REGLAMENTO AFILIACIÓN INDIVIDUAL Normas Generales y

REGLAMENTO AFILIACIÓN INDIVIDUAL
Normas Generales y Particulares
1
INTRODUCCIÓN
Los beneficios otorgados por el Instituto Provincial de la Salud de Salta (I. P. S.), se rigen por las
condiciones establecidas en el contrato de afiliación, en este Reglamento, y por las modificaciones que se
pudieran introducir al mismo, en lo sucesivo, las que deberán ser notificadas a los beneficiarios.
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INALTERABILIDAD DEL PROPÓSITO CONTRACTUAL
Las partes firmantes del convenio de afiliaciones individuales acuerdan que el presente Convenio se
rige por las normas de los Contratos Administrativos y tiene como propósito que el Instituto Provincial de
Salud de Salta (I.P.S.) tienda de manera preventiva, a la preservación de la salud del afiliado titular, sus
beneficiarios y/o adherentes, destinando prioritariamente sus recursos a las prestaciones de atención de
los mismos, como así también a la cobertura respecto de aquellas contingencias que pongan en riesgo la
integridad psicofísica de los afiliados, todo ello a través de prestaciones de salud equitativamente
integrales, financieras y técnicamente eficientes y razonablemente equilibradas, de conformidad a los
lineamientos
establecidos
por
la
Ley
Nº
7.127.------------------------------------------------------------------------------------Que se acuerda por ambas partes la obligación primaria de cooperar en la prevención, cuidado,
recuperación y rehabilitación de la salud, siendo este el principal propósito de este
acuerdo.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Asimismo las partes adoptarán las medidas necesarias para el cumplimiento de sus obligaciones y
asumirán conductas positivas en protección y tutela de los mismos, evitando que cualquier acto u omisión
que pudiere ser razonablemente evitado por estas, distorsione la realización de los objetivos convenidos,
todo ello dentro de la regla hermenéutica de los contratos que se basa en los tres principios fundamentales
a saber: la fuerza obligatoria de los convenios para las partes firmantes, el deber de celebrarlos,
ejecutarlos e interpretarlos de buena fe; y la regla de que los convenios se formalizan ligados a la finalidad
solidaria
del
sistema
de
salud.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De modo tal que ambas partes se comprometen a dispensarse un tratamiento recíproco fundado
en la buena fe y la plena cooperación para el logro de los objetivos y finalidades
convenidas.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2
CONDICIONES y REQUISITOS DE INGRESO
Podrán ingresar al Servicio de Salud en calidad de afiliado titular activo, cualquier persona mayor de
21 años de edad y hasta los 65 años de edad.---------- ------------------------------------------Podrán ingresar también como beneficiarios los integrantes del grupo familiar primario (esposa e hijos
hasta 20 años de edad inclusive).Los hijos a partir de los 21 años pasan automáticamente a revestir el
carácter de afiliado titular debiendo conformar una cuenta separada y abonar la cuota correspondiente a
tal carácter. De manera similar se procederá en caso de emancipación prevista en el Código Civil y/o leyes
especiales.----------------------------------Las personas no beneficiarias podrán ingresar como adherentes del afiliado titular en cuenta separada
y abonando la cuota correspondiente, considerándose a éstos solidarios responsables de pago. En caso
de menores de edad, pupilos o guardados será responsable de pago (titular inactivo) el afiliado
titular.-----------------------------------------------------------------------------------------------El IPS por sí o por terceras personas, físicas o jurídicas, realizará el examen médico de los
antecedentes de salud de los eventuales ingresantes. En el supuesto de que sea un tercero el encargado
de efectuar los estudios mencionados, éste será también responsable solidario de la información y datos
consignados.------------------------------------------------------------------------------------Con la suscripción del contrato, el/los interesado/s presentarán una solicitud en carácter de
declaración jurada, copia del último recibo de haberes, certificado de residencia, boleta de impuesto o
factura de servicio, etc. según corresponda a cada caso en particular, así como toda otra documentación
que la Obra Social considere necesaria.------------------------------------------------La incorporación al IPS implica la aceptación plena y total del presente reglamento, y las
modificaciones que se establezcan en el futuro, el cual regira las relaciones actuales y futuras del I..P.S.
