Capítulo 33 Tratamiento invasivo del infarto y la angina

Capítulo 33
Tratamiento invasivo del infarto
y la angina
Dra. Rosa Ana Hernández Antolín
Médico especialista en Cardiología. Jefe de Sección de la Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
del Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Profesora asociada de Cardiología
de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
Principios básicos
El corazón es un órgano muscular que bombea sangre
arterial a todo el organismo. Para ello se contrae, en el
caso de un adulto, 60-80 veces por minuto en reposo. Sin
embargo, con el ejercicio su frecuencia aumenta rápidamente y puede alcanzar los 160-180 latidos por minuto
durante el máximo esfuerzo. Para realizar este trabajo el
corazón consume incluso en reposo mayor cantidad de
oxígeno que otros tejidos (hasta 10 veces más por unidad
de peso), cantidad que debe aumentar hasta cinco veces
con el ejercicio.
El oxígeno llega al músculo cardíaco a través de la
sangre que circula por las arterias coronarias. Éstas, en condiciones normales, pueden aumentar su flujo (cantidad de
sangre por unidad de tiempo) durante el ejercicio hasta
cinco veces en comparación con el reposo.
Enfermedad de las arterias coronarias
Las arterias coronarias (llamadas así porque rodean el
corazón a modo de corona) son las tuberías que llevan la
sangre al corazón. Su principal misión es la de permitir
la adaptación del flujo coronario a las necesidades metabólicas del miocardio o músculo cardíaco. La arteriosclerosis es una enfermedad muy frecuente que afecta a las coronarias y a otras arterias del organismo. Se caracteriza por
la existencia de depósitos de colesterol y otras grasas, el
endurecimiento y la inflamación de la pared arterial. Todo
ello produce una reducción de la luz arterial (estenosis), así
como una mayor tendencia a la formación de coágulos en
la pared del vaso.
Cuando la estrechez de los vasos es de suficiente
intensidad (reducción del diámetro del vaso mayor del 50%)
afecta al aumento del flujo requerido durante el esfuerzo.
En esas condiciones se produce una deficiencia de oxígeno
(isquemia miocárdica), cuya traducción clínica es la aparición de la angina de pecho. La formación de trombos en la
pared de los vasos puede reducir de forma importante y
brusca el flujo coronario, produciéndose angina incluso en
reposo, y dar lugar al llamado síndrome coronario agudo.
Consecuencias de la reducción del flujo coronario
Las estenosis coronarias producen angina de esfuerzo, cuya
gravedad suele ser (en general, pero no siempre) paralela
a la gravedad de la estenosis. La angina de esfuerzo puede
diagnosticarse por los síntomas que refiere el paciente o
mediante una serie de pruebas (pruebas de detección de
isquemia), que ponen en evidencia cambios demostrables
durante el esfuerzo en el electrocardiograma, la perfusión
o la contractilidad del corazón, y que se normalizan posteriormente con el reposo. Se trata de un cuadro clínico que
tiende a ser estable. El dolor se produce de forma bastante
reproducible con un determinado nivel de ejercicio.
Cuando en el interior de las arterias coronarias se
forman trombos, éstos pueden obstruir parcialmente las
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libro de la salud cardiovascular
FIGURA 1. Angioplastia coronaria con balón
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4
En cada una de ellas se inyecta contraste, lo que permite
visualizar con rayos X la luz de las arterias y detectar si
existe estenosis o estrechamiento de la luz del vaso, la localización y el grado de obstrucción que produce.
Tratamiento de revascularización
1. Corte longitudinal del vaso y la lesión aterosclerótica. 2. Balón desinflado
situado en la lesión. 3. Inflado del balón y dilatación de la lesión. 4. Tras el
inflado del balón, aumenta la luz del vaso.
arterias coronarias mayores, o bien embolizar o migrar a
arterias menores, produciendo un infarto pequeño, también llamado daño miocárdico mínimo o infarto no Q. Este
cuadro clínico es muy inestable, ya que los episodios de
necrosis o muerte de tejido miocárdico pueden repetirse, o
incluso el trombo puede aumentar bruscamente de tamaño
y ocluir el vaso por completo.
