control del estado fetal intraparto

CONTROL DEL ESTADO FETAL INTRAPARTO
Autores:
Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dr. Sebastián Alessandría. Avalado
por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Introducción:
La presente guía tiene por objetivo unificar criterios para la interpretación del monitoreo fetal
intraparto que se practica en la Clínica y Maternidad Suizo Argentina y en el Sanatorio De Los
Arcos, y disminuir la morbimortalidad perinatal asociada al sufrimiento fetal intraparto
El contenido de la misma contempla tanto el aspecto técnico como los pasos para su
instrumentación a nivel institucional.
Es por eso que al análisis de los distintos patrones cardiotocográficos, su categorización y
consecuente conducta, se le suma la información precisa que define el accionar del operador
a cargo (monitorista o médico de Guardia) ya sea tanto para la elaboración del informe, la
manera de trasmitir la información, y las eventuales vías de resolución ante situaciones
conflictivas.
Es nuestro interés que esta guía constituya un instrumento útil para la práctica diaria, donde
el equipo interviniente cuente con una herramienta de asesoramiento y apoyo desde lo
médico e institucional. Está dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios
(médico obstetra de Guardia, monitorista fetal) y a los equipos externos intervinientes (médico
obstetra, obstétrica).
Pacientes a quienes se debe realizar monitoreo fetal electrónico (MFE):
A toda embarazada que ingrese al Centro Obstétrico en trabajo de parto cursando gestación
de 26 semanas o más se le deberá colocar cardiotocógrafo a fin de efectuar monitoreo fetal
electrónico (MFE) para control y registro continuos de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y
dinámica uterina (DU).
En embarazos menores de 26 semanas el empleo del MEF quedará supeditado a la decisión
del obstetra de cabecera.
De no estar de acuerdo el médico de cabecera con esta práctica, a cualquier edad
gestacional, la decisión de la no aceptación de la misma deberá quedar debidamente
consignada en la historia clínica con la firma y aclaración del obstetra de cabecera.
Si es la embarazada la que rechaza este tipo de control, deberá firmar sólo ella el “Formulario
para rechazo del monitoreo fetal intraparto” en el que se explica el riesgo probable de no
efectuar la práctica. En caso de tratarse de una menor de edad lo firmará ella y su
representante legal (padre o madre en forma indistinta). Dicha planilla se adjunta a la historia
clínica de la paciente.
Control y supervisión:
El control y supervisión de esta práctica estará a cargo de los obstetras de Guardia
(monitorista o médico interno) y se llevará a cabo de la siguiente forma:

El médico obstetra de guardia (monitorista o médico interno) evaluará clínicamente a la
embarazada que ingrese al centro obstétrico, y al iniciar el monitoreo rotulará el mismo al
comienzo del papel del registro con el nombre y apellido de la embarazada, o colocando
el sticker correspondiente, Nº de historia clínica (si no se dispone del sticker), el nombre y
apellido del profesional que efectúa la práctica, la fecha y la hora del comienzo de su puño
y letra, controlando que el reloj del monitor coincida con la hora real y firma.

De no coincidir el reloj del monitor con la hora real lo consignará también al comienzo de la
tira del monitoreo, anotando las dos horas (real y del aparato) con la debida aclaración.
Firmará y consignará la hora en el papel del registro al finalizar el mismo.

Al finalizar el registro confeccionará la planilla de informe que se archivará junto con el
registro en el sobre correspondiente colocándose ambos en la historia clínica de la
paciente.

En el libro de registro de monitoreos que se encuentra en el Centro Obstétrico se
consignarán fecha y datos de la paciente y del médico así como la numeración de
comienzo y finalización de las hojas del papel de registro del monitoreo efectuado.

En el período dilatante: el médico obstetra de Guardia (monitorista o médico interno) a
cargo del control cardiotocográfico consignará, inicialando en el papel de registro, su
control cada 30’ (treinta minutos) en embarazos de bajo riesgo o patrones de FCF
normales y con mayor frecuencia ante cualquier otra condición: patrones de FCF
dudosos, hipercontractilidad, meconio, etc.

