F I C H A M E D I C A - Colegio Nuestra Señora de la Misericordia

F I C H A M E D I C A 2012
APELLIDO Y NOMBRE:___________________________________________________________
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO:________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_____ EDAD:_______ SEXO:________________________
DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES:_____________________________________
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:________________________ TEL/CEL:________________
GRUPO SANGUINEO:____________ FACTOR Rh: (___)
OBRA SOCIAL:____________________SOCIO N°___________TEL/CEL:___________________
o
VACUNAS (Adjuntar fotocopia de certificados de vacunación)
o
ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con un círculo)
Sarampión
Otitis
Escarlatina
Celíaco
Varicela
Bronquitis
Meningitis
Epilepsia
Coqueluche
Hernias
Asma
Mononucleosis
Paperas
Sinusitis
Problemas neurológicos
Tuberculosis
Cardiopatías
Diabetes
Reumatismo
Otras:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o
ANTECEDENTES DE INTERÉS
Operaciones: ___________________________________________________________________
Traumatismos / fracturas___________________________________________________________
¿Es alérgico?_____ ¿A qué? _______________________________________________________
¿Cómo lo trata? _________________________________________________________________
¿Sufre convulsiones?____ ¿Tiene problemas de coagulación?_____________________________
Manifiesta algún problema:
* Auditivo _______ ¿Cuál? ________________________________
* Visual _________¿Cuál? ________________________________
* Alimentario _____¿Cuál? ________________________________
Actualmente toma algún medicamento: _______________________________________________
o
SEÑALAR ACTIVIDADES QUE EL/LA NIÑO/A NO PUEDA REALIZAR EXCLUSIVAMENTE
POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
o
¿Sabe nadar?: _______________________________________________________________
Otros comentarios que Ud. crea conveniente hacer: _____________________________________
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,………de………………………de 2012
APTO FISICO
Certifico haber examinado a ……………………………………………………. DNI..……………………
Quien se encuentra en condiciones físicas aptas para realizar resistencia aeróbica, actividades
gimnásticas y deportivas acordes a su edad.
Para ser presentado ante las autoridades del “Instituto Privado Nuestra Sra. de la Misericordia”.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,……… de …………. de 2012
……………………………….
Firma del Profesional
…………..…………………………..
Sello Aclaratorio y N° de Matrícula
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se
ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de
ellos. Sin APTO FÍSICO no podrá realizar la actividad correspondiente y, por lo tanto, no será calificado.
En cumplimiento de la reglamentación vigente, me notifico que toda derivación dispuesta por el servicio de
emergencias debe hacerse a un hospital público. Por tanto de ser necesario, y contando el Colegio con el
servicio de emergencias médicas:
Autorizo al mismo a derivar a mi hijo/a a un hospital público (tachar los que no corresponda)
SI (El padre/madre/tutor acompaña al alumno en el vehículo desde el Colegio. Si no pueden ser localizados, y
el caso requiera atención hospitalaria inmediata, un directivo o la persona que éste designe acompañará al
alumno)
NO (En este caso me comprometo a retirarlo del Colegio para su atención bajo mi exclusiva responsabilidad)
………………………………...
Firma del Padre, Madre o Tutor
………………………………………
Aclaración