo la movilidad y la fuerza, en general a los
6 a 9 meses, según el deporte y el paciente.
■
RESULTADOS
El primer estudio de seguimiento a largo plazo de la técnica
de Bankart fue publicado por Rowe et al.22 en 1978, con una
tasa de recidiva de la luxación de sólo el 3,5 %.
■ Neer y Foster16 presentaron los resultados de 40 hombros
inestables reparados mediante deslizamiento capsular anteroinferior entre 1974 y 1979, 11 de ellos intervenidos previamente
por inestabilidad glenohumeral. Los resultados fueron satisfac■
FIGURA 3-7 • Proyección anteroposterior de un hombro izquierdo que
muestra material de osteosíntesis migrado tras una técnica de reinserción de la coracoides.
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torios en todos los pacientes menos uno, que presentó una subluxación postoperatoria del hombro.
■ Desde la comunicación inicial de Neer y Foster se han publicado numerosas series en las cuales se ha utilizado un deslizamiento capsular anteroinferior para la inestabilidad anteroinferior.
Aunque la técnica quirúrgica y la amplitud del deslizamiento capsular pueden variar entre los cirujanos, las tasas de recurrencia
oscilan entre el 1,5 % y el 9 %5,6,9,16,25.
■ Resultados de la plastia en T: en 42 hombros con un seguimiento medio de 3 años de esta primera serie, el 95 % de los
pacientes tuvieron resultados satisfactorios. Hubo cuatro recurrencias (10 %)2.
■ Un informe sobre los resultados de la reconstrucción de la parte anterior de la cápsula y el rodete tras un seguimiento medio de
39 meses, en 25 atletas que practicaban deportes de lanzamiento,
mostró resultados excelentes o buenos en el 92 % de los pacientes, y 17 (68 %) volvieron a su nivel de competición previo.
■ Una serie posterior formada por 22 casos de subluxación y
nueve de luxación comunicó un 97 % de resultados buenos a
excelentes. El 94 % de los pacientes pudo volver a su actividad deportiva15.
■ En varias series se han observado tasas de retorno a la actividad deportiva del 32 % al 94 % con el tratamiento quirúrgico
abierto de la inestabilidad anteroinferior2,5,12.
COMPLICACIONES
Puede lesionarse el nervio axilar en su trayecto a sólo 2,5 mm
de profundidad respecto al ligamento glenohumeral inferior y a
sólo 12 mm de la cavidad glenoidea en la posición de las 6:00
del reloj.
■ La lesión del nervio suele implicar únicamente a la función
sensitiva, y en general se recupera de manera espontánea.
■ Pueden producirse luxaciones recurrentes hasta en un 5 % de
los pacientes. Sin embargo, este porcentaje puede ser mayor
cuando no se siguen de forma estricta las indicaciones quirúrgicas apropiadas.
■ Las complicaciones relacionadas con el material de síntesis
pueden deberse a arrancamiento, doblado o rotura de los tornillos, anclajes o tacos (FIG. 3-7)26.
■ También se ha descrito sinovitis en respuesta a los implantes
reabsorbibles de ácido poliláctico.
■ La colocación en posición inadecuada de los tacos o de los
anclajes de sutura, tanto metálicos como reabsorbibles, puede
dar lugar a una artrosis precoz.
■ Se han descrito complicaciones relacionadas con la posición
del paciente, como trombosis venosa profunda y neuropraxia
por compresión. Las prominencias óseas deben estar bien acolchadas y hay que evitar los vendajes constrictivos durante y
después de la intervención.
■ La infección es poco frecuente en la cirugía del hombro.
Cuando ocurre, sin embargo, Propionibacterium acnes es un microorganismo habitual y deben solicitarse cultivos específicos.
■
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REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
BIBLIOGRAFÍA
1. Allain J, Goutallier D, Glorion C. Long-term results of the Latarjet
procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder.
J Bone Joint Surg Am 1998;80A:841–852.
2. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, et al. T-plasty modification of
the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior
and inferior types. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:105–112.
