Psicosis cicloide como diagnóstico independiente

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NOTAS CLÍNICAS
Psicosis cicloide como diagnóstico independiente
María Pérez García, Alfredo Guerrero Morcillo, Ana Palop Grau, María Jesús Montes Lozano, Pedro
Martínez Mollá y Santiago Nicanor Tárraga Díaz
Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Perpetuo Socorro. Albacete. España.
Diversos autores consagran las psicosis cicloides
como un grupo claramente definido, entre la
esquizofrenia y las psicosis afectivas, es decir, tienen
síntomas de estirpe esquizofrénica y episodios
alternantes entre dos polos (angustia/felicidad,
incoherencia/estupor o acinesia/hipercinesia). La
variabilidad sintomática se encuentra claramente
presente en el caso clínico que se expone, y en cada
fase se observa la alternancia entre dos polos que se
ha señalado. La evolución posterior confirma la
sospecha de psicosis cicloide, y se diferencia del
trastorno bipolar como diagnóstico alternativo.
Hemos visto que en la actualidad aún se plantea la
posibilidad de que las psicosis cicloides puedan
recuperar un espacio propio como entidades
independientes dentro de la nosología psiquiátrica.
Esta paradigmática situación supone un reto al
análisis psicopatológico actual por la tendencia de las
clasificaciones vigentes a la reducción de los sistemas
diagnósticos, que condena muchos cuadros a
epígrafes “cajón de sastre” y, por lo tanto,
considerados en diversas categorías sin llegar a una
determinación concreta y clara.
Cycloid psychosis as an independent
diagnosis
Palabras clave:
Psicosis cicloide. Psicosis afectivas. Trastorno bipolar.
Key words:
Cycloid psychosis. Affective psychoses. Bipolar disorder.
INTRODUCCIÓN
aún no reconocidas en estas clasificaciones (en la CIE10 se incluyen en la categoría de “trastorno psicótico
agudo con/sin síntomas de esquizofrenia” y en el DSMIV-TR, en la de “trastorno psicótico breve” si la duración del cuadro es de menos de 1 mes o “trastorno esquizofreniforme” si es de más de 1 mes pero de menos
de 6)1.
Se realizará una discusión diagnóstica a partir de la
presentación de un caso clínico. Destacamos que en absoluto constituye un caso extraordinario, sino más bien
un ejemplo de muchos casos similares que podrían encuadrarse dentro de las psicosis cicloides, categoría bien
defendida por diversos autores con el objeto de evitar
forzar su inclusión en otras, por las implicaciones que
conlleva en pronóstico y tratamiento.
El desempeño clínico actual en la salud mental queda
determinado por dos manuales clasificatorios bien conocidos (CIE-10 y DSM-IV-TR), de indudable utilidad a
la hora de equiparar los diagnósticos entre profesionales
de distintas partes del mundo, pero también objeto de
distintas críticas por su marcado reduccionismo ubicando algunos cuadros a otras categorías, lo que origina una
pérdida de diferencias importantes entre cuadros parecidos. Ése es el caso de las psicosis cicloides, entidades
Correspondencia: Dra. M. Pérez García.
Pl. Vistabella, 17, 2.o L. 30820 Alcantarilla. Murcia. España.
Correo electrónico: [email protected]
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Psiq Biol. 2007;14(6):230-2
Several authors classify cycloid psychoses as a
clearly defined group, with symptoms between
schizophrenia and the affective psychoses, that is,
these psychoses show schizophrenia-like symptoms
and episodes that alternate between two poles
(distress/happiness, incoherence/stupor or
acinesia/hypercinesia). We report a case in which
symptomatic variability was clearly observed, with
alternation between two poles at each phase.
Subsequent outcome confirmed the suspicion of
cycloid psychosis, instead of bipolar disorder as the
alternative diagnosis. Cycloid psychoses may regain
their place as independent entities among psychiatric
disorders. This paradigmatic situation represents a
challenge to current psychopathological analysis due
to the tendency of prevailing classifications to
conflate diagnostic systems, assigning “rag-bag”
labels to many clinical pictures, which are then
considered in several categories without being clearly
defined.
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Pérez García M et al. Psicosis cicloide como diagnóstico independiente
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 22 años que fue hospitalizado ante episodio
de desajuste conductual alarmante en su entorno.
Es soltero y menor de dos hermanos. Desde que empezó los estudios (Bellas Artes), reside fuera del domicilio familiar, con buena adaptación desde el primer momento y contacto frecuente con la familia.
Tiene un carácter extrovertido, sociable y muy popular en su grupo. Poseedor de notables cualidades artísticas y creativas. En cuanto su sistema de creencias mantiene una postura agnóstica para la religión.
Como antecedentes psiquiátricos destaca un intento
suicida 1 año antes, en el contexto de abuso de drogas y
asociado a ideación delirante de perjuicio y persecución.
Con tratamiento farmacológico antidepresivo y psicológico en ámbito privado, obtuvo recuperación anímica en
aproximadamente 1 mes.
En las 2 semanas previas al episodio apenas dormía y
pasaba gran parte del tiempo leyendo libros relacionados
con la filosofía. Totalmente ajeno a las conversaciones
con los demás y con actitud alarmante, es trasladado al
hospital, donde presenta sucesivos episodios de desvanecimiento que obligan a descartar enfermedad orgánica.
