condiciones generales

CONDICIONES GENERALES
CONDICIONES
GENERALES
Integra Individual
1
INTEGRA INDIVIDUAL
2
CONDICIONES GENERALES
Definiciones
ACCIDENTE: Es un acontecimiento provocado por una causa externa,
imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole
daño(s) corporal(es). No se considera accidente cualquier lesión
corporal o daño provocado intencionalmente por el Asegurado.
ASEGURADO: La(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) aparece(n) en la
Carátula de la Póliza, la(s) cual(es) tiene(n) derecho a las coberturas
especificadas en el presente contrato.
ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO: Es la atención médica inmediata y
de urgencia que requiere el recién nacido desde el momento de
su nacimiento, hasta el egreso hospitalario. Esta atención incluye
los traslados hospitalarios que se realicen, sea cual sea la causa del
traslado, así como la atención médica que se le brinde en el hospital
al que sea trasladado por la Compañía.
CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que forma parte del contrato,
el cual contiene las características del plan contratado, los límites,
las coberturas y los Asegurados que tienen derecho a las mismas.
COBERTURAS: Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar
la salud del Asegurado, de acuerdo con lo estipulado en el presente
contrato. Las partes han convenido las coberturas y límites de
cobertura que se indican como contratados en la Carátula de la Póliza.
COMPAÑÍA: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V., quien será la
responsable de otorgar los servicios contratados a través de la Red
de Prestadores de Servicios.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Se define como la presencia
o desarrollo de cualquier enfermedad o complicación relacionada
con el embarazo, bien sea de carácter obstétrico, secundarias a
padecimientos preexistentes al embarazo o que se manifiesten
durante el embarazo. Se incluyen todas las formas de diabetes,
hipertensión arterial, obesidad, infecciones de vías urinarias, aborto
en cualquiera de sus modalidades, parto prematuro, parto inmaduro
y embarazo prolongado.
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INTEGRA INDIVIDUAL
CONTRATANTE: Persona física o moral responsable del pago de la
Prima a la Compañía.
COPAGO: Participación económica a cargo del Asegurado al utilizar
los servicios, la cual puede estar dada como un porcentaje del costo
del servicio o como una cantidad fija. Estos se encuentran indicados
en la Carátula de la Póliza.
DEPORTES EXTREMOS: Aquellos deportes o actividades deportivas
que exponen al límite las capacidades físicas, mentales y atléticas
de quien los practica, y entre los cuales se encuentran: ala delta y
similares, exploración de barrancos, bungee o caída libre, carreras
de supervivencia, ciclismo de montaña, descenso en ríos o rafting
hydrospeed (clase IV o V), escalada integral (sin equipo), paracaidismo,
salto base, ski extremo, snowboard extremo, submarinismo a pulmón
libre (sin equipo), triatlón extremo, u otras actividades deportivas
igualmente peligrosas.
ENDOSO: Documento que forma parte de la Póliza, modificando y/o
adicionando sus condiciones.
EXTRAPRIMA: Recargo aplicable a la prima por concepto de agravación
del riesgo cubierto en el presente contrato, ya sea por ocupación o
por el estado de salud presentado por el Asegurado al momento de
la celebración del mismo.
ERROR DE DIAGNÓSTICO: Concepto equivocado o juicio falso al
determinar la naturaleza de una enfermedad por sus síntomas.
FAMILIA: Para efectos de esta Póliza, se entenderá como familia
los siguientes parentescos: cónyuge o concubina(o), padres, hijos y
hermanos del contratante.
FECHA DE ANTIGÜEDAD: Es la fecha en que el Asegurado es dado
de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias
sucesivas ininterrumpidas. Si la Póliza se cancela o no se renueva,
el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide
contratar nuevamente en el futuro su plan, la nueva fecha de alta
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CONDICIONES GENERALES
será considerada como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio
de lo señalado en la Cláusula de Rehabilitación de estas Condiciones
Generales.
HONORARIOS MEDICOS: Pago que obtiene el profesional médico
legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados.
HOSPITALIZACIÓN: Estancia continua en una clínica, hospital o
sanatorio, comprobable y justificada. El tiempo de estancia corre
a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente
interno a la institución y concluye con el alta hospitalaria del mismo
por parte del médico tratante, o bien con el alta voluntaria por parte
del Asegurado.
