¿Ha tenido éxito el intento de reducir el tratamiento hospitalario

sumario
445
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 445-451
ARTÍCULO ORIGINAL
¿Ha tenido éxito el intento de reducir el tratamiento
hospitalario psiquiátrico en Finlandia?
R. Kaltiala-Heino1, P. Laippala1, M. Joukamaa2
Escuela de Salud Pública de Tampere, 33014 Universidad de Tampere, Tampere, Finlandia; 2Hospital
Universitario de Oulu, Departamento de Psiquiatría, Oulu, Finlandia
1
Resumen - El proceso de desinstitucionalización en la asistencia sanitaria psiquiátrica de Finlandia no
comenzó hasta el final de la década de 1980. Nuestro propósito es evaluar cómo se asoció el uso del tratamiento hospitalario psiquiátrico con la desinstitucionalización, dados los cambios en la modalidad de
la ideología de tratamiento (años 1987-1991), así como a causa de las presiones económicas (años 19911995). Se pone especial énfasis en el tratamiento hospitalario de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Los datos se recuperaron utilizando el registro nacional de altas hospitalarias de todos los períodos de tratamiento en hospitales psiquiátricos y los períodos de tratamiento debido a trastornos psiquiátricos en otros hospitales. Se compararon tres años (1987, 1991 y 1995). Se estudiaron cuatro distritos de atención sanitaria en el norte de Finlandia. Se midió el uso de los recursos por el número de períodos de tratamiento y los días de hospitalización en relación con la población. El tratamiento hospitalario psiquiátrico se redujo en 1987-1991, cuando los recursos en asistencia comunitaria aumentaron.
Durante el período de presiones económicas (1991-1995), cuando los recursos asistenciales comunitarios
dejaron de aumentar, el tratamiento hospitalario comenzó a aumentar de nuevo. El tratamiento psiquiátrico en las instituciones de Atención Primaria aumentó durante todo el período. La reducción de las
camas psiquiátricas tiene por resultado un aumento del tratamiento hospitalario en las instituciones no
especializadas, especialmente cuando la atención comunitaria no es útil a los pacientes. En el futuro, es
importante evaluar si la calidad de la asistencia se mantiene dentro de la norma de los servicios especializados cuando el tratamiento cambia en sentido opuesto al nivel de especialista.
desinstitucionalización / estudio epidemiológico / servicios de salud mental / estudio de registro
/ utilización de camas
INTRODUCCIÓN
La desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos llegó a Finlandia más tarde que a otros países del
mundo occidental. El número de camas psiquiátricas
alcanzó un valor máximo en 1972 (4,2/1.000 habitantes).
Desde 1980, la tasa disminuyó a 1,3/1.000 en 1995 [7].
La reducción en la tasa de camas psiquiátricas en Fin-
landia se basó inicialmente en una preferencia por la
desinstitucionalización y la asistencia comunitaria [10].
La preferencia se expresa explícitamente en la Ley de
Salud Mental de 1991. Durante la década de 1990, una
recesión económica desempeñó también un papel importante en la reducción de camas. El período entre 1990 y
1994 vio una disminución en el producto nacional bruto,
y la tasa de desempleo aumentó del 3,4% al 18,4%. Con
la recesión económica, la presión para reducir las camas
Kaltiala-Heino R, Laippala P, Joukamaa M. Has the attempt to reduce psychiatric in patient treatment been successful in Finland? Eur
Psychiatry 2001; 16: 215-221.
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R. Kaltiala-Heino, et al
aumentó, pero los recursos de asistencia comunitaria no
aumentaron después de 1992, contrariamente a los proyectos [7]. En 1993, los cambios legislativos aumentaron
el poder de toma de decisiones de los municipios sobre
la organización de la asistencia sanitaria (y otros servicios), y desde entonces los municipios han asumido cada
vez más la responsabilidad de la asistencia comunitaria
psiquiátrica de los distritos de salud mental. El deseo de
reducir el tratamiento hospitalario psiquiátrico, que tuvo
sus orígenes en preferencias de tratamiento, pasó a basarse más en las necesidades económicas de los municipios.