Cuando el trombo es muy grande y obstruye por
completo el flujo coronario, se habla de infarto agudo de
miocardio. Es una situación de extremo peligro, ya que
durante las primeras horas de la oclusión coronaria se pueden producir arritmias graves, como la fibrilación ventricular, que causa una parada cardíaca. En este caso, si no se
restablece a tiempo el flujo coronario, se producirá necrosis o muerte de todo el territorio irrigado por la arteria obstruida. En esta región del músculo cardíaco aparecerá en las
semanas siguientes una cicatriz incapaz de contracción.
La angiografía coronaria o coronariografía
La coronariografía permite visualizar la luz de las arterias
coronarias. El procedimiento se realiza en la sala de hemodinámica de un servicio de cardiología con el paciente despierto bajo anestesia local en la zona de punción (la ingle,
si se punciona la arteria femoral, o la muñeca, si se punciona la arteria radial). Por la punción se coloca en la arteria una vaina y a través de ésta se introducen los catéteres,
que son unos tubos de plástico muy finos, largos y flexibles, que se avanzan siguiendo una dirección contraria al
flujo arterial hasta la raíz de la aorta, de donde salen las dos
arterias coronarias (derecha e izquierda que a su vez tienen
dos ramas: la arteria descendente anterior y la circunfleja).
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Cuando las estenosis coronarias causan angina o isquemia
demostrable en alguna prueba objetiva, se hace aconsejable la realización de algún procedimiento de revascularización coronaria, con el objetivo de mejorar la perfusión
miocárdica.
Los dos procedimientos de revascularización existentes en la actualidad son la angioplastia coronaria (dilatación por cateterismo de las zonas estrechas) y la cirugía
de revascularización miocárdica (cirugía de baipás aortocoronario con implantación de puentes que salven las obstrucciones que sufre el paciente).
La indicación de un método u otro depende del tipo
de paciente, el número y la localización de las lesiones, el
estado de los vasos coronarios más allá de las obstrucciones, la función contráctil del corazón y las enfermedades
asociadas que pudieran modificar el riesgo o el resultado
de cualquiera de los dos procedimientos. En general, los
pacientes con una o dos lesiones y obstrucciones favorables para angioplastia se tratan con esta técnica, mientras
que en los pacientes con enfermedad de los tres vasos principales y vasos que permitan implantar puentes sería más
recomendable, en general, la cirugía. No obstante, hay que
matizar que cada caso debe analizarse de forma individual y
preferiblemente de manera conjunta entre los médicos que
practican la angioplastia coronaria (cardiólogos intervencionistas) y los que realizan la cirugía de baipás (cirujanos cardíacos). El límite en la indicación de ambos procedimientos
ha variado de forma importante en los últimos años con una
tendencia general a un tratamiento intervencionista más
agresivo y resolutivo (más vasos tratados) y con la incorporación de nuevas técnicas a la cirugía sin necesidad de circulación extracorpórea, de modo que esta cirugía se ha vuelto
mucho más segura y por tanto aplicable a pacientes que
antes eran considerados inoperables. En ocasiones, puede
incluso realizarse una revascularización llamada híbrida, en
la que uno o dos vasos son revascularizados mediante cirugía y los demás con angioplastia.
Técnicas invasivas intracoronarias
Son el conjunto de técnicas endovasculares (por realizarse
desde el interior de las arterias coronarias), cuya finalidad
Tratamiento invasivo del infarto y la angina
es mejorar la luz coronaria y, por tanto, el flujo de sangre
al corazón. Estas técnicas (angioplastia) incluyen la dilatación de la pared del vaso con balón o stent, la aspiración de
trombos o la utilización de diversos dispositivos mecánicos capaces de reducir la cantidad de placa aterosclerótica.
A veces se utilizan también de forma combinada ciertas
técnicas diagnósticas intravasculares, como la ecografía
intracoronaria o el estudio mediante guía de presión, que
ayudan a una mejor valoración de la gravedad de las lesiones, a planear la estrategia más adecuada o a valorar el
resultado.
La angioplastia coronaria es un tratamiento muy
efectivo, pero no está exento de complicaciones, algunas
de ellas graves e incluso mortales. Su duración es muy
variable, dependiendo de la complejidad del caso, pero lo
más frecuente es que dure entre 30-90 minutos.
