Manejo de la vía aérea

VIA AÉREA
Pablo Baltanás Rubio
AVISO: Paciente de 25 años,
inconsciente con dificultad para
respirar en carretera secundaria tras
sufrir accidente de moto..
• A nuestra llegada al escenario: el paciente se encuentra en coma
(GCS: 4 puntos O1M2V1), con autonomía respiratoria pero,
taquipneico y con SatO2: 85%, taquicárdico con una TAS de 60
mmHg. Pupila derecha dilatada y arreactiva.
–
–
–
–
¿habrá que aislar la vía aérea al paciente?
¿cómo corregiremos esa saturación de O2?
¿tendremos que pasarle líquidos?
¿qué será prioritario, la corrección quirúrgica del shock
hemorrágico, o el problema neurológico?
Manejo de la vía aérea
Ningún tipo de tratamiento
por oxígeno que utilices
resulta útil si no existe una
vía aérea adecuada.
Atención integral al paciente traumatizado
“Sistemas de atención al Trauma”
• Objetivo: detectar y tratar aquellas
situaciones que comprometan la vida de
forma real o potencial, y planificar los
cuidados definitivos del paciente para
su integración completa en la sociedad.
Asistencia
Prehospitalaria
Asistencia
Trasferencia
Hospitalaria
VALORACIÓN INICIAL
RECONOCIMIENTO
PRIMARIO
(circulation)
RESUCITACIÓN
(disability)
A-Vía aérea (airway)
B-Ventilación (breathing)
C-Circulación
D-Explor. neurolgc
E-Exposición (exposure)
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
TEST DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS
PLAN DE CUIDADOS DEFINITIVOS
Apertura de la
Vía Aérea
Maniobra Frente - Mentón
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Triple Maniobra Modificada
Dispositivos de Oxigenación
• Administrar O2 al 100% en IRA.
Nebulizadores
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Aerosol terapia y Fisioterapia
Respiratoria
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Dispositivos Ventilatorios .
• Mascarillas .
• Dispositivos Bolsa Válvula .
• Respiradores Automáticos portátiles .
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PROCEDIMIEN
TO
DISPOSITIVO
CONCENTRACION
FLUJO EN
LITROS/MINUT DE OXÍGENO
O
Con oxígeno suplementario
Cánula nasal
1-6
24-30%
Boca a máscara
10
50%
Mascarilla facial
simple
8-10
40-60%
BVM sin reservorio
8-10
40-60%
6
60%
BVM con reservorio
10-15
90-100%
Mascarilla con
reservorio no
recirculante
10-15
90-10%
Con válvula a
Fuente
90-100%
Mascarilla simple
con reservorio
Manejo de la Vía Aérea
instrumentado
• Tubos Oro faríngeos
MANEJO DE LA VIA AÉREA
INSTRUMENTADO
DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIÓN DE URGENCIA
NO QUIRÚRGICA
LA MASCARILLA LARÍNGEA
COMO RESPUESTA A LAS
NUEVAS NECESIDADES
ANESTÉSICAS
MASCARILLA LARÍNGEA (ML)
•
La ML es un dispositivo de manejo de la vía aérea supraglótica de
forma no invasiva.
•
Diseñada por el Dr. Archie Brain durante los años 1981-1988
después de una investigación llevada a cabo en cadáveres.
•
Desde que fue introducida en clínica (1988), la ML ha sido utilizada
en más de 150 millones de pacientes para procedimientos de rutina
y de emergencia.
•
OBJETIVOS: 1. Conexión directa con la vía
respiratoria.
2. Evitar los riesgos de la intubación endotraqueal.
•
En la actualidad existen varias modificaciones de la versión original
de la ML estándar: ML CLÁSICA, ML PROSEAL, ML FASTRACH Y ML
FLEXIBLE.
