LOS MEDICAMENTOS Y LA CONDUCCIÓN DE

LOS MEDICAMENTOS Y LA CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS
La acción de conducir un vehículo, o de manejar cualquier máquina compleja, con
independencia de los riesgos que ello implique, requiere un proceso continuo de integración
de las áreas sensoriales, cognitiva y motora cerebrales, amén de unas condiciones físicas
tanto más exigentes cuanto mayor sea la responsabilidad que ello implique.
Muchas de estas capacidades son susceptibles de verse afectadas de forma temporal o
permanente por una amplia diversidad de factores: fisiológicos, patológicos, farmacológicos,
etc
De los 40.500.000 de habitantes que tiene España♣, algo más de 21.400.000 (un 53%) tiene
permiso de conducir. Y lo pone en práctica, al menos en términos estadísticos, a bordo de
22.730.000 vehículos automóviles, de los que un 77% son turismos, sobre un total de
675.000 km de carreteras, de los que apenas 10.500 (1,5%) corresponden a autovías y
autopistas.
Factores implicados en los accidentes de tráfico
Se prevé que en el año 2020, más de ocho millones de personas perderán la vida
anualmente en el mundo como consecuencia de lesiones producidas en accidentes de
tráfico. En la actualidad, los accidentes de tráfico suponen la novena de las causas de la
carga de morbilidad en todo el mundo, provocando el 2,8% de todas las muertes y
discapacidades. Pero en el 2020, el lugar del ranking de carga de morbilidad será el tercero.
Estos datos estadísticos ocultan una realidad aun más trágica para los países desarrollados,
donde los accidentes de tráfico ocupan una posición más relevante como causa de
mortalidad. Por ejemplo, en España, constituyen actualmente la quinta causa más frecuente
de muerte, sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares, las neoplásicas, las
respiratorias y las digestivas. En 1999, 5.738 personas perdieron la vida en las carreteras
españolas.
De acuerdo a las estadísticas disponibles en nuestro país, los motivos principales de
accidente de tráfico en los que hay víctimas mortales están relacionados con:
- Factores humanos: 90%.
- Factores ambientales: 12%.
- Factores relacionados con el vehículo (deficiencias mecánicas): 3%.
Obviamente, la suma de estos porcentajes supera el 100%, debido a que en un cierto
porcentaje de accidentes de tráfico confluyen varios factores a un tiempo. Por otro lado, a
estos factores habría que añadir algunos otros, como las deficiencias en el trazado de las
carreteras y de su entorno, las deficiencias en la señalización y en el desarrollo de normas
de circulación, así como a errores en el diseño industrial de los vehículos. En cualquier caso,
es evidente que los factores relacionados con la persona son, a mucha distancia, los más
relevantes.
El estado de conservación y las características viarias y orográficas de las carreteras, así
como las incidencias climatológicas (lluvia, niebla) suponen el grueso de los factores
ambientales. La agregación de los viajes por carretera también tiene una gran importancia
y, de hecho, la mayoría de los accidentes se producen durante los fines de semana y los
períodos vacacionales. Son más frecuentes durante el día que por la noche, si bien es cierto
que los resultados suelen ser más graves en los accidentes nocturnos.
Entre los factores mecánicos, los más frecuentemente implicados son la antigüedad del
vehículo y su estado de conservación. Aunque instintivamente se lleva a relacionar una cosa
con la otra, la realidad es bien diferente, ya que el mayor número de accidentes se registra
con vehículos de 1 a 5 años de antigüedad, generalmente haciendo coincidir una escasa
experiencia del conductor con la edad del automóvil. También la engañosa sensación de
que un coche nuevo es capaz de responder mejor, hace que algunos conductores se
♣
Los datos estadísticos españoles corresponden al 1 de enero de 2001, salvo que se especifique otra cosa
confíen en exceso o exijan prestaciones que, en realidad, su vehículo está lejos de poder
proporcionarles.
Desde el punto de vista del estado de conservación, el principal responsable de accidentes
por causa mecánica es el mal estado de los neumáticos (la mitad de los casos), las
deficiencias de frenos y de iluminación (14%), dirección (5%) y sobrecarga o mala
distribución de la carga (3%).
El factor humano
No obstante lo anterior, sin duda alguna, son los factores humanos los más frecuentemente
relacionados con los accidentes de tráfico. Los factores del comportamiento que pueden
estar implicados en la génesis de un accidente de tráfico pueden ser agrupados en aquellos
que reducen la capacidad para conducir y los que promueven un comportamiento
arriesgado.
- Reducen la capacidad de conducción:
o A largo plazo: Inexperiencia, envejecimiento, determinadas enfermedades y
discapacidades, alcoholismo crónico, abuso crónico de drogas y de
psicótropos.
o A corto plazo: Somnolencia, fatiga, intoxicación alcohólica, uso circunstancial
de medicamentos o de drogas, comidas copiosas, estrés psicológico,
distracción temporal.
- Promueven comportamientos arriesgados:
o A largo plazo: Sobrestimación de las capacidades propias, actitudes
machistas, exceso habitual de velocidad, incumplimiento habitual de la
normativa de tráfico (adelantamientos, señales de detención, etc), no usar el
cinturón de seguridad, adopción de posturas inadecuadas para la conducción,
etc.
o A corto plazo: Consumo circunstancial de pequeñas cantidades de alcohol
(desinhibición), uso circunstancial de drogas psicotrópicas, comportamiento
suicida, uso ilegal del automóvil (sin permiso de conducir, para fines
criminales, etc), actos compulsivos, etc.
En España, la mayoría de los accidentes de tráfico son debidos a la falta de experiencia, al
comportamiento agresivo o temerario (no siempre es lo mismo), al consumo de alcohol, de
drogas o de medicamentos, y al cansancio y la somnolencia.
Por grupos de edad, los españoles que con mayor frecuencia experimenta accidentes son
aquellos comprendidos entre los 18 y los 24 años, y en segundo lugar, los mayores de 65
años. Esta peculiaridad viene justificada por las notables diferencias que confluyen en un
mismo y desgraciado fin, la víctima de un accidente de tráfico.
Los conductores más jóvenes son inexpertos, lo que junto con una menor conciencia del
riesgo, el eventual consumo de sustancias psicotrópicas y un exceso de confianza en sus
capacidades, forman una mezcla ciertamente peligrosa. En España, el 30% de las víctimas
mortales de accidentes de tráfico son menores de 30 años.
El caso de los conductores mayores de 65 años es muy diferente, ya que confluyen otros
factores más relacionados con el deterioro físico y con el empleo frecuente y múltiple de
medicamentos sin finalidades “recreativas”. A este grupo de personas nos referiremos con
más detalle en párrafos posteriores.
Desde el punto de vista de distribución por sexos baste indicar que 4 de cada 5 muertos y 3
de cada 4 heridos en accidentes de tráficos son varones. Cierto es que por el momento hay
más conductores masculinos que femeninos, pero no en esa desproporción. Lo cual sugiere
comportamientos más agresivos y autosuficientes, frecuentemente relacionados con una
concepción machista de la conducción.
Pero sin duda alguna es la falta de experiencia al volante y el uso indebido del automóvil lo
que determina un mayor riesgo de accidente. Estadísticamente, el mayor riesgo se produce
entre el cuarto y el séptimo año tras la obtención del permiso de conducir. Durante los dos
primeros el riesgo es bajo, generalmente debido al escaso uso del automóvil (por su no
disponibilidad) y a la desconfianza propia del “novato”. Posteriormente, el riesgo de
accidente va descendiendo hasta estabilizarse aproximadamente a partir del octavo año. Sin
embargo, la experiencia no lo es todo en la prevención de accidentes, como lo demuestra el
hecho de que el 12% de las muertes acaecidas en accidentes de tráfico en España
corresponden a transportistas, los verdaderos expertos de la carretera.
Alcohol, drogas, medicamentos... peligrosos, e ilegales, en la conducción
El consumo de alcohol se considera como uno de los factores más frecuentemente
asociados a los accidentes de coche en España, cifrándose entre un 30% y un 60% las
muertes por accidente en donde los conductores había ingerido alcohol y/o medicamentos
susceptibles de modificar las condiciones psicofísicas del individuo. En el caso de los
accidentes nocturnos, este porcentaje llega al 65%.