El paciente está despierto o ligeramente sedado
mediante anestesia local en el lugar de la punción arterial
y se emplea la ayuda de contraste y rayos X para visualizar
las arterias coronarias. Durante todo el procedimiento el
paciente debe estar bajo el efecto de medicación anticoagulante para evitar que se formen coágulos en el interior
de las arterias coronarias.
La fase inicial es, por tanto, idéntica a la de la coronariografía diagnóstica. Se identifican con precisión la
lesión o lesiones que hay que tratar, se planifica la estrategia y se elije el material. Después se introduce dentro del
catéter un alambre muy fino (guía) que navega por el interior de la arteria coronaria, cruza la obstrucción y avanza
hasta el final de la arteria. A partir de entonces, se utilizan
diversas técnicas para el tratamiento de la obstrucción
coronaria, según las características de la lesión, de forma
aislada o combinadas entre sí. Así, se puede avanzar sobre
la guía un catéter muy fino con un globo en la punta (catéter balón) que se infla en el lugar de la obstrucción (angioplastia coronaria con balón), o implantarse, precedida o no
por una dilatación con balón, una o varias mallas metálicas
(angioplastia con stent). Otras veces es necesario utilizar
otros catéteres diferentes, que llevan en su extremo algún
dispositivo que corta, pule o aspira (aterectomía) parte del
material de la placa aterosclerótica.
Terminado el procedimiento, se cierra el punto de
acceso arterial de forma inmediata o diferida (a las 4-6
horas, para esperar a que concluya el efecto de la medicación anticoagulante), ya sea por compresión manual, instrumental o con algún dispositivo de cierre. Dependiendo de
la organización de la unidad y de la situación del paciente,
El balón de angioplastia es una pequeña membrana hinchable que se
introduce en la zona de la lesión y se infla para desobstruir las arterias.
esta parte se realiza en la sala de hemodinámica, en instalaciones adyacentes, en la habitación del paciente o en la
unidad coronaria. En general, el alta hospitalaria se realiza
a las 24 horas en los pacientes con angina estable, aunque
en algunas ocasiones podría darse en el mismo día. En los
pacientes con infarto de miocardio el alta debe retrasarse
un mínimo de tres o cuatro días y en los casos de infartos
grandes los pacientes deben permanecer en observación
en el hospital durante unos días más.
Angioplastia coronaria con balón
A través de la guía se avanza un balón de dilatación desinflado hasta el lugar de la obstrucción. Allí el balón se
infla con una presión variable (normalmente entre 6-12
atmósferas) mediante un dispositivo de inflado que permite determinar con exactitud la presión seleccionada.
Existen en el mercado muchos tipos de balón, todos ellos
de diferentes materiales plásticos, que varían en longitud,
diámetro y propiedades mecánicas (como la distensibilidad, que es el incremento del diámetro del balón cuando
se aplican altas presiones). En general, se emplean balones ajustados al diámetro real del vaso (que se puede
estimar a partir de la coronariografía diagnóstica) y a la
longitud de la lesión, y no distensibles o al menos poco
distensibles, ya que el incremento del diámetro a altas
presiones podría romper el vaso. El balón, al inflarse, deja
una muesca o cintura en el lugar de la lesión, que desaparece al aumentar la presión. Si esto ocurre a baja presión,
se habla de lesiones blandas, y si sucede a alta presión
(más de 10 atmósferas) se habla de lesiones duras. En
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libro de la salud cardiovascular
FIGURA 2. Angioplastia coronaria con stent
1. El catéter guía (en azul) se ha colocado al inicio de la arteria coronaria
derecha. A través de él se avanza una guía que atraviesa la lesión. 2. A través
de la guía se avanza el stent montado sobre el balón, que se coloca en la
lesión y se infla. 3. Tras desinflarse el balón, el stent queda aplastado contra
la pared del vaso.
ocasiones, es necesario superar las 20 atmósferas para
hacer desaparecer la cintura del balón.