Diferentes tipos de mascarillas
laríngeas
Ventajas y desventajas de la ML en
comparación con la ventilación con
mascarilla facial o intubación endotraqueal
MASCARILLA
FACIAL
TUBO
ENDOTRAQUEAL
MASCARILLA
LARÍNGEA
---------
NO
SÍ
VÍA AÉREA
ASEGURADA
NO
SÍ
NO
MANOS LIBRES
NO
SÍ
SÍ
ATRAUMÁTICA
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
INSERCIÓN CIEGA
RELAJACIÓN
MUSCULAR
Mascarilla Laríngea Clásica
• Fabricada en silicona. Tubo curvo,
mascarilla elíptica a nivel distal con un
contorno inflable.
• Línea negra en la parte posterior del tubo
que ayuda en la orientación correcta.
• Ocho tamaños.
• Línea de inflado del contorno con globo
piloto.
MASCARILLA LARÍNGEA
• Alternativa en la situación de máxima emergencia (
no se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil
• Modificaciones: Fastrach
•
•
•
•
ProSeal
Favorable curva de aprendizaje
Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2
cm interdentaria
Los criterios de intubación difícil parecen no tener
correlación con dificultades en el empleo de la
mascarilla laríngea
Existen diferentes tamaños
ML FLEXIBLE
• La ML flexible tiene un tubo de
vía aérea reforzado que
permite ponerlo en posición
hacia fuera del campo
quirúrgico a la vez que se
mantiene un buen sello.
* La mascarilla permanece en
posición sin importar la
posición que adquiera el
tubo flexible.
• Esto la hace ideal para la
cirugía ORL, oftálmica y cirugía
dental, u otros procedimientos
en los que el cirujano y el
anestesista compiten por el
acceso.
TÉCNICA DE INSERCIÓN
INDICACIONES
• 1. Cuando la respuesta simpática a la
laringoscopia e intubación no sean
deseables (ej.: patología cardiovascular)
• 2. Evitar trauma de las cuerdas vocales.
CONTRAINDICACIONES (I)
• 1. Pacientes que no hayan ayunado.
• 2. Pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico:
-Estomago lleno.
-Hernia de hiato.
-Obesidad.
-Obstrución intestinal.
-Retraso vaciamiento gástrico ( neuropatía
autonómica, opiáceos, alcohol, gastroparesia
diabética, etc.)
-Embarazadas de mas de 14 semanas.
-Politraumatizados.
CONTRAINDICACIONES (II)
• 3. Pacientes incapaces de proporcionar una
•
•
•
•
•
•
•
•
•
historia clínica.
4. Distensibilidad pulmonar baja/resistencia
pulmonar elevada.
5. Edema o fibrosis pulmonar.
6. Trauma abdominal o torácico.
7. Obstrucción glótica o subglótica.
8. Vía aérea colapsable.
9. Apertura bucal limitada.
10. Patología faríngea.
11. Ventilación de un sólo pulmón.
12. Diátesis Hemorrágica (relativa).
EFECTOS ADVERSOS
• Excoriación de la garganta.
• Sequedad de garganta.
• Disartria transitoria en intervenciones
prolongadas o con inflados excesivos del
manguito (en adultos nunca mas de 40-50
ml).
INSERCIÓN
•
Preoxigenación adecuada (3 min FiO2 = 1 ).
•
Inducción anestésica
•
Posición de olfateo semejante a la posición para la intubación orotraqueal.
•
La ML desinflada completamente y lubricada (vaselina hidrosoluble) se apoya contra el paladar
con el dedo índice y se impulsa en dirección cefálica deslizándola hacia atrás.
•
La inserción se detiene cuando se encuentra resistencia.
•
Es importante que el dedo índice este extendido totalmente y la muñeca doblada.
•
Se infla y notamos un movimiento de acomodación, debido a que el tiroides, aritenoides y
cricoides protruyen desplazando los tejidos anteriormente.
•
POSICIÓN: Parte distal queda en la hipofaringe a nivel 6ª-7ª vértebra cervical.