MADRE BIOLÓGICA: Mujer que posee una imposibilidad permanente
o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero,
aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que
estos sean implantados en el útero de la mujer gestante.
MATERNIDAD SUBROGADA: Práctica médica de reproducción asistida
consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer,
producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados,
y que concluye con la terminación del embarazo.
MEDIACCESS: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V
MEDICAMENTOS: Es toda sustancia o mezcla que tenga efecto
terapéutico, preventivo o de rehabilitación que se presente en
forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad
farmacológica. Para efectos de la presente póliza, se entenderá como
medicamento únicamente a los productos que sean preparados con
fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos
de la industria químico-farmacéutica y que se encuentren legalmente
autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en México.
MUJER GESTANTE: Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar
a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto y cuya
obligación concluye con la terminación del embarazo.
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INTEGRA INDIVIDUAL
PADECIMIENTO: Es toda alteración en la salud del Asegurado,
provocada por una causa definida que amerita diagnostico oportuno,
tratamiento médico o quirúrgico y, cuando el médico de la Red de
Prestadores de Servicios lo indique, rehabilitación.
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES: Aquellos padecimientos cuyos
síntomas o signos se manifestaron antes de la fecha de antigüedad
para cada Asegurado, se encuentren o no declarados en la solicitud,
o aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un
diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio
en fecha anterior a la contratación del seguro para cada Asegurado,
cualquiera que sea su causa y/o complicación. Para efectos de
preexistencia no se considerará que la vigencia se haya interrumpido
si opera la rehabilitación de la Póliza.
PERIODO AL DESCUBIERTO: Tiempo durante el cual la Póliza no está
pagada. Empieza el día siguiente de haber terminado el Período de
Gracia y termina al momento de recibir el pago completo de la prima,
o la fracción previamente pactada, según las cláusulas del presente
contrato. No se pagarán las reclamaciones por servicios otorgados
durante este periodo.
PERIODO DE GRACIA: El plazo máximo para pagar la prima será
de doce días naturales en la forma de pago anual. Para los pagos
fraccionados el plazo máximo para pagar la primera parcialidad será
de 12 días naturales, mientras que para las parcialidades subsecuentes
no existe el plazo mencionado.
PERIODO DE ESPERA: Tiempo necesario que debe transcurrir a partir
de la fecha de antigüedad para cada Asegurado, a fin de que las
coberturas contratadas puedan ser otorgadas bajo las condiciones
establecidas.
POLITRAUMATISMO: Múltiples lesiones graves, traumáticas y/o
quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves
repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan
en peligro la vida.
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CONDICIONES GENERALES
PRIMA: Es el costo por el presente contrato a cargo del contratante,
correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su
ocupación, sexo y edad en la fecha de inicio de vigencia estipulada
en la Carátula de la Póliza. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor
precisamente en esa fecha para las condiciones contratadas. La Prima
vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán
recibidas por La Institución las primas pagadas contra recibo oficial
expedido por ésta.
PROGRAMACIÓN: Procedimiento mediante el cual la Compañía
otorga autorización para brindar los servicios correspondientes.
PROTESIS Y ORTESIS: Son aquellos dispositivos destinados a sustituir
o complementar una función, un órgano o un tejido del cuerpo
humano.
RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS: Es un conjunto de proveedores
de servicios médicos especializados (médicos, hospitales, laboratorios,
farmacias y casas de ortopedia, entre otros) que dan servicio con el
objetivo de atender las necesidades de la salud de los Asegurados,
la cual es asignada de acuerdo al plan contratado y se indica en la
Carátula de la Póliza.
Únicamente durante la atención de urgencias, se considerarán Médicos
de la Red de Prestadores de Servicios a los médicos pertenecientes al
rol de urgencias definidos con los Hospitales integrantes de la Red de
Prestadores de Servicios, que se encuentren atendiendo en el área
de urgencias al momento del evento.
La Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores
que integran la Red de Prestadores de Servicios, sin previo aviso. La
Compañía informará a sus Asegurados por escrito dentro de los quince
días hábiles siguientes en que sucedan los cambios de hospitales de
la Red de Prestadores de Servicios.
