Escrofuloderma: La tuberculosis olvidada

ARTÍCULO CLÍNICO
Escrofuloderma: La tuberculosis olvidada
Scrofuloderma: The forgotten tuberculosis
Jennifer Vélez G.1, Manuel Lorca G.1, Octavio Hormazábal N.1, Francisca Daza P.2
(1) Internos de Medicina. Escuela de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Servicio de Medicina Interna, Hospital San José.
Santiago, Chile.
(2) Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital San José. Santiago, Chile.
Recibido el 15 de octubre de 2012. Aceptado el 20 de febrero de 2013.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La escrofuloderma es una manifestación extrapulmonar de la tuberculosis, siendo su incidencia menor al
1% de los casos de tuberculosis no pulmonar. Actualmente, la escrofuloderma se presenta con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas o en pacientes que viven en condición de
hacinamiento, recintos tales como hogares de ancianos, cárceles
o en viviendas de estratos socioeconómicos más bajos. PRESENTACIÓN DEL CASO: A continuación, se presenta el caso de un
paciente de 29 años que vive en condiciones de hacinamiento en
un recinto penitenciario. Es derivado a policlínico de Medicina
Broncopulmonar para estudio con fibrobroncoscopía ante la sospecha de tuberculosis pulmonar. Se pesquisa lesión nodular subcutánea supurativa, asociada a placas cicatriciales rojo-violáceas
que, según contexto del paciente, características de las lesiones
y resultado de biopsia se diagnosticaron como escrofuloderma.
Se inició tratamiento antituberculoso con buena respuesta clínica de las lesiones cutáneas. DISCUSIÓN: Debido al proceso de
eliminación que está sufriendo la tuberculosis en Chile, las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis, entre ellas las
cutáneas, representan hoy en día un desafío diagnóstico principalmente por el bajo índice de sospecha que se tiene sobre ellas.
PALABRAS CLAVE: Tuberculosis; Escrofuloderma; Infecciones
por mycobacterium.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Scrofuloderma is a manifestation of extrapulmonary tuberculosis, being its incidence less than 1% of the
non-pulmonary cases. Nowadays, scrofuloderma is presented
more frequently in immunosuppressed people or in patients living in overcrowded conditions, in enclosures such as nursing
homes, prisons or houses from the lowest socioeconomic status.
CASE REPORT: We present a clinical case of a 29-year-old patient living in overcrowded conditions in a penitentiary facility.
The patient is referred to the Pneumology Outpatients Unit for
study with fibrobronchoscopy for suspected pulmonary tuberculosis. A nodular subcutaneous suppurative lesion is found, associated to purpurish red cicatricial plaques that according to the
clinical context of the patient, characteristics of the lesions and
biopsy results, were diagnosed as scrofuloderma. Antituberculosis treatment was initiated, with a positive clinical response of
the skin lesions. DISCUSSION: Due to the process of elimination
that tuberculosis is suffering in Chile, the extrapulmonary manifestations, being the cutaneous manifestations among them,
represent a diagnosis challenge principally because of the low
index of suspicion.
KEYWORDS: Tuberculosis; Scrofuloderma; Mycobacterium infections.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TBC) en una enfermedad infecciosa producida
por Mycobacterium tuberculosis. Ha sido un problema de salud
pública importante en Chile especialmente en la primera mitad
del siglo pasado, época en la que más del 80% de las personas
se infectaba antes de los 10 años y la tasa de mortalidad era
de 196 por cada 100.000 habitantes para el año 1949, la más
alta de Latinoamérica. Hoy en día Chile vive una situación epidemiológica completamente diferente. Al año 2009 se reporta
una prevalencia de 13,2 casos por 100.000 habitantes y una tasa
de mortalidad de 1,3 defunciones por 100.000 habitantes (1).
De esta realidad es que se considera a la tuberculosis una enfermedad en proceso de eliminación, lo cuál influye en el nivel de
sospecha que se tiene de ella al momento de su diagnóstico, espacialmente de sus presentaciones más infrecuentes, entre ellas
la tuberculosis cutánea.
Cabe destacar que, de la totalidad de casos de tuberculosis, sólo
el 1% aproximadamente corresponde a una tuberculosis cutánea
(2). Dentro de este grupo, se cuenta con un abanico de presentaciones distinguibles entre sí, siendo la escrofuloderma el tipo
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más común de tuberculosis cutánea secundaria en los países de
regiones tropicales, no así en los países desarrollados.
