Ley 1438: Nueva Expectativa

E n e ro - J u n i o 2 0 1 2
Edición No. 1
M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
Ley 1438: Nueva Expectativa
Augusto Galán Sarmiento*
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El ex presidente César Gaviria ha señalado con bastante razón
que el sistema de salud colombiano no requiere de más normas y
la solución de sus problemas se
haya más en el terreno de la gestión y menos en el de la legislación.
De hecho, en escasos cuatro años
(2007 al 2011) hemos visto nacer
dos nuevas leyes que le introdujeron reformas al sistema y cuyos
desarrollos reglamentarios en gran
medida se encuentran pendientes.
Con ambas normas se han generado grandes expectativas para el
sector, que se han acrecentado con
las órdenes señaladas por la Corte
Constitucional mediante la Sentencia T-760 de 2008 y los seguimientos que la institución ha hecho sobre su cumplimiento.
Es claro que el desenlace
desafortunado de los pertinentes
decretos expedidos por el Gobierno
Nacional a principios del año 2010,
en el marco de la declaratoria de
Emergencia Social, hizo necesario
apelar al Congreso de la República
para introducirle correctivos al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, lo que condujo a nuevos
debates y discusiones que se suspendieron (¿o pospusieron?) con la
expedición de la Ley 1438 de 2011.
Esta nueva norma trae aspectos interesantes para destacar y uno muy
preocupante en relación con el futuro del sistema de salud.
Entre los primeros, quisiera
resaltar los siguientes. El énfasis
que se hace sobre la recuperación
de la institucionalidad de la Salud
Pública y la estrategia de atención
primaria en salud; el giro directo
*
Ex ministro de Salud y ex embajador de Colombia en la Unesco. Médico. MPA.
de los recursos y la portabilidad
nacional del aseguramiento en el
régimen subsidiado; los mayores
controles para mejorar la gestión de
los hospitales públicos; la organización institucional para la adecuada
administración de las atenciones no
incluidas en el plan de beneficios y
las herramientas de inspección, vigilancia y control que se le entregan
a la rectoría del sistema.
Paso a analizar por qué estos
temas son tan relevantes y cómo su
inclusión en la norma contribuirá a
mejorar la operación del sistema y
a disminuir las fuentes de conflicto,
ineficiencias o inequidades que lo
venían aquejando.
Se hizo evidente a lo largo de
los años que la salud pública en el
país se había debilitado y pasado
a un segundo plano, entre otras
razones por el traslado a las entidades territoriales de la mayoría de
las funciones relativas a este tema.
Las capacidades institucionales a
nivel territorial eran muy débiles en
el momento en que se dieron esos
traslados en 1993 y han tardado
más de lo esperado para desarrollarse plenamente. Pero adicional a
eso, prevaleció a lo largo de estos
años la confusión sobre las competencias entre las entidades territoriales y las EPS en materia de
prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Es por ello que
el nivel nacional al recuperar la maniobra de la dirección en estas materias, le permitirá a la rectoría del
sistema tomar unas decisiones más
acertadas y definir los programas y
líneas de acción que fortalezcan la
salud pública en el país.
De otra parte, la distribución
financiera del régimen subsidiado
a nivel regional no permitía que
los municipios ricos, con buenas
rentas propias adicionales a las
transferencias de la Nación, a los
que eventualmente les podían sobrar recursos, compensaran solidariamente a los municipios más
pobres y sin rentas propias, en los
cuales las transferencias de la Nación eran insuficientes para cubrir a
todos los ciudadanos necesitados
de subsidios en salud. La estructura
financiera que permite ahora el giro
directo desde el nivel nacional elimina esa fuente de inequidad, a lo
cual se une la portabilidad nacional
que facilitará a los ciudadanos del
régimen subsidiado ser atendidos
en cualquier lugar del país en donde necesiten los servicios de salud.
La gestión de los hospitales
públicos ha sido otra fuente de
dificultades para el sistema. La
realidad es que la sombra del denominado “septiembre negro” no
ha desaparecido. Antes de la Ley
100 todos los años, por esa época, las mencionadas instituciones
entraban en crisis financiera y se
precipitaban las protestas de los
trabajadores de la salud unidas a
cierres parciales de los servicios.
A pesar de los cambios introducidos por la reforma de 1993, no
ha sido posible que los hospitales
públicos del país sean financieramente sostenibles y tengan altos
estándares de calidad unidos a
eficiencia en el manejo de sus recursos. El Estado ha gastado más
de 1,5 billones de pesos en reestructuraciones de hospitales y el
resultado no ha sido el esperado.
La Ley 1438 les establece planes
de gestión y una serie de normas
de saneamiento fiscal y financiero
semejantes a los aplicados a las
alcaldías y gobernaciones, con los
Superintendencia Nacional de Salud
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cuales estas últimas se han vuelto
más eficientes y sostenibles. Ojalá
ocurra lo mismo con los hospitales
públicos.
