Espectro autista: un modelo multidimensional del desarrollo en

Espectro autista: un modelo multidimensional del
desarrollo en autismo
Juan Martos (*) y Maribel Morueco (**)
*Director Técnico de APNA (Asociación de Padres de Personas con Autismo).
Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Madrid.
**Directora Técnica de APNAB (Asociación de Padres de Niños Autistas de
Baleares). Profesora Asociada de la Universidad de Islas Baleares.
RESUMEN
El autismo, como trastorno prototípico de lo que en la actualidad se viene en
denominar Trastornos de Espectro Autista, se ha beneficiado enormemente de la
concepción (multi)dimensional con la que es considerado desde hace algunos años. Las
consecuencias son importantes y relevantes no sólo en el campo teórico sino también en
la práctica educativa y terapéutica con lo que ello significa para la promoción del
bienestar emocional de las personas con autismo y sus familias. En este artículo se da
cuenta de las novedosas, elaboradas y sustanciales aportaciones que ha realizado
Ángel Rivière en el campo del autismo cuando ha desarrollado en profundidad el
abordaje multidimensional del desarrollo en autismo proporcionándonos, además un
instrumento (I.D.E.A) de incuestionable validez y utilidad.
Palabras clave: Funciones psicológicas, autismo, trastornos de espectro autista,
dimensionalidad.
ABSTRACT
Autism, the prototypical disorder of what today are known as Autism Spectrum
Disorders, has greatly benefited from the (multi)dimensional conception which was
adopted some years ago. The consequences of this conception are both important and
relevant, not only theoretically, but also in educational and therapeutic practices, which
play a crucial role in the wellbeing of people with autism and their families. This article
reports on the novel, elaborate and substantial contributions which Ángel Rivière made
in the field of autism which have served to further develop in depth the
(multi)dimensional conception in the development of autism, and also have given us an
instrument (I.D.E.A) which is of unquestionable validity and usefulness.
Keywords: Psychological functions, autism, autism spectrum disorders, dimensionality.
Correspondencia con los autores: *Mar de Aral, 25. 28033. Madrid. Tel.: 913813645.
Correo electrónico: [email protected]. **José de Villalonga, 79. 07015 Palma de
Mallorca. Tel.: 971452236. Correo electrónico: [email protected]
1. Desarrollo normal y autismo: hacia un patrón específico del Autismo.
El desarrollo normal parece mostrar momentos críticos de expresión en los que
la conjunción de la dotación biológica y la mediación de agentes sociales, a través de la
interacción social y comunicativa que se establece con las personas, posibilita la
emergencia de funciones, competencias, habilidades y destrezas absolutamente
indispensables para la construcción normalizada de ese desarrollo. Algunos
experimentos han mostrado claramente como las experiencias tempranas pueden
cambiar el modo en que el cerebro se interconexiona y como estos cambios se
mantienen en la vida adulta (Knudsen, 1998). Rivière (2000) ya señaló la idea de que el
desarrollo es un proceso dinámico, en el que funciones psicológicas importantes se
incorporan a sistemas funcionales diversos a lo largo del desarrollo, y se pierden cuando
no puede realizarse esa incorporación. La investigación ontogenética aún debe
proporcionarnos muchas más pistas para dibujar con mayor precisión y realismo el
recorrido evolutivo que realiza el niño, en especial, en los primeros años de la vida. Sin
embargo, está aceptada la idea de que, aproximadamente, el final del primer año de
vida es un momento crítico del desarrollo. Desde un punto de vista neurobiológico se ha
informado como desde esa edad y hasta los 5 o 6 años se produce y mantiene en niveles
muy altos un gran número de sinapsis (Huttenlocher, 1979). Los registros de la
actividad funcional de la corteza frontal informan de un rápido crecimiento de consumo
energético en la fase “ilocutiva” del desarrollo del niño entre los 9 y los 18 meses,
sustentando una actividad más flexible, intencionada y estratégica y de niveles
crecientes de autoconciencia (Rivière, 1997). En un plano psicológico también se han
señalado algunos aspectos fundamentales: en torno al año y medio se sitúa el comienzo
de la inteligencia representativa y simbólica (Piaget, 1969), se desarrolla la
autoconciencia y la interiorización de estándares sociales (Kagan, 1981), aparecen las
primeras estructuras combinatorias del lenguaje y se inicia el juego de ficción (Leslie,
1987).
Parece, por tanto, que en el periodo crítico al que estamos haciendo referencia se
constituyen funciones de desarrollo que son esenciales y permiten al niño adentrarse en
la complejidad de lo humano. Rivière (1997) ha caracterizado dichas funciones
mentales como sigue: (1) se adquieren a través de la interacción natural con las
personas, por aprendizaje incidental, no requiriendo enseñanza explícita; (2) son
universales y están “culturalmente especificadas”; (3) implican una fuerte “preparación
biológica”; (4) pertenecen a la gama “cálida” de la cognición, es decir, son funciones
cognitivas con una fuerte implicación afectiva y emocional; (5) constituyen puntos de
unión entre la biología y la cultura; (6) se derivan de procesos de adquisición que no
requieren un aprendizaje declarativo ni explicitación de reglas; (7) implica, para su
desarrollo pleno, competencias de “metarrepresentación” y (8) son funciones muy
eficientes.
La adquisición de dichas funciones de simulación, lenguaje, atribución
mentalista, simbolización, etc., exigen la constitución previa de lo que Trevarthen y sus
colaboradores han denominado “intersubjetividad secundaria” (Trevarthen, Aitken,
Papoudi y Robarts, 1996) cuya característica esencial es “la dotación de sentido a los
temas conjuntos de relación a través de un proceso de conciencia compartida (ver figura
1). Desde los nueve meses en adelante, se opera en el niño una transformación crucial
en el balance entre, por un lado, la acción que ejerce en el mundo de los objetos y, por
otro lado, la interacción y comunicación con las personas. El cambio se manifiesta en
muchas clases de conductas nuevas que posibilitan que la mente del niño aprenda como
las otras personas “ven” el mundo y como usan los objetos en él. El bebé comienza a
mostrar interés en compartir con personajes familiares. Esta conciencia compartida
requiere la habilidad de compartir la atención entre un objeto y una persona, mientras se
presta también atención a sus emociones, signos de atención y movimientos para actuar
y, por tanto, será el momento en el que el bebé comenzará a realizar “actos de
significado” y vocalizar “declarativamente” con gestos (Hallyday, 1975).
