TEMA 4.

TEMA 4.-
DETERMINACIONES OBJETIVAS DEL ALINEAMIENTO DE LOS
EJES VISUALES
• Test de Hirschberg y modificación de Krimsky
• Test de Brückner
• Cover test unilateral y alternante: procedimiento de
realización, medida de la desviación con prismas, fuentes
de error
Breve repaso de la convergencia
– Convergencia = movimento horizontal conjugado de los dos
ojos tendente a fijar con las fóveas de ambos ojos un objeto
que se acerca, de manera que se vea simple y en posición
derecho-delante
– Contracción rectos internos y relajación rectos externos
– SNV y musculatura estriada
– Más rápida que la acomodación
Convergencia
– La cantidad de dioptrias prismáticas que se ponen en juego
depende de la distancia al objeto y de la distancia
interpupilar. es mayor cuanto más cerca y cuanto mayor es
la d.i.
Convergencia
– Estímulos de la convergencia:
- Disparidades retinianas (cruzadas = convergencia; descruzadas
= divergencia); principal componente; neuronas para
convergencia (más cantidad) y divergencia; vergencia fusional
transitoria o gruesa (persiste en estrabismos) y vergencia
fusional mantenida o fina (se pierde en estrabismos constantes);
mecanismo retroalimentación negativo
- Tono muscular: responsable ausencia disp fij en VL
- Acomodación (CA/C y AC/A) mantiene nítida la imagen para
que funcione con exactitud el mecanismo de disparidad
retiniana y a la vez ayuda a llevar el objeto al horóptero
- Proximidad : poca contribución. Diplopia instrum.
- Vergencia adaptativa: estimulada por vergencia acom. y
vergencia fusional. adaptación a prismas
Convergencia
– Parámetros de la convergencia:
• Punto próximo de convergencia: distancia más corta a la que los
ojos pueden mantener la imagen simple de un objeto, fijando
bifovealmente. Implica a todos los componentes de la
convergencia (si se usa test acomodativo) (PPC)
• Salto de convergencia: mide la calidad de la convergencia, la
capacidad de la misma para pasar de convergencia a
divergencia
• Convergencias relativas: representan la capacidad de la
convergencia para estimularse o relajarse, manteniendo fija la
acomodación (RFP y RFN)
Concepto de foria y tropia
– Foria: desviación latente de los ejes visuales
• Sólo se manifiesta al romper la fusión
– Tropia: desviación manifiesta de los ejes visuales
Concepto de foria y tropia
– Foria:
Concepto de foria y tropia
– Foria:
Las forias son asumidas por ambos ojos, por lo que al tapar y
destapar ambos ojos refijan el mismo ángulo
En lejos la foria depende de la posición anatómica de los ojos y de la
conv. tónica
En cerca depende de distintos componentes de la convergencia
La foria se pone de manifiesto tan sólo al disociar la visión con
prismas, filtros u ocluyendo
Concepto de foria y tropia
– Foria:
Lo normal en lejos es que el paciente sea ortofórico o levemente
endo o exo (0,5 d.p.)