Además del alcohol, el consumo de drogas psicotrópicas y de medicamentos es capaz de
agravar la situación. Un informe realizado para las Directrices sobre Transporte de la Unión
Europea indicaba en 1998 que por lo menos un 10% de las personas accidentadas (con
lesiones o muerte) utilizaban algún medicamento psicotropo.
Ciertamente, este cuadro no es exclusivo de España. Por ejemplo, en Victoria, Australia, el
50% de las víctimas mortales en carretera en 1998 presentaban restos de alcohol, de
medicamentos o de drogas ilegales:
- Alcohol solo: 18%.
- Medicamentos o drogas solo: 21% (9,3% de cannabis, 4,5% de ansiolíticos, 3,9%
estimulantes y 3,3% de opiáceos).
- Mezcla de medicamentos, drogas y alcohol: 11%.
Algunos datos procedentes de Gran Bretaña no son sustancialmente diferentes a los ya
comentados, dado que un reciente estudio indicaba que en el 35% de las víctimas mortales
de accidente de tráfico se detectaban cantidades apreciables de alcohol, y en un 7,4%
fármacos y drogas susceptibles de afectar significativamente al Sistema Nervioso.
Obviamente, estas circunstancias no han sido pasadas por alto por la legislación en los
diferentes países. Así, en el Reglamento General de Circulación de España, se especifica
en su artículo 27 que:
1. "No podrá circular por las vías objeto de la legislación sobre tráfico, circulación de
vehículos a motor y seguridad vial, el conductor que haya ingerido o incorporado a su
organismo drogas tóxicas o estupefacientes, o se encuentre bajo los efectos de
medicamentos u otras sustancias que alteren el estado físico o mental
apropiado para hacerlo sin peligro.
2. Las infracciones a las normas de este precepto tendrán la consideración de graves".
La normativa no requiere mayor comentario.
Un caso particular: las personas mayores
Según datos del Instituto Nacional de Estadística, el 17,3% de la población española tiene
65 o más años. Ciertamente, cumplir esta edad no supone convertirse automática y
fisiológicamente en un anciano, sino tan sólo se trata de un dato cronológico frecuentemente
utilizado con fines estadísticos y laborales.
Es muy difícil establecer los criterios por los que una persona puede ser considerada un
anciano desde una perspectiva estrictamente biológica y aun menos cuándo debe dejar de
conducir, dado que las modificaciones fisiológicas que suponen el envejecimiento no son
homogéneas para todos los individuos y, por otro lado, tampoco existe una delimitación
excesivamente clara acerca de las aptitudes (y actitudes) necesarias para una conducción
segura.
No obstante, los ancianos suelen experimentar, con carácter general, retrasos significativos
en los tiempos de reacción, mayor nivel de errores en las respuestas en pruebas
experimentales, deterioro de la capacidad física y menor capacidad de atención psíquica.
Pero, al margen de lo dicho, una de las características más acusadas de la vejez en la
mayor concentración de enfermedades, muchas de ellas de carácter crónico o permanente.
Enfermedades que pueden afectar la capacidad de conducción
La capacidad de conducción de un automóvil (o de manejo de cualquier maquinaria que
entrañe un riesgo para el propio individuo o para los que le rodean) depende, como ya se ha
indicado, de una compleja integración de múltiples funciones, de carácter sensorial,
cognitivo o motriz.
Los principales problemas patológicos que pueden interferir, en mayor o menor grado, con la
capacidad de conducción pueden resumirse en la siguiente tabla:
- Epilepsia y/o enfermedades convulsivantes.
- Enfermedad de Parkinson.
- Trastornos psiquiátricos: depresión, angustia, esquizofrenia, ansiedad generalizada,
etc.
- Trastornos del sueño (hipersomnia, insomnio, etc).
- Demencias (Alzheimer, vasculares, etc).
- Enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial no controlada, cardiopatía
isquémica, etc.
- Trastornos endocrino-metabólicos: diabetes, hipo e hipertiroidismo, etc.
- Trastornos reumáticos: artritis reumatoide, etc.
- Alteraciones graves visuales y/o auditivas.
- Alteraciones graves psicomotrices.
Ciertamente no todas las patologías listadas afectan de igual manera e incluso la forma
específica en que se manifiesta en cada individuo y su nivel de control, así como su
tratamiento, hacen que cada caso debe ser evaluado de forma específica. No obstante, tales
categorías patológicas son un primer indicativo en lo que a seguridad vial se refiere, al
menos desde una perspectiva sanitaria.
Buena parte de las patologías indicadas son más frecuentes o exclusivas de los ancianos.
En la práctica, más de la mitad de las renuncias de un anciano a seguir conduciendo vienen
determinadas por la enfermedad de Parkinson, la degeneración macular asociada al
envejecimiento, las hemorragias retinianas y parálisis y déficit asociados a accidentes
cerebro-vasculares.
El estrés y el acortamiento del sueño pueden causar somnolencia y reducir la capacidad de
alerta. De acuerdo con una reunión de consenso sobre la materia celebrada en Estocolmo
en el año 2000, la conducción en estas circunstancias es un factor infravalorado en la
estadísticas oficiales, y se estima que entre un 15% y un 30% de los de los accidentes de
tráfico son producidos por esta causa.
Existen numerosas razones para la somnolencia diurna, además de la derivada del
acortamiento de los períodos de sueño (privación del sueño fisiológico nocturno), como es la
roncopatía, los turnos variables de trabajo ("correturnos") y los desajustes temporales de los
viajes ("jet lag"); pero también es frecuente la somnolencia en personas que padecen
depresión, narcolepsia, determinadas enfermedades endocrinas, insuficiencia cardiaca
congestiva y, desde luego, el uso de alcohol y de medicamentos.
Curiosamente, entre los conductores más activos parece ser el denominado síndrome de
apnea durante el sueño (típico de los grandes "roncadores nocturnos") el principal motivo
de somnolencia durante la conducción. Este síndrome ha sido asociado con un incremento
del riesgo de accidente automovilístico dos a tras veces superior al normal.
¿Cómo pueden afectar los fármacos a la conducción de automóviles?
Los medicamentos pueden afectar a la capacidad de conducción de muy diversas formas,
algunas de ellas poco predecibles por personal no especializado. Incluso, un mismo
medicamento podría no afectar a una persona y sí hacerlo de forma significativa a otra. Aun
más, un medicamento podría afectar de forma diversa a la misma persona, en dos
momentos diferentes. El caso de los ancianos parece especialmente apropiado para este
comentario, dadas las limitaciones fisiológicas, complicadas por la menor capacidad de
eliminación de los medicamentos.
Los mecanismos generales a través de los cuales un determinado medicamento podría
afectar a la conducción pueden ser agrupados en los siguientes:
-
Reducción de los reflejos y del tiempo de reacción.
Alteración de la percepción de las distancias.
Hiperactividad e hiperreactividad.
Reducción de la visión periférica.
Estados de confusión y aturdimiento.
Somnolencia.
Alteraciones musculares de carácter agudo (espasmos, calambres, etc).
Fármacos susceptibles de producir alteraciones significativas en la conducción
Teóricamente, la lista de medicamento capaces de provocar algún tipo de alteración
relevante en la conducción de vehículos podría ser interminable, dado que en alguna
medida, la mayor parte de los medicamentos son susceptibles de provocar efectos adversos
que inciden en la capacidad de conducción. En la práctica, no obstante, muchos de tales
efectos tienen unas consecuencias muy limitadas o su incidencia es realmente tan baja que
no pueden servir como norma general. En general, la bibliografía especializada indica que
son los antihistamínicos (en especial, los más antiguos) y las benzodiazepinas los
medicamentos más habitualmente implicados en accidentes de tráfico.
SISTEMA NERVIOSO
ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS.
La gran mayoría de los medicamentos usados como hipnóticos o ansiolíticos son
benzodiazepinas o medicamentos que actúan farmacológicamente como ellas. Fármacos
más recientes como la zopiclona, el zaleplon o el zolpidem, que no son químicamente
benzodiazepinas, sin embargo deben su efecto a actuar sobre los mismos receptores, y por
tanto son equiparables a ellas bajo el punto de vista terapéutico, al menos como hipnóticos.