Insertar aproximadamente
aquí la Figura 1
En autismo, en la mayor parte de los casos, se identifica una historia de
presentación del trastorno bastante común y en la que también suelen coincidir, en
líneas generales, la mayoría de los estudios, bien a través de la información
retrospectiva que nos proporcionan los padres, bien a través del análisis de videos
domésticos, que han tratado de identificar una presentación temprana del trastorno
(Martos y González, 2005). El niño que será diagnosticado con un trastorno autista es
muy difícilmente identificado antes del año de vida aunque algunos padres informen de
preocupaciones algunos meses antes. Dicho niño suele presentar un desarrollo normal
durante el primer año o año y medio de vida y hacia esa edad, los 18 meses, es cuando
la mayor parte de los padres comienzan a mostrar sospechas de que “algo raro está
ocurriendo”. En la mayor parte de los casos el niño procede de un embarazo y parto
normal. No presenta mayores dificultades en la alimentación que las observadas en
otros niños. El desarrollo y adquisición de hitos motores se realiza dentro de los
parámetros de la normalidad. El desarrollo de la comunicación y de la relación social
también suele situarse dentro de la normalidad, al menos, hasta aproximadamente el
final del tercer trimestre del primer año de vida. El bebé presenta y adquiere pautas
intersubjetivas primarias como la sonrisa social, muestra interés en juegos circulares de
interacción y desarrolla pautas tempranas de anticipación social. Hacia los últimos
meses del primer año se esbozan conductas comunicativas y aparición de las primeras
palabras. Durante este periodo de tiempo que se extiende hasta finales del primer año,
tan sólo entresacamos como hechos significativos la característica ausencia de la
conducta de señalar, en especial en lo que se refiere a funciones comunicativas de tipo
ostensivo y en algunos casos, una cierta pasividad no bien definida. Hacia los 18 meses,
los padres describen las primeras manifestaciones de alteración en el desarrollo. Se
describe una especie de parón en el desarrollo que curiosamente coincide con los datos
más relevantes procedentes de otras investigaciones cuando se informa de cómo se
presenta el trastorno y cuál es su curso evolutivo, describiéndose en la mayor parte de
los casos de autismo una presentación de tipo regresivo, en la que los niños
experimentan y es posible identificar un periodo normal de desarrollo hasta el final del
primer año o año y medio (Martos y González, 2005). El niño pierde el lenguaje
adquirido. Muestra una sordera paradójica por la que no responde cuando se le llama ni
cuando se le dan órdenes y, en cambio, reacciona a otros estímulos auditivos (ej.: los
anuncios de la TV). Deja de interesarse en la relación con otros niños. Gradualmente, se
observan conductas de aislamiento social. No utiliza la mirada y es difícil establecer
contacto ocular con él. Por otro lado, la actividad funcional con los objetos y el juego es
muy rutinaria y repetitiva. No muestra ni desarrolla actividad simbólica. Casi siempre
hace las mismas cosas, rutinas y rituales. Muestra oposición a cambios en el entorno y
se perturba emocionalmente, a veces, de forma intensa cuando se producen cambios
nimios.
Los datos sobre desarrollo del autismo apuntan a que el proceso de
reorganización intersubjetiva que tiene que realizarse en el periodo que transcurre entre
los 9 y los 18 meses, se ve limitado por alguna clase de factores biológicos impidiendo
así la incorporación posterior de las funciones críticas de humanización (Rivière, 1997).
Son numerosas las investigaciones que han demostrado que los niños con autismo
tienen dificultades específicas para establecer focos compartidos de atención, acción e
interés con las personas (Mundy, Kasari y Sigman, 1990; Mundy, Sigman y Kasari,
1993), dificultades específicas para mirar lo mismo que mira otra persona (Loveland y
Landry, 1986; Mundy, Sigman, Ungerer y Sherman, 1986). Además existe una
coincidencia evidente entre el momento de aparición típica del autismo y el desarrollo
de conductas de atención conjunta (Lösche, 1990; Rivière, 1996). Las alteraciones en
atención conjunta se consideran un aspecto fundamental de los déficits sociales del
autismo, habiéndose planteado recientemente (Mundy y Thorp, 2005) la necesidad de
investigar los sistemas neurales que pueden estar implicados en las alteraciones de la
atención conjunta presentes en autismo y proponiéndose un marco teórico en el que se
sugiere que la atención conjunta requiere la integración, al menos, de dos sistemas: a) el
sistema de atención social córtico-temporal-parietal y b) un sistema de autoatención que
procesa y monitoriza la información del comportamiento social de uno mismo mediado
por las áreas frontales dorsal y medial del cerebro (p.ej., cingulado anterior). Esta teoría
propone que el papel del cortex frontal y del cingulado anterior en la regulación de la
atención y en la división de la atención en múltiples canales, especialmente en la
integración de uno mismo y la del otro, podría ser fundamental en la naturaleza del
autismo (Mundy, 2003).
Rivière (2000) nos ha proporcionado algunas respuestas a la posible
significación que tiene este habitual proceso que nos describen las familias. De los
estudios llevados a cabo parece desprenderse la idea de la existencia de un patrón
prototípico de presentación del trastorno que se caracteriza por (1) una normalidad
aparente en los ocho o nueve primeros meses de desarrollo, acompañada muy
frecuentemente de una “tranquilidad expresiva”; (2) ausencia (frecuentemente no
percibida como tal) de conductas de comunicación intencionada, tanto para pedir como
para declarar, en la fase elocutiva del desarrollo, entre el noveno y el décimo-séptimo
mes, con un aumento gradual de pérdida de relación y (3) una clara manifestación de
alteración cualitativa en el desarrollo que suele coincidir precisamente con el comienzo
de la fase locutiva del desarrollo. Como ya ha señalado Rivière (1997) en otro lugar,
cuando los niños con autismo no pueden desarrollar las competencias intersubjetivas
secundarias, ello da lugar a importantes limitaciones o dificultades para adquirir las
“funciones críticas de humanización” y como consecuencia dificultad para beneficiarse
del aprendizaje de pautas culturales (véase figura 2)
Insertar aproximadamente
aquí la figura 2
Por otro lado, y este es un tema relevante en relación con la discapacidad
intelectual, el retraso mental o el retraso en el desarrollo, Rivière (2000) proporciona
algunos datos sugerentes para apoyar la idea de que la presentación prototípica del
trastorno es específica del autismo, cuando compara a niños diagnosticados de autismo
y niños diagnosticados con retraso del desarrollo y rasgos autistas (junto con una
muestra control de niños normales). Los datos que obtiene vienen a demostrar que ese
perfil es específico del autismo, o al menos permite diferenciar a los niños con autismo
y retraso asociado de aquellos otros que presentan retraso del desarrollo con rasgos
autistas asociados. Característicamente, en los niños con autismo, el patrón de
pasividad, ausencia de comunicación y anomalía obvia posterior provoca
preocupaciones en los padres más tarde que en los niños con retraso y rasgos autistas.