Finlandia se divide en 22 distritos sanitarios. Estos distritos proporcionan los servicios sanitarios especializados
del sector público. Pueden dar la asistencia hospitalaria
psiquiátrica especializada los hospitales universitarios
(cinco en el país), otros hospitales psiquiátricos, salas
psiquiátricas en los hospitales generales y salas psiquiátricas bajo la administración de los servicios sanitarios
municipales (Además, una parte menor del tratamiento
hospitalario psiquiátrico especializado tiene lugar en servicios para presos, en entornos militares y los dos hospitales mentales estatales penitenciarios). Las salas generales en la asistencia primaria dirigidas por médicos
generales pueden tratar también trastornos psiquiátricos.
El propósito de este estudio es evaluar si el tratamiento hospitalario psiquiátrico disminuyó durante un período
de reducción de la tasa de camas debido a la modalidad
del tratamiento (1987-1991) y durante uno debido a la
presión económica (1991-1995). El segundo propósito es
evaluar si las posibles reducciones en el tratamiento hospitalario afectaban a los trastornos psiquiátricos más graves (las psicosis), calculando las cifras que ilustran el uso
hospitalario por pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia, otras psicosis funcionales y psicosis orgánicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Materiales
El entorno del estudio fueron cuatro distritos sanitarios en el norte de Finlandia, de los que se estudiaron
todos los tratamientos hospitalarios psiquiátricos.
Los datos se derivaron del Registro Nacional de Altas
Hospitalarias (NHDR) y el Registro Nacional del Censo
de Pacientes. Todos los períodos de tratamiento hospitalario en todas las especialidades se deben registrar en el alta
en el NHDR, que incluye por tanto todos los tratamientos
hospitalarios en el país. El censo de pacientes se lleva a
cabo anualmente el 31 de diciembre. Los registros no son
anónimos y, así, los datos se pueden combinar. Los datos
del presente estudio incluyen información de los cuatro
distritos sanitarios en el norte de Finlandia acerca de todos
los períodos de tratamiento hospitalario psiquiátrico que
comenzaron durante los años 1987, 1991 y 1995. Los
períodos de tratamiento pertinentes se identificaron primero. Los pacientes admitidos durante los años de estudio y
todavía en tratamiento el día del censo se identificaron por
medio del registro del censo de pacientes, y su fecha de
alta se obtuvo a partir de los registros de alta del año
siguiente. Sin embargo, los pacientes admitidos en 1995
tuvieron seguimiento como máximo hasta junio de 1997.
Definimos el período de tratamiento hospitalario psiquiátrico como cualquier período de tratamiento psiquiátrico dado por instituciones psiquiátricas o los períodos
de tratamiento que implicaban un diagnóstico principal
psiquiátrico emprendido por cualquier otra institución
sanitaria hospitalaria.
Métodos
El NHDR contiene los datos siguientes sobre cada período de tratamiento psiquiátrico: el número de identificación personal del paciente, la edad, el sexo, el municipio y
el distrito sanitario de los que procede, los diagnósticos, el
hospital que lo trata y la especialidad de la sala que realiza
el tratamiento (utilizados para identificar si el tratamiento
se emprendió en salas psiquiátricas especializadas, o lo
hicieron salas generales en asistencia primaria o salas
médicas/quirúrgicas), así como la fecha de admisión y alta.
Los diagnósticos se registraron según el DSM-III-R.
La duración de la estancia se estudió como una variable continua pero también categorizada (< 2 semanas, >
3 meses, > 1 año). Cuando la duración de la estancia se
estudió como una variable continua, el análisis se limitó
a los períodos de tratamiento inferiores a un año para evitar el sesgo causado por el seguimiento más corto en la
última cohorte (la pérdida causada así fue el 1,5-2,5% de
los períodos de tratamiento, véase más abajo). La duración categorizada de la estancia se utilizó para dar las
proporciones de períodos de tratamiento cortos y largos.
En los análisis del tratamiento hospitalario según el
grupo diagnóstico nos centramos en tres grupos: psicosis
orgánica (290-294), esquizofrenia (295), otras psicosis
funcionales (296xE, 297-299).
Análisis estadístico
Las cantidades de períodos de tratamiento y de días de
hospitalización en total y según los grupos diagnósticos
¿Ha tenido éxito el intento de reducir el tratamiento hospitalario psiquiátrico en Finlandia?