En el período expulsivo lo hará a intervalos regulares de acuerdo al caso dejando
constancia de su control al igual que en el punto anterior.

Consignará por escrito y firmará en el papel de registro de monitoreo el motivo de la
interrupción momentánea del procedimiento, ej.: administración de anestesia peridural,
cambio de posición o traslado de la parturienta, cambio de transductores o monitor.

No se consignarán diagnósticos o interpretaciones de patrones de los trazados en el papel
del registro de monitoreo debiéndolo hacer en la planilla de informe de monitoreo.

Si hay cambio de monitor y/o se inicia un nuevo papel de registro se deberá rotular el
mismo al igual que se indica para el comienzo del monitoreo.

Supervisará que mientras se esté efectuando MFEC no se retire ninguno de los dos
transductores (especialmente el tocógrafo) hasta que se efectúe el parto o se interrumpa el
procedimiento por cualquier otra razón. En caso que así lo disponga el equipo de cabecera
de la parturienta, solicitará que lo justifiquen en la historia clínica.

Interpretará el trazado basándose en sus conocimientos sobre el tema y en las
definiciones de los patrones de trazado contenidas en la presente guía.

Asistirá al equipo de cabecera actuante y sugerirá conductas, orientando estas
recomendaciones de acuerdo a los cursos de acción que constan en esta guía.
Recomendaciones y conducta:

Las recomendaciones sobre conductas a adoptar que surjan de esta guía de acuerdo a los
patrones de la FCF las efectuarán los obstetras de guardia (monitorista y/o médico interno)
al obstetra de cabecera o a la obstétrica (de no encontrarse el obstetra presente).

Si el obstetra y/o anestesiólogo no se encontraran presentes y la conducta recomendada
en esta guía es que su presencia es necesaria, indicará a la obstétrica la necesidad de la
presencia inmediata de el/los mismos en sala de partos y asumirá el control del caso
secundado por la obstétrica de cabecera, hasta que el obstetra de cabecera se haga
presente.

Si el médico u obstétrica de cabecera no estuviesen de acuerdo con cualquier conducta
recomendada por los médicos obstetras de Guardia (monitorista y/o médico interno)
surgida de esta guía, el médico de Guardia actuante lo consignará en la historia clínica
con fecha, hora y firma aclarada.

Si a juicio de los médicos obstetras de Guardia como consecuencia del desacuerdo en
cuanto a las recomendaciones de esta guía y de sus conocimientos y experiencia la
conducta a adoptarse pudiese desembocar en resultados adversos, deberán comunicarlo
de inmediato a coordinación o jefatura del servicio.

Si de las recomendaciones de esta guía surge la necesidad de conductas de aplicación
urgente o inmediata no estando presente médico de cabecera de la paciente responsable
del cumplimiento de las mismas, avisado, no hay confirmación de su presencia en un plazo
razonablemente seguro, los obstetras de guardia avalados por la jefatura y/o coordinación
del servicio actuarán según las mismas.

Las recomendaciones de conductas a adoptar surgen del cuadro donde se clasifican casi
todas las posibilidades de patrones de FCF basado en la frecuencia de la línea de base
(normal, taquicardia y bradicardia) tipo de desaceleraciones (tempranas, tardías, variables
y prolongadas) y la cuantificación de la variabilidad (disminuida, moderada y marcada).
Toma de decisiones de acuerdo al cuadro de patrones de la FCF:

Los patrones de monitoreo fetal están clasificados en tres categorías de acuerdo al riesgo
de compromiso fetal que pueden implicar ciertos trazados y a alertar de la evolución de un
determinado patrón de FCF a otro de mayor riesgo, para orientar decisiones lo más
homogéneas posibles con el fin último de minimizar el riesgo de compromiso fetal sin
aumentar excesivamente las intervenciones obstétricas.

Las tres categorías de evolución de un trazado normal a otro patrón de mayor riesgo
están objetivadas de menor a mayor en una escala de tres patrones de frecuencia
cardiaca fetal: normal, intermedio y patológico.