Además, se asocia a menores grados de alteraciones médicas y neurológicas, se
acompaña de sospechas más frecuentes de sordera en el niño, y se asocia con menor
retraso motor en los niños con autismo que en los que tienen retraso y rasgos autistas.
Un estudio previo (Martos y Rivière, 1998) comparando a 22 niños con autismo, 22 con
retraso del desarrollo y rasgos de autismo y 22 normales igualados en CI y edad
cronológica ya informaba que la práctica totalidad de los autistas tienen un periodo de
desarrollo normal (algo que ocurre con menos frecuencia en los niños con retraso del
desarrollo y rasgos autistas), siendo además este periodo más largo como media en el
caso de los autistas. También es más frecuente la pérdida de habilidades ya adquiridas y
la sospecha de sordera en los niños con autismo. El estudio también comprobaba que los
niños con retraso y rasgos autistas presentaban más frecuentemente retraso motor
durante el primer año de vida. A resultados similares se llega en otros muchos estudios
cuando se establecen comparaciones en la sintomatología y otras variables con distintos
grupos de control (Bailey, Hatton, Mesibov, Ament y Skinner,, 2000; Dahlgren y
Gillberg, 1989; Kurita y Kita, 1992; Martos y Ayuda, 2004; Ohta, Nagal, Hara y
Sasaki,, 1987; Volkmar, Stier y Cohen, 1985; Vostanis et al., 1998)
Los datos anteriores se ven refrendados habitualmente con la práctica y la
experiencia clínica y la utilización de instrumentos de valoración psicométrica
adaptados. El perfil de funcionamiento característico de los niños con autismo es un
perfil disarmónico evolutivamente, en el que algunas áreas del desarrollo funcionan
dentro de la normalidad (ej.: el desarrollo motor o algunos aspectos del desarrollo
perceptivo-manipulativo) mientras que otras áreas presentan graves limitaciones (un
ejemplo típico de ese perfil puede observarse en el trabajo de Peeters, 1997). En el caso
de los niños con retraso del desarrollo y rasgos autistas, el perfil de funcionamiento es
más armónico, evocando un retraso generalizado que afecta de forma más o menos
similar a todas las áreas del desarrollo.
2. Espectro autista: hacia una nueva concepción de la heterogeneidad en autismo.
La descripción original de Kanner (1943) ha ido cambiando a lo largo del tiempo
en la medida en que se ha reconocido que el mismo trastorno puede manifestarse de
varias maneras diferentes. Como ya se ha sugerido en otro lugar (Martos 2001), el
cuadro clínico del autismo puede variar entre los individuos (incluso dentro de un
mismo individuo) de acuerdo con varios factores, entre ellos la edad y la capacidad
intelectual como los más consensuados interprofesionalmente y validados por la
investigación.
La heterogeneidad sintomática que se observa en el trastorno autista es muy
característica, reflejando que las manifestaciones son diversas y, por tanto, creando
importantes dificultades en el uso de los sistemas tradicionales de clasificación de los
trastornos (en la actualidad los dos sistemas más usados son el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, APA, 1994 y la Internacional
Classification of Diseases, ICD-10, WHO, 1992). Dicha heterogeneidad, como se ha
sugerido hace poco (Beglinger y Smith, 2001) afecta al funcionamiento, curso,
respuesta educativa (Morueco, 2001) y terapéutica que presentan las personas con
diagnóstico de autismo. Además, por un lado, son muy escasos los trabajos que se han
realizado para explicar los cambios que, en el desarrollo, experimentan las personas con
autismo. Por otro lado, los distintos perfiles de síntomas que se observan no están
adecuadamente relacionados con explicaciones etiológicas.
¿Cómo explicar lo que hay de común y diferente entre trastornos próximos o
similares como el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Asperger? ¿O entre
estos trastornos y otros de mayor afectación e incidencia como las personas con autismo
y discapacidad intelectual asociada? ¿O incluso, como ya se ha comentado, las
variaciones que pueden observarse en un mismo individuo con el paso del tiempo? Una
manera de entender el concepto de autismo que permita comprender la heterogeneidad
de los cuadros es la idea de considerar el autismo como un “continuo” más que como
una categoría bien definida.
La idea de un “espectro autista” de que los rasgos autistas pueden situarse en un
conjunto de continuos o dimensiones que no sólo se alteran en el autismo sino también
en otros cuadros que afectan al desarrollo, tiene su origen en un estudio muy importante
realizado por Wing y Gould (1979).
La triada de alteraciones (véase tabla 1) en socialización, comunicación e
imaginación y actividad simbólica son suficientes y necesarios para representar
fielmente gran parte del comportamiento reconocido como específico y universal del
autismo.
Insertar aproximadamente
aquí la tabla 1
El grupo de las tres alteraciones nucleares que se conoce como la triada de Wing
es, hoy por hoy, la base para el diagnóstico de autismo y subyacen a las clasificaciones
internacionales, actuales y anteriores, para realizar el diagnóstico de lo que cada vez es
más frecuentemente denominado “Trastornos de Espectro Autista”, sustituyendo al
término de “Trastornos Generalizados del Desarrollo” que inicialmente ha sido útil para
proporcionar un diagnóstico formal a individuos que comparten similares déficits
críticos como los que están asociados con autismo pero que no cumplen el conjunto de
criterios completos para el diagnóstico de autismo y término elegido, además, para
enfatizar las alteraciones cualitativas en muchos aspectos de la vida que diferencian al
autismo de otras alteraciones cognitivas generales como la discapacidad intelectual o el
retraso mental. Sin embargo, podría dar lugar a mayor confusión en la medida en que en
la palabra “generalizados” podrían entrar otros trastornos que se caracterizan,
precisamente, por presentar alteraciones y limitaciones generalizadas de todas sus áreas
de desarrollo. En el momento actual existe una práctica y virtual unanimidad para usar
el término “Trastornos de Espectro Autista” en vez del de “Trastornos Generalizados
del Desarrollo”. Lord y Risi (2000) nos proporcionan una representación de las
relaciones que se establecen entre los Trastornos de Espectro Autista.