El mecanismo de dilatación con balón es la rotura
de la placa y la distensión de los segmentos sanos, que posteriormente sufren un cierto retroceso elástico debido a las
propiedades elásticas de la pared arterial. Ello se traduce en
una parcial pérdida precoz de la luz ganada con el inflado
del balón. Además, el daño arterial producido por la angioplastia pone en marcha el mecanismo de cicatrización o
reparación vascular, que dura unos seis meses y que es responsable de la llamada reestenosis (nueva obstrucción del
vaso), fenómeno que depende del tipo de lesión y de vaso,
pero que de forma global afecta al 20-30% de los vasos tratados exclusivamente con balón. Como se verá a continuación, el stent coronario, sobre todo el recubierto con drogas
antiproliferativas, también llamado stent liberador de fármacos, ha logrado reducir de forma importante el fenómeno
de la reestenosis, por lo que en la actualidad la angioplastia
exclusivamente con balón se aplica sólo en aquellos vasos
que tienen unas dimensiones muy reducidas o en los que
por razones mecánicas (peor navegabilidad del stent) no es
posible avanzar este dispositivo hasta el lugar de la lesión.
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Angioplastia con stent
La aparición del stent a finales de la década de los ochenta
del siglo xx representó una revolución en el tratamiento
intracoronario. Los resultados eran mejores (dilatación más
efectiva en términos de área de luz obtenida), más predecibles (menos oclusión inmediata del vaso) y más duraderos (mucho menos riesgo de reestenosis). A partir de
mediados de los noventa se implantan stents en la mayoría (más del 90%) de los procedimientos intervencionistas
coronarios.
Los stents coronarios son dispositivos realizados de
diversas aleaciones de metal, con diferente estructura, que
se comercializan replegados (o montados) en un balón. El
complejo balón-stent se avanza sobre la guía hasta la lesión,
donde, al inflarse el balón, se libera el stent. A continuación
se retira el balón y queda el stent incrustado en la pared del
vaso garantizando la dilatación de la luz. No obstante, el
contacto del metal con la sangre circulante puede inducir
la formación de coágulos o trombos. Para evitarlo es esencial administrar al paciente dos fármacos antiplaquetarios
(en general, Aspirina® y clopidogrel) hasta que se complete
la reendotelización del stent (formación de una capa fina
de neoendotelio que tapice la superficie interna del stent).
Dicho proceso se completa en un mes con la utilización del
stent metálico convencional, si bien puede retrasarse más
de un año en el caso del stent recubierto, por lo que, tras la
implantación de un stent u otro, se hacen recomendaciones diferentes con respecto a la duración del tratamiento
antiagregante.
Tipos de stents
La introducción del stent metálico en la angioplastia coronaria redujo significativamente la tasa de reestenosis en
comparación con el balón, pero ésta seguía siendo elevada sobre todo en vasos pequeños o en lesiones largas
que precisaban la implantación de dispositivos de más de
30 mm de longitud. Por esta razón, a partir de la segunda
mitad de los noventa se empezó a investigar en la producción de stents que incorporaran la liberación de drogas antiproliferativas responsables de reducir la respuesta
cicatricial causante de la reestenosis. Estas investigaciones dieron como resultado el lanzamiento al mercado de
diversos stents farmacoactivos o liberadores de drogas
antiproliferativas. Éstos, en su mayoría, se componen de
una estructura metálica similar a la del stent metálico convencional: un polímero de plástico capaz de almacenar
la droga y liberarla lentamente (en varias semanas) y un
Tratamiento invasivo del infarto y la angina
fármaco cuyo efecto local es reducir la respuesta proliferativa. Los medicamentos utilizados pertenecen a dos
familias de drogas: los limus (sirolimus, everolimus, zotarolimus, tacrolimus), que detienen la proliferación celular
en fase de reposo, y los derivados del paclitaxel, que son
agentes citotóxicos para las células que se encuentran en
fase de replicación.
Los stents farmacoactivos han resultado útiles para
reducir la reestenosis, pero obligan a un tratamiento prolongado con dos antiplaquetarios. En algunos casos se ha
observado una obstrucción tardía del stent (tras meses o
años), que, aunque poco frecuente (alrededor de un 1%),
suele ocasionar un infarto de miocardio y un riesgo elevado de mortalidad. Esto ha levantado en los dos últimos
años una polémica sobre la seguridad de los stents farmacoactivos que ha saltado a la prensa no médica. Con
los datos de que disponemos en la actualidad podemos
decir que el stent recubierto ha demostrado disminuir
la tasa de reestenosis y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, si bien se asocia a una tasa
de trombosis tardía mayor que los stents convencionales.