Adicionalmente los asegurados podrán comunicarse al Centro
de Atención Telefónica de MediAccess, 9150-2948 (D.F. y Área
Metropolitana), y 01 800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren
revisar dentro de la página www.mediaccess.com.mx los proveedores
7
INTEGRA INDIVIDUAL
que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será
actualizada continuamente.
REEMBOLSO: Gastos erogados por el Asegurado, los cuales serán
reintegrados por la Compañía en los términos y condiciones descritos
en las cláusulas del contrato.
REPRODUCCIÓN ASISTIDA: Proceso que permite la fertilización
mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los
gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.
SERVICIO: Es la atención médica conjuntada de manera integral,
necesaria para el mantenimiento o recuperación de la salud.
TRATAMIENTO: Conjunto de procedimientos médicos y técnicos que
proporciona a una persona el equipo multidisciplinario de salud, para
la atención curativa de sus enfermedades, su estabilización y en su
caso la recuperación de la salud.
URGENCIA MÉDICA O EMERGENCIA MÉDICA: Es todo problema
médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano
o una función y que requiera atención inmediata (Artículo 72 del
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica)
Objeto del seguro
A través del seguro que adquiere el Contratante, la Compañía se
compromete a otorgar al Asegurado la atención médica tendiente
a prevenir y/o restaurar su salud, en los términos estipulados en el
presente contrato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la
Póliza. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones
de operación y las obligaciones de la Compañía, el Contratante y el
Asegurado.
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CONDICIONES GENERALES
Coberturas
I. Coberturas básicas
A continuación se definen las coberturas básicas otorgadas por la
Compañía a través de los proveedores de la Red de Prestadores de
Servicios.
1. Consulta de primer contacto
Es la atención que proporciona cualquier médico de la Red de
Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende detectar y
tratar oportunamente cualquier alteración de la salud y, en caso de
ser necesario, referir al especialista adecuado.
El médico de primer contacto podrá dirigir o referir al Asegurado
a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato
correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con
los proveedores pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.
Las especialidades de primer contacto son:
• Medicina Familiar
• Medicina Interna
• Pediatría
• Gineco-obstetricia
• Ortopedia
Alcance de la cobertura
Quedan incluidos en esta cobertura:
1.1 Honorarios
Es el pago que corresponde al médico de primer contacto por
concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos
que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá
cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.
2. Consulta de segundo contacto
Es la visita por parte del Asegurado a un médico perteneciente a la
Red de Prestadores de Servicios, para el tratamiento de padecimientos
cuya naturaleza requiera de la atención de alguna especialidad
adicional a las de primer contacto.
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INTEGRA INDIVIDUAL
El Asegurado deberá ser referido a una Consulta de segundo contacto
por medio del formato correspondiente otorgado por el médico
tratante de la Red de Prestadores de Servicios de primer contacto.
El médico de la Red de Prestadores de Servicios de acuerdo al
diagnóstico, podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que
considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con
el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores
pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.
Alcance de la cobertura
Quedan incluidos en esta cobertura:
2.1 Honorarios
Es el pago que corresponde al médico perteneciente a la Red de
Prestadores de Servicios por concepto de la consulta otorgada y
por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio.
En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula
de la Póliza.
3. Apoyos de diagnóstico
Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo
para la determinación del diagnóstico.
El Asegurado tendrá derecho únicamente a la realización de los
estudios prescritos y programados por el médico tratante de la Red
de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente.
Para la realización de estos estudios el Asegurado deberá presentar
su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación
oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el
formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red
de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir
el copago indicado en la Carátula de la Póliza.
Estos servicios se otorgan con los proveedores de la Red de Prestadores
de Servicios.
Los estudios especializados deberán ser prescritos y programados por
el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.
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CONDICIONES GENERALES
4. Medicamentos
Son los medicamentos necesarios para el tratamiento del Asegurado,
de conformidad a las definiciones del presente contrato.
El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos
indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios
a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos
el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de
Red de Prestadores de Servicios, identificación oficial con fotografía
(con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente
expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.
Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la
Carátula de la Póliza.
Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a
la Red de Prestadores de Servicios.
5. Atención dental
Es la atención proporcionada por un cirujano dentista perteneciente
a la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende
brindar el diagnóstico y tratamiento preventivo y/o curativo de los
problemas dentales que el Asegurado presente.