Todas
las
benzodiazepinas
tienen
las
mismas
acciones
farmacológicas
(ansiolítica/hinóptica, relajante muscular y anticonvulsivante). La acción ansiolítica y la
hipnótica deben considerarse variaciones de intensidad de la misma acción farmacológica.
Todas las benzodiazepinas son ansiolíticas a dosis bajas e hipnóticas a dosis altas. Las
diferencias fundamentales entre ellas son de tipo farmacocinético.
Estos productos son capaces de producir, incluso con dosis terapéuticas, importantes
alteraciones psicomotrices y de alerta psicológica, especialmente en lo que se refiere al
control de la posición lateral y el seguimiento de otros vehículos, así como a la capacidad
para establecer distancias en movimiento y las facultades para realizar adecuadamente las
maniobras de frenado, aceleración y dirección del vehículo, ralentizando la toma de
decisiones en situaciones de emergencia.
El problema principal de las benzodiazepinas de acción larga es la acumulación con la
administración repetida, con sus consecuencias de sedación excesiva, propensión a los
accidentes, etc. En cambio manifiestan en grado mínimo los efectos derivados de la
privación o retirada (insomnio de rebote, ansiedad, reacciones de agresividad, síndrome de
abstinencia), porque la lentitud de eliminación compensa en buena medida la suspensión
brusca del tratamiento.
La evolución terapéutica en España (como en otros países) puede definirse como el
abandono de benzodiazepinas de acción larga en favor de las de acción corta (semivida de
10-12 horas para ansiolíticos, y de 4 a 6 horas para hipnóticos). Esto ha tenido el resultado
de minimizar los cuadros de sedación y somnolencia residual, y también la importante
ventaja de disminuir la variabilidad de la respuesta en ancianos, ya que son fármacos que
no suelen sufrir biotransformación en otros productos activos.
En cambio han adquirido prominencia los efectos adversos relacionados con los ascensos y
descensos bruscos de niveles plasmáticos: insomnio y ansiedad de rebote, reacciones de
agresividad, amnesia anterógrada, síndrome de retirada, etc. Buen ejemplo de ello es la
restricción del uso de triazolam exclusivamente a dosis 0,125 mg.
Los ancianos tienen una propensión especial a los efectos secundarios de las
benzodiazepinas por dos razones principales. En primer lugar, existen deficiencias en la
biotransformación hepática, que provoca la acumulación; en este sentido, la semivida de
ciertas benzodiazepinas (ej. flurazepam) pueden llegar a duplicarse. Por otro lado, existe
una mayor sensibilidad a la acción farmacológica, que induce a los ancianos a experimentar
a dosis más bajas tanto los efectos beneficiosos como los perjudiciales.
Por consiguiente, hay dos reglas importantes en el tratamiento de pacientes geriátricos:
seleccionar benzodiazepinas que no sufran biotransformación hepática y que no se
acumulen, y ajustar progresivamente la dosis. Una buena regla general es que la dosis en
ancianos debe ser la mitad que la de los adultos jóvenes.
En resumen, los pacientes tratados con estos fármacos deberían evitar en lo posible la
conducción de vehículos, especialmente durante las primeras horas de la mañana (por la
somnolencia residual) y no ingerir bebidas alcohólicas. Teóricamente, los agentes hipnóticos
de corta semivida de eliminación (zaleplon, zolpidem, triazolam, etc) son menos susceptibles
de provocar somnolencia residual, pero el riesgo no desaparece por completo. En cualquier
caso, todo este grupo de sustancias tienden a producir disminución de los reflejos,
pequeñas alteraciones de la coordinación psicomotriz y del estado de alerta.
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
Los agentes opiáceos son susceptibles de deteriorar la capacidad para conducir, con el
agravante de que el paciente puede no ser consciente de ello, como ya ha sido comentado
con otros grupos de medicamentos. Este tipo de productos pueden producir somnolencia,
disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, generalmente se admite que las
personas que utilizan terapéuticamente este tipo de medicamentos, no deberían conducir
vehículos.
Sin embargo, algunos datos indican que una prohibición absoluta puede ser excesiva,
especialmente para los pacientes tratados de forma crónica con morfina. En este sentido,
un estudio desarrollado en Finlandia sobre pacientes tratados con formas orales retardadas
de morfina no encontró diferencias estadísticamente significativas en una batería estándar
de pruebas psicofísicas, con relación a un grupo de control formado por personas sanas sin
ningún tratamiento.
El problema suele estar en que los usuarios de analgésicos opiáceos suelen requerir
reajustes frecuentes de la dosis y esta variación sí podría traducirse en alteraciones
cognitivas sustanciales. ¿Cuál es el límite de "seguridad"? Aunque con las obvias reservas,
parece que un incremento del 30% en la dosis diaria supondría la aparición de efectos
cognitivos durante al menos 3-5 días, capaces de alterar la conducción.
Con todo es importante considerar que algunas especialidades farmacéuticas conteniendo
codeína o dextropropoxifeno son incorrectamente valoradas como "analgésicos no
opiáceos" o "analgésicos menores", lo que además de constituir un error conceptual puede
acarrear importantes consecuencias. Tampoco debe olvidarse que la codeína es
frecuentemente utilizada como antitusivo, por lo que a los relativos riesgos asociados al
fármaco, un ataque de tos en plena conducción puede tener importantes consecuencias
para el paciente.
ANTIDEPRESIVOS
La propia depresión puede afectar de forma negativa a la capacidad de conducción de los
vehículos e, incluso, puede provocar comportamientos potencialmente peligrosos para sí
mismo o para los demás. Por tanto, sólo es aconsejable que los pacientes con depresión
mayor conduzcan una vez que se ha estabilizado el tratamiento y obtenida una respuesta
positiva al mismo, evaluada por el psiquiatra.
Existen notables diferencias en el perfil de efectos secundarios de los antidepresivos
tricíclicos (imipramina, etc) y el de los inhibidores de la recaptación de serotonina
(fluoxetina, etc), hasta el punto que actualmente es uno de los principales criterios de
selección. En general, se considera a los antidepresivos tricíclicos como más problemáticos,
debido a su amplio abanico de acciones farmacológicas, que se traducen en un no menos
amplio abanico de manifestaciones adversas. Muchas de éstas tienen una repercusión
inmediata en la capacidad de conducción de vehículos.
PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y AFINES
RELACIONADOS CON LA ACCION ANTIDEPRESIVA
Por inhibición de la recaptación de noradrenalina
– Taquicardia
– Temblor
– Ansiedad/agitación
Por inhibición de la recaptación de serotonina
– Náuseas
NO RELACIONADOS CON LA ACCION ANTIDEPRESIVA
Por bloqueo de receptores de acetilcolina
– Efectos anticolinérgicos (Sequedad de boca, estreñimiento, retención
urinaria...)
Por bloqueo de receptores de histamina
– Somnolencia
Por bloqueo de receptores α 1-adrenérgicos
– Hipotensión ortostática
Los inhibidores de la recaptación de serotonina no tienen acción sobre receptores
anticolinérgicos. La acción sobre otros receptores no involucrados en la depresión va de
intensa a nula, según el medicamento. Por consiguiente no producen efectos
anticolinérgicos y la incidencia e intensidad de la sedación o de la hipotensión ortostática
son variables. En cambio presentan efectos que no se ven con los antidepresivos tricíclicos,
a veces graves, pero siempre con incidencia muy baja. La incidencia de somnolencia se
correlaciona también con la de hipotensión ortostática.
La supresión radical del tratamiento con fármacos antidepresivos puede conducir a la
aparición de una serie de efectos adversos potencialmente graves. Este fenómeno, que ya
tiene importantes implicaciones en el tratamiento de la depresión, se ve realzado por el
hecho de la creciente prescripción de antidepresivos para cuadros no depresivos (trastornos
obsesivo-compulsivos, crisis de angustia, etc).
