PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA

Dra. Blázquez Romero, Maria del Valle
Unidad Cuidados Intensivos. HUV Macarena. Noviembre 2006
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN
PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PORTAL.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
HOSPITAL VIRGEN MACARENA.
HIPERTENSIÓN PORTAL.
DEFINICIÓN :
Incremento de la presión hidrostática en el interior del sistema venoso portal. El
gradiente porto-cava normal es de 2-5 mm Hg.
El aumento sostenido de la presión portal, ocasiona el desarrollo de circulación
colateral, que deriva parte del flujo portal a la circulación sistémica sin pasar por el
hígado. Se forman así cortocircuitos o shunts.
COLATERALES PORTOSISTÉMICAS:
1.- Pedículo porto-cava superior (ascendente) : a través de coronaria estomáquica y
gástricas drena a ácigos. Da lugar a varices esofágicas.
2.- Pedículo porto-cava inferior (descendente) : a través de vena mesentérica inferior y
hemorroidales.
3.- Pedículo posterior (retroperitoneales): a través de venas renales y cava inferior.
4.- Umbilical ( sólo en hipertensión portal intrahepática) : a través de rama izquierda de
la porta a cava inferior.
5.- Venas portas accesorias (hepatópetas): Originan varices gástricas.
MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PORTAL
1.-Cateterismo percutáneo de la vena porta a través de vena yugular.
2.-Cateterismo de suprahepáticas a través de vena femoral.
Permite medir :
.- Presión suprahepática libre (PSL).
.- Presión suprahepática enclavada (PSE).
.- Gradiente de presión de venas suprahepáticas (GPVH)
.- GPVH normal : 1- 5 mm Hg.
.- GPVH clínicamente significativo : 10 mm Hg.
.- GPVH > 12 mm Hg, riesgo de rotura de varices y hemorragia.
.- GPVH < 12 mm Hg, riesgo de hemorragia casi nulo.
.- GPVH : Reducción de 20% respecto del valor basal, reduce el
riesgo de recidiva significativamente.
Dra. Blázquez Romero, Maria del Valle
Unidad Cuidados Intensivos. HUV Macarena. Noviembre 2006
TIPO DE http
LOCALIZACION
1.Prehepática
CAUSA
a)Trombosis y
malformaciones
esplenoportales
HEMODINAMICA
PSL y PSE: Normal
PP y PE: Elevada
DIAGNOSTICO
Ecografía
Angiografía
CLINICA
Varices
gástricas
2.Intrahepática
a)Granulomatosis
hepáticas
b)HTP idiopática
a)10% Cirrosis no
alcohólicas
b)HTP presinusoidal
Intrahepática en fases
avanzadas
PSL y PSE: Normal
PP y PE: Elevada
Biopsia hepática
HDA (VE)
PSL: Normal
PSE, PP y PE: Elevadas y
PSE< PP
Biopsia hepática
HDA (VE)
Ascitis
Intrahepática
siempre
a) Hepatitis alcohólica
b) Cirrosis alcohólica
c) Otras cirrosis
PSL: Normal
PSE: Elevada
PSE = PP
Biopsia hepática
HDA (VE)
Ascitis
Encefalopatía
1.Intrahepática
a)Trombosis venas
PVCI: Normal
suprahepáticas
PSL, PSE, PP y PE Elevadas
a) Trombosis y
PVCI,PSL,PSE,PP,PE: Elevadas
malformaciones de vena
cava
Cateterismo
Ascitis
Cateterismo
Ascitis
PRESINUSOIDAL
MIXTA: SINUSOIDAL
Y PRESINUSOIDAL
Intrahepática
siempre
SINUSOIDAL
POSTSINUSOIDAL
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2. Posthepática
HIPERTENSIÓN PORTAL. CLASIFICACIÓN.
Ver tabla 1 y grafico 1
Tabla 1.
HTP: Hipertensión portal; PSL: Presión suprahepática libre; PSE: Presión suprahepática enclavada; PP:
Presión portal; PE: Presión Esplénica; PVCI: Presión vena cava inferior; HDA (VE): Hemorragia digestiva
por varices esofágicas
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Grafico 1.
FACTORES PREDICTIVOS DE VARICES
NO INVASIVOS
Clínicos : Cifra de plaquetas < 150.000
Esplenomegalia.
Ascitis
Hipoalbuminemia.
Ecografía – doppler : Tamaño de la porta.
Diámetro del bazo.
Ascitis
Presencia de colaterales.
RM : Valoración angiográfica. Monitorización efectos de esclerosis / banding
INVASIVOS
GPVH
ENDOSCOPIA : Presencia de varices, tamaño, localización,signos rojos ó puntos
“rubí”.
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CRECIMIENTO DE VARICES
Está influido por el grado de Insuficiencia hepática, alcoholismo activo y signos rojos.
RIESGO DE HEMORRAGIA
Está influido por el tamaño de las varices, grado de Insuficiencia Hepática y presencia
de signos rojos.
VALORACIÓN DE GRADO DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA.
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH.
