DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE PERCEPCIÓN DE

Área de Accesibilidad
Universal
DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE
PERCEPCIÓN DE SUBVENCIONES
Solicitante
Apellidos o Razón Social
Nombre
DNI/ Tarjeta de residencia/ CIF
Tipo de vía Dirección
Nº
Municipio
Bis
Portal
Escal
Provincia
Teléfono
Fax
Planta
Pta.
Km
C. P.
Correo electrónico
Representante legal
Apellidos o Razón Social
Nombre
DNI/ Tarjeta de residencia/ CIF
Tipo de vía Dirección
Nº
Municipio
Teléfono
Provincia
Fax
Bis
Portal
Escal
Planta
Pta.
Km
C. P.
Correo electrónico
Declaro bajo mi exclusiva responsabilidad que tanto yo como mis representados no estamos incursos en ninguna de
las causas establecidas en el art. 13 parf. 2 y 3 de la Ley 38/2003 General de Subvenciones.
REGISTRO DE ENTRADA
Málaga, a ______ de ______________ de ______
El/ la solicitante
REGISTRO DE SALIDA
Fdo.: __________________________________________
Avda. de la Aurora, 55 29006 Málaga TLF_952.13.49.50 FAX_952.13.49.51 www.malaga.eu