Posición correcta de la ML
IMPORTANCIA DE LA ML EN
INTUBACIÓN DIFÍCIL
Benumof J. The LMA and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology 1996; 84: 686-699.
• 1. En la intubación del paciente despierto como una
ayuda a la IT.
• 2. En un paciente anestesiado y ventilable como vía aérea definitiva.
• 3. En el caso anterior, como una ayuda a la intubación.
• 4. Paciente no intubable ni ventilable como un dispositivo de ayuda
a la ventilación.
• 5. En el caso anterior, como ayuda a la intubación traqueal.
Mascarilla igel
Mascarilla Laríngea PROSEAL
•
La ML ProSeal es una forma avanzada de mascarilla laríngea que puede ser usada para los mismos procedimientos
que la ML clásica pero con ventajas adicionales.
•
Compuesta por:
- Mascarilla.
- Línea de inflación con globo piloto.
- Tubo de vía aérea.
- Tubo de drenaje.
•
Características:
- Nueva disposición del manguito que permite un sellado más profundo
que con ML clásica. El manguito trasero suministra una presión de sellado mayor con
menor presión de la mucosa.
- Un canal (o tubo de drenaje) que abre en el esfínter esofágico
superior para permitir el drenaje de secreciones gástricas y acceso
al tracto alimentario.
- El tubo de drenaje evita la insuflación gástrica y protege de la aspiración en caso de
regurgitación inesperada.
- Bloqueador de mordida incorporado que reduce el peligro de
obstrucción de la vía aérea.
INDICACIONES de la ML PROSEAL
• 1. Mantenimiento y control de la vía aérea, tanto en
ventilación espontánea como mecánica, durante procedimientos
anestésicos de rutina y de emergencia en pacientes que hayan
ayunado.
• 2. Asegurar la vía aérea inmediata en situaciones de vía aérea difícil
conocida o inesperada.
• 3. En RCP, en pacientes profundamente inconscientes con los
reflejos glosofaríngeos y laríngeos abolidos, que requieren
ventilación artificial.
• 4. Asegurar la vía aérea inmediata cuando la IOT no puede
realizarse por falta de personal capacitado tras intentos fallidos
de intubación.
MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal
• Mayor sellado de la vía aérea
CONTRAINDICACIONES DE LA ML PROSEAL
• 1. Pacientes que no hayan ayunado o que tengan riesgo
de aspiración del contenido gástrico (excepto en
situación de emergencia).
• 2. En pacientes que necesitan RCP, y que estén en coma
con riesgo de regurgitación y aspiración, su inserción debe ser
sopesada.
• 3. No pasar un tubo orogástrico a través de la ML ProSeal
si:
- Escape de gas a través del tubo de drenaje.
- Presencia de daño esofágico conocido o
sospechado.
EFECTOS ADVERSOS DE LA ML
PROSEAL
• No existen efectos adversos significativos característicos
de la ML ProSeal. Semejantes a los de la ML clásica.
• Riesgo de aspiración 2:10.000 (parecido al asociado a
ventilación con mascarilla facial o IOT).
• Dolor de garganta 10%, dolor ligero y de poca duración.
A veces importante y prolongado e incluso disfagia en
dispositivos mal esterilizados.
• Incidentes neurovasculares: daño del N. hipogloso,
adormecimiento pasajero de la lengua asociado a daño
del N. lingual, cianosis de la lengua, macroglosia,
parálisis c. vocales (complicaciones que suelen deberse a
malas técnicas de inserción o presión excesiva del
manguito ).
ML FASTRACH
•
Desarrollada para la resucitación cardiopulmonar y la
vía aérea anticipada o inesperadamente difícil.
•
Diseñada para permitir la ventilación continua entre
intentos de intubación con un tubo endotraqueal.
•
Escogida por equipos de emergencia en todo el
mundo por su uso rápido y fácil:
*Ideal para carros de paradas y ambulancias.
*Diseñada para la intubación rápida a ciegas.
*Diseñada para ser insertada con una sola mano.