3. Bankart AS. The pathology and treatment of recurrent dislocation of
the shoulder joint. Br J Surg 1938;26:23–29.
4. Bigliani LU, Kelkar R, Flatow EL, et al. Glenohumeral stability: biomechanical properties of passive and active stabilizers. Clin Orthop Relat
Res 1996;330:13–30.
5. Bigliani LU, Kurzweil PR, Schwartzbach CC, et al. Inferior capsular
shift procedure for anterior-inferior shoulder instability in athletes. Am
J Sports Med 1994;22:578–584.
6. Cooper RA, Brems JJ. The inferior capsular-shift procedure for
multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am
1992;74A:1516–1522.
7. Flatow EL. Glenohumeral instability. In: Bigliani LU, Flatow EL,
Pollock RG, et al., eds. The Shoulder: Operative Technique. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1998:183–184.
8. Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F, et al. Bankart repair for anterior
instability of the shoulder: long-term outcome. J Bone Joint Surg Am
1997;79A:850–857.
9. Hamada K, Fukuda H, Nakajima T, et al. The inferior capsular shift
operation for instability of the shoulder: long-term results in 34 shoulders. J Bone Joint Surg Br 1999;81B:218–225.
10. Harryman DT, Sidles JA, Harris SL, et al. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone
Joint Surg Am 1992;74A:53–66.
11. Hawkins RJ, Angelo RL. Glenohumeral osteoarthrosis: a late complication of the Putti-Platt repair. J Bone Joint Surg Am 1990;72A:
1193–1197.
12. Jobe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, et al. Anterior capsulolabral
reconstruction of the shoulder in athletes in overhand sports. Am
J Sports Med 1991;19:428–434.
13. Kirkley A, Griffin S, Richards C, et al. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic sta-
24112_SE-03_es.indd 43
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
43
bilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic
anterior dislocations of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:
507–514.
Klapper RJ, Jobe FW, Matsuura P. The subscapularis muscle and
its glenohumeral ligament like bands: a histomorphologic study. Am
J Sports Med 1992;20:307–310.
Montgomery WH III, Jobe FW. Functional outcomes in athletes after
modified anterior capsulolabral reconstruction. Am J Sports Med
1994;22:352–358.
Neer CS II, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior
and multidirectional instability of the shoulder: a preliminary report.
J Bone Joint Surg Am 1980;62A:897–908.
Neviaser TJ. The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion
lesion: a cause of anterior instability of the shoulder. Arthroscopy
1993;9:17–21.
Osmond-Clarke H. Habitual dislocation of the shoulder: the PuttiPlatt operation. J Bone Joint Surg Br 1948;30B:19–25.
Owens BD, Dawson L, Burks R, et al. The incidence of shoulder dislocation in the United States military: demographic considerations from a
high-risk population. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91:791-796.
Perthes G. Uber Operationen bei habitueller Schulterluxation. Deutsche
Zeitschr Chir 1906;85:199–227.
Pollock RG, Bigliani LU. Glenohumeral instability: evaluation and
treatment. J Acad Orthop Surg 1993;1:24–32.
Rowe C, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure, a longterm end result study. J Bone Joint Surg Am 1978;60A:1–16.
Simonet WT, Melton LJ, Cofield RH, et al. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmstead County, Minnesota. Clin Orthop Relat
Res 1984;186:186–191.
Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA, et al. Arthroscopic versus nonoperative treatment of acute shoulder dislocation in young athletes.
Arthroscopy 1989;5:513–517.
Wirth MA, Groh GI, Rockwood CA Jr. Capsulorrhaphy through an
anterior approach for the treatment of atraumatic posterior glenohumeral instability with multidirectional laxity of the shoulder. J Bone
Joint Surg Am 1998;80A:1570–1578.
Zuckerman J, Matsen F. Complications about the shoulder related to the
use of screws and staples. J Bone Joint Surg Am 1984;66A:175–180.
11/08/11 17:20