Ojo seco, parte 1 Evaluación clínica contemporánea Jennifer P. Craig

Ojo seco, parte 1
Evaluación clínica contemporánea
Jennifer P. Craig
Introducción
En el reciente informe del taller internacional sobre ojo seco (DEWS, Dry Eye WorkShop)
se define el ojo seco como “una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la
película lagrimal con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada de un incremento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular”1.
Una película lagrimal sana nutre, lubrica y protege la superficie ocular. Cualquier disfunción de
las glándulas lagrimales principal o accesorias,
las glándulas de Meibomio, los párpados, la córnea, la conjuntiva o los arcos reflejos de conexiones neurales (los componentes que forman conjuntamente la unidad funcional lagrimal), produce
inestabilidad de la película lagrimal, síntomas de
arenilla e irritación, inflamación de la superficie
ocular y finalmente, signos de daño en la superficie ocular y deterioro visual. (Figura 1)2
Figura 1
Integración en el SNC
Impulso nervioso
secretomotor
Glándula
lagrimal
Impulsos nerviosos sensoriales
Se ha observado una prevalencia del ojo seco del 9% de los pacientes de más de 40
años, que aumenta hasta un 15% en los de más de 653,4. Teniendo en cuenta la tendencia hacia el envejecimiento de la población, parece probable que el impacto del ojo
seco en los servicios clínicos del cuidado de la visión aumente en los próximos años.
En la consulta de optometría, el ojo seco sigue siendo la principal razón de los tiempos de uso reducidos y del fracaso de las lentes de contacto, habiendo estudios que
informan de alrededor de un 50% de prevalencia de ojo seco en usuarios de lentes de
contacto que refieren ojo seco en comparación con el 20% de no usuarios5.
La exploración de la película lagrimal presente considerables problemas al especialista, ya que la película
lagrimal en su estado natural o basal es transparente,
Lipídica
incolora y de solo 7 µl de volumen y 7 µm de grosor.
Concentración
La estructura está cuidadosamente ordenada, con
de mucinas
en aumento
una fina capa lipídica superficial, una fase acuosa inAcuosa
termedia más gruesa y una capa mucosa subyacente
contigua al glicocálix que cubre el epitelio corneal hiMucosa
drofóbico. Estudios recientes debaten la existencia de
límites entre las capas, siendo más probable que la
Epitelio
capa acuosa y de mucinas constituya una sola fase,
Glicocálix
corneal
lo que aumenta la concentración de mucinas hacia el
6
epitelio. (Figura 2) . Sin embargo, para los fines de exploración clínica de la película
lagrimal según se describe en el presente artículo, el supuesto de una estructura trilaminar es suficiente.
Figura 2
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El flujo de lágrimas normal basal (no estimulado) es de poco más de 1 µl por minuto, con
una frecuencia de renovación de aproximadamente el 16%, pero puede aumentar 100
veces mediante estimulación del lagrimeo reflejo7,8. La composición de estas lágrimas
reflejas, inducidas por exploración invasiva, difiere de la de las lágrimas basales y, como
consecuencia, puede afectar negativamente al valor de los resultados de la prueba.
ETIOLOGÍA DEL OJO SECO
Aunque los pacientes con ojo seco refieren síntomas similares de sequedad, arenilla,
irritación y escozor, las causas pueden ser muy diversas. Siguiendo el informe de 1995
del taller profesional National Eye Institute/Industry Workshop sobre ensayos clínicos
de ojo seco, el informe DEWS de 2007 define el ojo seco como una enfermedad multifactorial que puede clasificarse en dos grupos etiológicos principales: ojo seco acuodeficiente y ojo seco evaporativo1,9. El ojo seco acuodeficiente está asociado tanto al
síndrome de Sjögren como a los trastornos de la glándula lagrimal no asociados al
síndrome de Sjögren. El ojo seco evaporativo se divide por sus causas intrínsecas y
extrínsecas, donde los factores intrínsecos incluyen disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) y alteraciones del párpado, y los factores extrínsecos incluyen el uso de
lentes de contacto y afecciones de la superficie ocular, como las alergias. (Figura 3)
OJO SECO
Acuodeficiente
Ojo seco no
asociado
al síndrome
de Sjögren
Ojo seco
asociado
al síndrome
de Sjögren
Primario
Secundario
Figura 3
Deficiencia
lagrimal
Obstrucción del
conducto de la
glándula lagrimal
Cierre
reflejo
Fármacos
sistémicos
Evaporativo
Intrínsecos
Deficiencia
de aceite
en las glándulas
de Meibomio
Baja
frecuencia
de
parpadeo
Trastornos de
apertura
del párpado
Extrínsecos
Deficiencia
de vitamina A
Conservantes de
fármacos tópicos
Iatrogénico
Afección de
la superficie
ocular,
p. ej. alergia
Uso de
lentes de
contacto
El ojo seco acuodeficiente aparece cuando las glándulas lagrimales principal o accesorias están afectadas. Por otra parte, el ojo seco evaporativo aparece con glándulas de
Meibomio defectuosas, irregularidades de la superficie ocular, anomalías de la estructura palpebral o por el uso de lentes de contacto1.