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Tabla I. Períodos de tratamiento hospitalario psiquiátrico inferiores a 2 semanas, superiores a 3 meses y superiores a un año en 1987,
1991 y 1995.
Duración de
la estancia
Menos de 14 días
91 días
366 días
total
1
Año 1987
Año 1991
%
estand.
1
IC del 95%
62,4
7,1
2,2
100
969
110
34
1550
945-994
102-119
29-38
1520-1580
%
2
73,4
6,6
2,5
100
Año 1995
1
estand.
IC del 95%
1195
108
40
1630
1170-1220
100-116
35-45
1600-1660
2
%
74,3
5,0
1,5
100
estand.1
1470
99
30
1980
IC del 95%2
1440-1500
92-107
26-35
1950-2010
Estandarizado para 100.000 habitantes; 2intervalo de confianza del 95%.
de interés se calculan en relación con la población. Las
cifras se presentan para todos los tratamientos psiquiátricos y según la institución que realiza el tratamiento. Se
dan intervalos de confianza (95%). La duración media de
la estancia como variable continua se compara en los
datos totales y dentro de los grupos diagnósticos según el
año de admisión con la prueba de la t. La distribución de
los períodos de tratamiento en categorías de duración de
la estancia (DDE) según el año de admisión se compara
con la prueba de la χ2 en los datos totales y dentro de los
tres grupos diagnósticos de interés.
RESULTADOS
En 1987 comenzó un total de 9.842 períodos de tratamiento hospitalario psiquiátrico, 10.491 períodos comen-
zaron en 1991 y 12.936, en 1995. En relación con la
población, el número de períodos de tratamiento aumentó significativamente. Específicamente, el aumento se
refería a los períodos de tratamiento cortos (menos de 2
semanas). El número de períodos de tratamiento prolongados (más de 3 meses y más de un año) se mantuvo
estable en relación con la población (tabla I).
La proporción de períodos de tratamiento debido a
esquizofrenia fue 22,9% en 1987, 24,9% en 1991 y
19,0% en 1995 (P < 0,001). Las cantidades absolutas de
períodos de tratamiento alcanzaron un máximo en 1991
(tabla II). La proporción de períodos de tratamiento
debido a otras psicosis funcionales (5,9%-7,9%) así
como la proporción de los períodos debidos a psicosis
orgánicas (13,6%-14,7%) se mantuvieron estables, pero
su número aumentó constantemente durante el período
de estudio (tabla II).
Tabla II. Períodos de tratamiento hospitalario psiquiátrico en hospitales psiquiátricos, salas de centros de salud y hospitales generales
en 1987, 1991 y 1995. Se presentan el total de períodos y los debidos a esquizofrenia, otras psicosis funcionales y psicosis orgánicas
Lugar de tratamiento
Hospital psiquiátrico
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Sala de centro de salud
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Hospital general
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Todos los lugares de tratamiento
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
1
estand.1
IC del 95%2
estand.1
862
294
103
54
840-885
280-307
95-111
48-59
757
336
109
44
535
60
30
149
517-553
54-66
26-34
140-159
155
2,4
4,9
25
1550
356
138
228
estand.1
IC del 95%2
736-778
322-350
101-117
39-50
824
285
132
41
804-848
273-298
123-141
36-46
657
65
28
162
637-677
58-71
24-32
152-171
885
84
38
210
863-908
77-91
33-43
190-212
145-165
1,2-3,6
3,2-6,6
21-29
213
4,7
4,7
28
202-225
3,0-6,3
3,0-6,3
23-32
269
5,8
6,7
30
257-292
4,0-7,7
4,8-8,7
25-34
1520-1540
341-371
129-147
216-240
1630
405
141
233
1600-1660
390-421
132-150
222-245
Estandarizado para 100.000 habitantes; 2intervalo de confianza del 95%.
IC del 95%2
1980
375
177
271
1950-2010
361-390
167-187
258-283
448
R. Kaltiala-Heino, et al
Tabla III. Distribución de los días de hospitalización en tratamiento psiquiátrico entre los hospitales psiquiátricos, las salas de centro
de salud y los hospitales generales en 1987, 1991 y 1995 (períodos que no superan un año). Se presenta el total de días de
hospitalización y los días de hospitalización debido a esquizofrenia, otras psicosis funcionales y psicosis orgánicas.