Lo normal en cerca es que el paciente tenga una moderada exoforia
La alteración de los valores normales puede ser síntoma de una
disfunción de convergencia
Las posibilidades que encontramos son:
- Los ojos del paciente no se desvían al romper la fusión: ortoforia
- Los ojos del paciente se desvían hacia fuera al romper la fusión:
exoforia (XF)
- Los ojos del paciente se desvían hacia dentro al romper la
fusión: endoforia (EF)
- Uno de los ojos del paciente baja o sube al ocluir el otro ojo:
hiperforia del ojo que baja (HF)
Concepto de foria y tropia
– Foria:
• La existencia de una heteroforia genera una demanda de reservas
fusionales
–
Si existe una exoforia, se deben activar las reservas
fusionales positivas para que no se produzca diplopia
–
Si existe una endoforia, se deben activar las reservas
fusionales negativas para que no se produzca diplopia
• Gracias a esto, no se produce diplopia y confusión y no son
necesarias las readaptaciones sensoriales
Concepto de foria y tropia
– Tropia:
Concepto de foria y tropia
– Tropia:
• Las tropias se manifiestan aunque no se rompa la fusión
• Las tropias son asumidas por ambos ojos, aunque uno de los ojos
puede ser el fijador
– si se desvía siempre el mismo ojo = unilateral
– si se desvía cualquiera de los ojos = alternante
– si se desvía de vez en cuando = intermitente
– si se desvìa hacia fuera = exotropia (XT)
– si se desvía hacia dentro = endotropia (ET)
– Si se desvía hacia arriba = hipertropia (HT)
• Problemas inducidos por las tropias
– Diplopia (no fisiológica):
• El objeto es visto con fóvea de un ojo y con otro punto
de retina en el ojo desviado, que tiene un valor
determinado en el campo visual
f
No f
• Problemas inducidos por las tropias
– Confusión:
• Las fóveas de ambos ojos fijan objetos distintos
f
f
• Readaptaciones sensoriales en las tropias
– Readaptaciones sensoriales:
• Supresión: la imagen de la fóvea del ojo desviado se suprime
•
Correspondencia sensorial anómala (CSA): fenómeno
binocular. Desaparece en monocular. El punto de retina que en
el ojo desviado se corresponde con fóvea del ojo fijador se
transforma en fóvea en condiciones binoculares
•
Fijación excéntrica (FE): fenómeno monocular. Frecuente en
microtropias. estéticamente es mejor que CSA
• Determinaciones
objetivas de tropias
– Test de Hirschberg
• Sirve para determinar tropias en niños y pacientes no
colaboradores
• Para determinar sólo necesitamos una linterna puntual
• No se pueden valorar desviaciones manifiestas en lejos, por
imposibilidad de la técnica
• Se puede determinar: tipo de desviación (horizontal o vertical),
la magnitud y la comitancia y frecuencia
• Sólo se puede determinar la desviación en condiciones
binoculares, no el total de la desviación
• Test de Hirschberg
– Paciente emetropizado
– Proyectar luz puntual sobre los dos ojos, colocando la
linterna entre 30 cm y 1 m, en el centro de la raiz nasal
– Ver dónde caen los reflejos en córnea, con respecto a la
pupila (se puede apagar la luz en niños)
– Deben situarse a 0,5 mm hacia nasal desde centro corneal,
y ser simétricos
– Si no son simétricos, puede ocurrir:
• desplaz.nasal (+)= XT
• desplaz. temporal (-) = ET
• desplaz. inferior = HT
• Test de Hirschberg
– Ahora bien, la existencia de asimetría, puede o no ser signo
de estrabismo
– Para comprobarlo, tapar el ojo cuyo reflejo se halle más
centrado
– Si el reflejo del ojo destapado no varía, no hay tropia sino
diferente ángulo kappa
– Si hay movimiento, es que el ojo estaba desviado
– Cada mm de desviación (respecto al reflejo normal) = 22
d.p. si en un ojo es + y en otro – se suman los valores
• Test de Hirschberg
– Si el reflejo se encuentra en el lado temporal, es una
endodesviación (el reflejo se moverá hacia el lado nasal al
tapar el ojo con el reflejo centrado)
– Si el reflejo se encuentra en el lado nasal, es una
exodesviación (el reflejo se moverá hacia el lado temporal)
TEST DE HIRSCHBERG
• Test de Hirschberg
– Características
• Es útil en niños pequeños o en niños poco colaboradores, en los
cuales no se puede realizar el cover test
• Es útil en nistagmos que se manifiestan al romper la fusión y en
ambliopías profundas
• La linterna no es buen estímulo acomodativo = infravaloramos
endos y sobrevaloramos exos
• Se puede ver el ángulo de desviación en todas las posiciones
de mirada
• Límite resolución = 0,5 mm = 11 d.p. y no se rompe fusión (no
se ve el total de la desviación, en muchos casos)
Variación de Krimsky
– Se mide la desviación con prismas
– Se coloca la barra de prismas, con la base hacia el
mismo lado que el reflejo, sobre el ojo con el reflejo
menos centrado (o sobre el fijador, según autores) y
se van añadiendo prismas hasta que los reflejos
sean simétricos
• Test de Brückner
– Para detectar tropias en niños pequeños
– Proyectar la luz del oftalmoscopio sobre las pupilas del niño,
situándonos a 1 m (+ ó -)
– Observar el reflejo a través del oftalmoscopio
– Debe ser igual en ambos ojos
– Si no es así, el ojo con reflejo más brillante es el desviado
• Test de Brückner
– Inconveniente: puede haber falsos positivos
•
•
•
•
Catarata congénita
Anisometropías
Problemas retinianos
Niños < 8 meses
– Ventajas: útil en nistagmus bastante sensibilidad
• Detecta desv de 3 d.p.