con el/los solicitante/s y las personas que se incorporaren como beneficiarios.----------------Además de los datos personales, en la solicitud de admisión, se deberán consignar las incapacidades,
enfermedades, lesiones y/o accidentes sufridos y/o que padecieren; los tratamientos y operaciones que se
le hubieren efectuado y/o a que se hallen sometidos tanto el/los solicitante/s, como las personas a
incorporar
a
su
cargo
y/o
los
beneficiarios,
según
sea
cada
caso.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A estos efectos deberá notificar al I. P. S., el/los nombres de los profesionales que intervinieran
(médicos, bioquímicos, odontólogos, etc) por cualquier causa médica o de salud, y que se hubieran
consultado y/o atendido, en los veinticuatro (24) meses anteriores a la presente solicitud de
incorporación.--------------------------- ------------------------------------------------------------------La veracidad, exactitud e integridad de la información suministrada por el solicitante en la/s
declaración/es jurada/s son condiciones fundamentales y esenciales para la adecuada celebración del
presente régimen contractual de afiliación individual, toda vez que dicha información deviene indispensable
para el otorgamiento del consentimiento de admisión del I. P. S., a fin de perfeccionar el presente
contrato.--------------------------------------------------------------------El solicitante es personalmente responsable por la información suministrada por él y por los de los
beneficiarios/adherentes que con él, se incorporaren al sistema. En este sentido la solicitud de ingreso es
“unitaria”, y la falsedad y/o falta de coincidencia entre lo declarado, informado y lo efectivamente
acreditado, por uno o alguno de los integrantes del grupo del/ solicitante, o los que se incorporen
en el futuro, generará sin más el derecho resolutorio y/o de anulabilidad de la presente
contratación.-----------------------------------------------------------------A tales efectos, el I. P. S. podrá exigir toda información complementaria que se requiera, estando el
solicitante obligado a cooperar, inclusive en la realización de otros exámenes médicos y de diagnóstico
para complementar la admisión. En este sentido el solicitante renuncia expresamente en este acto, al
amparo en el secreto profesional y el relevamiento del mismo a los médicos y/o todo otro prestador de
salud que lo/s hubieren tratado con anterioridad y/o posterioridad inmediata, a la fecha de la solicitud de
ingreso.------------------------------------------------En el supuesto de que sean los profesionales prestadores los que se negaren a proporcionar la
información solicitada, el solicitante se obliga a requerirla y proveerla a I. P. S., en un plazo no mayor de
cinco (5) días hábiles de requerida fehacientemente por I. P. S., bajo apercibimiento de generar causal de
resolución de la relación contractual.-------------------------------------------------------Es facultad discrecional del I.P.S. aceptar o rechazar el ingreso a través de este régimen sin
invocación de causa.----------------------------------------------------------------------------------------------------1
INCORPORACIÓN – DURACIÓN:
Transcurridos treinta (30) días hábiles desde la presentación de la solicitud, sin que ésta fuera
expresamente aceptada por I. P. S., la petición se considerará rechazada, sin derecho a ningún tipo de
compensación por parte de I. P. S.--------------------------------------------------------------Si la falta de aceptación obedeciere a falta de suministro de la información solicitada por el I. P. S. y/o
de los estudios y exámenes complementarios, atribuibles exclusivamente al solicitante, hará pasible a éste
de la pérdida de los montos abonados en concepto de ingreso.------------------La incorporación al Régimen de Afiliación Individual comienza en el momento que el I. P. S. , suscribe
el contrato, acepta la solicitud y los estudios de admisión respectivos, haciendo entrega de la
CREDENCIAL correspondiente, la que reviste el carácter de “Personal e Intransferible”, y en la que a todos
los fines pertinentes, se indica la FECHA DE INGRESO. Esta afiliación tendrá una duración de doce (12)
meses a contar de esta fecha, siempre y cuando se mantengan las condiciones de pago por parte del
asociado, que habilitan el presente régimen.----------------------Dicha afiliación se renovará automáticamente a cada vencimiento por períodos iguales de duración,
salvo que el I. P. S. o el afiliado manifestaren expresamente su decisión en contrario. En el caso de “No