Las lentes de contacto inducen el ojo seco por la alteración de la capa lipídica, adelgazamiento de la película lagrimal, desecación de la córnea como consecuencia de la deshidratación de la lente, pérdida del ajuste del párpado al ojo y/o alteración del parpadeo.
Todas las lentes de contacto alteran de alguna manera la estructura de la película lagri-
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mal. Aunque los pacientes con superficies oculares y película lagrimal sanas antes de la
adaptación de la lente puedan resistir esta alteración, quienes tienen un sistema lagrimal
frágil tienden a referir síntomas de ojo seco al utilizar lentes de contacto.
El ojo seco acuodeficiente y el evaporativo pueden coexistir pero es importante establecer la causa más probable mediante una evaluación exhaustiva para tratar el ojo
seco de forma más eficaz.
EVALUACIÓN SUBJETIVA DE OJO SECO
Los signos y síntomas de ojo seco a menudo no correlacionan bien, pero se consideran
importantes en el diagnóstico y tratamiento del ojo seco; los síntomas y los antecedentes del paciente desempeñan un papel esencial10.
Los ojos ‘secos’, ‘con arenilla’, ‘que escuecen’, ‘irritados’ y la visión ‘borrosa’ son síntomas que suelen referir los pacientes de ojo seco, independientemente de la causa. Sin
embargo, es importante obtener información adicional durante la evaluación del paciente para ayudar a identificar la causa del ojo seco. Podría incluir antecedentes del uso de
lentes de contacto, tratamiento previo para el ojo seco, frecuencia de los síntomas, sensibilidad a estímulos provocadores, uso de medicaciones sistémicas y comorbilidad.
El ojo seco dudoso podría manifestarse en presencia de humo de tabaco o en entornos con aire acondicionado o calefacción central. El cloro utilizado para desinfectar las
piscinas es otro estímulo provocador conocido, como la deshidratación después del
consumo de alcohol.
Los cuestionarios validados permiten una evaluación rápida (posiblemente incluso en
la sala de espera antes de la consulta) y garantizan la coherencia en la recopilación
de información relevante. Pueden ser particularmente útiles en clínicas grandes donde
hay más de un profesional ofreciendo cuidados clínicos. Las respuestas del paciente
a las preguntas tienen valores asignados, lo que permite puntuar la gravedad del ojo
seco y controlar la eficacia de los tratamientos.
Dos cuestionarios validados, conocidos en el campo de la evaluación del ojo seco, son el
cuestionario de ojo seco de McMonnies11,12 (Figura 4; consulte el Apéndice 1) y el OSDI
(Ocular Surface Disease Index) © Allergan Inc13. (Figura 5; consulte el apéndice 2).
EVALUACIÓN PRÁCTICA
La evaluación objetiva de la película lagrimal y la superficie ocular puede subdividirse
en cuatro áreas principales. Es importante, en una exploración exhaustiva del ojo seco,
evaluar cada una de estas áreas incluyendo al menos una prueba de cada una.