• Si se hace foto, hasta 2 d.p.
• Cover test
– Cover test unilateral (lejos y cerca):
• Existencia o no de tropia
• Existencia o no de foria
– Cover test alternante (lejos y cerca):
• Medida de tropias
• Medida de forias
• Cover test unilateral
– Determinación en lejos:
• Paciente emetropizado (con corrección de lejos)
• Optotipo de máxima av en lejos (para evitar movimientos
erráticos)
• Colocar oclusor en la frente o en la nariz
• Tapar y destapar (máx. 1”) un ojo y observar el destapado
• Luego, hacer lo mismo en el otro ojo
• Cover test unilateral
– Determinación en lejos:
• Si el ojo examinado se mueve cuando tapamos el otro, existe
refijación, hay tropia. puede ocurrir:
• Si tapamos OD, OI se mueve hacia dentro = exotropia (XT)
• Si tapamos OD, OI se mueve hacia fuera = endotropia (ET)
• Si el OI sólo se mueve la primera vez que lo tapamos = tropia
alternante (cuando el OI toma la fijación, no la pierde)
• Cover test unilateral
– Determinación en lejos:
• Tapamos ahora el OI, puede ocurrir:
• Si tapamos el OI, el OD no se mueve = tropia unilateral fijador
OD
• Si tapamos OI, el OD se mueve hacia dentro = exotropia (XT
• Si tapamos el OI, el OD se mueve hacia fuera = endotropia (ET)
• Aunque tapemos y destapemos varias veces, el OD no se
mueve más = tropia alternante
• Cover test unilateral
– Determinación en lejos:
• Si sólo se mueve uno, es unilateral. si se mueven los dos,
alternante. si a veces se ve movimiento y a veces no = tropia
intermitente ( habitualmente la controlan si están atentos)
• Se comienza la prueba siempre desde visiòn binocular
• Cover test unilateral
– Determinación en lejos:
• Si se mueve hacia arriba es hiper del otro ojo
• Si se mueve hacia abajo, es hiper del ojo examinado
• Cuidado con los movimientos en resorte
• Puede haber mov verticales asociados a forias o tropias
elevadas que desaparecen al compensar el mov horizontal
• Podemos saber si hay foria examinando el ojo bajo oclusor
Cover test unilateral
Cover test unilateral
OJO DESVIADO RETOMA
FIJACIÓN AL TAPAR
ENDOTROPIA
Cover test unilateral
EXOTROPIA
Cover test unilateral
EXOFORIA
Cover test unilateral
ENDOFORIA
• Cover test unilateral
– Determinación en cerca:
• Paciente emetropizado (habitualmente con la corrección de
lejos; sólo en ciertas medidas se emplea la corrección en cerca)
• Mira test de máxima av a 40 cm, empleando iluminación no muy
alta
• Colocar oclusor en la frente o en la nariz
• Tapar y destapar un ojo, analizando el mov. del otro
• Idem con el otro ojo
• Hay que tener la precaución de que el paciente mire a la misma
letra y que esté acomodando al máximo
• Las mismas opciones de movimiento que en la versión en lejos
• Cover test alternante
– Determinación de forias; medida de forias y tropias
• Determinación en lejos:
– Paciente emetropizado
– Mira test de máxima av en lejos (para el peor ojo)
– Comenzar a tapar y destapar alternativamente un ojo y
otro
– Nunca dejar que fije binocularmente
– Analizar el mov del ojo que destapamos
– Si no había mov en la parte unilateral y ahora sí lo hay, es
una foria
• Cover test alternante
– Determinación en lejos:
• Si el ojo que destapamos se mueve hacia dentro = exo
• Si el ojo que destapamos se mueve hacia fuera = endo
• Medir la desviación introduciendo prismas (con barra de
prismas) de base nasal (exo) o de base temporal (endo) hasta