•
La curva anatómica permite que se inserte
rápidamente en la posición correcta sin mover la
cabeza ni el cuello del paciente.
•
Tubo ET especial para este tipo de ML:
- Tubo recto de silicona y alambre.
- 3 tamaños: 7, 7´5 y 8.
- Punta blanda para evitar traumatismos de laringe.
- Aparato estabilizador para retirar Fastrach.
INDICACIONES DE LA ML
FASTRACH
1.
En situaciones previstas o inesperadas de vía aérea difícil y como
guía de intubación de la tráquea.
2.
Importante cuando no se puede manipular la vía aérea por
inestabilidad del raquis.
3.
Como método para establecer una vía aérea en pacientes
inconscientes con ausencia de reflejos.
•
TAMAÑOS:
- 3: adultos pequeños.
- 4: adultos normales.
- 5: adultos más grandes.
PREPARACIÓN E INSERCIÓN DE LA
ML FSATRACH (I)
- Cabeza apoyada en una almohada, porque sin ella la hiperextensión
del cuello y la curva fija del tubo apretaría demasiado la mascarilla
contra la faringe colapsando la vía aérea. POSICIÓN NEUTRA.
- Desinflar completamente el manguito.
- Comprobar inflado: 50% más de su valor normal (para comprobar si
hay fugas). Desinflar.
- PRUEBA DE RETROCESO: la punta debe saltar hacia atrás al soltarla.
- TET: inflar manguito para comprobarlo.
PREPARACIÓN E INSERCIÓN DE LA
ML FASTRACH (II)
-
Gel hidrosoluble en la punta de ML y
TET y comprobar que se desplaza
adecuadamente dentro.
-
La profundidad de la anestesia es
importante para conseguir una
inserción suave sin resistencia del
paciente.
-
Punta de la ML contra paladar duro y
deslizarlo hacia atrás con un
movimiento circular, siguiendo la curva
del tubo rígido.
-
Oxigenar a través de la ML e intubar:
CONTRAINDICADO SI PATOLOGÍA
ESOFÁGICA O FARÍNGEA. Se inserta el
TET y la ML FASTRACH se va sacando
hacia fuera ayudándonos de la barra
estabilizadora.
FASTRACH
Inserción bifásica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del dispositivo previo a
la inserción del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con
dificultad en inserción ML ni Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
Colocación mascarilla laríngea ProSeal
TUBO DOBLE LUZ
No en la ambulancia
• Combitube
37 F 150-180 cm, 41 F > 180 cm
• Easytube
28 Ch 90-130 cm, 41 Ch > 130 cm
INDICACIONES COMBITUBO
• Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se
•
•
•
•
•
•
consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser
ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
Movimiento columna cervical limitado
Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
Pacientes con sangrado masivo o vómitos
Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehículo...)
Requiere un nivel elevado de sedación
COMBITUBO
2 tamaños : 37F y 41F
95%
Apertura de la
Vía Aérea
Maniobra Frente - Mentón
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Triple Maniobra Modificada
• Evita que la base de la
lengua obstruya la
CANULAS
DE GUEDEL
hipofaringe en pacientes
•
•
inconscientes en
respiración espontánea o
en pacientes ventilados con
bolsamascarilla
Existen varios tamaños
El adecuado es aquel que
va desde los incisivos hasta
el ángulo de la mandíbula.
• número 8 para adulto
pequeño, número
9 GUEDEL
para
CANULA
DE
adulto mediano y
•
número 10 para adulto
grande.