Otro punto que ha generado
dificultades en la operación del sistema tiene que ver con la falta que
tuvo la Ley 100 para establecer la
institucionalidad y los mecanismos
administrativos mediante los cuales
se efectúa la gestión adecuada para
que la población acceda a los servicios no incluidos en el plan de beneficios (POS). Una canasta de servicios explícita requiere de claras
definiciones. No fue así. A ello se
unión la lentitud en la actualización
del POS y las diversas interpretaciones que se dieron sobre sus contenidos, en especial sobre las nuevas tecnologías en salud que fueron
ingresando al país. Todo lo anterior
condujo a restricciones para los ciudadanos en el acceso a los servicios, que derivaron en tutelas y en
el desbordamiento de los recobros
ante el Fosyga hasta llegar a los escándalos de corrupción que son de
público conocimiento.
Por eso, de la Ley 1438 son
bienvenidos el nacimiento del Instituto de Evaluación de Tecnologías
en Salud, el fortalecimiento de los
comités técnicos científicos, la creación de la Junta Técnica Científica
de Pares en la Superintendencia
de Salud y las normas que facilitan
el establecimiento de una política
nacional farmacéutica y de insumos
médicos. La gestión coordinada de
estos aspectos, unida a la necesaria
autorregulación médica, deberá eliminar esa fuente de dificultades en
la operación del sistema y contribuir
al disfrute más pleno del derecho a
la salud por parte de los ciudadanos.
Por último, entre los aspectos
a destacar de la Ley 1438 se en-
cuentra el incremento en la financiación para fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud. Esta
entidad tiene ahora más oportunidad de aumentar sus cualificaciones para realizar con mayor propiedad y eficiencia las labores de fiscalización del sistema, en particular
aquellas relacionadas con el control
de los riesgos sistémicos que confronta este último. La crisis de liquidez por la cual atraviesa el SGSSS
en los últimos años, se relaciona directamente con un débil control de
los riesgos financieros de las EPS y
de los demás agentes del sector. Es
de confiar en que con más recursos
y mayores posibilidades de actuar,
se incrementen y consoliden las
capacidades institucionales de las
entidades encargadas de las funciones de vigilancia y control dentro
del sistema, en particular de la Superintendencia de Salud.
Pero la Ley 1438 trae un aspecto preocupante que toca de lleno
uno de los tres pilares del Sistema
General de Seguridad Social en Salud: la solidaridad. Este es un valor
reconocido del modelo colombiano,
que ha contribuido, entre otras, a la
ampliación acelerada en la cobertura, hasta llegar hoy prácticamente,
a la universalidad del aseguramiento en salud.
La Ley 1438 abrió la compuerta para que en el mediano
plazo se elimine el aporte solidario
que el régimen contributivo hace
al régimen subsidiado. El punto
y medio de la cotización, que los
cotizantes del régimen contributivo
aportan, podrá disminuir gradualmente hasta desaparecer. El tema
quedó refrendado públicamente
con el planteamiento del presidente Santos sobre una futura financiación exclusiva con recursos
fiscales de la totalidad de la operación del sistema. Varias inquietudes surgen ante esta posibilidad.
¿Con qué fuente financiera se
van a cubrir los $2 billones anuales
que corresponden hoy a ese aporte
solidario? ¿Si en el mediano plazo
la financiación del sistema de salud
será exclusiva con recursos fiscales, cómo se cubrirá el aporte de los
cotizantes del régimen contributivo
que corresponde hoy a más o menos 3,5% del PIB nacional? ¿Hasta
qué cobertura deberá incrementarse
la base de contribuyentes tributarios
del país, que hoy son 600 mil personas naturales, para compensar los 8
millones de personas que cotizan al
sistema general de seguridad social
en salud? ¿La financiación fiscal de
la salud se hará con un incremento
a la base y a la cobertura de un impuesto general, tipo IVA? ¿Será solidario cambiar un impuesto progresivo como el que hoy se tiene para
la salud, por uno tan regresivo como
el IVA? ¿Cuál puede ser la seguridad para el sector salud de que, al
depender su financiación del presupuesto nacional, no se repetirá la experiencia que ya tiene con el famoso
“pari passu”?
La Ley 1438 abrió un marco
de expectativa para el sector de la
salud con herramientas pertinentes
para mejorar su operación, fortalecer la rectoría y avanzar hacia el
disfrute más pleno del derecho a la
salud de todos los ciudadanos, todo
lo cual tiene un camino reglamentario por recorrer. Paralelo a ello,
dejó planteado un gran interrogante
sobre el futuro del principio de solidaridad y de la financiación del sistema. Estos son asuntos esenciales
para analizar con mayor detalle y
los agentes del sector no podemos
estar ajenos a él.
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