Clasificación Child-Pugh de Severidad de Enfermedad Hepática e índice pronóstico de MELD
(modificado) al año y a los dos años
CHILD
A
B
C
1
2
3
Ausente
Leve
Moderada
Bilirrubina, mg/dL
</= 2
2-3
>3
Albúmina, g/dL
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Puntos asignados
Ascitis
Tiempo de protrombina
* Segundos sobre el
control
* RIN
1-3
4-6
>6
<1,8
1,8-2,3
>2,3
Encefalopatía
No
Grado 1-2
Grado 3-4
M-Mortalidad
perioperatoria %
10
30
82
Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada);
7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad
descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y
a los 2 años.
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Grado
Puntos
Sobrevida del paciente Sobrevida del paciente a
al año (%)
los 2 años (%)
A: enfermedad bien
compensada
5-6
100
85
B: compromiso
funcional significativo
7-9
80
60
10-15
45
35
C: enfermedad
descompensada
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HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES . DEFINICIÓN.
1.- Observación de sangrado a “chorro” ó rezumante procedente de una variz.
2.- Observación de signos de sangrado reciente sobre una variz (coágulo adherido ó
fibrina).
3.- Observación de sangre alojada en estómago sin que haya evidencia de otras lesiones
potencialmente sangrantes en la endoscopia hecha en las primeras 24 horas.
Conceptos :
a.- Cese de sangrado activo: Período de 24 horas sin sangrado en las primeras 48 horas.
b.- Hemorragia no controlada:
Primeras 6 horas : Persistencia de signos de hemorragia + inestabilidad
hemodinámica achacable a la hemorragia a pesar de tratamiento y/o necesidad de > 4 U
de hematíes.
> 6 horas : Reaparición de hematemesis y/o necesidad de 2 ó > 2 U de
hematíes para Hcto de 24% y Hb de 8 grs/dl y/o persistencia de signos de hemorragia en
las últimas 24 horas
c.- Fracaso terapéutico:
Hematemesis de sangre fresca > 2 horas tras tratamiento farmacológico /
endoscópico. En Sonda Nasogástrica > 100 ml.
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Caída de 3 grs de Hb ó aproximadamente el 9 % de Hcto si no se realiza
transfusión.
Muerte.
Requerimientos transfusionales ajustados de 0.75 en cualquier momento.
( IRTA = U Htíes / (Hto final – Hto inicial ) + 0.1 ).
d.- Recidiva: Cualquier episodio de hematemesis y /o melenas clínicamente
significativo con repercusión hemodinámica y requerimiento de 2 U de hematíes tras
haber mantenido el control inicial del sangrado durante 24 horas.
DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPIA URGENTE EN LAS PRIMERAS 12 HORAS (6 PRIMERAS SI
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O HEMORRAGIA ACTIVA).
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Cese espontáneo en 40-50% .
Recidiva 30-40 % en las 6 primeras semanas.
Riesgo de resangrado en 5 primeros días.
Exanguinantes o mortales el 5-8 %.
FACTORES PRONÓSTICOS EN LOS PRIMEROS CINCO DÍAS
GPVH > 20 mm Hg.
Infección Bacteriana.
Hemorragia activa en la endoscopia.
Trombosis portal
Grado de Child- Pugh.
AST.
FACTORES PRONÓSTICOS EN LAS PRIMERAS SEIS SEMANAS
Al ingreso:
Shock.
Hepatocarcinoma.
Encefalopatía Hepática.
Hemorragia activa en la endoscopia.
Grado de Child- Pugh.
Urea / creatinina.
Durante estancia :
Insuficiencia Renal.
Recidiva precoz
Infección Bacteriana.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA
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1.-MEDIDAS GENERALES
2.- REPOSICIÓN DE VOLEMIA
3.-HEMOSTASIA SOBRE LA VARIZ.
4.- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES.
1.- MEDIDAS GENERALES :
 Colocar sonda nasogástrica para cuantificar el sangrado y vaciar el estómago
previo a la endoscopia.
 Intubación orotraqueal en hemorragia masiva para protección de la vía aérea
durante la endoscopia.También en encefalopatía grado III-IV.
 Antibioterapia de amplio espectro ( al menos durante cinco días).
 Control glicemias.
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2.- REPOSICIÓN DE VOLEMIA:
 Insertar dos vía cortas de grueso calibre.
 Extraer pruebas cruzadas.
 Iniciar corrección de la volemia con expansores tipo Hidroximetilalmidón,
hasta disponer de U. e Htíes.
 Conseguir TA sistólica de 100 mm Hg y Frecuencia cardíaca de 100 sx’.
 Conseguir Hto de 24 % y Hb de 8 grs /dl.
3.- HEMOSTASIA SOBRE LA VARIZ:
 Fármacos Vasoactivos.( ver apartado adjunto).
 Terapia endoscópica : Esclerosis ó Ligadura.
4.- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
 En Encefalopatía Hepática , administrar Lactulosa por vía oral / SNG.
 Infección Bacteriana ( PBE aparece en un 50%, Neumonía en 25% ,
Infección Urinaria en 25%). Descartar siempre. Administrar tratamiento con
Ceftriaxona 1 gr iv /24 h (una semana) o Norfloxacino 400 mgrs/12 horas
( una semana).