Se reconoce como factor de riesgo para la infección por Mycobacterium tuberculosis el contacto estrecho entre personas no
infectadas con pacientes infectados y bacilíferos, el cual se ve
favorecido en instituciones como hospitales, hogares de ancianos y cárceles (3). Este artículo tiene por objetivo ilustrar un
caso de escrofuloderma, que fue diagnosticado en el Servicio de
Medicina Broncopulmonar del Hospital San José de Santiago de
Chile, en un paciente derivado de un hospital penitenciario con
lesiones cutáneas y estudio radiográfico de tórax con imágenes
compatibles con cavitaciones apicales, presentando como único
factor de riesgo identificable el hacinamiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 29 años de edad, privado de libertad cumpliendo condena en recinto penitenciario, con antecedentes de consumo de pasta base de cocaína y marihuana. No refiere consumo de drogas endovenosas ni conductas sexuales de
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riesgo. Se recoge historia de aproximadamente 4 meses de evolución, caracterizada por nódulos subcutáneos de localización
axilar y abdominal, de etiología no precisada, los cuales habían
presentado drenaje espontáneo de material purulento. No refiere otros signos ni síntomas. Es derivado desde hospital penitenciario a policlínico de Medicina Broncopulmonar del Hospital
San José para la realización de fibrobroncoscopía en contexto de
estudio diagnóstico por sospecha imagenológica de tuberculosis
pulmonar. Acude con radiografía de tórax que muestra aumento de la trama intersticial, adenopatías perihiliares bilaterales y
una lesión cavitaria de aproximadamente 4 a 5 cm de diámetro
mayor en lóbulo superior derecho (Figura 1).
Al examen físico se observa un nódulo subcutáneo supraesternal lateralizado a izquierda, de consistencia firme, móvil, de bordes eritemato-violáceos, con superficie ulcerada, de aproximadamente 1,5 cm en su diámetro mayor, no doloroso a la palpación,
drenando contenido serohemático al momento del examen
(Figura 2). Además, destaca la presencia de placas cicatriciales
hipertróficas, de superficie costrosa, de 2 a 3 cm de diámetro,
ubicadas en regiones medioesternal, axilar y fosa iliaca derecha
(Figura 3). Al examen pulmonar el murmullo pulmonar estaba
disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
Resto del examen físico sin alteraciones evidentes.
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FIGURA 2. Escrofuloderma en región supraesternal lateral izquierdo y lesión cicatricial en región medioesternal.
FIGURA 3. Lesión cicatricial de la escrofuloderma en axila derecha.
En relación a estos hallazgos se complementa el estudio con
nuevas baciloscopías, cultivo y biopsia de las lesiones cutáneas
y serología para VIH, virus hepatótrofos y VDRL. De ellos, las
baciloscopías resultaron negativas al igual que las pruebas para
VIH, virus hepatitis C, virus hepatitis B y VDRL. La biopsia del
nódulo subcutáneo supraesternal informó la presencia de granulomas con centro caseoso y abundantes macrófagos y linfocitos
periféricos. Con estos resultados, se hizo el diagnóstico de escrofuloderma y se decidió iniciar tratamiento antituberculoso en
fase diaria con isoniazida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1500 mg y etambutol 1200 mg, previo a confirmación
con cultivos.
FIGURA 1. Radiografía de tórax con cavitación apical en campo
pulmonar derecho.
El paciente evoluciona satisfactoriamente con remisión importante de la lesión cutánea tras el primer mes de tratamiento.
Los cultivos para bacilo de Koch de secreción del nódulo cutáneo
supraesternal resultaron negativos a los 30 días de incubación.
DISCUSIÓN
La tuberculosis cutánea, hoy en día una manifestación poco común de la tuberculosis extrapulmonar, se ha convertido en un
desafío diagnóstico debido a su baja incidencia lo que trae consigo un bajo índice de sospecha por parte de los médicos (1). Es
por esto que se hace necesario destacar la variedad de manifestaciones que se conocen de ella.
Existen formas primarias y secundarias. Dentro de las primarias, se puede encontrar la tuberculosis miliar y el chancro tuberculoso, mientras que las secundarias pueden presentarse como
liquen escrofuloso, lupus vulgaris, escrofuloderma, tuberculosis
verrucosa cutis y tuberculosis orificial, pudiendo coexistir entre
ellas, siendo la forma de presentación más común de TBC cutánea en adultos de países desarrollados el lupus vulgaris (4,5).