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1. CALIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
Tanto en el ojo acuodeficiente como en el evaporativo, la estabilidad de la película lagrimal es menor y su osmolaridad mayor. Estas dos mediciones ofrecen información útil
sobre la calidad general de la película lagrimal. Las pruebas de estabilidad no invasivas, realizadas sin tocar la película lagrimal ni la superficie ocular, son más válidas que
las pruebas tradicionales, ya que la fluoresceína tiene el potencial de desestabilizar la
película lagrimal y reducir el valor medido14. En una prueba no invasiva, se reflejan las
miras sobre la película lagrimal15. Pueden utilizarse las miras de varios instrumentos
oftálmicos, como se ve en la Tabla 1 a continuación. El tiempo que transcurre entre un
parpadeo y el primer signo de alteración o interrupción de las miras, mientras el paciente se abstiene de parpadear es el tiempo de adelgazamiento lagrimal.
Miras para la medición no invasiva de la estabilidad de la película lagrimal
Queratómetro de Helmholtz (como el queratómetro de Bausch&Lomb)
Figura 6a
Figura 6b
Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Berkshire, Reino Unido) con cuadrícula
Figura 6c
Figura 6d
Dispositivo de topografía con discos de Plácido (como el topógrafo Orbscan,
Bausch&Lomb)
Figura 7
Tabla 1: Ejemplos de miras para la medición no invasiva de la estabilidad de la película lagrimal
Las mediciones de estabilidad de la película lagrimal son inherentemente variables, por
lo que deberá registrarse una media de al menos tres valores de cada ojo. En general,
los valores de estabilidad no invasivos son mayores que los medidos con fluoresceína.
Se considera que el corte de un ojo sano frente a un ojo seco suele ser >20 segundos
con una prueba no invasiva, en comparación con >10 segundos con la prueba tradicional de tiempo de ruptura con fluoresceína16.
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Para los profesionales que rechazan o no pueden medir la
estabilidad de forma no invasiva, pueden conseguirse resultados válidos con fluoresceína para conseguir la visualización de la ruptura de la película lagrimal. Sin embargo, la
cantidad de fluoresceína sódica instilada debe ser mínima,
idealmente alrededor de 1 µl (Figura 8(a)). Investigaciones
en la Universidad de Auckland han
demostrado que volúmenes instiFigura 8a
lados de 1 µl no causan la misma
desestabilización de la película lagrimal que se produce con
mayores volúmenes (Figura 8(b))17. Debe tenerse en cuenta
que los volúmenes de líquido instilado de los Minims suelen
ser de unos 25-40 µl. Si además del filtro azul cobalto, se utiliza un filtro Wratten (amarillo) de barrera, la visualización de
Figura 8b
la fluorescencia mejora enormemente.
Figura 9
La osmolaridad de la película lagrimal es una prueba
de ojo seco muy utilizada en el laboratorio y, de hecho,
se considera el mejor predictor en el diagnóstico de ojo
seco9,18. Últimamente, la tecnología “lab-on-a-chip” ha
permitido la medición de la osmolaridad en el entorno
clínico (TearLab, Ocusense (Figura 9)). La sonda desechable, colocada en el menisco lagrimal inferior del
margen del párpado, recoge un nanolitro de lágrimas de
muestra, que se analiza en segundos y ofrece al especialista una lectura de osmolaridad. Los valores normales se encuentran en torno a los 304 mOsm/kg mientras que los valores
por encima de 320 mOsm/kg indican ojo seco.
2. CANTIDAD DE LÁGRIMAS
La prueba de Schirmer, una prueba tradicional de
volumen de lágrimas, es extremadamente invasiva
e induce considerables cantidades de lagrimeo reflejo. El uso de anestesia tópica antes de la prueba mejora el confort del paciente pero no se recomienda porque una parte, reducida pero variable,
del resultado de la prueba corresponde al lagrimeo
reflejo7. Por ello, la prueba de Schirmer tiene un valor limitado, sobre todo al evaluar a los pacientes de
ojo seco dudosos que suelen verse sobre todo en
las consultas de optometría. Su beneficio se limita
principalmente a confirmar el funcionamiento de la
glándula lagrimal en el más grave de los casos de
ojo seco. (Figura 10)
Figura 10
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Figura 11
Una prueba objetiva similar, pero considerablemente menos invasiva, es la prueba del rojo fenol (PRT, Phenol Red Thread)
en la que se engancha un fino hilo de algodón impregnado con
rojo fenol sobre el tercio lateral del párpado inferior de forma
parecida a una tira de Schirmer19. (Figura 11) La absorción del
fluido lagrimal ligeramente alcalino (pH 7,4) induce un cambio
de color del rojo al amarillo en el hilo. La parte húmeda se mide
después de un periodo de solo 15 segundos y los valores inferiores a 10 mm se consideran indicativos de insuficiencia acuosa. Una ventaja de esta prueba objetiva es que la mayoría de
los pacientes apenas notan el hilo en el ojo, aunque se sigue
cuestionando la precisión de las contribuciones de flujo lagrimal
y volumen lagrimal residente al resultado de la prueba teniendo en cuenta
el limitado tiempo de medición20.