 Insuficiencia Renal . Corrección de la volemia. Evitar paracentesis con
volúmenes superiores a 2-3 litros.
 Coagulopatía y Trombopenia :
Reposición de plasma fresco si TP > 40%.
Reposición de plaquetas si recuento < 30.000.
Factor VII recombinante en pacientes con grado B-C de Child-Pugh, aunque
su papel está por determinar.
FÁRMACOS VASOACTIVOS:
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A) GENERALIDADES:
Se debe iniciar tratamiento antes de la endoscopia.
Se debe aplicar tratamiento un mínimo de 48 horas.
Se puede prolongar tratamiento durante cinco días para prevenir recidiva
hemorrágica.
B) TERLIPRESINA: De primera elección si no existe contraindicación.
Acción:Disminuye el flujo y la presión portal; disminuye el flujo en colaterales.
Eficacia hemostática del 80 % y se ha mostrado eficaz para mejorar la
supervivencia.
Dosis : 2 mgrs i.v. /4 horas hasta conseguir un período libre de sangrado de 24
horas(máximo 48 h), después de lo cual, se puede administrar 1 mgr i.v./4 horas
hasta completar 5 días de tratamiento para prevenir la recidiva hemorrágica precoz.
Contraindicaciones : Cardiopatía Isquémica, HTA, Insuficiencia Renal crónica,
> 70 años, Gestación , Asma, I. Respiratoria.
Efectos indeseables: Nauseas, dolor abdominal, diarrea, palidez, HTA,
Insuficiencia Respiratoria, jaqueca, bradicardia, necrosis miocárdica, disfunción
VI, Hiponatremia.
C) SOMATOSTATINA:
Acción : Equivalente.
Eficacia hemostática de 60-80 %.
Dosis :
 Tres bolos i.v. en 3 horas consecutivas de 500 mcgrs +
500 mcgrs/hora en perfusión contínua durante 48 horas y reducción a mitad
de dosis hasta completar 5 días de tratamiento.
ACTITUD ANTE FRACASO TERAPEUTICO
TAPONAMIENTO ESOFÁGICO :
 Sólo en hemorragia masiva para estabilización y fracaso
endoscopia.
 Mantener como máximo 24 horas
 Complicaciones : Neumonía espirativa y úlceras por presión.
 Tipos disponibles :
Sengstaken – Blakemore: Rellenar con aire. Balón esofágico con
25-45 mm Hg y Balón Gástrico con 300 cc.
Linton – Nachlas : Rellenar con aire. Balón Gástrico con 800 cc.
DPPI ó TIPS :
Plantear en recidiva grave o hemorragia no controlada.
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS :
Profilaxis primaria de hemorragia por varices.
Insuficiencia Cardíaca.
Quistes Hepáticos múltiples
Infección Activa no controlada.
Obstrucción no resuelta de la vía biliar.
Hipertensión Pulmonar Grave.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS :
INR > 5
Trombopenia < 20.000.
Carcinoma Hepatocelular en el trayecto de la derivación.
Trombosis Portal.
PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA HEMORRÁGICA
Muy importante: Todos los pacientes con un primer episodio de hemorragia deben
recibir profilaxis.
Pautas de tratamiento a seguir:
1.- Ligadura endoscópica + Beta- Bloqueantes.
2.- Beta-bloqueantes+ Nitritos.
Dosis :
Propranolol : 40 mgrs/día repartidos en dos dosis. Hasta un máximo de 340 mgrs/día,
frecuencia cardíaca de 55 sx’ y/o aparición de efectos secundarios.
Nadolol : 240 mgrs/día , máximo.
Mononitrato de Isosorbide : 40-80 mgrs/día repartidos en dos dosis.
CASOS ESPECIALES
A)
B)
C)
D)
VARICES GÁSTRICAS
VARICES EN HIPERTENSIÓN PORTAL PREHEPÁTICA
VARICES ECTÓPICAS
GASTROPATÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
A)VARICES GÁSTRICAS:
Las varices de curvatura menor se tratan como las esofágicas.
Las varices de fundus se tratan con fármacos vasoactivos.
La terapia endoscópica de elección es la inyección de sustancias esclerosantes y
menos el Bandung.
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Si fracaso terapéutico: DPPI.
B)HIPERTENSIÓN PORTAL PREHEPÁTICA:
El tratamiento de elección es el endoscópico.
Se debe realizar estudio de extensión mediante arteriografía ó RM para ver
posibilidad de DPPI.
Si hay trombosis esplénica se debe hacer esplenectomía.
C)VARICES ECTÓPICAS:
El tratamiento se hace con F vasoactivos ó endoscopia si es posible.
Se puede plantear DPPI si lo permite la permeabilidad de la porta ó Cirugía
Derivativa.
D)GASTROPATÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL:
Terapia con somatostatina o coagulopatia endoscópica en lesiones localizadas.
Transfusión en anemia crónica.
TIPS en episodios repetidos de hemorragia aguda o necesidad repetida de
transfusión por anemia crónica.
Algoritmo de actuación ante Hemorragia Digestiva por Varices Esofágicas
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