Insertar aproximadamente
aquí la Figura 3
El citado estudio de Wing y Gould tiene (y sigue teniendo) muchas e
importantes consecuencias. Citaremos solamente algunas de ellas: (1) El autismo en
sentido estricto es sólo un conjunto de síntomas. Puede asociarse a muy distintos
trastornos neurobiológicos y a niveles intelectuales muy variados. En la población
estudiada se encontró que el autismo nuclear tan sólo estaba presente en un 4.8 por cada
10.000, pero la presencia de rasgos del espectro autista era más probable cuanto menor
era el cociente intelectual, hasta el punto de encontrar una incidencia de 22.1 por
10.000, prácticamente cinco veces más que la incidencia nuclear de autismo. Por tanto,
los niños que están afectados por dificultades similares en la reciprocidad social, la
comunicación y que presentan un patrón restrictivo de conductas aún sin ser
estrictamente autistas, precisan de los mismos servicios y tratamiento que necesitan las
personas con autismo. Además, en estos niños también pueden observarse variaciones
en el grado e intensidad de afectación. (2) Hay muchos retrasos y alteraciones del
desarrollo que se acompañan de síntomas autistas sin ser propiamente cuadros de
autismo. Puede ser útil considerar al autismo como un continuo que se presenta en
diversos grados y en diferentes cuadros del desarrollo. (3) Son las alteraciones
sintomáticas del espectro autista y la ubicación concreta de la persona con autismo en
las diferentes dimensiones que configuran el espectro autista, las que definen
esencialmente las estrategias de tratamiento y no las etiquetas que definen los cuadros.
Wing (1988, 1966) basó su amplia clasificación asumiendo que la efectividad en
la interacción social o empatía se distribuye de forma normal en la población con una
mayoría teniendo un nivel medio de empatía y una pequeña minoría se situaría en
cualquiera de los extremos de la distribución. Es presumible que aquellos que se sitúen
en el extremo más alto no tengan problemas, a menos que la supersensibilidad hacia los
otros se considere inadecuada. Sin embargo, en el extremo más bajo se encontrarían
grupos de individuos, con límites entre los grupos no suficientemente bien establecidos,
solapándose unos con otros, formando en efecto un continuo. En ese extremo del
continuo estarían los clásicos grupos autistas mezclados, solapados con otros grupos
como los Asperger quienes a su vez podrían estar solapados con otros trastornos
psiquiátricos y/o con el grupo normal. El solapamiento natural de estos trastornos y sus
variaciones en otras dimensiones además de la empatía, sugiere que el término espectro
es un mejor modelo que “continuo”.
Los estudios de Prizant y Schuler (1987) han intentado listar objetivamente las
características de los subtipos establecidos por Wing y Gould:
1. Aislamiento social.
a. Aislamiento e indiferencia en la mayor parte de las situaciones
(excepciones: satisfacer necesidades específicas)
b. Cualquier interacción es fundamentalmente con adultos y a través de
medios físicos.
c. Poco interés aparente en aspectos sociales del contacto.
d. Poca evidencia de toma de turnos verbal o no verbal.
e. Poca evidencia de actividad conjunta o atención mutua.
f. Pobre contacto ocular, evitación activa del contacto.
g. Pueden estar presentes conductas repetitivas y estereotipadas.
h. Puede ser insensible o inconsciente a los cambios ambientales (ej.: a una
persona que entra en la habitación).
i. Deficiencia cognitiva de moderada a severa.
2. Interacción pasiva.
a. Acercamiento espontáneo social limitado.
b. Aceptación de los acercamientos de otros.
- Iniciaciones del adulto.
- Iniciaciones de los niños.
c. La pasividad puede estimular la interacción de otros niños.
d. Poco placer derivado del contacto social pero una evitación activa es
infrecuente.
e. Puede ser verbal o no verbal.
f. La ecolalia inmediata es más común que la ecolalia demorada.
g. Varios grados de deficiencia cognitiva.
3. Interacción activa pero extraña.
a. Los acercamientos sociales espontáneos son aparentes.
- Más frecuentemente con adultos
- Menos con otros niños.
b. La interacción puede conllevar preocupaciones repetitivas e
idiosincrásicas.
- Preguntas continuas.
- Rutinas verbalesc. El lenguaje puede ser comunicativo o no comunicativo con ecolalia
inmediata y demorada.
d. Poco o deficiente habilidad de toma de turnos.
- Pobre percepción de las necesidades del oyente.
- No modificación de la complejidad o estilo de lenguaje.
- Problemas con el cambio de tópicos.
e. Interés en la rutina de la interacción más que en el contenido.
f. Puede ser consciente de las reacciones de los otros (especialmente de las
reacciones extremas).
g. Menos aceptable socialmente que el grupo pasivo (violación activa de las
convenciones culturales socialmente determinadas).
Los subtipos definidos por Wing y Gould (aislado, pasivo y activo pero extraño)
han sido examinados en distintos estudios, con el objeto de determinar su validez,
usando distintos metódos (Borden y Ollendick, 1994; Castelloe y Dawson, 1993;
O’Brien, 1996; Waterhouse et al.,1996). La mayor parte de los estudios apoyan la
existencia de los subgrupos de Wing con las características que ella propone. Además,
con la excepción del estudio de O’Brien (1996), la investigación ha replicado algunos
hechos ya mencionados por Wing y Gould cuando se informa de que la mayor
intensidad de autismo se encuentra en el grupo aislado y la menor intensidad de autismo
corresponde al grupo activo pero extraño. Estos datos sugieren (Castelloe y Dawson,
1993) que los grupos aislado y activo pero extraño pueden ser considerados como los
extremos de un continuo. También se proporciona apoyo al papel del CI o nivel de
desarrollo para predecir la ubicación en los subgrupos. Por ejemplo, los rangos más
bajos de CI o nivel de desarrollo se encuentran más frecuentemente en el grupo aislado.
Otros autores (Volkmar, Stier y Cohen, 1985) han encontrado un efecto de la edad
cronológica, encontrándose los niños más pequeños en el grupo aislado y los niños más
mayores en el grupo activo pero extraño lo cual, en cierta forma, podría interpretarse
como influencia del tratamiento y la educación. Recientemente en una revisión que, al
respecto, han realizado Beglinger y Smith (2001) encuentran cierta evidencia para
apoyar la presencia de un continuo de tres factores que contiene, al menos cuatro
subgrupos (véase fig. 4)
Insertar aproximadamente
aquí la Figura 4
4.
El modelo (multi)dimensional de A. Rivière.