Además se consideran ciertas “situaciones especiales” que pueden tener repercusión en
los patrones de FCF por lo que merecen atención especial sin ser necesariamente
patológicos.

Esta graduación del riesgo fetal de acuerdo a distintos patrones de FCF que se pueden
presentar está relacionada con la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, la línea de
base, y la presencia de desaceleraciones recurrentes.

La adjudicación del riesgo que le corresponde a cada patrón de FCF, es decir de la
categoría del riesgo fetal, está dada en una tabla que se expone más abajo junto con las
definiciones adoptadas de los patrones de frecuencia cardiaca fetal y de las situaciones
especiales.

Los cursos de acción para cada categoría van de la simple observación y control en la
categoría de menor riesgo (patrón I) al parto operatorio de emergencia vaginal o abdominal
en la de mayor riesgo (patrón III).

En la categoría intermedia (patrón II) y en alguna de las situaciones especiales se
recomienda mejorar los patrones de FCF mediante procedimientos clínicos conservadores.
Definiciones:
Procederemos en esta sección a definir y categorizar las distintas variables que se objetivan
en un trazado cardiotocográfico.
Frecuencia cardiaca basal: Es la frecuencia cardiaca fetal media por minuto durante un
período de 10’ (diez minutos) excluyendo:
 Cambios periódicos o episódicos de la frecuencia cardiaca fetal.
 Períodos de marcada variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal.
 Segmentos de la frecuencia cardiaca fetal que difieran en más de 25 (veinticinco)
latidos por minuto.
Debe ser medida por un mínimo de 2’ (dos minutos) en algún segmento de 10’ (diez minutos).
Se considera cambio de la FCF cuando la variación en la misma se mantiene por más de 10’.
Variabilidad de la línea de base: Fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal de dos ciclos
por minuto o mayores (la variabilidad es cuantificada visualmente como la amplitud entre el
pico máximo y mínimo de la variación en latidos por minuto).
 Ausente: rango de amplitud indetectable
 Mínima: rango de 5 (cinco) latidos por minuto o menor
 Moderada (normal): amplitud entre 6 (seis) y 25 (veinticinco) latidos por minuto
 Marcada: amplitud mayor de 25 (veinticinco) latidos por minuto
Bradicardia: Línea de base con una frecuencia cardiaca fetal menor de 110’ (ciento diez
latidos por minuto).
 Leve: 109 a 100’ (ciento nueve a cien latidos fetales por minuto)
 Moderada: 99 a 80’ (noventa y nueve a ochenta latidos fetales por minuto)
 Grave: < 80’ (ochenta latidos por minuto) de tres minutos de duración
Taquicardia: Línea de base con una frecuencia cardiaca fetal mayor a 160’ (ciento sesenta
latidos por minuto).
Aceleraciones: Aumento de la frecuencia cardiaca fetal sobre la frecuencia de la línea de
base (aparición de la aceleración hasta su pico en menos de 30” (treinta segundos).
 La duración de una aceleración es definida como el tiempo entre el cambio inicial en la
frecuencia cardiaca fetal desde la línea de base hasta el retorno de la frecuencia
cardiaca fetal a la línea de base
 A partir de las 32 (treinta y dos) semanas de gestación, una aceleración tiene un acmé
de 15 (quince) latidos por minuto o más sobre la línea de base con una duración entre
15” (quince segundos) y 2’ (dos minutos)
 Antes de las 32 (treinta y dos) semanas de gestación, una aceleración tiene un acmé
de 10 (diez) latidos por minuto o más sobre la línea de base con una duración entre 10”
(diez segundos) y 2’ (dos minutos)
 Prolongadas: aceleración que dura 2’ (dos minutos) o más pero menos de 10’ (diez
minutos)
 Si una aceleración dura 10’ (diez minutos) o más, es un cambio de la frecuencia de la
línea de base
Desaceleraciones:

Temprana: Desaceleración gradual de la frecuencia cardiaca fetal asociada a una
contracción uterina con retorno a la línea de base, con duración desde el comienzo
hasta el nadir de 30” (treinta segundos) o más. El nadir de la desaceleración coincide
con el pico de la contracción.

