Ficha de Derivación CONVIVENCIA ESCOLAR
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FICHA DE DERIVACIÓN A EQUIPO DE FORMACIÓN Y CONVIVENCIA FECHA I. ALUMNO(A) DERIVADO(A) NOMBRE ALUMNO(A): CURSO O N IVEL: PROFESOR(A) JEFE O EDUCADOR(A): NOMBRE APODERADO ( A): OCUPACIÓN: DOMICILIO: N° DE CONTACTO: II. ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA NOMBRE: FUNCIÓN: III. ANTECEDENTES FAMILIARES IV. MOTIVO DE DERIVACIÓN V. ACCIONES REMEDIALES REALIZADAS VI. SOLICITUD ESPECÍFICA (ADJUNTAR COPIA DE HOJA DE VIDA DEL ALUMNO (A ) Y ENTREVISTAS REALIZADAS ) ______________________________ ______________________________ FIRMA DE QUIEN DERIVA FIRMA DE QUIEN RECIBE LA DERIVACIÓN