Renovación de la afiliación”, deberán notificar fehacientemente a la contraparte con una antelación no
menor a treinta (30) días corridos a dicho vencimiento.---------En caso de resolución y cese de la afiliación por parte de I. P. S. y/o del afiliado y/o los beneficiarios
adheridos a este último, es obligación de los mismos REINTEGRAR al I. P. S., la/s credencial/es
entregadas por éste, así como la cancelación de toda deuda existente al cese de la afiliación por
cualquier concepto (cuotas sociales, cargos por prestaciones, etc.).------------Los Recién Nacidos se encuentran cubiertos con la credencial de la madre exclusivamente en el
momento del Parto, siempre y cuando dicha madre estuviera incorporada al Plan Materno-Infantil y su
afiliación no tuviera ningún tipo de bloqueo.------------------------------------------------------El Recién Nacido podrá ser incorporado al presente régimen desde su nacimiento y hasta los
sesenta (60) días posteriores a dicha fecha, en caso de que le correspondiere el PLAN MATERNO
INFANTIL (MATERNOA) de la Obra Social. En tal caso y al ser considerado un socio más del sistema,
deberá abonar la cuota de ingreso y/o de afiliación que/ correspondiere.---------Para proceder a tal afiliación se deberá presentar (dentro de los sesenta (60) días corridos desde la
fecha de nacimiento) fotocopia del acta legalizada o partida de nacimiento y documento de identidad
acompañado de un certificado médico en carácter de declaración jurada, donde conste el estado de salud
del recién nacido. Transcurrido dicho plazo, el I. P. S. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la
correspondiente solicitud de inscripción.------------------------------Para el supuesto de que la afiliación del Recién Nacido se produzca dentro del plazo establecido de
sesenta (60) días, la cuota deberá abonarse retroactivamente al día de nacimiento del/la
menor.-----------------------------------------------------------------------------------------------3 REVOCACIÓN Y/O TÉRMINO DE LA INCORPORACIÓN INDIVIDUAL COMO SOCIO/AFILIADO
(RESOLUCIÓN Y NULIDAD)
La inexactitud, falacia o divergencia con la realidad, ocultamiento, reticencia u omisión de
circunstancias o antecedentes de salud o enfermedad y/o de la información suministrada en la solicitud
de incorporación, por el solicitante y/o beneficiarios del mismo, comprobada en cualquier momento por
el I. P. S., generará sin más la facultad de resolver el presente contrato en cualquier tiempo con relación
al titular y a todos los beneficiarios con él incorporados, por exclusiva culpa del solicitante o asociado,
debiendo
en
tal
caso
notificar
fehacientemente,
la
voluntad
en
tal
sentido.-----------------------------------------------------------------------------------------------4
RESPONSABILIDAD DEL I. P. S.
El I. P. S. reconoce el sistema de libre elección dentro de la cartera de entidades sanitarias
públicas y privadas, y prestadores/efectores profesionales contratados en su padrón
profesional.--------------------------------------------------------------------------------------------------Existen profesionales / prestadores de padrón “A” que no cobran aranceles diferenciados a los
reconocidos por I. P. S. dentro de su menú prestacional.-----------------------------------------Existen también profesionales / prestadores de padrón “B”, que cobran aranceles diferenciados de
libre pacto con el afiliado/socio, cuyo monto no tiene reintegro por parte del
I.P.S.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Por estos motivos I. P. S. no se responsabiliza por daños y perjuicios derivados de impericia,
culpa, dolo, imprudencia o negligencia de los profesionales / prestadores que requiera o utilice el
afiliado titular, incorporado y/o beneficiario, ni de los que éstos pudieran sufrir en sanatorios o
instituciones y/o que provinieren de los prestadores actuantes en éstos, de su personal dependiente
y/o de terceros.-----------------------------------------------------------------5
BENEFICIOS Y LIMITACIONES
Todas las prestaciones tienen un régimen de co-pago a cargo del afiliado, como aporte proporcional
solidario y universal, al sistema de prestaciones del I. P. S. ,salvo los planes exentos por resolución o
disposiciones internas de la Obra Social Provincial.-------------------------El porcentaje de este co-pago será determinado por la reglamentación de I. P. S. para todas
las prácticas y prestaciones, también de modo universal para todos los afiliados.--Transcurridos los respectivos períodos de espera/carencia, los asociados/afiliados que
tengan al día sus obligaciones contractuales con I. P. S., gozarán de los siguientes beneficios:
1. Consultas: En las cantidades/topes establecidos universalmente para todos los afiliados del I. P. S.
Éstas se podrán realizar en consultorio, en el sanatorio o clínica durante la internación, o en el domicilio
del afiliado/beneficiario adherido.--------------------------------------------2. Gastos de Internación: I. P. S. cubre los gastos de pensión sanatorial en habitación compartida con
baño privado y los derechos clínico-asistenciales que de esta internación se ocasionen, con el
respectivo co-pago a cargo de los afiliados. Sólo se reconocerán las prestaciones, prácticas y días de
internación autorizadas por auditoria médica.----------------------NO SE RECONOCEN GASTOS DE ACOMPAÑANTE, a excepción de los menores de doce (12) años
de edad, previo pedido del médico tratante y mientras los mismos se encontraren como beneficiarios o a
cargo del I. P. S.-------------------------------------------------------------------------3. Honorarios en Internación: Cubierto por I. P. S. con excepción del co-seguro correspondiente.,
Teniendo presente la existencia de los Padrones “A” y “B” de prestadores profesionales, no se reintegran
aranceles diferenciados o adicionales de ninguna naturaleza.---4. Terapia Intensiva, Terapia Intermedia y Unidad Coronaria: A cargo de I. P. S. una parte y el
co-seguro a cargo del afiliado, con las respectivas carencias o tiempos de espera, siempre y cuando
hayan sido autorizadas por auditoría médica en forma previa y/o ex - post.--------------5. Derechos y Honorarios Quirúrgicos: A cargo de I. P. S. una parte y el co-seguro a cargo del
afiliado, con las respectivas carencias o tiempos de espera, siempre y cuando hayan sido autorizadas por
auditoria médica en forma previa y/o ex - post. Válido para todas las intervenciones previstas en el menú
prestacional (nomenclador) del I. P. S.---------------------------6. Procedimientos de Diagnóstico y/o Tratamiento: Se entiende por tales: análisis de laboratorio
clínico y prácticas médicas especializadas determinadas en el nomenclador del I.P.S.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Medicamentos: En el caso de pacientes ambulatorios, el I. P. S. cubre un porcentaje parcial fijo y
universal para todos los afiliados, de un listado de medicamentos establecidos por la Ley Provincial nº
6.278 y sus normativas reglamentarias, conocido como Vademécum de Medicamentos, en consonancia
con otros instrumentos legales vigentes, como el Formulario Terapéutico Nacional y la Ley nacional de
Medicamentos,
o
los
que
los
reemplacen
en
el
futuro.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Con iguales consideraciones, I.P.S. cubre también los gastos de medicamentos en internación, con la
auditoria médica y farmacéutica correspondiente.----------------------------------------------------Se excluyen: Medios de contraste para radiografías, y todos los materiales descartables (sondas, drogas,
yesos, cánulas, agujas convencionales, material de curación, soportes y otros, que se utilicen con fines
diagnósticos y/o terapéuticos en forma ambulatoria, en consultorio externo, guardia y/o internación, los
que estarán a cargo exclusivo del afiliado.----------------------La sangre y/o sus derivados (glóbulos rojos, plasma, plaquetas y/o hemoderivados) deberán ser
repuestas al Servicio de Hemoterapia por cuenta y orden del afiliado. Los honorarios y gastos que
generen estas transfusiones de sangre y/o hemoderivados, como todos los análisis necesarios para una
correcta aplicación de éstas, estarán a cargo del I. P. S. con el proporcional de co-seguro fijado en la
reglamentación respectiva.---------------------------------------Quedan excluidos de la cobertura a cargo de I. P. S. de: medicamentos homeopáticos, recetas
magistrales no incluidas en Vademécum IPS, jeringas, vendas, apósitos, algodón, alcohol, productos de
cosmética y perfumería, higienizantes, nebulizadores, termómetros, instrumentos de cirugía, material
radiológico (películas) y productos alimenticios o dietéticos en general.------Plan Odontológico: Teniendo presente la existencia de los Padrones “A” y “B” de prestadores
profesionales, no se reintegran aranceles diferenciados o adicionales de ninguna naturaleza. Deben
tenerse presentes las carencias y/o esperas pactadas. -------------------------------------------Quedan expresamente excluidas las prestaciones de Ortodoncia, Implantes y/o Prótesis
Odontológicas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------