Tardía: Desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal asociada a una contracción
uterina, de comienzo gradual, con duración desde el comienzo hasta el nadir de 30”
(treinta segundos) o más, con retorno a la línea de base. El comienzo, el nadir así
como la recuperación a la línea de base de la frecuencia cardiaca fetal ocurren
después del comienzo, pico y finalización de la contracción uterina.

Variable: Descenso brusco de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de
base, con duración desde el comienzo hasta el nadir de 30” (treinta segundos) o más.
(Cambian de forma, tamaño, medida e intervalos entre ellas).
 Variable moderada: duración de 30 a 60” y frecuencia < 70 latidos/minuto o
duración ≥ de 60” con una frecuencia < 80 latidos/minuto. Cualquier otra
desaceleración variable se considera leve.
 Variable severa: duración ≥ 60” con una frecuencia < 70 latidos/minuto o
duración ≥ 2’ con una frecuencia < 80 latidos/minuto.
 Variable compleja: presenta alguna de las siguientes características:
 Falta de variabilidad durante la desaceleración o al recuperar la línea de
base.
 Desaceleraciones bifásicas.
 A la recuperación de la desaceleración, aceleración por encima de la línea
de base (hombro posterior u overshoot).
 Lento retorno a la línea de base post desaceleración.
 Línea de base más baja post desaceleración que antes de la misma.

Prolongada: Descenso de la FCF de la línea de base cuya duración es entre 2’ (dos
minutos) a menos de 10’ (diez minutos) entre el comienzo del descenso de la
frecuencia cardiaca fetal y el retorno a la línea de base.
 Prolongada leve: < de 80 latidos/minuto
 Prolongada Moderada: entre 70 y 80 latidos/minuto
 Prolongada Severa: < 70 latidos/minuto
Patrones de frecuencia cardíaca fetal y conductas recomendadas:
Patrón I

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

Línea de base: 110 – 160 LF x’ estable
Variabilidad: 5 – 25 LF x’
Desaceleraciones: Ninguna – Ocasionalmente variables no complejas o tempranas.
Aceleraciones: Presentes espontáneas (considerar edad gestacional) o con estimulación de la
presentación fetal
ACCIÓN: Dejar evolucionar trabajo de parto – Control habitual
Patrón II

Línea de base:
 Bradicardia: 100 – 109 LF x’ (con presencia de aceleraciones, variabilidad normal y sin
desaceleraciones: no reviste gravedad)
 Taquicardia fija: 160 – 170 (con presencia de aceleraciones, variabilidad normal y sin
desaceleraciones: no reviste gravedad)

Variabilidad: Cualquier cambio en la variabilidad no comprendidos en patrones I y III

Desaceleraciones:
 Variables NO complejas: moderadas o graves repetidas no sucesivas
 Desaceleraciones tardías o variables complejas ocasionales
ACCIÓN: Procedimientos clínicos para mejorar patrones de FCF (ver abajo)
 Evaluar contexto clínico y obstétrico
 Evaluar necesidad de la presencia de médico de cabecera en sala de partos
 Continuar Trabajo de Parto con control estricto: observación y seguimiento minucioso
 Estar alerta ante evolución del patrón de FCF a otro de mayor riesgo

Línea de base:
 Bradicardia: < 100 LF x’
 Taquicardia fija: >170 LF x’ > 20’
 FCF basal errática

