la esfinterotonometria vesical

LA ESFINTEROTONOMETRIA VESICAL
Dr. F. SERRALLACH JULIA
(Académico Corresponsal)
gran interés que nos mueve
a estudiar algo detenidamen..
te la fisiología de los órganos distintos del aparato urinario, nos ha
llevado a profundizar en ciertos
métodos exploratorios a través de
los cuales se refleja esta fisiología
y se manifiestan una serie de alteraciones que constituyen la base
de la fisiopatología, tan útil para
conocer los íntimos mecanismos
patológicos que luego en la clínica
nos explican y simplifican la interpretación de la sintomatología que
.corresponde a cada caso clínico.
Ya hace años que venit:nos interesándonos en el estudio de la fisiopatología vesical, habiendo escogido la cistomanometría como método de examen, pues es ésta una
técnica poco usada, en general bastante mal practicada y aún peor
interpretada. Desde que nuestros
primeros estudios fueron premiados por esta Docta Corporación
en 1951 con un accésit al Premio
Garí, hemos venido empleando y
divulgando nuestras enseñanzas, y
son varios centros europeos que
emplean hoy día nuestro aparato.
Como complemento de la cistomanometría, hemos estudiado en
estos últimos años la esfinterotonometría, o sea el examen del tono
E
L
de la reglOn esfinteriana vesical.
Siendo la micción la resultante de
dos grandes factores: la impulsión
urinaria por el detrusor vesical y
el libre paso de esta orina a través de los esfínteres y de las vías '
excretoras terminales, es natural
que en toda alteración del acto
miccional jueguen un papel tanto
el detrusor como los esfínteres. La
cistomanometría n o s estudia el
comportamiento del múscu~o vesical, y en ella se reflejan sus alteraciones mecánicas, sean neurológicas, intrínsecas o por existencia
de un obstáculo a la evacuación de
la orina.
L a esfinterotonometría limita
sus enseñanzas a la continencia
vesical, la que a veces puede ser
exagerada, ocasionando fenómenos
obstructivos, y en otros casos resulta insuficierite y se manifiesta
en forma de incontinencias.
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Hemos hablado de continencia
vesical y de zona esfinteriana porque al hablar de esfínteres sabemos que existe un esfínter interno o esfínter vesical de Kalischer,
formado por una serie de haces
musculares dependientes de 1 a s
mismas túnicas del detrusor y fundamentalmente de su capa longitudinal externa. La tonicidad de
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este esfínter es la que en circuns- necesarias para que el enfermo
tancias normales tiene a su cargo tenga una sensación de molestia
la continencia vesical. La práctica local. Halla para el esfínter interde prostatectomías ha permitido no valores de 15 mm. de Hg. que
comprobar que puede faltar este no son influídos por la voluntad.
esfínter interno y existir en su lu- El esfínter externo tiene unos vagar una celda prostática en amplia lores de 24 mm. de Hg. que son
comunicación con la vejiga, la que influí dos por la voluntad en sujelos alemanes llaman «die Vorbla- tos emotivos. En la mujer halla
se», y conservarse una continen- tonos un poco inferiores, 13 y 19,
cia normal. En estos casos la con- y distingue dos esfínteres. BORS,
tinencia se debe a la tonicidad del 1948, merced a una jeringa para
esfínter externo o uretral de Ka- lavajes uretra-vesicales en conelischer, que es el que por estar xión con un manómetro, mide la
constituído por fibras estriadas resistencia que ofrece el esfínter
puede interrumpir voluntariiunen- a su abertura, hallando 10-20 mite la micción. A parte de la buena límetros de Hg. REUTER, 1954, pretonicidad y elasticidad de este es- senta un complicado cisto y esfinfínter externo, se requiere, como leromanómetro a inscripción fotoprecisa bien Küss, una buena to- gráfica, recogiendo las tensiones a
nicidad y elasticidad de toda la nivel de un globo de goma, en couretra para que el enfermo tenga nexión con el manómetro, situado .
una continencia de orina normal. en el centro de un frasco que co_"
Mediante la esfinterotonometría, munica con la sonda y con la ennos proponemos estudiar esta elas- trada del agua. Para el tono esfinticidad y tonicidad a lo largo de teriano mide la resistencia que entoda la región esfinteriana. "
cuentra una corriente de agua al
Al repasar la literatura en bus- entrar en la vejiga. BAUCHMANN
ca de trabajos que traten de la me- emplea un manómetro inscriptor
dición de la elasticidad y tono de de mercurio conectado a través de
la región esfinteriana, veremos que un tubo en T con una sonda por la
hay pocos autores que se hayan que entra el líquido de repleción
dedicado a este tema. ROSE (citado vesical. Mide también la presión
por SIMMONS) introduce una grue- que existe al inyectar agua por la
sa sonda uretral e inyecta un lí- sonda.
