¿Cómo se define el CHC Intermedio? ¿Cómo se aplican los
Anuncio
Tractament del carcinoma hepatocèl·lular avançat, BCLC C Maria Reig BCLC. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona Enero 2015 Barcelona Estadiaje BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer • Estado general del paciente (PS) ¿Cómo se siente? • Función hepática (Child Pugh score) • Características del tumor ( número/ tamaño/ localización) • Relaciona cada Estadio tumoral con un tratamiento que aumenta su supervivencia • Validación externa BCLC Staging and Treatment Strategy, 2014 HCC Very early stage (0) Single< 2cm Child-Pugh A, PS 0 Prognosis Potential candidate for liver transplantation No Yes Single Child-Pugh A-B*, PS 1-2 Terminal stage (D) Child-Pugh C** PS 3-4 3 nodules <3cm Associated diseases Increased No Treatment Child-Pugh A-B*, PS 0 Advanced stage (C) Portal invasion Extrahepatic spread Portal pressure, bilirubin Normal Ablation Intermediate stage (B) Multinodular Early stage (A) Single or 3 nodules < 3cm Child-Pugh A-B, PS 0 Resection Transplant Yes Ablation TACE Sorafenib BSC CURATIVE TREATMENTS PALLIATIVE TREATMENTS * Note that Child-Pugh classification is not sensitive to accurately identify those patients with advanced liver failure that would deserve liver transplant consideration. ** Patients with end stage cirrhosis due to heavily impaired liver function (Child-Pugh C or earlier stages with predictors of poor prognosis, high MELD score) should be considered for liver transplantation. In the, HCC may become a contraindication if exceeding the enlistment criteria. Reig et al, Sem Liv Dis 2014 (in press) Manejo del CHC según el concepto BCLC ¿ Qué perfil tiene el paciente? Varón 60años Infarto de Miocardio Varón 80 años Alzheimer • Child Pugh-C (Ascitis moderada y encefalopatia) • PS= 1 • Un nódulo of 4 cm • No Trombosis portal • No metastasis Varón 60años Sin co-morbilidades The BCLC approach for patient management: Check list before indicating treatment Compensated cirrhosis YES BCLC 2014 Algorithm NO BSC NO Milan criteria HCC Yes BSC YES Comorbidties to Liver transplantation NO BSC= Best Support care BCLC 2014 algorithm Forner et al Lancet 2012 Reig et al. Seminars 2014 Manejo del CHC según el concepto del BCLC Check list antes de indicar tratamiento Cirrosis compensada SI Algoritmo BCLC 2014 NO MTS NO Criterios de Milán SI MTS SI Hombre de 80 años Alzheimer Hombre 60 años Infarto de miocardio MTS= Mejor tratamiento de soporte Comorbilidades que contraindican el Trasplante Hepático NO Algoritmo BCLC 2014 Hombre 60 años Sin comorbilidades Forner et al Lancet 2012 Reig et al. Seminars 2014 Manejo de pacientes BCLC-B CHC Estadio Intermedio (B) Multinodular Child-Pugh A/B**, PS 0 1. ¿Función Hepática ? Compensada 2. ¿Comorbilidades? Vaculopatia periferica 3. ¿Medicación concomitante? 4. ¿Edad? 5. ¿Carga tumoral ? Anticoagulación –Aspirina Bilobar/Difuso /Dilatacion de la via Bilia Quimioembolización Manejo de pacientes BCLC-B Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Single <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Single or 3 nodules <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Advanced stage (C) Terminal stage (D) Portal invasion Extrahepatic spread Child-Pugh A/B, PS 1–2 Child-Pugh C PS 3–4 Migración de tratamiento Tumor vascularizado por : Arteria cistica Manejo de pacientes BCLC-B Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Single <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Single or 3 nodules <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Advanced stage (C) Terminal stage (D) Portal invasion Extrahepatic spread Child-Pugh A/B, PS 1–2 