Rivière (1997) ha elaborado con mayor profundidad este concepto de espectro
autista, la consideración del autismo como un continuo de diferentes dimensiones, y no
como una categoría única y que en su opinión, permite reconocer a la vez lo que hay de
común entre las personas con autismo (y de éstas con otras que presentan rasgos autistas
en su desarrollo) y lo que hay de diferente en ellas. Rivière señala seis factores
principales de los que dependen la naturaleza y expresión concreta de las alteraciones
que presentan las personas con espectro autista en las dimensiones que siempre están
alteradas: (1) la asociación o no del autismo con retraso mental más o menos severo; (2)
la gravedad del trastorno que presentan; (3) la edad –el momento evolutivo- de la
persona con autismo; (4) el sexo: el trastorno afecta con menos frecuencia, pero con
mayor grado de afectación a mujeres que a hombres; (5) la adecuación y eficacia de los
tratamientos utilizados y de las experiencias de aprendizaje y (6) el compromiso y
apoyo de la familia. Puede establecerse, por tanto, que la efectividad y naturaleza de los
tratamientos van a depender de la ubicación de la persona con autismo en las diferentes
dimensiones. Con este propósito y dada la importancia práctica del concepto de espectro
autista, Rivière diseña un conjunto de doce dimensiones que se alteran sistemáticamente
en los cuadros de autismo y en todos aquellos que implican espectro autista (véase tabla
2). Para cada dimensión establece cuatro niveles: el primero es el que caracteriza a las
personas con un trastorno mayor, o un cuadro más severo, niveles cognitivos más bajos
y frecuentemente a los niños más pequeños. El nivel cuarto es característico de los
trastornos menos severos y define a las personas que presentan el síndrome de
Asperger.
Insertar aproximadamente
aquí la tabla 2
Las doce dimensiones (y los cuatro niveles en cada una de ellas) permiten no
sólo ordenar las estrategias de tratamiento y proporcionar una idea de su diversidad y de
la necesidad de adaptarlas a las condiciones concretas de cada persona con espectro
autista, sino también evaluar el propio espectro autista. También, definir hasta qué
punto se producen cambios en la sintomatología que implican adquisición de nuevas
funciones y una mejoría relativa de los síntomas. Con el fin de hacer más clara esa
posibilidad de evaluación (con objetivos de diagnóstico inicial o de control y
seguimiento de los efectos de tratamiento), Rivière diseña una escala (I.D.E.A,
Inventario de Espectro Autista). Es muy importante tener en cuenta que,
frecuentemente, en el diagnóstico inicial (que suele hacerse cunado los niños tienen
entre 30 y 50 meses), la puntuación en “espectro autista” suele ser alta. No es
infrecuente, -señala Rivière- que alcance alrededor de 80 puntos, incluso en los casos de
niños que, a lo largo de su desarrollo, llegan a niveles muy avanzados y a “suavizar”el
espectro autista hasta alcanzar puntuaciones de 25-35 puntos, que son francamente
bajas.
La puntuación en la escala puede alcanzar hasta 96 puntos en los casos más
extremos y graves. Esa puntuación está dada por el producto entre las doce dimensiones
evaluadas y los 8 puntos que pueden alcanzarse como máximo en cada una de ellas. En
la escala, se reservan las puntuaciones pares para aquellos casos que se corresponden de
forma precisa con una de las diferentes descripciones de niveles en las distintas
dimensiones y las impares para aquellas valoraciones que se sitúan entre dos de los
niveles descritos.
Para cada una de las dimensiones, se reserva el valor 0 para aquellos casos en
que no hay anomalías en la dimensión correspondiente. En los supuestos casos de
trastorno generalizado del desarrollo, la obtención de una valoración 0 en una de las
dimensiones debería llevar a reconsiderar seriamente el diagnóstico, ya que puede
considerarse que los trastornos generalizados del desarrollo se definen universalmente
por alteraciones en todas las dimensiones (en las 12).
La experiencia acumulada a lo largo de varios años, apoyan las ideas esenciales
del modelo propuesto por Rivière. En este sentido hay que reflejar que los niños más
pequeños o con cuadros muy severos de autismo (desde el punto de vista de la gravedad
que evalúan las doce dimensiones), habitualmente niños con autismo y retraso mental
asociado se suelen situar en los extremos de mayor afectación, mientras que los niños
más mayores y especialmente con cuadros más leves, habitualmente cuadros de autismo
de alto funcionamiento o síndrome de Asperger se sitúan en los extremos de menor
afectación. Las puntuaciones intermedias parecen corresponderse con los cuadros de
Kanner de buena evolución.
El modelo de Rivière es congruente y es avalado, además, con los datos que
proceden de algunos estudios (Leekan, 2005; Prior et al.,1998). Leekan, por ejemplo,
concluye que es el grado de severidad más que la presencia de una sintomatología
diferente, lo que proporciona el mejor medio para distinguir entre subgrupos como el
autismo y el síndrome de Asperger y argumenta que una dimensión única no es
suficiente para explicar los diferentes perfiles de alteración y desarrollo, proponiendo
que la visión de un espectro ampliado permite la posibilidad de identificar tanto las
dimensiones como las categorías dentro del espectro autista. Además incide en la
necesidad de incorporar una dimensión evolutiva, permitiendo la asociación entre
patrones de cambio y capacidades cognitivas para ser estudiadas a lo largo del tiempo.
4. El Inventario de Espectro Autista (I.D.E.A) de A. Rivière: algunas
consideraciones y orientaciones de cara al futuro.
Es necesario señalar, en primer lugar, que las aportaciones fundamentales de
Rivière no se limitan sólo a la creación de un instrumento tan sensible y adecuado para
evaluar gravedad en la sintomatología de las personas con espectro autista y, por tanto,
orientadas de forma positiva al tratamiento educativo. Ni siquiera la ampliación a doce
de las dimensiones iniciales propuestas por Wing. Las aportaciones esenciales tienen
que ver, por un lado, con la comprensión profunda del desarrollo normal, de la
ontogénesis de las funciones psicológicas de humanización y, por otro lado, de una
comprensión también profunda de las alteraciones y déficits que ocurren en las personas
con autismo. En realidad el I.D.E.A., refleja la experiencia y el conocimiento
acumulado por su autor en el entramado bidireccional de investigación que se establece
entre desarrollo normal y autismo en las dos últimas décadas. En este sentido, es muy
significativo el intento de integración y coherencia de las distintas teorías psicológicas,
neuropsicológicas y neurobiológicas del binomio desarrollo normal-autismo que se
realiza en los artículos que dan fundamento a la elaboración del concepto de espectro
autista y que constituyen uno de los pilares en los que se asienta el I.D.E.A. Es
necesaria y tremendamente útil, en especial para las personas con trastorno de espectro
autista pero también para el desarrollo de nuevas líneas de investigación, esa
perspectiva evolutiva que adopta Rivière. Cada una de las doce dimensiones (y por
supuesto la interrelación entre ellas) y el sustrato teórico que las sustenta proporciona un
marco especialmente idóneo para el estudio de la génesis de las funciones superiores y
está inspirando gran parte de los trabajos que se realizan en la actualidad en la moderna
psicología española y latinoamericana. La perspectiva evolutiva en relación con las
habilidades de referencia conjunta (Canal, 2001) está proporcionando mejores
posibilidades de ayudar a los niños con autismo además de guiar estudios fecundos en
ese campo. La teoría de la mente y las competencias mentalistas han impulsado algunos
de los mejores trabajos de alguno de los colaboradores más directos de Rivière (véase
por ejemplo: Sotillo, 2001; Valdez, 2005). Belinchón (2001) en su estudio sobre
lenguaje y autismo señala las importantes ventajas teóricas (y no sólo prácticas) que
ofrece la clasificación en relación con la comunicación y el lenguaje: (a) jerarquiza, con
una lógica evolutiva una miscelánea variación de conductas y peculiaridades
lingüísticas observadas en personas de distinto nivel de competencia, (b) aporta perfiles
integrados tanto de las competencias como de las dificultades lingüísticas –gramaticales
y pragmáticas- que concurren en los sujetos de cada nivel evolutivo, (c) sitúa el foco de
análisis en las cosas que hace (o no hace) el sujeto aprendiz de lenguaje más que en las
características de los enunciados que se producen o se comprenden y (d) permite una
cierta comparación con las etapas del desarrollo lingüístico normal, así como la
elaboración de hipótesis funcionales acerca de los procesos evolutivos que pueden estar
alterados en las personas con trastorno autista.