Las pruebas de dilución pueden utilizarse como indicador del flujo lagrimal. Se instilan
rosa de Bengala y fluoresceína simultáneamente en el fórnix inferior y, 5 minutos después, se observa el grado de dilución. Si el menisco está de color amarillo, significa que
la renovación lagrimal es sana, pero si sigue rojo, indica una mala renovación. Pueden
prepararse normas de dilución para permitir la comparación con el color del menisco
lagrimal y conseguir resultados más cuantitativos21.
El índice de función lagrimal (IFL) es una medida que combina la evaluación tanto de la
secreción como del drenaje de lágrimas. El IFL es el valor de la prueba de Schirmer (en
mm) dividido por la velocidad de aclaramiento lagrimal (que es la dilución expresada
como fracción). Los investigadores han demostrado que un valor de IFL menor que 96
es indicativo de ojo seco22.
Puede obtenerse una considerable cantidad de información sobre la cantidad de lágrimas observando simplemente la altura de los meniscos lagrimales superior e inferior
con el biomicroscopio de la lámpara de hendidura. Las alturas de menos de 0,2 mm
(que pueden estimarse utilizando el ajustador calibrado de altura del haz de luz de la
lámpara de hendidura) indican una cantidad reducida de fluido lagrimal. La observación del perfil del menisco también resulta extremadamente útil. En el ojo sano suele
observarse un menisco lagrimal uniforme, mientras que en el ojo seco suele verse un
menisco con borde ondulado. (Figuras 12a y 12b)
Figura 12a
Figura 12b
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3. EVALUACIÓN DE LOS PÁRPADOS, LAS PESTAÑAS Y LA CAPA LIPÍDICA
La observación del parpadeo, y una exploración a fondo de los párpados y las pestañas con la lámpara de hendidura, puede destacar anomalías asociadas al ojo seco
evaporativo. El patrón de parpadeo debe ser regular, aproximadamente un parpadeo
cada 5-6 segundos (o 10-12 parpadeos por minuto). En el ojo seco se observan tasas
de parpadeo mayores, en condiciones neurotróficas las tasas disminuyen y a menudo
se observan parpadeos incompletos en usuarios de lentes de contacto. Debe observarse la calidad del parpadeo sin que el paciente se dé cuenta, por ejemplo durante la
recogida de datos, ya que la observación manifiesta del parpadeo puede afectar considerablemente a su frecuencia y patrón.
Figura 13
La blefaritis puede ser seborreica (Figura 13) (asociada
con piel grasa y descamación del cuero cabelludo concomitante), producida por estafilococos (colonización
bacteriana, normalmente por S. aureus), o una combinación de ambas. Los signos de blefaritis incluyen
secreciones grasas, “caspa” o collaretes alrededor de
las pestañas, caída de pestañas o pestañas torcidas.
Los pacientes pueden quejarse de fotofobia, lagrimeo,
dolor, enrojecimiento, visión borrosa y/o supuración.
La blefaritis suele asociarse a una película lagrimal de
mala calidad, que se demuestra por su estabilidad reducida.
Las glándulas de Meibomio sanas producen una secreción lipídica transparente que forma la capa
superficial de la película lagrimal. En la disfunción de las
glándulas de Meibomio (DGM), los márgenes del párpado suelen estar inflamados y los orificios de las glándulas
obstruidos o en número reducido. (Figura 14) El adelgazamiento por deshidratación y el vertido de las glándulas
puede observarse más claramente mediante transiluminación, idealmente con un sistema de visión por infrarrojos.
Figura 14
La expresión digital de las glándulas puede liberar una sustancia turbia, opaca, semisólida (como pasta de dientes) o incluso cerosa, dependiendo de la gravedad de la DGM.