Alcance de la cobertura
Quedan incluidos en esta cobertura:
5.1 Honorarios
Es el pago que corresponde al cirujano dentista por concepto
de la consulta otorgada y por los procedimientos cubiertos que
realice dentro de su consultorio. Se podrán realizar un máximo
de tres procedimientos en una misma consulta. En cada consulta
deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.
5.2 Medicamentos
Son los medicamentos necesarios para el tratamiento
odontológico del Asegurado, únicamente a consecuencia de
procedimientos cubiertos.
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INTEGRA INDIVIDUAL
El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos
indicados por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de
Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos
medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial
vigente de Asegurado de Red de Prestadores de Servicios,
identificación oficial con fotografía (con excepción de los
menores de edad) y el formato correspondiente expedido por
el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios. Al
recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la
Carátula de la Póliza.
Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan
a la Red de Prestadores de Servicios.
5.3 Procedimientos cubiertos
• Profilaxis y programa preventivo
• Aplicación de flúor para menores hasta de doce años de
edad
• Selladores de fosetas y fisuras
• Obturaciones con resinas fotopolimerisables y/o amalgamas
• Extracciones de piezas temporales y permanentes (no
quirúrgicas)
• Pulpotomías
Cualquier procedimiento no enunciado anteriormente, se
encuentra excluido. En caso de que al Asegurado se le realizara
cualquier procedimiento no cubierto, éste deberá pagar el 100%
de su costo.
6. Hospitalización
El Asegurado tiene derecho a hacer uso de esta cobertura, por
alguna cirugía o tratamiento, cuando a juicio del médico tratante
perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, así lo amerite.
Todas las hospitalizaciones deberán ser programadas y previamente
autorizadas por la Compañía.
Alcance de la cobertura
Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre
y cuando se generen durante la hospitalización:
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CONDICIONES GENERALES
6.1 Honorarios
Es el pago que corresponde al médico tratante por concepto de
la atención médico - quirúrgica y po procedimiento cubierto que
se realice dentro del hospital.
También están incluidos los honorarios por los servicios de
enfermería, ayudantía y anestesia que a juicio del médico tratante
de la Red de Prestadores de Servicios, sean necesarios durante
la hospitalización, previamente autorizados por la Compañía.
6.2 Gastos generados durante la hospitalización, indicados por
el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de
Servicios y previamente autorizados, por concepto de:
• Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación.
• Estudios de laboratorio y gabinete.
• Medicamentos (excepto los medicamentos requeridos en
las quimioterapias)
• Estancia en cuarto privado estándar.
• Alimentación del Asegurado durante la estancia.
• Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante
perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios,
previamente autorizados por la Compañía.
• Prótesis y endoprótesis quirúrgicas
• En caso de que se requiera Ortesis, Prótesis, Ortopedia o
Endoprótesis no quirúrgicas, éstas se cubrirán de acuerdo
a las condiciones de la cobertura Otros Servicios.
El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado
de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción
de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por
la Compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en
la Carátula de la Póliza y la atención será brindada únicamente en
hospitales de la Red de Prestadores de Servicios por médicos de la
Red de Prestadores de Servicios.
Los efectos de esta cobertura se terminan al expedirse el alta
hospitalaria por el médico tratante perteneciente a la Red de
Prestadores de Servicios, o bien, al contar con un alta voluntaria por
parte del Asegurado.
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INTEGRA INDIVIDUAL
En caso de que el Asegurado no sea atendido por el médico tratante
de la Red de Prestadores de Servicios, no se cubrirán los gastos
generados por concepto de la atención médico - quirúrgica y por los
procedimientos realizados dentro del hospital. Lo anterior no aplica
en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado.
La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del
Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se
cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad.
Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico
tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el
recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la Póliza.
Quedan excluidos los medicamentos indicados para la aplicación de
la quimioterapia dentro de la Hospitalización.
Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta
hospitalaria, no formará parte de este beneficio y el Asegurado
deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.
7. Urgencia Médica
Los servicios correspondientes a la atención en caso de urgencia
médica serán otorgados en hospitales de la Red de Prestadores de
Servicios y deberán ser atendidos por los médicos pertenecientes a la
Red de Prestadores de Servicios, de conformidad con las definiciones
del presente contrato. Al recibir la atención se deberá cubrir el copago
indicado en la Carátula de la Póliza.