que no haya mov. de refijación
• Observar si existen mov. verticales
• Si no vemos bien la neutralización, es mejor que nos pasemos
• Si tenemos problemas, podemos utilizar el mov. “phi” (en XF a
favor; en ET en contra)
• Cuidado con movimientos en resorte
Cover test alternante
• Cover test alternante
• Determinación en cerca:
– Paciente emetropizado
– Mira test de máxima av (para peor ojo) a 40 cm
– Iluminación columna baja
– Comenzar a tapar y destapar alternativamente un ojo y
otro
– Nunca dejar que fije binocularmente
– Analizar el mov del ojo que destapamos
– Si no había mov en la parte unilateral y ahora sí lo hay, es
una foria
COVER TEST ALTERNANTE
• Características del Cover test
–
Única prueba totalmente objetiva: sólo depende de la habilidad del
observador
–
Da una medida realmente exacta (si se hace bien y se interpreta
bien) de la desviación del paciente
–
Podemos realizar CT en cualquier posición de mirada, por lo que se
pueden descubrir desviaciones que se producen sólo en posiciones
extremas
–
Cuando valoramos la tropia en la parte unilateral, no valoramos la
desviación objetiva sino la subjetiva
–
Analizamos también la calidad del movimiento: si hay movimientos
lentos y acompañados de cabeza, mala fusión
• Ventajas
del cover test
– Posibles fuentes de error en la medida
• El paciente no va bien corregido
• La iluminación no es la adecuada
• Hemos medido la foria en cerca con la corrección en cerca
(error cuando se quiere utilizar el valor para el cálculo del
cociente ACA)
• Falsos movimientos de refijación que, en realidad, son
movimientos en resorte o de acompañamiento
• Fenómeno adaptación prismática
• Ventajas del cover test
– Posibles fuentes de error en la medida
• Falta de pericia del observador: si no está acostumbrado se le
pueden pasar desapercibidos mov de 2 ó 4 d.p. es menos
probable en ojos claros o prominentes. Hay que utilizar trucos
como jugar con BN y BT, pasarnos de corrección, etc.
• Las letras del test no se han colocado en el punto medio de la
nariz (en cerca)
• Algunos movimientos verticales pueden enmascararse con
inclinaciones anómalas de la cabeza durante la prueba
• Precauciones en la medida de desviaciones con
prismas
–
La cara interna del prisma debe ser siempre perpendicular al objeto
que mira el paciente
–
Hay que pegar el prisma todo lo posible al ojo (si no, sobrevaloramos
la desviación). Lo ideal es trabajar a 1 cm del centro de rotación del
ojo. La potencia real se calcula:
•
•
–
E = P –(d/h x P)
P = pot. nominal; d = dist del prisma al centro de rotación del ojo (suelen
emplearse 25 mm, para que p disminuya el 6,25%); h = distancia del
prisma al objeto, en mm
No superponer prismas (porque se separan y se desvían de la
posición)
• Precauciones
en la medida de desviaciones con
prismas
– Cuidado con la corrección del paciente (por encima de 5 D):
• Lentes negativas sobrevalora
• Lentes positivas infravalora
– En astigmatismos depende del eje del cilindro corrector
• En desv horizontales tendremos en cuenta eje horizontal
• En desv verticales, eje vertical
– Todo esto se evita si el paciente lleva lentes de contacto
• Valores estándar de forias:
– No présbitas
• Lejos : 1 d.p. XF ± 1 d.p.
• Cerca : 3 d.p. XF ± 3 d.p.
– Présbitas
• Lejos: 1 d.p. EF ± 1 d.p.
• Cerca: 8 d.p XF ± 3 d.p.