Esta expresión debe clasificarse en una escala de al menos cinco puntos (Tabla 2). Las
características asociadas que deben observarse y registrarse son espuma o suciedad
en la película lagrimal, engrosamiento o cortes en el párpado, y entropión.
Grado
Descripción de la expresión
0
Fluido transparente
1
Fluido graso, ligeramente turbio
2
Sustancia espesa y opaca
3
Sustancia semisólida
4
Sustancia cerosa / bloqueo total
Tabla 2: Clasificación clínica de la expresión de las glándulas de Meibomio
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Puede obtenerse más información sobre la cantidad y calidad
de la capa lipídica con ayuda de un sistema de iluminación
gran angular con una fuente de luz de cátodo fría. Un sistema
de este tipo, que permite la observación interferométrica de la
capa lipídica en el entorno clínico, es el Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Berkshire, Reino Unido). Este instrumento, utilizado
junto con un biomicroscopio de lámpara de hendidura sin iluFigura 6c
minar, permite la estimación del grosor y calidad de la capa
lipídica basándose en el patrón de lípidos visible. (Figura 6c) Los patrones, descritos
por Guillon y Guillon en 1994, se muestran en la Tabla 316.
Las lentes de contacto blandas tienden a reducir el grosor
lipídico alrededor de 2 grados de media, lo que resulta útil
si un paciente tiene al menos un patrón ondulado/fluido o
preferiblemente un patrón amorfo o coloreado normal (Figura 15), antes de la adaptación de la lente de contacto,
para reducir el riesgo de ojo seco asociado al uso de lentes
de contacto. Los patrones coloreados anómalos suelen verse en el ojo seco, especialmente cuando se relacionan con
Figura 15
patología palpebral. Se ha observado que en pacientes con una capa
lipídica que, independientemente de su grosor, es continua a lo largo de la superficie de
la película lagrimal, la evaporación de la película lagrimal se inhibe23. Cuando la capa
lipídica es anómala o no es visible, la velocidad de evaporación de la película lagrimal
se multiplica por 4. Los pacientes con capas lipídicas más finas necesitan parpadear
con mayor frecuencia para garantizar el mantenimiento de una capa lipídica intacta y
evitar el secado rápido de la película lagrimal.
Patrón de
la capa lipídica
Ausente
Marmóreo abierto
Aspecto
Grosor
estimado (nm)
La capa lipídica no es visible.
<10
Aspecto parecido al mármol, gris y poco 10 – 20
definido; con frecuencia solo visible después de parpadear.
Marmóreo cerrado
Aspecto parecido al mármol, gris y bien 20 – 40
definido con una malla cerrada.
Fluido
Patrón de tipo onda en constante cambio. 30 – 90
Amorfo
Aspecto azul blancuzco sin características 80 – 90
apreciables.
Coloreado normal
Aspecto de flecos de color. Los cambios >100
de color son graduales.
Coloreado anómalo
Áreas discretas de flecos de color muy va- Variable
riables; cambios de color rápidos en una
zona pequeña.
Tabla 3: Descripción del aspecto y grosor aproximado de los patrones de la capa lipídica observados mediante reflejo especular16.
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4. SUPERFICIE OCULAR
La hiperemia conjuntival palpebral y bulbar debe observarse y clasificarse según una
escala estandarizada. Existen varias escalas de graduación clínicamente aceptables.
Sin embargo, es importante adoptar la misma escala en una consulta para optimizar la
consistencia inter e intraobservador, ya que se ha demostrado que no pueden utilizarse
de forma intercambiable diversas escalas de clasificación24.
En el ojo seco pueden observarse pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF) bordeando el margen posterior
del párpado en la dirección principal de la mirada (Figura 16)25.
En la Tabla 4 se muestra una escala de clasificación LIPCOF
aceptada, junto con el riesgo asociado de ojo seco.
Figura 16
Grado
Número de pliegues
Aumento del riesgo de ojo seco
en relación con el grado 0
0
Sin pliegues
0
1
Un pliegue, por debajo de la altura del 15 x
prisma lagrimal
2
Varios pliegues, hasta la altura del prisma 63 x
lagrimal
3
Varios pliegues, por encima de la altura 190 x
del prisma lagrimal
Tabla 4: Clasificación de pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF).13
Solo después de haber completado todas las exploraciones no invasivas y mínimamente invasivas de la superficie
ocular, deberán utilizarse las tinciones para facilitar la visualización del daño celular de la córnea y la conjuntiva.