quido en la vejiga hasta que éste
La idea básica de nuestra esfinse escape por los lados de la son- terotonometrÍa es la de situar el
da. SIMMONS (1936) emplea una extremo de una sonda que lleva
sonda de Foley cuyo globo hincha dos pequeños orificios opuestos, en
y sitúa a nivel del esfínter interno pleno orificio vesical interno, queo externo, midiendo las tensiones dando estos orificios cerrados por
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la tonicidad del músculo circular en la vejiga. Dejamos la sonda
que rodea el extremo de esta son- quieta un rato en esta posición
da. En esta situación inyectamos, para que se marque bien en nuesa través de un ,fino tubo de polivi- tra gráfica la presión que es necenilo que pasa por dentro de la son- saria, para forzar el esfínter: Reda uretral, un líquido en la misma tirando luego más la sonda, los
punta de la sonda, controlando la orificios se sitúan en la uretra suentrada del líquido en un cuenta- pramontanal, entre los dos esfíngotas situado a la salida del fras- teres, viendo entonces como la preco inyector de agua. Cuando el lí- sión necesaria para que continúe
quido gotea en el cuentagotas, entrando agua disminuye bastanquien;~ decir que entra en vejiga y
te. En una tercera posición, al seque, por lo tanto, ha siao alcan- guir retirando la sonda, se inscribe
zada una presión suficiente para un nuevo aumento de tensión, puforzar la tonicidad del esfínter. diendo decir que entonces nos haEsta presión se transmite por el llamos en plena región esfinteriana
interior de la sonda uretral has- externa. Más por fuera de este
ta nuestro manómetro inscriptor, esfínter externo el líquido inyecquedando registrada. Procediendo tado fluye por entre la sonda y la
de esta manera y entrando conti- ' uretra y la presión baja casi a O.
nuamente agua a través del fino Al reintroducir la sonda y peconducto que corre por dentro de netrar en vejiga, volvemos a insla sonda uretral, situamos el ex- cribir la tensión intravesical, sea
tremo de la sonda en la vejiga, con en reposo o sea por presión abdolo que conocemos la presión intra- minal.
vesical, y si entonces hacemos toPrácticamente y en la clínica
ser al enfermo, registramos tam- nos conviene inscribir por cistobién la presión intravesicaI duran- manometría las tensiones intravete un brusco y fuerte aumento de sicales en los diferentes grados de
la presión abdominal. En este mo- repleción; los aumentos tensionamento . retiramos lentamente 1 a les con motivo de un granésfuerzo
sonda hasta .que vemos que se re- abdominal (tos) y el tonQesfintegistra un aumento de tensión, lo riano que nos da la esfinterotonoque nos indica que los orificios de metría obtenida tal como hemos
la sonda se han situado en pleno descrito. Combinamos esto$ eleesfínter interno. Si proseguimos la mentos de manera que durante una
inyección de líquido que controla- repleción vesical en ré'g imen conmos a nivel del cuentagotas, ha- tinuo -tomamos los tonos es fintebremos alcanzado una presión su- rianos cada vez que hemos alcanficiente para que el líquido inyec- zado 50 c. c. de repleción, 150-250
tado, forzando el esfínter, penetre centímetros cúbicos, etc., y las ten-
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siones a la tos a los 100-200 c. C.,
,etcétera.
Las cifras que obtenemos nos,otros en sujetos normales son de
20-30 mm. de Hg. para el esfínter
interno y de 60-80 mm. de Hg.
para el esfínter externo, empleando una sonda del núm. 18. Estas
,cifras son ligeramente inferiores
en la mujer; aumentan en aquellas
vejigas en las que las cifras de
tensión al esfuerzo abdominal son
altas, pero siempre hemos observado que en personas continentes
,el tono esfinteriano es superior a
la tensión intravesical al esfuerzo
y que con la repleción vesical aumentan los valores esfinterianos.
Se puede criticar este método
exploratorio, pues hay dos factores que pueden modificar las tensiones registradas: el calibre de la
sonda y los reflejos contráctiles de
los esfínteres, principalmente del
externo, en el que intervienen fibras estriadas. Sabemos nosotros
que tomando el tono esfinteriano
a través de una sonda que ocupa
la luz del cuello vesical, su calibre
puede modificar las tensiones registradas; por esto aconsejamos
emplear una sonda núm. 18, pues
resulta delgada y permite bien el
paso por su interior del fino tubo
inyector. Además, el estudio comparativo entre diferentes enfermos
lo hacemos empleando el mismo
calibre de sonda en todos ellos. El
espasmo esfinteriano reflejo no tiene importancia, pues se refiere al
esfínter externo, da valores que
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cambian a lo largo de la exploración e indica que desde el punto
de vista muscular disponemos de
un buen esfínter. ¿ Cuáles son los
factores que influyen este tono esfinteriano? En primer lugar, el
tono depende de un factor neurógeno, cuya insuficiencia puede ser
causa de atonía y de dilatación
apreciable por cistoscopia a nivel
de la zona esfinteriana interna. Es
conocido el fenómeno de Schramm,
o sea la visibilidad de la uretra
posterior y del verumontanum mediante un simple cistoscopio, debido a la dilatación de esta región
uretral. Una atonía y dilatación de
la región del, cuello vesical puede
ser también lesional o miógena,
por desgarro del cuello vesical. En
un sentido contrario influyen este
cuello vesical los estados espásticos, menos frecuentes y, sobre
todo, la rigidez por hipertrofia
muscular y mucho más a menudo
por esclerosis, procesos que se oponen a la dilatación del cuello.