Hoy día estaría indicada la implantación de un stent metálico en lesiones con bajo riesgo de reestenosis (vasos
grandes, lesiones cortas) y en pacientes en quienes la
doble antiagregación prolongada pueda representar un
problema clínico.
la tasa de éxito es mayor del 95%. Cuando se trata de dilatar vasos que llevan ocluidos mucho tiempo, los resultados
favorables son mucho menores (50-70%) incluso en manos
expertas. Las complicaciones suelen deberse a la existencia de disecciones en los segmentos adyacentes al stent, a
la oclusión de ramos laterales y, más raramente, a la oclusión inmediata o en las primeras 24 horas del vaso tratado,
produciéndose un infarto agudo de miocardio de mayor o
menor tamaño.
Entre las complicaciones no isquémicas destacan
la aparición de arritmias graves, el empeoramiento de la
función renal o de la insuficiencia cardíaca y la aparición
de complicaciones vasculares en el lugar de la punción
arterial. La probabilidad de complicaciones depende de
las características del paciente, de sus vasos sanguíneos y
de la lesión. Presentan mayor riesgo los pacientes ancianos, las mujeres, los obesos o muy delgados, los pacientes
con enfermedad renal previa, diabéticos o en mala situación general por la razón que sea, así como aquellos con
enfermedad vascular en varios territorios (arterias cerebrales, arterias de las piernas) o con vasos muy calcificados.
Los pacientes cuyo procedimiento termina con éxito y sin
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Otros dispositivos
En ocasiones, se hace necesaria la utilización de otros dispositivos que permiten la aspiración de trombos (extractores de trombos, muy empleados en la angioplastia del
infarto agudo de miocardio) o que impiden su embolización o migración a otros territorios del organismo. Se trata
de dispositivos que producen cortes en las placas (balón
de corte), que cortan parte de la placa (aterectomía direccional, prácticamente en desuso) o que giran a gran velocidad de una forma parecida a las fresas de los dentistas
y que permiten pulir el interior de las arterias coronarias
muy endurecidas (técnica empleada en el 1-5% de las
angioplastias) como paso previo a la dilatación con balón
e implantación posterior del stent.
Resultados inmediatos y complicaciones de
la angioplastia electiva
En las angioplastias de vasos no ocluidos que se realizan
fuera del infarto agudo de miocardio, y debido al desarrollo de los materiales y a la experiencia de los especialistas,
Visión angiográfica durante la angioplastia coronaria. 1. El contraste
administrado en el origen de la coronaria derecha tiene un stop
(flecha) a partir del cual no avanza. 2. Al avanzar una guía por el interior
de la arteria, ésta se abre y el contraste la rellena completamente; se
observa una obstrucción (flecha) que pone de manifiesto la exis­
tencia de ésta. 3. Colocación del stent en el lugar de la obstrucción.
4. Resultado final.
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libro de la salud cardiovascular
complicaciones habitualmente tienen una importante
mejoría de sus síntomas anginosos y quedan muchos de
ellos libres de angina.
Con esta alta tasa de éxito y baja de complicaciones,
no es de extrañar que el número de procedimientos se haya
disparado. En España el crecimiento anual en estas técnicas
es de aproximadamente el 10%. El número de angioplastias
realizadas en España en 2006 fue de más de 57.000.
Resultados inmediatos y complicaciones de
la angioplastia del infarto agudo de miocardio
En los pacientes con infarto agudo de miocardio la finalidad de la angioplastia es restablecer con la mayor brevedad posible el flujo coronario interrumpido por la presencia de coágulos en el interior de la arteria. En este tipo
de pacientes la rapidez en el restablecimiento del flujo
coronario es clave. Si ocurre en menos de una hora desde
el inicio de la oclusión, el miocardio o músculo cardíaco
se recupera casi por completo. Si han pasado más de seis
horas, la recuperación es prácticamente nula, aunque se
restablezca un flujo normal. De ahí la importancia que
tienen, por una parte, la educación de la ciudadanía con
respecto a la actuación en caso de un dolor intenso en
el pecho sospechoso de infarto de miocardio y, por otra,
la rapidez en la respuesta de los servicios de urgencias.
