Servicio Tradicional de Pedidos por Correo FORMULARIO DE

Servicio Tradicional de Pedidos por Correo FORMULARIO DE PERFIL DEL PACIENTE
Le agradecemos por elegir el Servicio Tradicional de Pedidos por Correo que ofrece Costco Mail Order
Pharmacy (Servicio de Farmacia por Correo de Costco). Por favor llene, firme y devuelva este formulario
solamente si es la primera vez que está usando nuestra farmacia de pedidos por correo. Si necesita copias
adicionales de este formulario, por favor siéntase libre de hacer una fotocopia o póngase en contacto con Costco Mail
Order Pharmacy, llamando al 1-800-607-6861. Nuestro objetivo es que se le devuelva el pedido de su receta en el transcurso de 14 días. Para evitar un retraso en su pedido,
por favor asegúrese de llenar todo el formulario en el anverso y el reverso, proporcionar la información para el pago e incluir la(s) receta(s) de su médico por el máximo de días
de suministro que se permita (suministro de 90 días para la mayoría de los medicamentos de mantenimiento).
INFORMACIÓN DE ENVÍO Por favor díganos dónde deberíamos enviar su(s) pedido(s).
APELLIDO
NOMBRE
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN DE ENVÍO (INCLUYA NÚMERO DE APARTAMENTO SI CORRESPONDE)
CIUDAD
ESTADO
NÚMERO TELEFÓNICO (INCLUYA EL CÓDIGO DE ÁREA)
NÚMERO DE MEMBRESÍA DE COSTCO (opcional)
CÓDIGO POSTAL
SÍ ❑ no ❑
¿DESEA RECIBIR RECORDATORIOS DE REABASTECIMIENTO Y RENOVACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO?
INFORMACIÓN DE SEGURO
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO
NÚMERO DE GRUPO
NOMBRE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA
FECHA DE NACIMIENTO DEL TITULAR DE LA PÓLIZA (MM/DD/AAAA)
PERFIL DE SALUD Por favor llene la(s) casilla(s) apropiada(s) a continuación para cada miembro de la familia que esté cubierto. Si necesita
más espacio, por favor adjunte una hoja por separado con la información adicional.
TITULAR DE LA TARJETACÓNYUGE
DEPENDIENTE DEPENDIENTE DEPENDIENTE
APELLIDO
NOMBRE
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
(MM/DD/AAAA)
DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO*
SEXOM ❑ F ❑M ❑ F ❑M ❑ F ❑M ❑ F ❑M ❑ F ❑
Alergias a medicamentos Por favor marque la(s) casilla(s) apropiada(s) donde se sabe que existe una alergia a medicamentos.
TITULAR DE LA TARJETACÓNYUGE
Ninguna alergia conocida
❑
❑
Eritromicina
❑
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Penicilina
❑
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Codeína
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Aspirina
❑
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Sulfamida
❑
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DEPENDIENTE DEPENDIENTE DEPENDIENTE
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Otros
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Condiciones de enfermedad Por favor marque las(s) casilla(s) apropiada(s) para las condiciones médicas que se conozca.
No se tiene conocimiento
de ninguna enfermedad
Diabetes Tiroide Presión sanguínea alta Asma Glaucoma Epilepsia ❑
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Otras
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* Cada PACIENTE NECESITARiÁ tener su propia dirección de correo electrónico individual
EL FORMULARIO CONTINÚA EN EL REVERSO
Su receta se abastecerá con un equivalente genérico si se encuentra disponible.
Marque esta casilla si no desea un equivalente genérico. ❑ NO GENÉRICOS TAPAS A PRUEBA DE NIÑOS: ❑ SÍ
❑ no
Nota: Al marcar esta casilla, entiendo que, dependiendo de los beneficios de mi plan, es posible que yo sea responsable de un copago por
medicamentos de marca, el cual podría ser mayor, y de cualquier sanción que pudiera corresponder.
OPCIONES DE PAGO – Por favor elija una opción de pago a continuación y proporcione la información que se solicita:
Información sobre facturación: ❑ Marque aquí si es la misma dirección que la de envío
DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN (INCLUYA EL NÚMERO DE APARTAMENTO SI CORRESPONDE)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
❑ Tarjeta de crédito – Usted autoriza a Costco Mail Order Pharmacy a cargar en su tarjeta de crédito para pagar cada pedido de farmacia.
Las fechas y los montos de cargo variarán con cada pedido.
❑ American Express®
❑ Costco Credit Card
NOMBRE COMO FIGURA EN LA TARJETA
❑ Visa
❑ MasterCard
NÚMERO DE TARJETA
❑ Discover
FECHA DE EXPIRACIÓN (MM/AA)
OPCIONES DE ENVÍO Por favor seleccione a continuación un método de envío. Permita 1 a 4 días para procesar el pedido.
❑ Envío estándar – (Tiempo total del proceso y envío: 6 a 14 días) GRATIS (USPS)
❑ Envío en 3 días – (Tiempo total de proceso y entrega: 3 a 6 días) $10.95 (UPS)*
❑ Envío en 2 días – (Tiempo total de proceso y entrega: 2 a 5 días) $13.95 (UPS)*
El tiempo total de proceso y envío calculado comienza una vez que se reciba la orden por primera vez en la farmacia. Los precios de envío podrían
estar sujetos a cambio por la empresa de transporte sin notificación y podrían variar dependiendo del peso y de la zona.
*UPS no entrega los fines de semana ni puede enviar a casillas postales.
Antes de enviar este formulario por correo por favor revise lo siguiente:
❑ Usted ha incluido su(s) receta(s) de medicamentos de mantenimiento para un suministro de 90 días.
❑ Ha proporcionado un pago e información de envío válidos.
❑ Su nombre, número telefónico y fecha de nacimiento se incluyen en todos los documentos, inclusive en su(s) receta(s).
❑ Ha adjuntado una hoja aparte para la información de los dependientes adicionales o instrucciones adicionales.
INFORMACIÓN ADICIONAL:
or favor envíe solamente las recetas que se pedirán inmediatamente. No mantenemos sus recetas. Su pedido debería llegar 14 días después de
P
que recibamos este formulario y su(s) receta(s) en nuestro establecimiento.
Envíe por correo los formularios y receta(s) que se exigen a: Costco Mail Order Pharmacy, 802 134th St. SW Building C, Suite 140,
Everett, WA 98204. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a Costco Mail Order Pharmacy al 1-800-607-6861.
AUTORIZACIÓN
Al firmar a continuación, usted está de acuerdo en que la información en este formulario es correcta y autoriza a revelar toda la información con
respecto a su historial médico y de medicamentos de receta y tratamiento a EnvisionRxOptions y Costco Mail Order Pharmacy. Entiendo que mi(s)
pedido(s) de receta(s) se realizarán y enviarán al recibir mi formulario de pedido llenado, la(s) receta(s) original(es) y el pago correspondiente.
FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA
FECHA
FPO
Recycle
Bug
FPO
Union Print
Bug
13AB0102B 9/12