La fluoresceína, vista de forma óptima con un filtro de barrera, resaltará la pérdida de células epiteliales, mientras
que el rosa de Bengala o el verde
de lisamina destacarán las superfiFigura 17a
cies epiteliales que se han visto deprivadas de protección de proteínas y mucinas o
que tienen membranas de células epiteliales expuestas. (Figuras
17a y 17b) En el ojo seco, las áreas interpalpebrales inferiores
de la córnea y la conjuntiva suelen mostrar manchas de tinción
de intensidad variable, desde puntos dispersos a grandes áreas
confluentes. En el mismo ojo, el rosa de Bengala y el verde de
Figura 17b
lisamina mostrarán un patrón de tinción similar, pero el verde de
lisamina provoca una irritación considerablemente menor al instilarlo, incluso en un paciente con ojo seco.
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PANEL
GRADO
DESCRIPTOR
VERBAL
Ausente
Mínimo
Leve
Moderado
iSi se utiliza el rosa de Bengala, debe hacerse todo lo posible por limitar el volumen
instilado para reducir al mínimo las molestias
del paciente. Sin embargo, para facilitar de
forma equivalente la visualización de la tinción, puede ser necesario instilar un mayor
volumen de verde de lisamina (> 10 µl) y esperar un poco más antes de ver las manchas
de tinción (lo óptimo es entre 1 y 4 minutos
después de la instilación). La gravedad de
las manchas de tinción se puntuará, una vez
más, conforme a una escala de clasificación,
como la CCLRU o la Oxford. (Figure 18)26
Marcado
La epiteliopatía palpebral puede observarse
en pacientes sintomáticos en ausencia de
resultados clínicos de rutina27. La conjuntiva
Figura 18
palpebral es la parte de la conjuntiva marginal del párpado superior que limpia la superficie ocular durante el parpadeo. Se cree
que la inadecuada lubricación de las superficies epiteliales, lo que produce una mayor
fricción, tiene una función esencial en el desarrollo de esta epiteliopatía. Al volver el
párpado superior, la zona interior se ve mejor con una combinación de rosa de Bengala
seguida de fluoresceína.
Grave
CONCLUSIÓN
La película lagrimal preocular es una estructura considerablemente compleja y todos
los aspectos de su fisiología son interdependientes. Existen numerosos métodos para
evaluar la estructura y características de esta película tan dinámica, muchos de los
cuales son apropiados para el uso en el entorno clínico. En algunos casos, sin embargo, el procedimiento de prueba puede influir en el parámetro que se está investigando
al inducir lagrimeo reflejo. El objetivo en los últimos años ha sido desarrollar y favorecer
el uso de métodos de investigación de la película lagrimal menos invasivos o, idealmente, no invasivos. De esta forma podría evaluarse el estado de la película en el estado más “fisiológicamente” posible. El especialista podría reducir el efecto contaminante
de las lágrimas reflejas realizando las pruebas en el mismo orden cada vez, de menos
invasivas a más invasivas.
Es importante observar que, debido a la naturaleza interrelacionada de los componentes de la película lagrimal, no hay ninguna prueba clínica lo suficientemente sensible
o específica que pueda diagnosticar a solas el ojo seco y predecir la estrategia de
tratamiento más precisa28. Se recomienda realizar una combinación de pruebas en
cada caso de ojo seco, con al menos una de cada una de las secciones 1 a 4, para
determinar mejor su etiología y así ayudar al especialista a seleccionar la estrategia de
tratamiento más apropiada. (Figura 19; consulte el apéndice 3).
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Leyendas de las figuras
Figura 1: La unidad funcional2 (adaptado de Stern ME et al, 1998).
Figura 2: La estructura de la película lagrimal6 (adaptado de Dilly, 1994).
Figura 3: Principales clases etiológicas del ojo seco conforme al taller internacional DEWS de
20071 (adaptado de Ocul Surf 2007;5(2):75-92.),
Figura 4: Cuestionario de evaluación de ojo seco de McMonnies, adaptado de McMonnies y Ho,
198612. Las puntuaciones de cada respuesta se muestran como superíndices.
Figura 5: Índice OSDI (Ocular Surface Disease Index) (© Allergan, Inc., Irvine CA, EE. UU.) con
instrucciones de puntuación.