La repermeabilización del vaso puede llevarse a cabo por
medios farmacológicos (fibrinolisis) o mecánicos (angioplastia). Aunque la angioplastia es más efectiva, conlleva
un retraso mayor que la fibrinolisis y no está disponible
a todas horas en todos los hospitales. Se estima que en
España, a pesar de haber aumentado de forma importante la posibilidad de realizar este procedimiento a
cualquier hora del día o de la noche, todavía menos de
un 20% de los infartos son tratados con angioplastia
inmediata (angioplastia primaria). La utilización de este
método frente a la fibrinolisis es particularmente útil en
los pacientes con infartos grandes que producen afectación hemodinámica, en pacientes con infarto previo, en
aquellos que acuden relativamente tarde al hospital y
en aquellos que tienen un riesgo aumentado de sangrado con la fibrinolisis.
El procedimiento en sí mismo es bastante similar
al que se realiza en los pacientes con angina, salvo que
frecuentemente se utilizan dispositivos de aspiración de
trombos que en la mayoría de los casos restablecen el
flujo coronario, realizándose la dilatación de la estenosis
residual de una forma similar a la de la angioplastia no
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Figura 3. Número de procedimientos anuales de
intervencionismo coronario realizados
en España desde 1996
60.000
55.000
50.000
45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
57.041
51.689
45.469
40.584
31.290
34.723
26.993
15.009 18.545
20.146 23.010
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
El número de intervencionismos coronarios ha aumentado de una
forma muy significativa en los últimos años y es previsible que siga
incrementándose en los próximos.
Fuente: Registro de la Sección de Hemodinámica de la Sociedad
Española de Cardiología.
urgente. Tras la apertura del vaso, disminuyen las alteraciones del electrocardiograma, así como el dolor. El restablecimiento del flujo coronario epicárdico (de las arterias
coronarias mayores) se obtiene en más del 95% de los
pacientes, si bien en muchos de ellos no se logra normalizar la perfusión miocárdica debido a la existencia de daños
importantes en el lecho microvascular, ya sea por el infarto,
la revascularización o la reperfusión.
La evolución posterior del paciente depende
más bien del estado circulatorio previo y del tamaño del
infarto que de la angioplastia en sí misma. La mortalidad
varía entre el 2-4% de los pacientes con infartos pequeños
reperfundidos muy precozmente, y hasta el 50% de los
infartos masivos acompañados de fallo circulatorio o shock
cardiogénico. La precocidad del tratamiento reduce de
forma importante el porcentaje de pacientes que se presentan con fallo circulatorio.
En la angioplastia del infarto es especialmente
importante revertir el estado protrombótico del individuo
mediante la administración de fármacos antitrombóticos y
antiplaquetarios.
Resultado a largo plazo
Además del aspecto de la reestenosis previamente comentado y que afecta grosso modo al 30% de las angioplastias
con balón, al 15-20% de las realizadas con stent metálico
y a menos del 10% de las efectuadas con stent recubierto,
Tratamiento invasivo del infarto y la angina
la evolución del paciente tras la angioplastia coronaria
depende más de la extensión y la gravedad de la enfermedad coronaria, de la afectación de la función contráctil
de corazón y de la progresión de la enfermedad coronaria,
que de la evolución del vaso tratado.
Por tanto, es de capital importancia el control de los
factores de riesgo coronario (diabetes, tabaquismo, dislipemia, hipertensión, sobrepeso, sedentarismo, etc.) para
frenar en lo posible la evolución de la enfermedad aterosclerótica, proceso crónico y con tendencia a la progresión
que afecta a múltiples territorios (corazón, cerebro, riñón,
extremidades inferiores, etc.).
Consultas más frecuentes
¿Cuándo debe indicarse una coronariografía?
Se debe realizar una coronariografía en aquellos pacientes con
síntomas de angina de pecho, con síntomas difíciles de interpretar o sin síntomas pero con datos objetivos de enfermedad cardíaca grave (alteraciones del electrocardiograma, de la contractilidad del ventrículo izquierdo o evidencia de isquemia en alguna
prueba de imagen), así como en los pacientes con enfermedad
cardíaca grave diagnosticada por otros métodos que requieran
intervención quirúrgica.