La incidencia de este tipo de efectos varía notablemente, aunque son más comunes e
intensos tras períodos prolongados de tratamiento. Como ejemplo de esto, un estudio ha
encontrado que dos semanas después de suspender un tratamiento de 12 semanas con
paroxetina, se produjeron eventos adversos (mayoritariamente leves o moderados) en el
35% de los pacientes, frente a un 14% en los controles.
Las reacciones de supresión no están relacionadas con un simple caso de recurrencia del
cuadro depresivo, ya que comienzan habitualmente de forma brusca al cabo de pocos días
tras la suspensión del tratamiento (o tras un cambio de dosificación), resolviéndose también
en poco tiempo (entre un día y tres semanas). Por el contrario, la recaída en la depresión
raramente se produce durante la primera semana tras el abandono del tratamiento,
tendiendo a desarrollarse de forma gradual y a hacerse crónica.
Los síntomas de supresión varían notablemente según el tipo de antidepresivo utilizado. Sin
embargo, existe una pléyade de síntomas comunes para todos los antidepresivos. Entre
ellos pueden citarse alteraciones gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal, diarrea),
alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), distrés somático general (sudación, letargo,
cefalea), así como alteraciones afectivas (bajo estado de ánimo, ansiedad, irritabilidad).
Con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) los síntomas más
comunes son el vértigo y la fotofobia, así como diversas formas de parestesia (a veces
experimentadas como sensación de descarga eléctrica).
Aunque estos síntomas pueden solaparse con manifestaciones de ansiedad y depresión, la
mayoría de los síntomas de supresión son claramente diferenciados, entre otros motivos
porque desaparecen rápidamente (un día) tras la reinstauración del tratamiento. Por el
contrario, las recaídas depresivas responden más lentamente.
Las reacciones de supresión brusca de antidepresivos son importantes porque en algunos
casos pueden conducir a cuadros severos que incluso pueden cronificarse. Pero sobre todo,
son importantes porque frecuentemente no son adecuadamente diagnosticadas y conducen
a tratamientos inadecuados e incluso abiertamente contraproducentes. Y las consecuencias
sobre la conducción de vehículos son fáciles de prever.
La norma más común para suspender un tratamiento antidepresivo que haya durado más de
ocho semanas consiste en ir reduciendo la dosis a lo largo de un período no inferior a un
mes. En cualquier caso, es especialmente importante informar a los pacientes acerca de
esta cuestión.
ANTIEPILÉPTICOS
La propia epilepsia, si no está adecuadamente controlada, es un motivo de contraindicación
para la conducción de automóviles, habida cuenta de las importantes implicaciones
neurológicas (sensoriales, motrices, cognitivas) que caracterizan a las diferentes formas de
epilepsia.
Por otro lado, la mayoría (por no decir todos) de los antiepilépticos utilizados son
responsables de una elevada incidencia de efectos adversos susceptibles de complicar
sustancialmente la conducción, tales como ataxia (descoordinación motriz), somnolencia,
letargo, somnolencia o estados de confusión o aturdimiento. No obstante, los antiepilépticos
más modernos (topiramato, lamotrigina, etc), presentan un perfil toxicológico algo más
benigno que los clásicos (fenitoína, carbamazepina, etc).
Un porcentaje muy variable♣ de los pacientes que sufren un episodio convulsivo no vuelve a
tener otro, aunque no haya sido medicado. Por consiguiente, es frecuente que haya un
período de observación y no se inicie un tratamiento farmacológico generalmente si no se
produce un segundo ataque. Sin embargo, la aplicación de esta regla es controvertida en los
adultos, debido a las repercusiones laborales y a la conducción de automóviles, entre otros
motivos.
Ensayos controlados han establecido que un 60% de los pacientes responden bien al primer
fármaco ensayado y un 55% de los restantes terminan respondiendo a la monoterapia
mediante cambio de medicación. Sólo un 10% de los pacientes obtienen mayor beneficio de
una combinación de varios medicamentos que de un régimen monoterápico.
La idea prevalente en la actualidad es ir cambiando de fármaco hasta encontrar el
adecuado, lo que supone un período de latencia en lo que a contraindicación de la
conducción se refiere, hasta comprobar los efectos específicos de cada tratamiento en el
paciente. La sustitución de uno por otro fármaco requiere, en cualquier caso, un período de
coexistencia del tratamiento, hasta alcanzar la dosis óptima del segundo fármaco. Esto
implica dos tipos de riesgos:
- Interacciones clínicamente importantes durante la coexistencia del tratamiento, con
riesgo de pérdida de efectos (crisis epilépticas) o de potenciación de los efectos
adversos neurológicos.
- Posibilidad de crisis epilépticas de rebote.
El tiempo que debe mantenerse un tratamiento antiepiléptico es una cuestión delicada.
Algunos pacientes necesitarán seguir la terapia de por vida, pero es un hecho comprobado
que un porcentaje elevado no recaen una vez suspendida la medicación. No obstante, es
muy difícil predecir qué pacientes van a mantener la normalidad sin tratamiento. Parece que
son factores desfavorables presentar anormalidades neurológicas, ataques de más de un
tipo, necesitar más de un medicamento o la epilepsia iniciada en la edad adulta. Pero la
única forma de dilucidar definitivamente cada caso es hacer la prueba. En niños que han
pasado dos años sin ataques, el índice de remisión es algo superior al 75%. En adultos es
del orden del 60%.
En general, se recomienda una retirada muy gradual de la medicación una vez transcurridos
entre dos y cuatro años sin ataques. En cualquier caso conviene discutir el tema de la
retirada con los pacientes adultos, porque la recurrencia de las convulsiones puede crear
dificultades en el trabajo o en la obtención del permiso de conducir.
♣
Se han citado porcentajes que van desde un 16% hasta un 62%.
ANTIPARKINSONIANOS
El paciente parkinsoniano no es un buen candidato para conductor de automóviles o el
manejo de maquinaria peligrosa o de precisión, precisamente por la discapacidad para
desarrollar adecuadamente movimientos con la rapidez y precisión necesaria. No obstante,
muchos pacientes consigue reducir o incluso anular durante períodos más o menos largos
las condiciones patológicas con la medicación adecuada.
La terapia básica de la enfermedad es la levodopa. Su efecto es altamente beneficioso
durante los primeros cinco a siete años, pero a partir de ese momento comienzan a
manifestarse problemas como las fluctuaciones en la respuesta motriz y exacerbación de los
efectos secundarios de la levodopa, como discinesia
Las fluctuaciones en la respuesta motriz se producen aproximadamente en el 50% de los
pacientes tras 5 años de tratamiento con levodopa, alcanzando una proporción del 70% a
los 15 años. Entre tales fluctuaciones se pueden incluir períodos "off", de inmovilidad o de
mayor gravedad de otros síntomas parkinsonianos. Parte de estos períodos "off" son
predecibles, en la medida que los efectos terapéuticos de la levodopa van disipándose
(efecto "wearing off"), pero en otros casos no lo son, dando lugar al llamado efecto on/off
(alternancia rápida de normalidad y acinesia), amén de otras formas de movimientos
involuntarios anormales. Los períodos "off" pueden durar desde algunos minutos hasta
varias horas.
No se incluyen en los períodos "off" los episodios de "congelación" ("freeezing"), es decir
bloqueos motrices, que impiden durante unos pocos segundos la iniciación o la continuación
de un movimiento. Tampoco se incluye el temblor inducido por estrés. Estas
manifestaciones son componentes de la propia enfermedad de Parkinson y ocurren incluso
en ausencia de tratamiento.
El efecto "wearing off" o de disipación de la dosis puede definirse como la percepción de la
pérdida gradual de movilidad a lo largo de algunos minutos (hasta una hora), cuando queda
poco para la siguiente dosis del fármaco antiparkinsoniano.
La incidencia de efectos adversos de tipo neurológico en los medicamentos
antiparkinsonianos es muy elevada, observándose en más el 25% de los pacientes
movimientos involuntarios, confusión, alucinaciones e hipotensión ortostática, entre otros.
Algunos fármacos, como el pramipexol han sido asociados raramente con episodios
repentinos de sueño, aunque la incidencia aumenta con dosis superiores a 1 mg/día.