Para colocarla se dirige
la cánula con la
concavidad hacia el
paladar después se
desliza por el paladar
duro hasta el paladar
blando, se gira 180 º y
se continua al tope
TUBO ENDOTRAQUEAL
TUBOS ENDOTRAQUEALES: niños
edad/4 +4(mayores de 2 años)
Válvula
CUFF
IT o Z79
Prematuro (-1)
prematuro (+1)
1-3 meses
1.5-3 años
4-5 años
6-7 años
10-11años
2.5
3
3.5
4-4.5
5-5.5
5-6
6-6.5 manguito
MASCARILLA LARINGEA
ProSeal
FIBROBRONCOSCOPIO
Laringoscopios y dispositivos
especiales
• De McCoy: la punta se levanta
•
•
•
•
elevando la epiglotis
Airtraq
Guía de Eschmann: punta doblada
45º roma y luego se pasa TET a
través de ella (útil en II, III de
Cormack y Lehane) reutilizables.
Guías huecas
Guías de iluminación transtraqueal
(luz en la punta) a pasar por la
tráque se ve luz en cara anterior del
cuello.
Frova
Airtraq –laringoscopio especial
• Visualización
de problemas de VA
• No hiperextensión del
cuello (trauma cervical)
• Requiere apertura bucal
De 18mm
• IOT en cualquier posición
Airtraq –laringoscopio especial
MLI: FASTRACH
no en la ambulancia
•
•
•
•
•
MLI 3, 4 y 5
TET 8 mm
Espacio interdental > 2 cm
Se mete con una mascarilla tradicional y se
introduce tubo a su través con la maniobra de
Chandy (elevar con el asa para que el tubo no
pegue con las aritenoides)
No es necesario movilizar cuello por lo que
indicado en trauma cervical.
• El tiempo en colocar el tubo
endotraqueal (TET) es
INTUBACION
SECUENCIA RAPIDA
mínimo.
• El tiempo de hipoventilación
alveolar y apnea, por tanto el
riesgo de acidosis respiratoria
e hipoxemia , se acortan
almáximo con una correcta
preoxigenación.
• Anular las respuestas
voluntarias y reflejas
producidas al estimular la vía
aérea durante la laringoscopia
y paso de TET
Manejo instrumentado no
Quirúrgico : Intubación
Endotraqueal
•
•
•
•
•
Obstrucción de la Vía Aérea .
Oxigenación Inadecuada .
Ventilación Inadecuada .
Mayor Trabajo Respiratorio .
Protección de las Vías Aéreas .
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Equipo esencial de Intubación .
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oxigeno .
Cánulas de aspiración de diferentes diámetros .
Mascaras del equipo bolsa-mascara .
Equipo de aspiración .
Tubos oro y nasofaringeos de diferentes tamaños .
AMBUs ( dispositivo bolsa-mascara ) .
Lubricantes .
Pinza de Mac Gill .
Agentes tópicos vasoconstrictores .
Anestésicos tópicos .
Laringoscopio con sus tres hojas de diferente tamaño .
Tubos Endotraqueales de diferente tamaño con sus
estiletes
Mascara de protección , lentes y guantes .
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EQUIPO DE INTUBACION
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Técnica de Intubacion
Endotraqueal
• Preparación adecuada es esencial para una
•
•
•
•
•
Intubación éxitosa .
Tener el conocimiento de una Historia de
intubaciones previas .
Examen Físico : Predictores de vía aérea difícil .
Preparación básica para una vía aérea difícil o
imposibilidad de intubar .
Intubacion con secuencia rápida Standard y
modificada (parálisis mínima ) .
Estrategias para la intubación de la vía aérea difícil :
uso de métodos alternativos y utilización de
algoritmos según el caso.
Estrategia para la extubacion de la vía aérea difícil .
Seguimiento Postextubacion .
•
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Intubación Endotraqueal :
Ventajas
•
•
•
•
•
Aísla la Vía Aérea y mantiene su permeabilidad.
Reduce el riesgo de aspiración .
Permite la succión de secreciones traqueales
Asegura oxigenación a altas concentraciones
Asegura una ruta de administración de algunas
drogas en Soporte Cardiaco Avanzado .
• Asegura una adecuada ventilación con un adecuado
volumen tidal para insuflar los pulmones .
Monitoreo Adecuado
Secuencia rápida para
Intubación : las 7 “ Ps “
•
•
•
•
•
•
•
Preparación .