La dimensión de trastornos del sentido de la actividad propia es muy sugerente y
tiene una potencialidad explicativa enorme para dar cuenta de las dificultades de
anticipación, coherencia, procesamiento de la información y relación social. Comienzan
a surgir algunos trabajos (Morgade, 2001) que profundizan en la relación entre
intencionalidad y sentido.
La dimensión de trastornos de la suspensión (de la capacidad de crear
significantes), una dimensión que se define como un mecanismo cognitivo básico, de
gran importancia teórica, que consiste en dejar en suspenso acciones o representaciones
con el fin de crear significados que puedan ser interpretados por otras personas o por
uno mismo, contiene un gran poder explicativo para dar cuenta de trastornos tan
diferentes como la ausencia de comunicación, la falta de símbolos, la ausencia de
actividad simbólica y la dificultad para atribuir falsas representaciones y comprender
metáforas. A la luz de las ideas de Rivière sobre la concepción del símbolo, en el
contexto de su teoría de semiosis por suspensión, están surgiendo novedosos trabajos
que están permitiendo la reconstrucción ontogénetica de los símbolos enactivos y la
creación de ficción en los dos primeros años de la vida (Español, 2001) o la visión del
mecanismo de suspensión como un principio explicativo del acto de creación en general
(Rosas, 2001).
La evaluación y la intervención educativa y terapéutica se están beneficiando sin duda
alguna de las ideas de Rivière y de su modelo multidimensional (Martos et al., 2005).
Algunos aspectos del trabajo con las personas con síndrome de Asperger (Solcoff, 2001;
Valdez, 2001, 2005), estrategias para la comprensión e intervención en el
funcionamiento mentalista y emocional (García Nogales y Sotillo, 2005) o la evaluación
e intervención en flexibilidad (Nieto y Huertas, 2005) son algunos de los trabajos
recientes y que están dando lugar a novedosas líneas de investigación.
El Inventario de Espectro Autista, I.D.E.A. es especialmente útil para el diseño de
programas de intervención educativa porque provee de las bases necesarias para
asegurar la secuenciación evolutiva adecuada en la reconstrucción (Morueco, 2000),
hasta donde sea posible, de las funciones psicológicas superiores de origen y carácter
interactivo-natural que se alteran en autismo y que tiene que ser enseñadas
explícitamente. En la medida en que los programas educativos de enseñanza en los
trastornos de espectro autista se ajusten a las implicaciones que se desprenden de una
adecuada utilización del I.D.E.A., se está construyendo el mejor “proyecto curricular”
que precisan los niños y niñas con estos trastornos.
El I.D.E.A. es también, cuando se utiliza con un conocimiento preciso, un valioso
instrumento para la observación y la evaluación en clínica. En realidad, este instrumento
ha venido a sistematizar y completar lo que ya Rivière y sus colaboradores más
cercanos venían haciendo en los procesos de evaluación desde hace algunos años.
En otro lugar hemos señalado (Martos, 2001) algunas consideraciones de extrema
importancia en relación con el Inventario de Espectro Autista, I.D.E.A. El
establecimiento de subgrupos clínicos sigue siendo uno de los temas pendientes en el
estudio de los trastornos de espectro autista. Sin embargo, el modelo propuesto por
Rivière, elaborando con mayor complejidad el modelo inicial de Wing, constituye una
de las más serias y atractivas propuestas en ese sentido.
REFERENCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM-IV. Washington, DC: Author.
BAILEY, D. B., HATTON, D. D., MESIBOV, G., AMENT, N. & SKINNER, M.
(2000). Early development, temperament and functional impairment in autism and
fragile X syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 49-59.
BEGLINGER, L. J. & SMITH, T. H. (2001). A review of subtyping in autism and
proposed dimensional classification model. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 31, 4, 411-422.
BELINCHÓN, M. (2001). Lenguaje y autismo: hacia una explicación ontogénetica. En
J. Martos y A. Rivière (Comp.), Autismo: Comprensión y explicación actual. (pp.155204). Madrid: Imserso-APNA.
BORDEN, M. C. & OLLENDICK, T. H. (1994). An examination of the validity of
social subtypes in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 23-38.
CANAL, R. (2001). Referencia conjunta y autismo. En J. Martos y A. Rivière (Comp.),
Autismo: Comprensión y explicación actual. (pp.57-72). Madrid: Imserso-APNA.
CASTELLOE, P. & DAWSON, G. (1993). Subclassification of children with autism
and pervasive developmental disorder: a questionaire based on Wing’s subgrouping
scheme. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 229-241.
DAHLGREN, S. O. & GILLBERG, C. (1989). Symptoms of autism in the first two
years of life. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 238, 169174.
ESPAÑOL, S (2001). Creación de símbolos y ficción durante el segundo año de vida.
Estudios de Psicología, 22, 2, 207-226.
GARCÍA NOGALES, M. A. & SOTILLO, M. (2005). Características del
funcionamiento mentalista de tipo emocional en espectro autista y algunas estrategias de
intervención psicológica para su desarrollo. En D. Valdez (Comp.), Evaluar e intervenir
en autismo. (pp. 97-126). Madrid: A. Machado libros.
HALLIDAY, M. A. K. (1975). Learning how mean. Londres: Arnold.
HUTTENLOCHER, P. R. (1979). Synaptic density in human frontal cortexdevelopmental changes and effects of aging. Brain Research, 163, 195-205.
KAGAN, J. (1981). The second year: The emergence of self-awareness. Cambridge
Mass: Harvard University Press.
KANNER, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217250.
KNUDSEN, E. (1998). Capacity for plasticity in the adult auditory system expanded by
juvenile experience. Science, 27, 1531-3.