ANTIPSICÓTICOS
En general, los pacientes con esquizofrenia u otros cuadros de naturaleza psicótica no
deberían conducir, salvo en aquellos casos adecuadamente estabilizados. Aun así, parece
recomendable que este tipo de pacientes adopten precauciones especiales (viajar
acompañados, moderar la velocidad, evitar las horas punta y los viajes nocturnos, etc).
Los fármacos antipsicóticos producen en general efectos adversos neurológicos, frecuentes
y moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son
una prolongación de la acción farmacológica, siendo el más característico la somnolencia.
No son infrecuentes la sequedad de boca y visión borrosa (típicamente anticolinérgicos).
Ocasionalmente, al inicio del tratamiento pueden manifestarse síntomas extrapiramidales
como parkinsonismo, acatisia y distonía que están relacionados con la dosis; hipotensión
ortostática (más aguda e intensa tras la administración i.m.), hipertensión, taquicardia
(principalmente al aumentar la dosis rápidamente), etc.
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS “TÍPICOS”
MEDICAMENTO
FENOTIAZINAS
Clorpromazina
Flufenazina
Levomepromazina
Perfenazina
Pipotiazina
Tioproperazina
SOMNOLENCIA
+++
+
+++
++
+
+
EFECTOS
EXTRAPIRAMIDALES
+
+++
+
++
+
+++
EFECTOS
ANTICOLINERGICOS
+++
+
+++
++
+++
+
HIPOTENSION
ORTOSTATICA
+++
+
+++
+
+++
+
Tioproperazina
Tioridazina
Trifluoperazina
BUTIROFENONAS
Haloperidol
TIOXANTENOS
Zuclopentixol
ORTOPRAMIDAS
Sulpirida
Tiaprida
OTROS
Loxapina
Pimozida
+
++
+
+++
+
+++
+
+++
+
+
+++
+
+
+++
+
+
+++
+++
+
+
+
+
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICOTICOS “ATÍPICOS”
Agranulocitosis
Efectos extrapiramidales
Hipotensión ortostática
Convulsiones
Sedación
Efectos anticolinérgicos
Taquicardia
Aumento de peso
Hipersecreción de prolactina
Clozapina
Si
No
Alta
Si
Alta
Si
Si
Si
No
Olanzapina
No
A dosis altas
Baja
No
Baja
Si
No
Si
No
Quetiapina
No
No
Alta
No
Alta
Moderado
Moderada
Si
No
Risperidona
No
A dosis altas
Moderada
Raras
Baja
No
Si
Si
Si
ANESTÉSICOS
Los agentes anestésicos utilizados suelen tener efectos residuales significativos, lo que
merma la capacidad de reacción de los pacientes. Por ello, se recomienda que aquellos que
han recibido un anestésico por inhalación no conduzca en un periodo mínimo de dos días.
Los agentes anestésicos utilizados por vía IV (opiáceos, benzodiazepinas, etc) deben ser
empleados con similares precauciones.
ANTIMIGRAÑOSOS
No se recomienda la conducción de vehículos durante el tratamiento con “triptanes”
(sumatriptán, rizatriptán ,etc) debido a la posibilidad de aparición de mareos y somnolencia
por la propia migraña y por el tratamiento con estos fármacos.
ANTIVERTIGINOSOS (FLUNARIZINA, CINARIZINA)
Estos fármacos tienen un potente efecto antihistamínico y vasodilatador. Por otro lado, no
parece prudente que un paciente que está siendo tratado de un ataque de vértigo conduzca
un automóvil, incluso aunque esté siendo tratado para ello.
APARATO RESPIRATORIO
ANTIHISTAMÍNICOS (H1)
Un estudio realizado en Estados Unidos (Universidad de Iowa) sobre un conjunto de 40
pacientes con alergia al polen analizó el efecto del uso de clorfenamina en pruebas de
simulación de conducción, observándose que el uso de dosis terapéuticas de este fármaco
era suficiente como para producir importantes errores en la conducción (capacidad de
seguimiento, mantenimiento del carril, etc). El estudio mostró, asimismo, que los errores
producidos eran incluso superiores a los registrados tras la ingestión de bebidas alcohólicas.
Los antihistamínicos "clásicos" tienen dos efectos secundarios dignos de mención: acción
anticolinérgica y la capacidad de producir somnolencia. Se han desarrollado antihistamínicos
que carecen de acción anticolinérgica y atraviesan mal la barrera hematoencefálica, y por
tanto, producen menos somnolencia. Estos antihistamínicos, incorrectamente denominados
como no sedantes, son:
–
–
–
–
–
–
–
–
Astemizol
Azelastina
Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Loratadina
Mizolastina
Terfenadina
Otro medicamento, la mequitazina está a medio camino entre los anteriores y los
antihistamínicos clásicos: carece de acción sedante y anticolinérgica a la dosis
recomendada de 5 mg por toma, pero puede tenerlas a dosis más altas.
En realidad, los efectos neurológicos asociados al bloqueo de los receptores histaminérgicos
y colinérgicos cerebrales son bastante complejos, incluyendo (además de la somnolencia)
ansiedad, parestesia, alteraciones visuales e incluso alucinaciones. Es importante tener en
cuenta que los pacientes que utilizan los antihistamínicos "sedantes" frecuentemente no son
conscientes de la somnolencia que producen ni del resto de sus efectos psicomotrices. El
hecho de que los antihistamínicos sean utilizados mayoritariamente para enfermedades y
síntomas no relacionados con el sistema nervioso (como la alergia al polen u otras
condiciones relacionadas) contribuye a confundir a los pacientes no informados.
Los antihistamínicos son, junto con las benzodiazepinas, los medicamentos más
frecuentemente encontrados en la sangre las victimas de accidentes, y no sólo de tráfico.
Concretamente, en Estados Unidos los antihistamínicos son los fármacos más comúnmente
hallados en las autopsias de los pilotos de aviones estrellados.
La recomendación básica a realizar a los pacientes es que eviten conducir bajo la influencia
de medicamentos antihistamínicos, aunque sean de "segunda generación", dado que,
aunque el riesgo de somnolencia es inferior, en general, al de los más antiguos, no puede
descartarse por completo. Además, pueden proporcionar un exceso de confianza nada
apropiado, ya que una de las principales características asociadas a la somnolencia por
antihistamínicos es que suele pasar desapercibida para los pacientes que la experimentan.
Por último, tampoco conviene olvidar que existe un alto nivel de variación interindividual en
la respuesta a este tipo de medicamentos.
DESCONGESTIONANTES NASALES
Muchas preparaciones comerciales contienen antihistamínicos y, aunque es poco probable
que los efectos neurológicos sean marcados, debe informarse de esta posibilidad a los
pacientes.
ANTITUSIVOS
El dextrometorfano, aunque no desarrolla la mayor parte de los efectos opiáceos de la
codeína (véase analgésicos opiáceos), sin embargo es capaz de producir cierto grado de
somnolencia, así como de vértigo. Asimismo, se han observado casos aislados de
excitación, confusión mental, nistagmo, dificultad al hablar.
APARATO DIGESTIVO Y M ETABOLISMO
ANTIDIABÉTICOS
La conducción de un vehículo puede verse afectada por las alteraciones cognitivas
resultantes de un episodio de hipoglucemia. Un reciente estudio epidemiológico realizado en
Estados Unidos indicaba que los pacientes con diabetes de tipo 1 (insulino-dependientes)
presentan el doble de riesgo de accidentes de tráfico que las personas sanas o que los
diabéticos de tipo 2 (no insulino-dependientes). Y es que las terapias intensivas con
insulina incrementan las posibilidades de experimentar procesos intensos de hipoglucemia.
La conducción supone un proceso complejo que implica una importante demanda
metabólica, lo cual puede contribuir a la hipoglucemia. En este sentido, se han llevado a
cabo estudios en los que se ha demostrado que la capacidad de conducción comienza a
deteriorarse significativamente cuando los niveles de glucemia bajan a 3,6 mmol/l (65
mg/dl), aunque los conductores frecuentemente no reconocen los primeros síntomas y no
toman medidas correctoras de la hipoglucemia.