Lugar de tratamiento
Hospital psiquiátrico
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Sala de centro de salud
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Hospital general
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Todos los lugares de tratamiento
Todos los trastornos
Esquizofrenia
Otras psicosis funcionales
Psicosis orgánicas
Año 1987
estand.1
Año 1991
Año 1995
IC del 95%2
estand.1
IC del 95%2
estand.1
IC del 95%2
275
133
37,5
12,4
274-276
133-134
37,1-38,0
12,1-12,7
202
195
27,8
8,9
201-203
104-106
27,4-28,2
8,6-9,1
230
102
46,3
5,8
229-231
101-10
45,3-46,8
5,6-6,0
45,5
4,4
2,3
21,2
45,1-46,1
4,2-4,5
2,2-2,4
20,8-21,5
63,5
10,0
2,6
29,5
63,0-64,1
9,7-10,3
2,5-2,8
29,1-29,9
73,3
7,6
4,5
36,0
72,6-73,9
7,4-7,8
4,3-4,6
35,6-36,5
22,4
0,2
0,8
4,7
22,1-22,8
0,2-0,3
0,7-0,9
4,5-4,8
21,4
0,9
0,3
2,5
21,1-21,8
0,9-1,0
0,3-0,4
2.4-2,6
17,5
0,8
0,6
3,4
17,2-17,8
0,7-0,9
0,5-0,6
3,3-3,5
343
138
40,6
38,2
342-344
137-139
40,1-41,1
37,7-38,7
287
113
30,7
40,9
286-288
112-114
30,3-31,2
40,4-41,4
320
110
51,3
45,2
319-321
110-111
50,8-51,8
44,7-45,7
Estandarizado para 100.000 habitantes; 2intervalo de confianza del 95%.
1
La duración media de la estancia (DDE) en los períodos de tratamiento inferiores a un año fue 22,6 días (DT
= 40,2) en 1987, 18,1 días (DT = 38,9) en 1991 y 16,4
días (DT = 33,7) en 1995 (P < 0,001). La mediana de
duración de la estancia fue 8 días en 1987, 5 días en 1991
y 5 días en 1995. El número total de días de hospitalización en los períodos de tratamiento inferiores a un año
disminuyó significativamente de 1987 a 1991 y aumentó
de nuevo a 1995, pero no hasta el nivel inicial (tabla III).
Con respecto a la esquizofrenia, la DDE media en los
períodos de tratamiento que no superaban un año disminuyó de 40,7 (DT = 57,5) en 1987 a 30,3 (DT = 51,0) en
1995 (P < 0,001). La mediana de la DDE disminuyó
también: de 21 días en 1987 a 9 días en 1991 y 1995. La
DDE media en el tratamiento de otras psicosis funcionales no cambió durante el período de estudio: era 29,7
días (DT = 10,4) en 1987 y 29,3 días (DT = 41,1) en
1995. Sin embargo, la mediana de la DDE disminuyó de
17 días a 7 días y aumentó de nuevo a 14 días en 1995.
La DDE media en los períodos de tratamiento debido a
psicosis orgánicas se mantuvo estable en 17,6 días tanto
en 1987 como en 1995, y la mediana fue 7 días en todas
las mediciones.
Entre los períodos de tratamiento debidos a esquizofrenia, la proporción de admisiones breves (inferiores a 2
semanas) aumentó del 39,0% en 1987 al 58,3% en 1991,
para permanecer en este nivel (58,8% en 1991) (P <
0,0001). En el tratamiento de las psicosis orgánicas, los
períodos breves integraban el 69,4% en 1987, aumentaron al 75,6% en 1991 y se mantuvieron en 72,9% en
1995 (P = 0,001). En el tratamiento de otras psicosis, los
períodos breves alcanzaron un valor máximo en 1991
(45,0% frente a 63,3% frente a 49,7%, P < 0,0001).
El número total (estandarizado) de días de hospitalización debido a esquizofrenia disminuyó de 1987 a 1991
y todavía un poco más en 1995. Los días de hospitalización debidos a otras psicosis funcionales estaban en su
cifra más baja en 1991 y en la más alta en 1995, mientras que los días de hospitalización debidos a psicosis
orgánicas aumentaron de manera estable de 1987 a 1991
(tabla III).