Inicialmente presenta movimientos estereotipados de
cabeza y manos, cierre de párpados y balanceo continuo
con interrupciones a intervalos regulares, permaneciendo callado y quieto y emitiendo posteriormente un discurso logorreico, reiterativo, con pararrespuestas y frecuentes cuestionamientos de significación. En otro momento posterior dice “encontrarse más inspirado que
nunca en temas artísticos y metafísicos” o que “es Jesucristo y va a salvar al mundo”, añadiendo creer plenamente en Dios a partir de una revelación.
El abordaje farmacológico inicial fue con diazepam
15 mg/día y flunitrazepam 1 mg/noche. Posteriormente
añadimos risperidona 4,5 mg/día y litio 800 mg/día. Al
final de la primera semana de hospitalización se observa
una mejor adecuación del paciente al entorno y se aprecia más organización en lenguaje, conducta y pensamiento. En esos momentos el paciente dice tener un recuerdo vago de lo ocurrido durante el episodio, que dice
haber vivido “como un sueño”.
Tras 6 meses de estabilización mantenida, retoma de
forma progresiva su actividad habitual y 14 meses después
mantiene buen funcionamiento en todas las áreas sin signos de deterioro; a partir de ese momento se lo trata con
plenur a 1 g/día, tras retirada paulatina de risperidona.
DISCUSIÓN
Es posible que estemos frente a un caso de psicosis cicloide, debido a la irrupción brusca del episodio psicóti-
co en un paciente cuya edad está situada en el intervalo
de inicio considerado para estos cuadros (15-50 años)
junto con una presentación sintomática variable en el
curso del episodio, lo cual fue objetivado durante la hospitalización (inicialmente predominio de alteraciones
motrices que combinan acinesia/hipercinesia, episodios
de desvanecimiento, con agitación/inhibición confusional, verborrea y mutismo sucesivos, para dar rápidamente paso a síntomas de felicidad superpuestos con una intensa angustia y entremezclados con los anteriores)1-3.
Cabe destacar la desorganización de conducta y pensamiento del paciente, además de la alteración del humor
como en un episodio maníaco. El hecho de intercalar en
su discurso el relato de otra vivencia sin clara relación
con la situación del momento denota estado confusional.
En esta fase, el trastorno de conciencia sólo es detectado
al final, ante la dificultad de recordar exactamente el
episodio, rememorando sólo hechos aislados vividos como “en sueño” (el insomnio previo originaría una confusión realidad-ensueño, de la cual derivaría la trama
delirante, designado como esquizomanía)2.
Observamos ausencia de una combinación sintomática fija, pues puede variar en el transcurso del episodio,
con lo que muestra un carácter bipolar4. Pese a todo, la
distinción con el trastorno bipolar resultó difícil por la
presencia de aspectos comunes a este trastorno: bipolaridad, curso fásico y remisión completa al final del episodio sin síntomas residuales. Pero el comienzo agudo
(dentro del intervalo comprendido en 2 semanas), la duración breve del episodio con simultaneidad de estados
anímicos opuestos y normalidad poscrítica sin defecto
confirmaron la psicosis cicloide4-7.
Haciendo referencia a la terapia utilizada en el paciente, el carbonato de litio, que es el antirrecurrencial con
un mecanismo de acción próximo al de los anticomiciales, resultó bastante útil en el mantenimiento de una estabilización clínica, y en nuestro caso consiguió la profilaxis de recurrencias a medio plazo. Este tratamiento es
también el estabilizante del humor más común en el
trastorno bipolar.
Pero en este cuadro, polimorfo en sus manifestaciones
motrices, las benzodiacepinas actuaron como ansiolíticos, miorrelajantes, sedantes y también anticomiciales,
al actuar sobre el sistema gabaérgico (inhibitorio). Puede ser que estas manifestaciones motrices sean la expresión de una irritabilidad cortical que probablemente tenga su centro en el tronco encefálico (locus coeruleuscorteza o sistema noradrenérgico dorsal)8.
Pese al polimorfismo sintomático, finalmente se obtuvo una recuperación completa con dosis medias de antipsicótico y tan sólo 1 semana de hospitalización. De
esta manera, nuestro abordaje confirma que la clasificación que hizo Leonhard de las psicosis cicloides permite
a la investigación clínica, etiológica y fisiopatológica
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Pérez García M et al. Psicosis cicloide como diagnóstico independiente
desarrollar distintas estrategias terapéuticas en cada forma clínica. Además, la favorable evolución mantenida
corroboró la mejor preservación de funciones neuropsicológicas que en las enfermedades bipolares y en la esquizofrenia4.
CONCLUSIONES
Con todo, aún nos encontramos que los problemas
planteados para este grupo de psicosis no quedan solucionados de forma satisfactoria por el DSM-IV-TR9 y la
CIE-1010, ya que ambos ofrecen clasificaciones no equiparables.
Con este caso clínico se reafirma la necesidad de reivindicar el diagnóstico de psicosis cicloides que varios
autores han defendido aparte de la esquizofrenia y de
los trastornos afectivos. La investigación psiquiátrica
actual aún queda lejos de responder a cuestiones acerca
de causas, desarrollo, pronóstico o tratamiento de las
enfermedades mentales, en parte por la mezcla en las
categorías diagnósticas de pacientes con trastornos muy
diferentes. Sería interesante centrar la investigación en
este problema a la hora de elaborar las nuevas clasificaciones DSM.
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