En general, los pacientes diabéticos no deberían comenzar un viaje como conductor si sus
niveles de glucemia están por debajo de 4,5 mmol/l (82 mg/dl), ni deberían continuar
conduciendo si sospechan que su glucemia ha caído por debajo de 4 mmol/l (73 mg/dl).
Ante el menor signo de mareo o vahído, un paciente diabético debería apartarse al arcén y,
si es posible, tratar su hipoglucemia con una pequeña cantidad de azúcar. En cualquier
caso, deberá dejar transcurrir el tiempo necesario para recuperar todas sus capacidades
cognitivas.
Los cuadros de hipoglucemia asociados a los antidiabéticos orales suelen ser menos
intensos y menos frecuentes, aunque no por ello debe bajarse la guardia a este respecto.
Las recomendaciones básicas para la conducción por parte de los pacientes diabéticos es
que controlen frecuentemente su glucemia, conozcan perfectamente los síntomas asociados
a la hipoglucemia y estén preparados para actuar con rapidez. Esto supone que pueden
conducir siempre y cuando tengan bien controlada su diabetes.
PROCINÉTICOS
La mayor parte de las ortopramidas utilizadas (metoclopramida, clebopirda, sulpirida, etc)
producen frecuentemente (10-25%) agitación, somnolencia, astenia o sedación. Por ello, su
uso no es aconsejable, especialmente al principio del tratamiento, ya que no se sabe cuál
será la susceptibilidad neurológica del paciente a estos fármacos.
ESTIMULANTES DEL APETITO
La práctica totalidad de los estimulantes del apetito en el mercado basan su acción en uno
de estos dos componentes: ciproheptadina o pizotifeno. Ambos son medicamentos
antihistamínicos, que tienen además acción anticolinérgica y antiserotonínica. Ello conduce
a la aparición ocasional de somnolencia, sequedad de boca y visión borrosa.
ANTIEMÉTICOS (ONDANSETRÓN , TROPISETRÓN , GRANISETRÓN )
Se recomienda evitar la conducción de vehículos y el manejo de maquinaria peligrosa.
Frecuentemente (10-25%) se asocian a cefalea, estreñimiento o diarrea, y ocasionalmente
(1-9%) a mareos, astenia o sedación.
APARATO CARDIOVASCULAR
BETABLOQUEANTES
Aunque no se trata de un grupo de medicamentos especialmente problemático para la
conducción, conviene no olvidar que producen frecuentemente, especialmente al principio
del tratamiento, fatiga, mareos, cefalea, insomnio, y vasoconstricción periférica, que se
manifiesta como frialdad en las extremidades, con una desagradable sensación de
hormigueo.
Además, ocasionalmente han sido asociados con cuadros de alucinaciones, somnolencia,
confusión, parestesia, neuropatía periférica, visión borrosa e hipoglucemia. En este sentido,
los betabloqueantes pueden enmascarar los principales síntomas asociados a un cuadro de
hipoglucemia, lo cual podría impedir la adopción de medidas compensatorias. Además,
pueden provocar directamente hiperglucemia, al estimular la glucogenolisis hepática. Todo
ello aconseja utilizar este grupo de medicamentos de forma muy precautoria o incluso no
usarlos en conductores diabéticos.
ANTIHIPERTENSIVOS
En general, un paciente hipertenso bien controlado no debe tener ningún problema para
conducir adecuadamente un vehículo. Sin embargo, el riesgo de hipotensión o de mareos
(vahídos) puede ser una posibilidad muy real, en especial al comienzo de una terapia o tras
cambiar la dosis o el fármaco, o al añadir un nuevo medicamento a la terapia
antihipertensiva. Por ello, se debería evitar la conducción en estas circunstancias, hasta
conocer cómo responde el paciente.
Un caso especial son los antagonistas alfa-adrenérgicos (prazosina, doxazosina, etc), que
producen con cierta frecuencia hipotensión postural, usualmente manifestada como mareos
o vértigo al producirse movimientos bruscos, y en raros casos son cuadros pronunciados
que pueden llegar al síncope.
La hipotensión aparece en general tras la primera toma (fenómeno de primera dosis), pero
puede ocurrir también tras un incremento de dosis o al reanudar el tratamiento después de
un período de interrupción. Se produce al poco tiempo de la administración (entre media
hora y dos horas) y a veces va precedida de taquicardia.
Para minimizar el riesgo, los tratamientos con alfabloqueantes deben de comenzar con dosis
bajas, que se incrementan progresivamente. Debe advertirse al paciente que durante el
inicio de un tratamiento o en el período de ajuste de dosis de un medicamento
antihipertensivo debe tener precaución al conducir o realizar actividades peligrosas, y se le
informará de las precauciones usuales para evitar o minimizar la hipotensión postural.
Se debe advertir al paciente que los fármacos activos sobre sistema renina-angiotensina
(enalapirlo, losartán, etc) pueden producir fatiga, somnolencia, sensación de inestabilidad e
hipotensión. Más frecuente con las primeras dosis.
DIURÉTICOS
Hasta que se sepa cómo se tolera el diurético en cuestión, no se aconseja la conducción de
vehículos, debido a que no son raras las manifestaciones neurológicas,.como cefalea,
mareos y, menos frecuentemente, somnolencia.
ANTIANGINOSOS
Se aconseja precaución durante la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria
peligrosa o de precisión, por la posible aparición de mareos y/o cefaleas con los
antagonistas del calcio (nifedipina, diltiazem, etc). Este tipo de efectos frecuente,
afectando a más del 25% de los pacientes, especialmente al principio del tratamiento.
Ocasionalmente, también pueden aparecer ansiedad, insomnio, somnolencia, astenia,
parestesia y calambres musculares.
En general, no se aconseja la conducción de vehículos durante las primeras semanas de
tratamiento con nitratos (dinitrato y mononitrato de isosorbida, etc). Muy frecuentemente
(>25%) se asocian con cefaleas que pueden ser graves y persistentes. También con
frecuencia (10-25%) se han registrado taquicardia e hipotensión muy marcada, que puede
ser potenciada por el alcohol u otros vasodilatadores, y a veces con bradicardia paradójica y
angina de pecho aumentada.
ANTIARRÍTMICOS
La mayoría de los antiarrítmicos susceptibles de ser utilizados en tratamiento ambulatorio
(fuera de los hospitales) contraindica la conducción de vehículos durante las primeras
semanas de tratamiento
La propafenona es asociada frecuentemente (10-25%) con mareos y bloqueo cardiaco.
Ocasionalmente (1-9%) puede dar lugar a alteraciones cardiovasculares, visión borrosa,
cefalea y tinnitus. La flecainida frecuentemente (10-25%) produce mareos, desorientación,
cefalea, visión borrosa, trastornos de la acomodación, entre otros efectos susceptibles de
afectar a la conducción de vehículos. Por su parte, la propafenona es asociada con mareos
o inestabilidad, debilidad, depresión y psicosis con alucinaciones. La mexiletina produce
con gran frecuencia desorientación y mareos.
VASODILATADORES CEREBERALES Y PERIFÉRICOS (VINCAMINA, DIHIDROEROTOXINA, ETC )
No se aconseja la conducción de vehículos durante las primeras semanas de tratamiento,
como consecuencia de la aparición ocasional (1-9%) de mareos, hipotensión ortostática,
insomnio y cefalea.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
No se aconseja la conducción de vehículos, ni el manejo de maquinaria peligrosa o de
precisión durante las primeras semanas de tratamiento con dipiridamol, ya que
frecuentemente (10-25%) se asocia a mareos y ocasionalmente (1-9%) a cefalea.
APARATO LOCOMOTOR
ANTIESPÁSTICOS
En general, se debe evitar la conducción de vehículos bajo los efectos de este tipo de
fármacos. El carisoprodol, utilizado en el tratamiento de cuadros dolorosos asociados a
espasmos del músculo esquelético, es susceptible de provocar alteraciones
cardiovasculares, como taquicardia o hipotensión arterial, así como alteraciones
neurológicas, como mareos, somnolencia, cefalea y ataxia. Por su parte, el metocarbamol
puede inducir somnolencia, visión borrosa, vértigo, lasitud, confusión, nerviosismo y
ansiedad.