El número (estandarizado) de períodos de tratamiento en hospitales y salas psiquiátricos disminuyó
de 1987 a 1991, pero volvió al nivel anterior para
1995. El número de períodos de tratamiento hospitalario psiquiátrico en las salas de centros de salud y hospitales generales aumentó durante todo el período
(tabla II). Así, la proporción de períodos de tratamiento psiquiátrico emprendido en hospitales psiquiátricos
disminuyó del 56% en 1987 al 42% en 1995. La proporción de períodos de tratamiento psiquiátrico dados
por salas de centros de salud aumentó del 34% al 45%
¿Ha tenido éxito el intento de reducir el tratamiento hospitalario psiquiátrico en Finlandia?
entre 1978 y 1995, y la proporción en salas de hospitales generales pasó del 19% al 14% en esas fechas.
El número de períodos de tratamiento debido a
esquizofrenia aumentó de 1987 a 1991 y disminuyó de
nuevo al nivel anterior en 1995. Esto refleja por una
parte los avances en el tratamiento dado en las instituciones psiquiátricas. Los períodos de tratamiento debido a esquizofrenia dados por salas de centros de salud
y en salas no psiquiátricas en la asistencia sanitaria
especializada aumentaron durante el período de estudio
(tabla II). Aun cuando las instituciones psiquiátricas
eran las que proporcionaban principalmente tratamiento hospitalario debido a esquizofrenia, la proporción de
períodos de tratamiento dados en atención psiquiátrica
especializada disminuyó de 1987 a 1995: de los períodos de tratamiento dados a causa de esquizofrenia, el
83% tuvo lugar en hospitales psiquiátricos en 1987 y,
en 1995, el 76%. La proporción de períodos de tratamiento dados por las salas de los centros de salud
aumentó del 17% al 22%.
Los períodos de tratamiento debido a otras psicosis
funcionales aumentaron en todas las instituciones, y los
períodos de tratamiento debido a psicosis orgánicas
aumentaron especialmente en las salas de centros de
salud. Estas tendencias resultaron en un aumento total
sostenido en el número de períodos de tratamiento debido a estos dos grupos diagnósticos (tabla II).
El número de días de hospitalización (en relación
con la población) en los períodos de tratamiento que no
superaban 1 año aumentó durante todo el período en las
salas de centros de salud y disminuyó en los hospitales
generales. En los hospitales psiquiátricos, el número de
días de hospitalización disminuyó de 1987 a 1991 y
aumentó de nuevo en 1995, aunque no hasta el nivel
inicial (tabla III).
La disminución en los días de hospitalización debido
a esquizofrenia se refería especialmente al tratamiento en
hospitales psiquiátricos, las instituciones que proporcionaban principalmente tratamiento y hospitalización para
este trastorno, mientras que los días de hospitalización
debido a esquizofrenia en las salas no especializadas de
los centros de salud y en otras especialidades aumentaron durante el período de estudio. Después de una disminución de 1987 a 1991 de los días de hospitalización
debido a otras psicosis funcionales, su tratamiento
aumentó en todas las instituciones de 1991 a 1995. Los
días de hospitalización que se debían a psicosis orgánicas aumentaron de manera sostenida y estaban cambiados a los centros de salud alcanzaron un máximo en
1991 para disminuir claramente en 1995, especialmente
en las instituciones psiquiátricas (tabla III).
449
DISCUSIÓN
El hallazgo principal de este estudio fue que el uso
del tratamiento hospitalario en la asistencia psiquiátrica
en Finlandia no ha disminuido durante el proceso de
desinstitucionalización. Esto es contrario a lo que se ha
propuesto cuando el interés se ha centrado en las cifras
de tratamiento en la asistencia especializada [13, 18].
En cambio, el tratamiento hospitalario ha cambiado a
un nuevo lugar: una proporción creciente de todos los
tratamientos se produce en las salas generales de los
centros de salud en la Atención Primaria. Ya durante el
período de desinstitucionalización basada en la modalidad de tratamiento (1987-1991), cuando los recursos de
la asistencia comunitaria aumentaron, la reducción de
camas en las instituciones psiquiátricas tuvo como
resultado un número creciente de períodos de tratamiento psiquiátrico y días de hospitalización en Atención Primaria. Cuando las presiones económicas pusieron fin al aumento de los recursos de atención
comunitaria pero la desinstitucionalización continuó
(1991-1995), el tratamiento hospitalario psiquiátrico en
Atención Primaria siguió aumentando, y el tratamiento
hospitalario en las instituciones psiquiátricas comenzó
a aumentar de nuevo.