Preoxigenación .
Pretratamiento .
Parálisis con inducción .
Protección y posicionamiento .
Prueba de localización adecuada del TET .
Postextubación : su manejo .
“
Si tienes dudas , saca el
TET, Ningún paciente se muere
por estar mal intubado , sino
por estar mal oxigenado .”
Manejo de la via aérea
• El oxigeno es un medicamento y
como tal ha de administrarse con una
dosis.
• La respuesta a la administración se
interpreta mas por la respuesta tisular
que por los valores del gas en sangre
arterial.
MEDICACION:
• Propofol: 10 mg por cc (al 1%)
• 1.5mg/kg
Una ampolla y media
MEDICACION
• Succinilcolina
(mioflex..anectine…)ampollas100mg
• 1mg/kg.
Una ampolla
MEDICACION
• Dormicum: ampollas 15 mg/ 3 cm
• 02-03 mg/ kg
Una ampolla, y repetir.
MEDICACION
• Rocuronio: relajante mas largo duracion1
hora. Ampollas con 50mg.
• 6 mg/kg
Una ampolla
ESQUEMA DE LA SRI
•
•
•
•
•
•
•
1
2
3
4
5
6
7
planificación y preparación previas-----------10 min
preoxigenación------------------------------------5 min
Premedicación-------------------------------------3 min
Inducción-------------------------------------------0 min
Posición del paciente y Sellick -----------------20 seg
Laringoscopia-------------------------------------45 seg
Paso y comprobación del tubo---------------+ 1 min
• Iot: tres supuestos
• Paciente consciente en compromiso
respiratorio.
• Paciente tras traumatismo
craneoencefalico con glasgow menor 8
• Paciente en PCR.
• AVISO:Paciente de 25 años, inconsciente con dificultad para
respirar en carretera secundaria tras sufrir accidente de moto..
• A nuestra llegada al escenario: el paciente se encuentra en
coma (GCS: 4 puntos O1M2V1), con autonomía respiratoria
pero, taquipneico y con SatO2: 85%, taquicárdico con una TAS
de 60 mmHg. Pupila derecha dilatada y arreactiva.
–
–
–
–
¿habrá que aislar la vía aerea al paciente?
¿cómo corregiremos esa saturación de O2?
¿tendremos que pasarle líquidos?
¿qué será prioritario, la corrección quirúrgica del shock hemorrágico, o
el problema neurológico?
Paciente en coma, con dificultad para
la ventilación, con SatO2:85%, y con
inestabilidad hemodinámica
C Circulación
-TAS: 60 mmHg.Fc: 120 lpm
B Ventilación
-vías periférica (nº14 x2)
-hundimiento
de
hemitórax
derecho
-2
L S.neurológico
Fisiológico
D
Nivel
A Permeabilidad
vía
aérea
con
control
cervical
-volet
anterior
-TAS: 804mmHg.
Fc: 130 lpm
-Glasgow:
puntos
-hipoventilación
derecha
-Intubación
orotraqueal
sin retirada
del collarin
-Sospecha
de
shock
hemorrágico
-Pupila izquierda
midriática y arreactiva
-enfisema
subcutaneo
vs obstructivo
-sospecha de neumotórax derecho
-colocamos aboccath torácico derecho
Paciente en coma, intubado y
conectado a ventilación mecánica, con
SatO2:90%, y con inestabilidad
hemodinámica
-Estudio radiológico simple
-Se solicitia ecografía abdominal
-Colocación de tubo pleural derecho
-Ligera mejoría de la hemodinámica
-TAS: 90 mmHg Fc: 140 lpm
-Se vuelve a hacer sobrecarga de volumen
-Persistencia de inestabilidad hemodinámica
Quirófano: cranectomía evacuadora-descompresiva
ECO-FAST: Positiva
QUIROFANO:
UCI
Hemoperitoneo de 2 L, con estallido de bazo
Hematoma retroperitoneal
Fijador externo
TC Craneal