KURITA, H., KITA, M. & MIYAKE, Y. (1992). A comparative study of development
and symptoms amnong disintegrative psychosis and infantile autism with and without
speech loss. Journal of Autism and Developmental Disorders, 22, 175-188.
LEEKAN, S. (2005). Perfiles de desarrollo y de conducta en niños con autismo y
síndrome de Asperger. En J. Martos, P. M. González, M. Llorente y C. Nieto (Comp.),
Nuevos desarrollos en autismo: El futuro es hoy. (pp. 293-320). Madrid. APNA.
LESLIE, A. (1987). Pretense and representation: The origins of “Theory of Mind”.
Psychological Review, 94, 414-426.
LORD, C. & RISI, S. (2000). Diagnosis of autism spectrum disorders in young children.
En A. M. Wetherby y B. M. Prizant (Eds.), Autism spectrum disorders. (pp.11-30).
Nueva York: Paul H. Brookes Publishing.
LÖSCHE, G. (1990). Sensoriomotor and action development in autistic children from
infancy to early childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31 (5), 749761.
LOVELAND, K. & LANDRY, S. (1986). Joint attention and language in autism and
developmental language delay. Journal of Autism and Developmental Dosorders, 16,
335-349.
MARTOS, J. (2001). Espectro autista: Una reflexión desde la práctica clínica. En J.
Martos y A. Rivière (Comp.), Autismo: Comprensión y explicación actual. (pp. 17-38).
Madrid: Imserso-APNA.
MARTOS, J. & AYUDA, R. (2004). Desarrollo temprano: algunos datos procedentes
del autismo y los trastornos del lenguaje. Revista de Neurología, 38 (Supl. 1).
MARTOS, J. & GONZÁLEZ, P. M. (2005). Manifestaciones tempranas de los
trastornos del espectro autista. En J. Martos, P. M. González. M. Llorente y C. Nieto
(Comp.), Nuevos desarrollos en autismo: El futuro es hoy. (pp. 45-67). Madrid: APNA.
MARTOS, J., LLORENTE, M., GONZÁLEZ, A., FREIRE, S., HERAS, G.,
GONZÁLEZ, R & ABAD, J. (2005). El inventario de espectro autista (IDEA) de Ángel
Rivière y sus implicaciones educativas y terapéuticas. En D. Valdez (Comp.), Evaluar e
intervenir en autismo. (pp. 21-44). Madrid: A. Machado libros.
MARTOS, J. & RIVIÈRE, A. (1998). Relación entre indicadores pronósticos y
desarrollo a largo plazo en sujetos autistas. En Actas del V Congreso Internacional de
Autismo-Europa, La esperanza no es un sueño. (pp.247-255). Madrid: Escuela Libre
Editorial.
MORGADE, M. (2001). Intencionalidad y sentido en la actividad: Algunos apuntes
desde la historia. En R. Rosas (Comp.), La mente reconsiderada. (pp. 249-288).
Santiago de Chile: Psykhe.
MORUECO, M. (2001). Intervención educativa en alumnos con autismo. En D. Valdez
(Coord.), Autismo: enfoques actuales para padres y profesionales de la salud y de la
educación. Buenos Aires: Fundec.
MUNDY, P. (2003). The neural basis of social impairments in autism: The role of the
dorsal medial-frontal cortex anad anterior cingulote system. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 44, 793-809.
MUNDY, P., KASARI, C. & SIGMAN, M. (1990). Nonverbal communication,
affective sharing and intersubjectivity. Infant Behavior and Development, 15, 377-382.
MUNDY, P., SIGMAN, M. & KASARI, C. (1993). The theory of mind and jointattention deficits in autism. En S. Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg y D. Cohen (Eds.),
Understanding others minds. Perspectives from autism. (pp. 181-203). Oxford: Oxford
University Press.
MUNDY, P., SIGMAN, M., UNGERER, J. A. & SHERMAN, T. (1986). Defining the
social deficits in autism: the contribution of non-verbal communication measures.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 657-669.
MUNDY, P. & THORP, D. (2005). Atención conjunta y autismo: Teoría, evaluación y
neurodesarrollo. En J. Martos, P. M. González, M. Llorente y C. Nieto (Comp.), Nuevos
desarrollos en autismo: El futuro es hoy. (pp. 123-170). Madrid: APNA
NIETO, C. & HUERTAS, J. A. (2005). Desarrollo de la flexibilidad y sus alteraciones
en autismo: evaluación e intervención. En D. Valdez (Comp.), Evaluar e intervenir en
autismo. (pp. 127-144). Madrid: A. Machado libros.
O’BRIEN, S. K. (1996). The validity and reliability of the Wing subgroups
questioanaire. Journal of Autsim and Developmental Disorders, 26, 321-335.
OHTA, M., NAGAI, Y., HARA, H. & SASAKI, M. (1987). Parental perception of
behavioural symptoms in Japanese autistic children. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 17, 549-563.
PEETERS, T. (1997). El autismo y los problemas para comprender y utilizar símbolos.
En A. Rivière y J. Martos (Comp.), El tratamiento del autismo. Nuevas perspectivas.
(pp. 483-508). Madrid: Imserso-APNA.
PIAGET, J. (1969). El nacimiento de la inteligencia en el niño. Madrid: Aguilar.
PRIOR, M., EISENMAJER, R., LEEKAN, S., WING, L., GOULD, J., ONG, B. &
DOWE, D. (1998). Are there subgroups within the autism spectrum?. A cluster analysis
of a group of children with autism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 39, 893-902.
PRIZANT, B. & SCHULER, A. (1987). Facilitating communication: language
approaches. En D. Cohen y A. Donnellan (Eds.), Handbook of autism and pervasive
developmental disorders. Nueva York: Plenum Press.
RIVIÈRE, A. (1996). L’autisme. En C. Gine i Gine (Eds.), Trastorns del
desenvolupament I necessitats educatives especials. (pp. 1-87). Barcelona: Universitat
Oberta de Catalunya.
RIVIÈRE, A. (1997). El tratamiento del autismo como trastorno del desarrollo:
Principios generales. En A. Rivière y J. Martos (Comp.), El tratamiento del autismo.
Nuevas perspectivas. (pp. 23-60). Madrid: Imserso-APNA.
RIVIÈRE, A. (2000). ¿Cómo aparece el autismo? Diagnóstico temprano e indicadores
precoces del trastorno autista. En A. Rivière y J. Martos (Comp.), El niño pequeño con
autismo. (pp. 13-32).
ROSAS, R. (2001). La mente suspendida: Principios semióticos del desarrollo del juego
y el sentido del humor. En R. Rosas (Comp.), La mente reconsiderada. (pp. 289-306).