Los datos en este estudio son extensos y fiables.
Todos los períodos de tratamiento hospitalario se registran en el NHDR. Estudios anteriores han mostrado que
los diagnósticos en el registro son fiables, especialmente
la distinción de los diagnósticos psicótico y no psicótico,
que son el centro de interés principal del presente estudio [6]. La recogida de datos se basó en la población que
vivía en el área de estudio. Así, aunque algunos habitantes (en urgencias) recibieron tratamiento fuera de su propio distrito de salud, el período de tratamiento, no obstante, se incluyó, y podemos calcular cifras fiables para
el tratamiento hospitalario psiquiátrico en relación con la
población.
Los distritos de salud estudiados proporcionan tratamientos hospitalarios psiquiátricos de todas las clases
disponibles (véase más arriba). En Finlandia no existen
hospitales psiquiátricos privados. Es posible que hayamos perdido cierta asistencia institucionalizada dada
por el sector social, por ejemplo, en los hogares residenciales. Investigaciones anteriores han propuesto que
cuando se reducen las camas psiquiátricas, los pacientes psiquiátricos se institucionalizan en otros establecimientos, algunos de los cuales pueden ser menos adecuados para satisfacer sus necesidades [2, 12, 15, 17].
Si pacientes tratados antes en hospitales psiquiátricos
estaban ahora en instituciones dirigidas por el sector
450
R. Kaltiala-Heino, et al
social, el hallazgo principal actual de que únicamente
se está debilitando la reducción en el tratamiento hospitalario se reforzaría.
Los distritos sanitarios estudiados se encuentran en el
norte de Finlandia, donde se ha mostrado antes que el
tratamiento hospitalario psiquiátrico en los servicios
especializados es menos frecuente que en otros lugares
[7]. En el área estudiada, un número mayor de municipios que en el resto del país transfirió la asistencia comunitaria psiquiátrica de los distritos de salud a los propios
municipios tan pronto como los cambios legislativos lo
permitieron en 1993 (S. Kokko, comunicación personal).
Es posible que el tratamiento psiquiátrico en Atención
Primaria sea algo más común en el área del estudio que
en otras partes en el país, pero la transferencia de los servicios de salud a los municipios tiene lugar también cada
vez más en otros lugares. Es probable que las posibles
diferencias en el patrón de asistencia entre los distritos
de salud disminuya en el futuro cercano.
Todos los períodos de tratamiento hospitalario tuvieron seguimiento hasta el alta o hasta junio de 1996. La
falta de información sobre la fecha de alta debido a este
punto de corte influyó en la cohorte de 1995 más que en
las otras. Sin embargo, los períodos de hasta un año eran
completos y, así, calculamos las cantidades de días de
hospitalización utilizando los períodos de tratamientos
de menos de un año. Como la proporción de períodos de
tratamiento superiores a un año era sólo 1,5%-2,5%, no
es probable que la práctica sesgue los resultados.
Definimos un período de tratamiento hospitalario psiquiátrico no sólo como el tratamiento hospitalario dado
por instituciones psiquiátricas, sino también como el tratamiento hospitalario con diagnósticos principales psiquiátricos dado por cualquier otra institución sanitaria.
La definición más amplia de tratamiento hospitalario psiquiátrico reveló información esencial sobre un cambio
en las prácticas de tratamiento. El tratamiento hospitalario psiquiátrico está trasladándose parcialmente a la
Atención Primaria. Es necesario evaluar si la calidad de
la asistencia hospitalaria psiquiátrica se mantiene en el
nivel de la asistencia psiquiátrica especializada cuando el
tratamiento lo dan no especialistas. Nuestros hallazgos
muestran que el tratamiento de los trastornos psicóticos
tiene lugar cada vez más en instituciones no especializadas. Sin embargo, estos pacientes son los pacientes psiquiátricos más gravemente enfermos y los que más probablemente necesitan asistencia especializada con
continuidad. Aun cuando en el seguimiento breve la asistencia no especializada puede dar suficiente apoyo a
estos pacientes, tal vez surjan dificultades a la larga. Se
necesitan estudios de seguimiento que evalúen el trata-
miento psiquiátrico que dan las instituciones no especializadas.