Baclofeno y ciclobenzaprina pueden producir con frecuencia somnolencia, sopor,
hipotonía muscular y, ocasionalmente (1-10%) mareos, cefalea, parestesia, visión borrosa,
trastornos del habla, letargia, confusión, ansiedad, depresión y una largo lista adicional de
efectos adversos susceptibles de complicar significativamente la conducción.
Aunque normalmente los antiinflamatorios no esteroídicos o AINE (ibuprofeno,
indometacina, diclofenaco, etc) no suelen suponer una contraindicación para la conducción
de automóviles, deben ser utilizados con precaución en pacientes que hayan experimentado
somnolencia, vértigo o depresión anteriormente durante el tratamiento con este fármaco. Sin
embargo, este tipo de complicaciones no son frecuentes, especialmente en personas
jóvenes.
ANTIINFECCIOSOS SISTÉMICOS
ANTIBACTERIANOS:
Ciprofloxacino y otras fluoroquinolonas son generalmente bien toleradas. Sin embargo, en
un porcentaje nada desdeñable de pacientes (hasta un 10%) pueden aparecer efectos
adversos neurológicos, como dolor de cabeza y nerviosismo. Este hecho debe ser
comunicado a los pacientes que pretendan conducir.
Las tetraciclinas presentan un ligero riesgo, mayor con la minociclina, de que el paciente
pueda experimentar mareos y/o cefalea.
ANTITUBERCULOSOS
La isoniazida y el etambutol pueden producir visión borrosa y mareos, así como diversas
manifestaciones de neuropatía periférica, confusión e incluso alucinaciones visuales y
acústicas.
APARATO GENITOURINARIO
Con la lisurida (usado habitualmente como inhibidor de la lactancia) no se aconseja la
conducción de vehículos, por la posible disminución de la capacidad de reacción, sobre todo
si se ha combinado con bebidas alcohólicas o medicamentos con alcohol. El clomifeno
puede producir alteraciones de la visión (visión borrosa, escotoma centelleante).
Con los antiespasmódicos urinarios (trospio, oxibutinina, tolterodina, etc) se debe advertir
al paciente que pueden producir visión borrosa, mareos y fotofobia, pudiendo alterar la
capacidad de conducción y los reflejos.
En el grupo de los medicamentos para el adenoma prostático benigno, los
alfabloqueantes (doxazosina, etc) presentan los problemas ya descritos anteriormente
(antihipertensivos) y por ello no se aconseja la conducción de vehículos durante las primeras
semanas de tratamiento.Frecuentemente (10-25%): hipotensión ortostática, incluso con
colapso, que puede aparecer después de la primera dosis; cefalea, desorientación y
mareos. Ocasionalmente (1-9%): somnolencia.
OFTALMOLÓGICOS
Es importante no olvidar que las preparaciones oftalmológicas (colirios, pomadas oftálmicas,
etc) son capaces de perturbar temporalmente la capacidad visual de los pacientes, haciendo
de la conducción de automóviles una actividad potencialmente peligrosa. En este sentido,
los agente midriáticos (tropicamida, etc), pueden requerir varias horas desde su aplicación
para normalizar la visión y está formalmente desaconsejado conducir bajo su efecto.
En general, los preparados oftálmicos antiglaucoma deben ser adecuadamente
contrastados en los pacientes para comprobar sus efectos sobre la visión, antes de poder
conducir con seguridad. Para ello pueden requerirse varias semanas.
Igualmente, no se aconseja la conducción de vehículos en las personas a las que se hayan
aplicado lágrimas artificiales, al menos hasta que la visión esté completamente
restaurada. Ocasionalmente, pueden provocar visión borrosa de carácter transitorio.
OTROS MEDICAMENTOS
Debe advertirse a los pacientes que los efectos sedantes iniciales de la flutamida pueden
interferir con la capacidad para conducir y la utilización de máquinas.
Riesgos asociados al consumo asociado de fármacos y de alcohol. Interacciones.
El consumo de medicamentos y de alcohol constituyen por sí mismos riesgos
independientes, pero también su asociación determina un notable incremento del riesgo de
accidentes. Para entender más adecuadamente esto, baste con repasar sucintamente los
principales efectos "farmacológicos" del alcohol sobre el ser humano:
- Acción depresora sobre el Sistema Nervioso, dependiente de la ingesta
- Pequeñas cantidades: relajación y desinhibición.
- Altas cantidades: disminución de la capacidad manual y la concentración.
- Intoxicación: depresión respiratoria .
- Vasodilatación periférica (sin caída de la presión arterial): Grandes cantidades:
depresión de los centros vasomotores del bulbo.
- Depresión del centro regulador de la temperatura
- Digestivo:
- Pequeñas cantidades: estimula las secreciones.
- Altas cantidades: irritación de mucosas y aclorhidria y disminución de la
absorción de proteínas y nutrientes .
- Renal: En cantidades elevadas, aumento de la diuresis por inhibición de la ADH
- Metabolismo:
- Inhibición de la gluconeogénesis,
- Aumento de la síntesis de triglicéridos.
- Disminución de la actividad del ciclo de Krebs.
- Reducción de la oxidación de ácidos grasos.
- Alteraciones del balance hormonal y atrofia testicular.
- Músculos: alteraciones estructurales de la fibra muscular
- Atrofia del nervio óptico
Entre los factores que determinan la importancia clínica de las interacciones de los
medicamentos con el alcohol, debe considerarse:
- Cantidad ingerida
- Situación de consumo crónico
- Dotación enzimática del sujeto
- Existencia de enfermedades concomitantes
- Ingesta de alimento
El disulfiram es un inhibidor de la acetaldehído deshidrogenasa. Se utiliza como tratamiento
de condicionamiento para evitar el consumo de alcohol por parte de pacientes alcohólicos
bien predispuestos hacia la deshabituación. El consumo concomitante de alcohol produce el
incremento de los niveles de acetaldehído en sangre, provocando la aparición de náuseas,
vómitos, sudoración, etc. Con dosis muy altas de alcohol puede llegar a producir arritmias,
hipotensión y colapso. El denominado efecto “Antabús” (término que corresponde a su
primera denominación comercial), se caracteriza por la aparición de:
- Vasodilatación en cara, cuello y tórax.
- Disnea, nausea y vómitos.
- Sensación de pulsación en cabeza y nuca.
- Taquicardia, sudoración y confusión mental.
Además del propio disulfiram, hay otros fármacos que producen “efecto Antabús”, al actuar
como inhibidores de la aldehído deshidrogenasa:
- Antidiabéticos orales (Sulfonilureas): Clorpropamida.
- Cefalosporinas: Cefoperazona , Cefamandol.
- Nitroimidazoles: Ornidazol Tinidazol, Metronidazol.
De igual manera, hay algunos fármacos que actúan como inhibidores de la acetaldehído
deshidrogenasa y que, por tanto, potencian el efecto del alcohol. Es el caso de la isoniazida
y del hidrato de cloral.
Asimismo, hay medicamentos que pueden aumentan la absorción del alcohol, tales como
los anticolinérgicos, los antiulcerosos (antisecretores gástricos) y ortopramidas
(metoclopramida, etc).
El alcohol es capaz de influir en la farmacocinética de algunos medicamentos. En general,
son diferentes los efectos que se observan en ingestión crónica y aguda, ya que es común
la inhibición del metabolismo en ingestión aguda, mientras que su inducción es la situación
más frecuente en ingestión crónica.
POTENCIACIÓN DE LA TOXICIDAD DE LOS MEDICAMENTOS POR EL ALCOHOL
- Analgésico opiáceos (Dextropropoxifeno): Dosis terapéuticas conjuntamente con
pequeñas cantidades de alcohol puede traducirse en una pérdida de capacidad
psíquica y de reflejos. El consumo de altas cantidades de narcóticos es incompatible
con el de bebidas alcohólicas. El alcohol potencia los efectos depresores sobre el
sistema nervioso central de los analgésicos narcóticos. Cuando los valores
plasmáticos de alcohol son superiores a 500 mg/100 ml, se produce coma y
frecuentemente se produce la muerte.