Figura 6: Miras de queratómetro (a) o Tearscope Plus™ (c), reflejadas por la película lagrimal (b)
y (d), respectivamente), facilitan la medición del tiempo de adelgazamiento lagrimal.
Figura 7: Los discos de Plácido del topógrafo Orbscan ofrecen miras adecuadas para reflejarse
en la película lagrimal y medir la estabilidad de la película de forma no invasiva.
Figura 8: Uso de fluoresceína para visualizar el tiempo de rotura de la película lagrimal: debe
instilarse con moderación (a) y no excesivamente (b) para evitar la desestabilización de la
lágrima y para obtener los resultados más válidos.
Figura 9: El recientemente desarrollado TearLab (Ocusense) para la evaluación clínica de la
osmolaridad de la película lagrimal (cortesía del Birmingham Optical Group).
Figura 10: Prueba de Schirmer. Se engancha una tira de papel filtro sobre el tercio lateral del
párpado inferior (sin anestesia) y se registra la longitud humedecida después de 5 minutos. Los
valores inferiores a 5 mm en este tiempo indican insuficiencia acuosa.
Figura 11: Prueba de rojo fenol. Se engancha un hilo de algodón en el tercio lateral del
párpado inferior. Una longitud humedecida de menos de 10 mm en 15 segundos sugiere una
acuodeficiencia
Figura 12: Altura del menisco lagrimal. El menisco debe ser regular y de una altura mínima de
0,2 mm (a). Un menisco irregular con un borde ondulado sugiere ojo seco (b).
Figura 13: Escamas (“caspa”) alrededor de la base de las pestañas en la blefaritis seborreica
(cortesía de Brian Tompkins)
Figura 14: Disfunción de las glándulas de Meibomio de grado 3 con engrosamiento asociado
de los bordes del párpado y telangiectasia superficial. La expresión tiene una consistencia
semisólida (como de pasta de dientes) (cortesía de Brian Tompkins).
Figura 15: Patrón coloreado normal observado con el Tearscope Plus™.
Figura 16: Pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF) en un paciente con ojo seco
grave (cortesía de Brian Tompkins).
Figura 17: Tinción de la superficie ocular con rosa de Bengala (a) y verde de lisamina (b) en
dos pacientes distintos con ojo seco, ambos vistos con una luz blanca (Figura 15(b) cortesía de
Brian Tompkins).
Figura 18: Clasificación de tinción corneal y conjuntival; esquema Oxford. Esta escala se ha
publicado con la recomendación de que sea reproducida para el uso clínico26 (de Bron et al;
Cornea 2003; 22(7): 640-50).
Figura 19: Diagrama de flujo de la evaluación clínica del pacientes con ojo seco. Debe realizarse
al menos una prueba de cada grupo (1 a 4) para permitir la diferenciación del ojo seco entre
acuodeficiente o evaporativo y facilitar el tratamiento adecuado para el paciente.
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Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-9
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28 Craig JP (1995) “Tear physiology in the normal and dry eye”. PhD Thesis. Glasgow Caledonian
University.
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Apéndice 1 - Figura 4
Cuestionario de evaluación de ojo seco de McMonnies
Responda a las siguientes preguntas subrayando las respuestas que le parezcan
más apropiadas:
Mujer / Hombre.
Edad: menos de 25 años0 / 25–45 años(M1/F3) / más de 45 años(M2/F6). Actualmente:
no llevo lentes de contacto / lentes de contacto rígidas / lentes de contacto
blandas.
1. ¿Le han recetado alguna vez un colirio u otro tratamiento para ojo seco? Sí6
/ No0/ No lo sé0
2. ¿En algún momento ha experimentado alguno de los siguientes síntomas
oculares? (subraye los que se le apliquen). 1. Dolor 2. Picor 3. Sequedad 4.