Aplicaciones clínicas de la
esfinterotonometría
Este método exploratorio tiene
utilidad en los dos grandes síndromes fundamentales de la dinámica
vesical: el síndrome obstructivo y
el síndrome de incontinencia. En
todo síndrome obstructivo, manifestado sea por simples dificultades miccionales o por una retención más o menos avanzada, en el
que la exploración digital rectal
Mayo~Junio
1957
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no descubre un adenoma o el tacto
endouretral una estenosis, se impone la cistomanometría y la esfinterotonometría, pues son éstas
las dos exploraciones que mayores
enseñanzas pueden ofrecernos. En
estos casos, · sabem,os que puede
,e xistir una vejiga neurógena atónica, que se manifiesta en la cistoscopia por una fina trabeculación y a veces por la presencia del
fenómeno de Schramm, o bien nos
hallamos ante una disectasia del
cuello a consecuencia de su transformación en un anillo inextensible. Puede tratarse de unos pe<].ueños adenomas dentro de una magna cervical rígido. Puede existir
una simple hipertrofia muscular,
como ha descrito MARION en personas jóvenes, o bien es más probable que tengamos una rigidez
fibrótica a consecuencia de una
prostatitis crónica con divertículos
prostáticos, proceso magistralmen.te descrito por HEITZ BOYER. GIL
VERNET admite una degeneración
fibrovascular de la próstata, cuyo
factor primitivo asentaría en los
elementos vasculares y que correspondería al proceso conocido hasta hoy con el nombre de atrofia
senil de la próstata. En todos estos casos el estudio comparativo de
la potencia impulsiva del músculo
detrusor en el momento de su con- '
tracción con la resistencia que nos
ofrece el esfínter interno, resulta
el mejor método exploratorio para
valorar cada uno de los factores
que intervienen en aquel enfermo
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en el momento del acto miccional.
Otro campo en el que la esfinterotonometría tiene un gran valor
diagnóstico es en las incontinen- '
cias por lesión esfinteriana de la
mujer. Sabemos que en la patogenia de estas incontinencias juegan
un papel importante el estado de
dilatación o distensión del cuello,
debida casi siempre a desgarros
del mismo, y el desplazamiento y
descenso de este cuello por insuficiÉmcia del periné anterior, y como
consecuencia de este último factor
se pierde la oblicuidad que fQrma
la uretra a su entrada en la vejiga,
que condiciona la desaparición de
la acción valvular del labio posterior del cuello. Debido al descenso
de este labio, se forma una pendiente suave entre el trígono y la
uretra. La uretrocistoscopia puede precisar el estado de dilatación
del cuello y la falta de un labio
posterior bien marcado. La cistoradiografía en la enferma de pie
nos señala el descenso de la veji.ga, pero el tono esfinteriano comparado a la tensión intravesical
cuando un esfuerzo abdominal, nos
da cifras en relación con los dos
factores, retención y compresión,
que intervienen en la continencia
de la mujer. Tiene importancia
este método exploratorio porque,
además, nos sirve de orientación
en el establecimiento de un plan
terapéutico. Cuando nos hallamos
ante, valores de retención esfinte- '
riana y tensión intravesical al es-
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fuerzo semejantes, podemos ensayar la gimnasia esfinteriana, la
estrignina, las instilaciones con nitrato de plata, un simple toque con
electrocauterio a nivel del labio
posterior y laterales del cuello vesical o la inyección de Dondren en
esta misma región, pues bastará
en estos casos esclerosar y retraer
un poco el cuello para conseguir
un resultado positivo. En los casos en que hallamos grandes diferencias entre el valor vesical y el
esfinteriano, estas pequeñas técnicas han de dar paso a una intervención cruenta que busque encoger el meato vesical, elevarlo y
fijarlo alto detrás del pubis y marcar el espolón del labio posterior.
Resumiendo, diremos que la es-
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finterotonometría es uno de los
mejores métodos exploratorios de
que disponemos para conocer el estado de rigidez o elasticidad del
orificio vesical interno y del esfínter externo.
Combinada a la cistomanometría, nos da el valor del factor continente frente al papel vesical impulsivo. Son dos métodos exploratorios muy útiles en el estudio de
los síndromes obstructivos en enfermos qUe Tio tienen adenomas ni
estenosis uretral. En las ,incontimmcjas esfinterianas estos métodos, ' -exploratorios
nos valoran los ' deis ·factores más
importantes q 1,1 e - ihtervienen en
ellas y nos orientan en la mejor
conducta terapéutica a seguir.