Santiago de Chile: Psykhe.
SHAH, A., HOLMES, N & WING, L. (1982). Prevalence of autism and related
conditions in adults in a mental handicap hospital. Applied Research in Mental
Handicap, 3, 303-317.
SOTILLO, M. (2001). Teoría de la Mente. Lugar de encuentro. En R. Rosas (Comp.), la
mente reconsiderada. (pp. 121-140). Santiago de Chile: Psykhe.
SOLKOFF, K. (2001). Memoria autobiográfica y espectro autista. En D. Valdez
(Coor.), Autismo: enfoques actuales para padres y profesionales de la salud y la
educación. (pp. 151-194). Buenos Aires: Fundec.
TREVARTHEN, C., AITKEN, K., PAPOUDI, D & ROBARTS, J. (1996). Children
with autism. Londres: Jessica Kingsley.
VALDEZ, D. (2001). Síndrome de Asperger: Consideraciones generales. En D. Valdez
(Coor.), Autismo: Enfoques actuales para padres y profesionales de la salud y la
educación. (pp. 121-150). Buenos Aires: Fundec.
VALDEZ, D. (2005). Estrategias de intervención psicoeducativa en personas con
síndrome de Asperger. En D. Valdez (Comp.), Evaluar e intervenir en autismo. (pp.
145-194). Madrid: A. Machado libros.
VOLKMAR, F., COHEN, D., BREGMAN, J., HOOKS, M. & STEVENSON, J. (1989).
An examination of social typologies in autism. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 28, 82-86.
VOLKMAR, F., KLIN, A. & COHEN, D. (1997). Diagnosis and classification of
autism and related conditions: Consensus and issues. En D. Cohen y F. Volkmar (Eds.),
Handbook of autism and pervasive developmental disorders. (pp. 5-40). Nueva York:
Wiley.
WATERHOUSE, L., MORRIS, R., ALLEN, D., DUNN, M., FEIN, D., FEINSTEIN,
C., RAPIN, I. & WING, L. (1996). Diagnosis and classification in autism. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 26, 59-85.
WING, L. (1988). The continuum of autistic characteristics. En E. Schopler y G.
Mesibov (Eds.), Diagnosis and assesment in autism. Nueva York: Plenum Press.
WING, L. (1996). The autistic spectrum. A guide for parents and professionals.
Londres: Constable.
WING, L. (1997). Syndromes of autism and atypical development. En D. Cohen y F.
Volkmar (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders. (pp. 148172). Nueva York: Wiley.
WING, L. & GOULD, J. (1979). Severe impairment of social interaction and associated
abnormalities in children: epidemiology and classification. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 9, 11-29.
VOLKMAR, F. R., STIER, D. M. & COHEN, D. J. (1985). Age of the recognition of
pervasive developmental disorder. American Journal of Psychiatry, 142, 1950-2.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (1992). The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: Clinical description and diagnostic guidelines. Ginebra: Author.
VOSTANIS, P., SMITH, B., SUNGUM-PALIWAL, R., EDWARDS, A., GILGELL,
K., GOLDING, R., MOORE, A. & WILLIAMS, J. (1998). Parental concerns of early
development in children with autism and related disorders. Autism, 2, 229-242.
Intersubjetividad secundaria
(Relaciones de triangulación persona-persona-objeto con atención conjunta)
OBJETO
BEBÉ
(El bebé mira a su madre,
le muestra un juguete y vocaliza)
MADRE
(La madre mira el juguete,
oye las vocalizaciones del
bebé e intenta coger el
juguete)
Fig. 1. Intersubjetividad secundaria (adaptado de Trevarthen et al., 1996)
Funciones superiores
de origen interactivonatural
Intesubjetividad
secundaria
Lenguaje
Teoría de la Mente
Ficción
Engaño/acción conjunta
Símbolos inactivos
Self subjetivo
Experiencia narrativa
Formas complejas de
aprendizaje
Aprendizaje simbólico
Aprendizaje vicario
Aprendizaje observacional
Aprendizaje explícito por
símbolos inactivos
Declaración lingüística…etc.
Enculturación formal
Funciones superiores de
origen en el aprendizaje
formal intencionado
Fig. 2. El circuito evolutivo de la intersubjetividad secundaria y las consecuencias de su alteración
(tomado de Rivière, 1997).
Tabla 1. Triada de alteraciones de Wing.
Social
Alteración, desviación y extremo retraso en el desarrollo, en especial,
en el desarrollo interpersonal. La variación puede ir desde la
“soledad” autista hasta el “activo pero extraño”.
Lenguaje y comunicación
Alteración y desviación en el lenguaje y comunicación (verbal y no
verbal). Desviación en los aspectos semánticos y pragmáticos del
lenguaje.
Pensamiento y conducta
Rigidez de pensamiento y conducta y pobre imaginación social.
Conducta ritualista, perseveración en rutinas, extremo retraso o
ausencia de juego simbólico.
ASPERGER
AUTISMO
TDI
RETT
TRASTORNOS
GENERALIZADOS DEL
DESARROLLO NO
ESPECIFICADOS
Fig.3. Relaciones entre los Trastornos de Espectro Autista. Los círculos que se solapan
representan que los síntomas se solapan pero no los trastornos. El trastorno prototípico,
el autismo, aparece en el centro; otros trastornos se extienden desde el autismo
decreciendo en severidad y en el número de dominios afectados. (Adaptado de Lord y
Risi, 2000)
Retraso en el
desarrollo
Alteración
social
Mayor sintomatología
autista
CI ≤50
CI 50-60
II.
SUBTIPOS
I.
Conducta
repetitiva
CI 60-70
III.
CI ≥70
IV.
Normal
Menor sintomatología
Autista
SUBTIPOS
I: Aislado, Muy autista
II: Pasivo/Aislado
III: Pasivo
IV: Activo pero Extraño
Fig.4. Un modelo de conceptualización dimensional. Se identifican cuatro subtipos en los
trastornos de espectro autista según tres variables: desarrollo, conducta social y
conducta repetitiva (adaptado de Beglinger y Smith, 2001)
Tabla 2. Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista (tomado de Rivière,
1997)
1.
2.
Trastornos cualitativos de la interacción social.
Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (acción, atención y preocupación
conjunta).
3. Trastorno de las capacidades intersubjetivas y mentalistas.
4. Trastorno de las funciones comunicativas.
5. Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo.
6. Trastornos cualitativos del lenguaje receptivo.
7. Trastornos de las competencias de anticipación.
8. Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental.
9. Trastornos del sentido de la actividad propia.
10. Trastornos de la imaginación y de las capacidades de ficción.
11. Trastornos de la imitación.
12. Trastornos de la suspensión (la capacidad de hacer significantes).