¿En qué pacientes debe indicarse una angioplastia coronaria?
En aquellos con síntomas anginosos o con evidencia clara de isquemia miocárdica (falta de aporte de flujo sanguíneo al músculo
cardíaco) y en los que se detectan lesiones coronarias que se consideren apropiadas para esta técnica.
¿Cómo se realiza la angioplastia coronaria?
A través de una punción en la zona de la ingle (abordaje por la
arterial femoral) o de la muñeca (abordaje por la arterial radial),
se introduce un catéter que se posiciona en el origen de la arteria
coronaria que se va a tratar. Por ese catéter se avanza una guía
(alambre muy fino) a través de la obstrucción que se va a dilatar
y hasta el final de la arteria en cuestión. Sobre la guía se conduce
un balón, que se coloca en el lugar de la lesión y se infla (predilatación). Una vez desinflado, se retira el balón y se introduce el
stent montado sobre un balón que nuevamente se infla al nivel
de la lesión. Al desinflarse el balón, el stent queda incrustado en
la pared del vaso. Se retira entonces el balón desinflado.
¿Qué es la reestenosis?
La angioplastia (tanto con balón como con stent) produce un
daño vascular que pone en marcha una serie de mecanismos
de cicatrización que pueden llegar a obstruir de nuevo la luz del
vaso. En definitiva, es la aparición de un nuevo episodio de estrechamiento de la luz del vaso sanguíneo.
¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de los stents
recubiertos?
Su principal ventaja es que disminuyen el riesgo de reestenosis. Su
principal inconveniente, que retrasan la reendotelización del
vaso, por lo que el metal del stent puede generar trombos que
obstruyan por completo la luz del vaso. Para evitar este problema
es preciso tomar fármacos antiplaquetarios potentes durante un
tiempo prolongado.
Glosario
Angina de pecho: dolor característico en el pecho producido por
un estrechamiento de las arterias que llevan la sangre al corazón.
Angioplastia coronaria: forma de tratamiento intervencionista
para determinados tipos de enfermedad coronaria. Consiste en
dilatar las estenosis, o estrechamientos de las arterias coronarias
producidas por la aterosclerosis, que impiden el normal flujo de
sangre por la arteria. Una vez identificada la zona de la obstrucción mediante una coronariografía, se introduce un catéter que
tiene un balón en su extremo y que se infla en el lugar de la lesión.
Por la acción mecánica del balón, la obstrucción se aplasta contra
la pared de la arteria y se restablece el flujo sanguíneo. Para completar con éxito el procedimiento, a menudo se precisa colocar
una malla metálica, denominada stent, que soporta las paredes
del vaso y garantiza un buen resultado.
Antiagregantes plaquetarios: fármacos que disminuyen la capacidad de las plaquetas de agregarse entre sí e iniciar la formación
de un trombo.
Anticoagulante: fármaco que impide la formación de coágulos.
Se emplea para prevenir embolias. Los anticoagulantes más utilizados son la heparina y el Sintrom®.
Arteriosclerosis, aterosclerosis: proceso inflamatorio crónico
que se caracteriza por la infiltración y acumulación de lípidos en
las paredes de las arterias, que con el tiempo formarán la placa de
ateroma. Ésta, en su crecimiento, va obstruyendo paulatinamente
la luz de los vasos. Se inicia en respuesta a una agresión sobre la
pared vascular por diversos factores, como el tabaquismo, la hiper­
tensión arterial, la diabetes y la hipercolesterolemia.
Baipás aortocoronario: véase cirugía de revascularización coronaria.
Catéter: tubo delgado y flexible que se introduce dentro de los
vasos sanguíneos para realizar pruebas diagnósticas y terapéuticas. Para que su introducción en la corriente sanguínea no sea
dolorosa se aplica anestesia local.
Cateterismo: procedimiento que implica el avance de catéteres
en el interior de las arterias o las venas.
Cirugía de revascularización coronaria: procedimiento quirúrgico cuya finalidad es mejorar el riego coronario mediante la
implantación de puentes arteriales o venosos.
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libro de la salud cardiovascular
Coronariografía: procedimiento diagnóstico radiológico que
permite, mediante la inyección de un medio de contraste, visualizar la luz interna de las arterias coronarias.