- Analgésicos (Paracetamol): Induce la formación de metabolitos hepatotóxicos del
paracetamol.
- Analgésicos no opiáceos (Salicilatos): potencian su efecto ulcerogénico.
- Antianginosos (Nitroglicerina): Potenciación del efecto vasodilatador. Riesgo de
hipotensión.
- Ansiolíticos/Hipnóticos (benzodiazepinas y análogos, buspirona, etc): Posible
aumento del efecto depresor de ambos sobre el sistema nervioso central que se
manifiesta como una pérdida de la capacidad mental. Las benzodiazepinas actúan
potenciando el efecto del GABA, como neurotransmisor inhibitorio. Algunos autores
sugieren que el alcohol también mejora su absorción.
- Anticancerosos (Metotrexato): Puede aumentar la hepatotoxicidad del metotrexato.
- Anticoagulantes (Cumarinas): Se han sugerido 2 mecanismos de interacción; que
incluso pueden producirse a la vez:
o Por disminución de los factores de coagulación II, VII y X.
o Por estimulación de los enzimas hepáticos necesarios para el metabolismo
de la warfarina.
- Antidepresivos (Tricíclicos) : Aumento de alteraciones psicomotora se han
propuesto 2 tipos de mecanismos:
Inhibición por parte del alcohol del metabolismo de los antidepresivos
tricíclicos.
o El efecto anticolinérgico de antidepresivos tricíclicos puede retrasar el
vaciamiento gástrico, aumentando la absorción del alcohol.
Antidiabéticos (Biguanidas). El alcohol potencia el efecto hipoglucemiante y la
acidosis láctica asociada a las biguanidas al inhibir la gluconeogénesis hepática y
aumentar la respuesta de las células beta. Y favorecer la conversión de pirúvico en
láctico.
Antihistamínicos: Posible alteración significativa de la función motora o mental,
aunque la incidencia y gravedad de esta interacción es muy variable.
Antiparkinsonianos (Bromocriptina): Posible aumento de la incidencia y severidad
de los efectos secundarios de la bromocriptina, por aumento de la sensibilidad de los
receptores dopaminérgicos al fármaco.
Antipsicóticos: Potenciación de los efectos depresores de ambos agentes.
Ocasiona una importante descoordinación psicomotriz. Riesgo de síntomas
extrapiramidales en personas susceptibles.
o
-
-
Educación sanitaria desde la oficina de farmacia
Pocos cuestionan actualmente que la educación sanitaria más eficaz se ejerce en el ámbito
clínico, donde el paciente se muestra especialmente receptivo al mensaje educativo y está
más motivado para modificar o reafirmar su conducta. Conviene recordar que la relación
entre el personal sanitario y los pacientes no sólo es el principal componente del proceso
terapéutico, sino también del preventivo.
Para la OMS, la educación sanitaria es el primero y más importante de los componentes que
intervienen en la atención sanitaria de la comunidad. Son los profesionales de la salud el
colectivo social más capacitado para influir favorablemente (aunque también
desfavorablemente) en las conductas sanitarias de la población. Y son los responsables de
su aplicación en el ámbito clínico, en especial en la asistencia primaria.
Los profesionales sanitarios desempeñan un importante papel educativo, al ser
considerados como modelos, tomando su conducta siempre como la más adecuada para la
salud. Por tanto, una conducta inadecuada ejerce un lamentable influjo sobre las personas
con las que se relacionan, anulando o mermando otros esfuerzos educativos anteriores.
Esto es así, entre otros motivos, porque las conductas inadecuadas de los profesionales
sanitarios suelen utilizarse como coartada para mantener ciertos hábitos. Este efecto es
particularmente grave en hábitos como el consumo de alcohol o tabaco o, como en este
caso, en el manejo de vehículos o maquinaria peligrosa sin tomar las precauciones
necesarias.
La enseñanza es más eficaz cuando se presenta en respuesta rápida a las necesidades
específicas de la persona. Por desgracia, en la mayoría de los países (tanto
económicamente desarrollados como en aquellos que no lo están), no hay, en general, una
motivación para la salud en el individuo sano, aunque sí la hay, obviamente, en el enfermo.
Y, lamentablemente, muchos de los medicamentos susceptibles de provocar problemas en
la conducción de vehículos sólo son utilizados en cuadros patológicos pasajeros o de
escasa entidad clínica, por lo que suelen minusvalorarse sus efectos por el propio paciente.
Por ello, la educación sanitaria en lo que a uso de medicamentos por los conductores de
automóviles debe apoyarse en motivaciones específicamente personales para lograr sus
principales objetivos. En cualquier caso, no es conveniente abusar del miedo como
motivación, ya que puede causar una reacción de inhibición o de rechazo que bloquearía
cualquier iniciativa de cambio de la conducta. Esto es especialmente importante en los
adultos jóvenes, en quienes la salud o, más propiamente, su pérdida, no suele contar como
motivación fundamental, ya que ven la enfermedad, la discapacidad y la muerte como
situaciones muy alejadas o improbables.
Un reciente estudio realizado en España por un grupo de farmacéuticos 18, en el que
encuestaron a 150 pacientes que tomaban algún medicamento potencialmente capaz de
alterar la conducción, venía a indicar que sólo un 20% de la población encuestada se
consideraba informada de que el medicamento que tomaba podía afectar a la conducción.
Aun más grave fue constar que entre los conductores profesionales, sólo un 5% conocían
las advertencias del fármaco con respecto a la conducción.
En general, el nivel de aceptación de los pacientes de las recomendaciones sanitarias es
bueno, dado que un 90% de los pacientes que se consideran informados cumple las
advertencias de uso, lo que lleva a pensar que el mayor esfuerzo educacional está en
transmitir la información adecuadamente al paciente.
Para desarrollar una adecuada educación sanitaria y una correcta prevención de accidentes
por el uso indebido de medicamentos en personas de conducen automóviles, lo más
importante es conocer en todo lo posible los factores determinantes de los dos protagonistas
de la situación:
- Paciente
o Actitud ante la salud (preocupación, angustia, despreocupación completa,
sobrevaloración de las condiciones personales, etc)
o Actitud ante la conducción (prudencia, tendencia al riesgo, gusto por la
velocidad, competitividad, brusquedad de las maniobras, etc)
o Confianza en el profesional sanitario (conocimiento personal, credibilidad,
capacidad para transmitir mensajes constructivos, etc).
o Situación global de salud o de enfermedad del paciente (estados
generalmente sano, coexistencia de varias enfermedades crónicas, etc).
o Nivel de conocimiento del estado de salud y nivel de concienciación de las
limitaciones físicas impuestas por determinadas enfermedades o cuadros
o Indicación terapéutica específica para la que se pretende utilizar uno o más
medicamentos coincidiendo con la conducción.
§ Manifestaciones psicomotrices.
§ Temporalidad (afecciones agudas, crónicas, recidivantes-remitentes,
etc).
§ Intensidad y probabilidad de aparición de los síntomas coincidiendo
con la conducción.
o Circunstancias de la utilización del automóvil:
§ Duración del viaje.
§ Entorno (urbano, carretera normal, autopista).
§ Hora del día (mañana, tarde, noche, antes o después de las comidas,
etc)
§ Momento en el que se administran los medicamentos.
- Medicamentos
o Propiedades farmacológicas, en especial que afecten al Sistema Nervioso.
o ¿Quién ha prescrito el medicamento?
o Duración de los efectos.
o Condiciones de administración (una sola dosis, tratamientos crónicos, número
de dosis requeridas durante la conducción, etc).
o Susceptibilidad del o de los medicamentos utilizados para interaccionar con
alcohol o con otros medicamentos.
o Predictibilidad de la respuesta farmacológica y toxicológica (probabilidad de
que un efecto adverso aparezca en el paciente, en especial durante la
conducción).
En realidad, la lista de factores podría alargarse mucho más, pero los indicados son
suficientes como para constatar que la prevención de accidentes de tráficos asociados al
uso de medicamentos es compleja y requiere un cuidado específico por parte de los
profesionales sanitarios, con un especial énfasis para los farmacéuticos, responsables en
última instancia de entregar físicamente el medicamento al paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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