Variabilidad AUSENTE ≥ 40’: Sinusoidal

Desaceleraciones:
 Variables No Complejas o Severas RECURRENTES
 Tardías RECURRENTES
 Tardías con muy baja caída de la FCF post c/contracción + línea de base sin variabilidad
Patrón III
ACCIÓN: Terminación del embarazo según condición obstétrica
Situaciones especiales:
Meconio
Continuar el trabajo de parto con patrón normal.
Seguimiento minucioso y finalización en tiempo prudencial.
Taquisistolia
Espontánea: Útero inhibición
Inducida: Suspender estimulación ocitócica e indicar útero inhibición según
respuesta.
Considerar si la embarazada recibió medicación previamente o durante el trabajo de
parto.
Medicaciones
Las medicaciones pueden alterar los patrones de FCF sin existir compromiso fetal o
bien enmascarar afectaciones del mismo.
Anestesia
peridural
Bradicardias prolongadas post administración de anestesia peridural son frecuentes.
Aplicar medidas clínicas de recuperación patrón normal de FCF.
Si la FCF no muestra signos de recuperación a los 9’ de iniciada la bradicardia
considerar la toma de medidas para la extracción fetal.
Si el trazado previo a la anestesia es patrón II aplicar medidas clínicas para la
recuperación al patrón normal de FCF antes de la administración de anestesia
peridural.
Si el trazado previo a la anestesia se encuadra en el patrón III reconsiderar conducta
obstétrica e indicación del tipo de anestesia a aplicar
Procedimientos clínicos para modificar y mejorar los patrones de FCF:








Corregir hipercontractilidad uterina: (ej.: disminuir infusión de ocitocina)
Cambio de decúbito materno
Hiperoxigenación materna intermitente
Corregir hipotensión materna
Adecuado volumen intravascular: (correcta hidratación parenteral)
Evitar pujo materno continuo ante patrones sospechosos
Tocolisis
NO administrar solución glucosada hipertónica EV a la madre: agrava la acidosis fetal
Recomendaciones médico-legales:
1. Los trazados de monitoreo fetal intraparto deben tener anotado:
 Nombre y apellido de la paciente,
 Hora de inicio y de finalización,
 Registro de la contracciones uterinas,
 Nombre y apellido del médico que realiza el monitoreo fetal.
 En el caso que el monitor fetal imprima una hora que no es la real, se aconseja que se
consigne en forma manuscrita la hora real de inicio y de finalización, firmando también
al finalizar el trazado.
 Hora de inicio de la anestesia peridural de conducción.
 Hora de inicio y de finalización de la administración de ocitocina.
 De aplicarse la reanimación fetal intraútero debe consignarse la hora de inicio y
finalización de la misma.
2. Ante la negativa por parte del médico obstetra de cabecera a efectuar el monitoreo fetal
intraparto, debe constar la negativa del mismo en la historia clínica con su firma y
aclaración (o sello). En caso de negarse a hacerlo, el médico monitorista registrará tal
negativa en la historia clínica.
3. Ante la negativa por parte de la embarazada a efectuar el monitoreo fetal intraparto, debe
firmar solo la paciente el FORMULARIO PARA RECHAZO DEL MONITOREO FETAL
INTRAPARTO.
4. La planilla del informe del monitoreo fetal debe ser confeccionada en todos los casos,
cualquiera sea la duración del monitoreo fetal, y debe tener la firma y aclaración del
responsable.
5. En los casos en que se interrumpe el monitoreo fetal por cualquier motivo, debe quedar
registrada la hora de interrupción, así como la hora de reinicio en el caso que
correspondiere.
6. Si se cambia el monitor fetal o se comienza con un nuevo papel de registro se deberá
rotular el mismo como se indicó para el comienzo del monitoreo.
7. El medico monitorista fetal debe dejar constancia en la historia clínica, del aviso al médico
de cabecera de cualquier situación anormal que ponga en riesgo la salud fetal, anotando la
hora de este aviso, con firma y aclaración.
8. El trazado del monitoreo fetal y su correspondiente informe son elementos de gran
relevancia médico-legal, y deben ser incorporados a la historia clínica materna.
Lecturas sugeridas:
 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal
monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal
surveillance. London: RCOG Pres; 2001. p.136 (Evidence-based clinical guidelines; no.
8).
 Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología: Fetal Health Surveillance:
Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, SOGC Clinical Practice Guideline
№. 197 (Replaces No. 90 and No. 112), September 2007
 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Intrapartum Care:
management and delivery of care to women in labour. London. Clinical Gudeline n° 55,
september 2007.
 Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the
Danish Patient Insurance Association. Acta Obstetricia et Gynecologica 2008; 87: 72 –
5
 ACOG: Practice Bulletin No 116, November 2010. Management of intrapartum fetal
Heart rate tracings.