Stent: dispositivo, generalmente una malla, que se coloca dentro
de la arteria coronaria durante la angioplastia para mantenerla
abierta y permitir el paso de la sangre.
Embolia: obstrucción que se produce cuando un coágulo sanguíneo es transportado por el sistema vascular desde un vaso
sanguíneo o el corazón hacia otro lugar del cuerpo, pudiendo
bloquear el riego sanguíneo en órganos vitales (corazón, cerebro,
pulmones). Las masas que obstruyen la luz del vaso se denominan émbolos, y el trastorno, embolia.
Stent farmacoactivo: dispositivo que incorpora fármacos anti­
proliferativos que limitan la respuesta cicatricial tras la angioplastia.
Estenosis: referido a las arterias, significa que existe un determinado grado de estrechamiento u obstrucción en su interior provocado por las placas de ateroma.
Infarto de miocardio: muerte de una parte del corazón debido a
que no le llega sangre. Se produce por la obstrucción total de una
arteria del corazón por un coágulo.
Trombo: material compuesto por plaquetas, células inflamatorias
y productos que favorecen la coagulación, y que se generan en el
sitio de ruptura de una placa de ateroma; pueden llegar a producir la oclusión total del vaso.
Bibliografía
Cortina Llosa, A. Conoce tu corazón. Granda Siero: Madú Ediciones,
2005.
Isquemia coronaria: falta de aporte de oxígeno a las arterias
coronarias que genera un daño en la zona irrigada por esa arteria
ocluida (una zona del miocardio).
Farquhar, J. W., y G. A. Spiller. Enfermedades cardíacas: toda la
información que necesitas saber acerca de tu corazón. Barcelona:
Ediciones Paidós Ibérica, 2002.
Isquemia miocárdica: falta de flujo sanguíneo al miocardio o
músculo cardíaco; la mayoría de las veces se produce por la obstrucción de las arterias coronarias.
MedlinePlus. Enciclopedia médica en español. http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/spanish/tutorial.html. (Fecha de consulta: 28/11/08.)
Reestenosis: proceso de cicatrización tras la angioplastia que limita
el flujo coronario en condiciones de aumento de la demanda.
Revascularización percutánea: véase angioplastia coronaria.
Revascularización quirúrgica: véase cirugía de revascularización
coronaria.
Palacios, G. J. Enfermedades del corazón. Prevención, peligros, consejos prácticos. Arganda del Rey: Edimat Libros, 2004.
Rincón del Paciente. Página web de la Sección de Hemodinámica de
la Sociedad Española de Cardiología. http://www.hemodinamica.
com/mppal_seccion_5/eltomenu_angioplastia_coronaria/
c_angioplastia_coronaria.asp. (Fecha de consulta: 28/11/08.)
Resumen
• Para conseguir un mayor aporte de oxígeno al miocardio
en pacientes con aterosclerosis coronaria existen dos
procedimientos terapéuticos: la revascularización percutánea (angioplastia coronaria con stent) y la quirúrgica (cirugía de baipás aortocoronario). La conveniencia
de realizar un procedimiento u otro depende del tipo de
paciente, su situación clínica, las enfermedades asociadas, el número y las características de las lesiones coronarias, el tamaño de los vasos distales (a más distancia)
y la función ventricular.
• La angioplastia coronaria es, en general, el procedimiento más adecuado en la enfermedad de uno o
dos vasos con lesiones apropiadas para la dilatación,
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produce un gran beneficio clínico, pero no está exenta
de complicaciones, que, aunque infrecuentes, pueden
ser muy graves (infarto o muerte).
• Con cierta frecuencia, la cicatrización tras la angioplastia
afecta nuevamente a la luz del vaso o reestenosis. Con
el fin de prevenir ésta se desarrollaron los stents farmacoactivos, que, si bien reducen la tasa de reestenosis, se
asocian a una reendotelización retardada y a un cierto
incremento del riesgo de trombosis tardía, fenómeno
que, aunque raramente, se asocia a una alta tasa de
mortalidad. Para prevenir estos eventos es necesaria la
administración de una doble antiagregación plaquetaria
durante un período de al menos seis meses o un año.