Existe además la “tubercúlides”, con etiopatogenia no precisada,
pareciendo corresponder a una reacción de hipersensibilidad a
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Mycobacterium tuberculosis, pero actualmente se ha comprobado que también en la lesión se pueden encontrar bacilos de
Koch. Corresponde a una dermatosis en pacientes con historia
de tuberculosis activa, con histopatología tuberculoidea, reacción tuberculínica intensamente positiva, con buena respuesta a
la terapia estándar de tuberculosis pulmonar, pero en cuyos cultivos habitualmente no se logran identificar micobacterias (2).
La escrofuloderma (del latín Scrofula que significa “resistencia débil a la enfermedad”) también se conoce con el nombre de “tuberculosis colicuativa cutis”. Corresponde a un absceso subcutáneo
causado por la propagación por contigüidad de la infección producida por especies de Mycobacterium desde una estructura subyacente a la piel como un linfonodo o hueso. Se presenta 1,5 veces
más en hombres que en mujeres, con predominio en las primeras
3 décadas de vida (6). Es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Los lugares de aparición más frecuente de estas
lesiones son: cuello, axilas, pared abdominal y región inguinal (2).
La lesión se inicia como un nódulo firme adherido a planos profundos que posteriormente se vuelve adherente al tejido circundante.
A medida que el infiltrado crece va adquiriendo una consistencia
pastosa que con el pasar de meses o años sufre un proceso de licuefacción con perforación ulterior del nódulo. Una vez ocurrido esto,
las úlceras y senos resultantes dan salida a un material acuosopurulento o caseoso. Las úlceras están delimitadas por márgenes
de color púrpura, poseen bordes serpentiginosos y un fondo con
tejido de granulación. Los tractos sinusoidales son capaces de disecar el tejido subcutáneo logrando formar bolsillos cutáneos que
se alternan con nódulos gomatosos. Por último, las áreas ulceradas son reemplazadas por tractos fibrosos cicatriciales. (2,5)
El estudio diagnóstico de la escrofuloderma debe incluir cultivo y
biopsia del tejido afectado y la observación directa del bacilo. Se
puede realizar además la medición de interferón gamma (IFN γ)
en sangre (enfermedad activa o latente) (2). En la histopatología
se pueden observar granulomas con áreas de necrosis caseosa
central e histiocitos epitelioides, linfocitos, células plasmáticas y
de Langhans en la periferia (7).
Se debe considerar como diagnóstico diferencial al absceso frío,
también denominado “goma”, que se produce por diseminación
hematógena de bacterias latentes, las cuales pueden formar abscesos en las extremidades o tronco, generalmente sin compromiso
de tejidos profundos, pudiendo también drenar al exterior lo que
los hace clínicamente indistinguibles de la escrofuloderma (2).
El tratamiento de la escrofuloderma se realiza con el esquema
de etambutol, pirazinamida, rifampicina, isoniazida en una fase
diaria por 2 meses y una bisemanal de 4 meses (2,8,9). Para
prevenir su recurrencia es necesario que el manejo del paciente
considere descartar y tratar una inmunosupresión concomitante
(6). En términos de profilaxis, la vacuna protege contra la tuberculosis diseminada y además ha demostrado ofrecer protección
moderada contra la tuberculosis cutánea (4).
En el caso clínico presentado, al igual que en casos reportados en
la literatura (2,7), el estudio de inmunosupresión fue negativo,
sólo encontrándose el antecedente de hacinamiento como factor
de riesgo. Además, no fue posible el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis, pero la biopsia obtenida mostró hallazgos sugerentes de tuberculosis cutánea por lo que se decidió iniciar la
terapia antituberculosa. Cabe señalar que en los casos en que la
clínica sea altamente sugerente de tuberculosis, la respuesta al
tratamiento antituberculoso es un criterio diagnóstico (2,10,11).
Por último, en la medida que Chile se acerca cada vez más a las
tasas de eliminación y erradicación de la tuberculosis, la incidencia de sus manifestaciones extrapulmonares será cada vez menor, y con ello será menor también la habilidad de los médicos
para reconocerlas. Este cambio epidemiológico de la tuberculosis
hace necesario mantener un alto índice de sospecha, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
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CORRESPONDENCIA
Jennifer Vélez G.
Email: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto
de interés en relación a este artículo.
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