Durante el proceso de desinstitucionalización, el
número y la proporción de los períodos de tratamiento
largos (más de 3 meses) y muy largos (más de 1 año) se
mantuvieron estables, pero la proporción y el número de
los períodos breves (menos de 2 semanas) aumentaron
de manera sostenida. Así, se han producido cambios
importantes en los patrones de tratamiento entre los tratamientos breves, haciéndolos todavía más breves, y los
sigue un número cada vez mayor de admisiones. Económicamente, la cuestión es si el número total de días de
hospitalización cambia, aunque el entorno de tratamiento desempeñe también un papel: el tratamiento en las
instituciones no especializadas es menos caro que en los
servicios hospitalarios psiquiátricos. Desde una perspectiva psiquiátrica, la calidad de la asistencia en las admisiones muy breves es cuestionable. Aunque los pacientes
bien preparados a los que se ha dado de alta de períodos
de tratamiento breves pueden dar buenos resultados [14],
es probable que las admisiones breves inadecuadas
aumenten las tasas de readmisión [1]. En el presente
estudio, se detectó un acortamiento de los períodos de
tratamiento debido a psicosis y un aumento en las admisiones breves en estos grupos diagnósticos, junto con un
aumento de las tasas de admisión; se detectó una disminución inferior a la esperada en el total de días de hospitalización, así como una transferencia significativa de la
asistencia a instituciones no especializadas. Es importante evaluar la calidad de la asistencia en este nuevo patrón
de tratamiento.
Las cifras de duración de la estancia en nuestros datos
fueron esencialmente más breves que las cifras en los
datos finlandeses publicados antes [7]. La diferencia se
debe a los datos del estudio anterior, que no incluyeron
el tratamiento psiquiátrico dado por instituciones no
especializadas.
Aunque existen ejemplos favorables de procesos de
desinstitucionalización, todos los casos comparten el
hecho de que los recursos canalizados a la asistencia
comunitaria después del cierre de las camas hospitalarias
mentales son amplios, muy especializados y a menudo
no menos caros que la asistencia hospitalaria [3-5, 11,
16]. Sin compensación, pueden surgir problemas importantes como la falta de vivienda, el nivel de vida bajo, el
aumento de la carga sobre las familias y el suicidio [2, 8,
9, 17]. En Finlandia, se ha hecho un esfuerzo para ofrecer servicios comunitarios flexibles para apoyar a los
pacientes dados de alta de estancias a largo plazo, con
buenos resultados. El número de pacientes de larga
estancia ha disminuido en un 63% [18]. La falta de
sumario
¿Ha tenido éxito el intento de reducir el tratamiento hospitalario psiquiátrico en Finlandia?
vivienda no se ha convertido en un problema, y los
pacientes psiquiátricos tampoco han acabado en prisiones [7]. Sin embargo, una explicación obvia para la evitación de resultados desfavorables es el hallazgo actual
de que la asistencia hospitalaria se está transfiriendo a
instituciones de asistencia primaria. Investigaciones futuras requerirán información más detallada acerca de los
pacientes que han pasado por la asistencia primaria, y se
deberían centrar especialmente en evaluar si las necesidades especiales de estos pacientes psiquiátricos gravemente enfermos se satisfacen cuando los tratan en servicios no especializados.
CONCLUSIÓN
El estudio demuestra que cuando se reducen las camas
psiquiátricas, el tratamiento hospitalario psiquiátrico se
transfiere a instituciones no especializadas. Reducir las
camas psiquiátricas sin aumentar los recursos en la asistencia comunitaria tiene como resultado un número creciente de admisiones breves, sin una reducción en el total
de días de hospitalización. La transferencia de la asistencia a instituciones no especializadas requiere investigación adicional para asegurar que la alta calidad del tratamiento psiquiátrico se mantiene. Estudios anteriores en
Finlandia no han tenido en cuenta el tratamiento dado a
los trastornos psiquiátricos por las instituciones no especializadas.
AGRADECIMIENTOS
El estudio recibió financiación del fondo de investigación del Hospital Universitario de Tampere.
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