Arenilla 5. Escozor
3. ¿Con qué frecuencia experimenta estos síntomas? (subrayar) Nunca0 / A
veces1 / A menudo4 / Constantemente8
4. ¿Son sus ojos inusitadamente sensibles al humo del tabaco, la contaminación,
el aire acondicionado o la calefacción central? Sí4 / No0 / A veces2
5. ¿Sus ojos se ponen muy rojos e irritados al nadar? No aplicable0 / Sí2/ No0 /
A veces1
6. ¿Se le secan e irritan los ojos después de beber alcohol? No aplicable0 / Sí4/
No0 / A veces2
7. ¿Toma (subraye, por favor) comprimidos de antihistamínicos2 o utiliza colirio
antihistamínico2, diuréticos2 (comprimidos fluidos), píldoras para dormir1,
tranquilizantes1, anticonceptivos orales1, medicación para la úlcera duodenal1,
problemas digestivos1, alta tensión1, antidepresivos1 o ...? (escriba cualquier
medicación que esté tomando y no aparezca en la lista).
8. ¿Padece artritis? Sí2 / No0/ No lo sé0
9. ¿Experimenta sequedad de nariz, boca, garganta, pecho o vagina? Nunca / A
veces1 / A menudo2 / Constantemente4
10. ¿Padece alteraciones tiroideas? Sí2 / No0/ No lo sé0
11. ¿Sabe que duerme con los ojos parcialmente abiertos? Sí2 / No0 / A veces1
12. ¿Se levanta con los ojos irritados después de dormir? Sí2 / No0 / A veces1
Puntuaciones: Normal (< 10) Ojo seco marginal (10–20)
Ojo seco patológico (>20)
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Apéndice 2 - Figura 5
OCULAR SURFACE DISEASE INDEX©
Conteste a las siguientes preguntas marcando la casilla que mejor represente su respuesta.
¿Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones durante la última semana?
En todo
momento
1.
2.
3.
4.
5.
Casi en todo
momento
El 50% del
tiempo
Casi en ningún
momento
En ningún
momento
Sensibilidad a la luz...................................
Sensación de arenilla en los ojos..............
Dolor de ojos.............................................
Visión borrosa...........................................
Mala visión................................................
¿Ha tenido problemas en los ojos que le han limitado o impedido realizar alguna de las siguientes acciones durante la última semana?
En todo
momento
6.
7.
8.
9.
Casi
Casi en
El 50% del
en todo
ningún
tiempo
momento
momento
En ningún
momento
N/A
Leer.............................................................................
Conducir de noche.....................................................
Trabajar con un ordenador o utilizar un cajero
automático.................................................................
Ver la televisión.........................................................
¿Ha sentido incomodidad en los ojos en alguna de las siguientes situaciones durante la última semana?
En todo
momento
Casi
Casi en
El 50% del
en todo
ningún
tiempo
momento
momento
En ningún
momento
10. Viento........................................................................
11. Lugares con baja humedad (muy secos)..................
12. Zonas con aire acondicionado..................................
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N/A
OCULAR SURFACE DISEASE INDEX©
Instrucciones de puntuación
Puntuación de ítems
La puntuación total en OSDI se calcula basándose en la siguiente fórmula:
OSDI =
(suma de la gravedad de todas las preguntas contestadas) X (100),
(total # de preguntas contestadas) X (4)
donde la gravedad se ha clasificado en una escala de
0 = en ningún momento
1 = casi en ningún momento
2 = el 50% del tiempo
3 = casi en todo momento
4 = en todo momento
Interpretación
Una puntuación de 100 corresponde a una discapacidad total (respuesta “En todo momento” a todas las preguntas
contestadas), mientras que una puntuación de 0 corresponde a ninguna discapacidad (respuesta “En ningún momento”
a todas las preguntas contestadas). Por ello, el cambio con respecto al valor basal de -12,5 corresponde a una mejora
en al menos una categoría en la mitad de las preguntas contestadas.
Puntuación de subescalas
Las puntuaciones de subescalas se calculan de forma similar, utilizando solo las preguntas de cada subescala para
generar su propia puntuación. Por ello, todas las subescalas analizadas por separado tendrían una puntuación máxima
posible de 100.
Las tres subescalas (función visual, síntomas oculares y estímulos ambientales) se dividen de la siguiente forma:
Subescala
Función visual
Síntomas oculares
Estímulos ambientales
Preguntas
4, 5, 6, 7, 8, 9
1, 2, 3
10, 11, 12
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