Child-Pugh C PS 3–4 Migración de tratamiento Difuso Manejo de pacientes BCLC-B CHC Intermedio (B) Multinodular, PS 0 CHC Avanzado (C) Invasion vascular,M1, PS 1-2 Migración de tratamiento Progresión intratable EASL-EORTC. J Hepatol 2012;56:908–43 Tratamiento del CHC avanzado Primera Linea de tratamiento Segunda Linea de tratamiento Sorafenib1,2 Investigación (Phase II/III) Investigación (Phase III) (2011) JX-5948 (2012) Tivantinib9 (2010) Sunitinib3 (2012) Regorafenib10 (2012) Brivanib4 (2014) Axitinib15 (2012) Sorafenib + erlotinib5 (2012) Brivanib11 (2013) Linifanib6 (2013) Everolimus12 (2013) Folfox-47 (2014) Ramicirumab13 1Llovet JM, et al. N Engl J Med 2008; 2Cheng A, et al Lancet Oncology 2009; 3Cheng et al JCO 2013;4Johnson P, et al JCO 2013. 5Zhu AX, et al. ESMO 2012 LBA2; 6Cainap et al. 2013 ASCO-GI Annual Meeting. Abstract B53; 7Qin S, et al JCO2013; 8Heo J, et al. Nat Med. 2013; 9 Santoro, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 55–63. 10BruixJ, et al Eur J Cancer. 2013; 11Llovet JM, et al JCO 2013; 12Zhu AX, et al JCO32, 2014 (suppl 3; abstr 172) 13Zhu AX,ESMO 2014) Nuevos datos en tratamiento con sorafenib. Factores de confusión en el análisis de supervivencia • Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C) •Marcadores clínicos •Perfil genetico de cada paciente •Biomarcadores sericos •Marcadores radiológicos Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C) Supervivencia según estadio BCLC BCLC B= 14 meses (IC95% 12.3-15.6) BCLC C= 9.3 meses (IC95% 6.8-11.9) Nuevos datos en tratamiento con sorafenib. Factores de confusión en el análisis de supervivencia • Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C) •Marcadores clínicos •Perfil genetico de cada paciente •Biomarcadores sericos •Marcadores radiológicos Eventos adversos dermatológicos grado ≥ II durante los primeros 60 días (EAD60) Cumulative incidence of death Estudio prospectivo (N=147) Landmark analysis 1.0 Median a SV No EAD60: 10.1 meses (95% CI:10.19–13.0) 0.8 0.6 Mediana SV EAD60: 18.2 meses (95% CI: 11.9–24.4) 0.4 0.2 No Yes 0.0 0 6 12 24 30 36 42 48 4 3 3 1 2 1 Time death (months) Number of patients 29 72 18 22 54 14 32 11 23 9 15 OS, overall survival; CTCAE, Common Terminology Criteria for Adverse Events 5 9 Reig M et al. J Hepatol 2014; in press Nuevos datos en tratamiento con sorafenib. Factores de confusión en el análisis de supervivencia • Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C) •Marcadores clínicos •Perfil genetico de cada paciente •Biomarcadores sericos •Marcadores radiológicos Nuevos datos en tratamiento con sorafenib. Factores de confusión en el análisis de supervivencia • Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C) •Marcadores clínicos •Perfil genetico de cada paciente •Biomarcadores sericos •Marcadores radiológicos Marcadores radiológicos de supervivencia Supervivencia post progresión (SPP) según el patrón de progresión Reig M et al. Hepatology 2013; 58:2023–31 Supervivencia según BCLCp CHC en tratamiento con sorafenib Candidatos a ensayos de 2da linea Mediana SV segun BCLCp Basal= BCLC-B Progresión= NIH /IHG Basal= BCLC-C Porgresión= NIH /IHG/EHG BCLCp-B 24.4 meses BCLCp-C1 14.9 meses 13.6 meses (95%CI: 9 - 18.2) BCLCp-C2 7.1 meses Basal= BCLC-C Progresión= NEH Espectro de evolución de pacientes con CHC avanzado Mejor Inicio Sorafenib No TP; PS 0; CP A No TP; PS 1; CP A SI no-NEH; PS 0; CP A NEH; PS 0; CP A/B NEH; PS 1; CP A/B No TP; PS 0; CP A No TP; PS 1; CP A SI no-NEH; PS 0; CP A EVOLUCIÓN no-NEH; PS 1; CP A EAD60 no-NEH; PS 1; CP A No EAD60 NEH; PS 0; CP A/B NEH; PS 1; CP A/B Peor NO Dr Reig, personal communication. 7.9 m 10.1 m 18.2 m Mediana SV (meses)