Alcance de la cobertura
Quedan incluidos en esta cobertura:
7.1 Honorarios
Es el pago que corresponde al médico tratante asignado por la
Compañía o por el hospital perteneciente a la Red de Prestadores
de Servicios, por concepto de la atención de la urgencia.
7.2 Gastos generados por la atención de la urgencia
Son los gastos necesarios para la atención de la urgencia, a
juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios,
previamente autorizados.
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CONDICIONES GENERALES
En caso de que se requiera Ortesis, Prótesis, Ortopedia o
Endoprótesis, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de
la cobertura Otros Servicios.
La Urgencia y los efectos de esta cobertura se terminan cuando se
estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al
expedirse el alta del servicio de urgencia por el médico tratante,
o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado.
En caso de que la urgencia derive en una hospitalización se
aplicarán las condiciones de la cobertura de Hospitalización
Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta
del servicio de urgencia, no formará parte de este beneficio y
el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Red de
Prestadores de Servicios.
La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del
Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se
cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad.
Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico
tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el
recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la Póliza.
El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado
de MediAccess e identificación oficial con fotografía (con excepción
de los menores de edad). En cada evento se deberá cubrir el copago
indicado en la Carátula de la Póliza y la atención será brindada
únicamente en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios por
médicos de la Red de Prestadores de Servicios.
En todos los casos en que la atención por este concepto se brinde
en algún hospital fuera de la Red de Prestadores de Servicios, el
pago de los gastos erogados por esta cobertura quedará a cargo del
Asegurado. Dicho pago, previa valoración por parte de la Compañía
del informe médico que compruebe la urgencia, le será reembolsado
con un tope máximo de los montos límites por servicio de la cobertura
de urgencias especificados en la Carátula de la Póliza, descontando
posteriormente el copago de la cobertura de que se trate, siempre
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INTEGRA INDIVIDUAL
y cuando sea atendido por algún médico perteneciente al rol de
urgencias del hospital al que haya asistido.
8. Maternidad
Mediante esta cobertura se proporcionará toda la asistencia obstétrica
que se requiera tanto en Complicaciones del Embarazo, como en el
momento del parto o cesárea, así como la Atención al Recién Nacido,
de conformidad con las definiciones del presente contrato y hasta
por el Límite de Cobertura estipulado en la Carátula de la Póliza.
Esta atención deberá ser referida y atendida por el ginecólogo de
la Red de Prestadores de Servicios y se otorgará en hospitales de la
Red de Prestadores de Servicios.
Para tener derecho a esta cobertura será indispensable que la
Asegurada cumpla con al menos diez meses de antigüedad en la
póliza y haya asistido a una consulta por mes durante los últimos
cinco meses del embarazo, con cualquiera de los ginecólogos de las
Red de Prestadores de Servicios.
El copago correspondiente a la cobertura de maternidad se deberá
cubrir por cada evento hospitalario, y será el indicado en la Carátula
de la Póliza de acuerdo a la fecha de antigüedad de la Asegurada
al momento del evento.
Alcance de la cobertura:
Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre
y cuando se generen durante la hospitalización:
8.1 Honorarios
• Es el pago que corresponde al médico tratante de la Red
de Prestadores de Servicios, por concepto de la atención
obstétrica que se brinde en el hospital.
• También están incluidos los honorarios por los servicios de
enfermería, ayudantía, anestesia y pediatría que a juicio
del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios,
sean necesarios durante la hospitalización, previamente
autorizados por la Compañía.
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CONDICIONES GENERALES
8.2 Gastos Generados por la Asegurada durante su hospitalización,
indicados por el médico tratante y previamente autorizados, por
concepto de:
• Derecho a quirófano, sala de terapia, sala de expulsión y
sala de recuperación.
• Estudios de laboratorio y gabinete.
• Medicamentos.
• Estancia en cuarto privado estándar.
• Alimentación de la Asegurada durante el internamiento
• Atención obstétrica
• Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante
perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios
8.3 Gastos Generados por la atención al recién nacido, indicados
por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y
previamente autorizados, por concepto de:
• Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación.
• Servicio de cuna.
• Medicamentos.
En caso de que la Asegurada y/o el Recién Nacido no
sean atendidos por el médico de la Red de Prestadores de Servicios, no se cubrirán los gastos generados
por esta cobertura, incluyendo el gasto hospitalario.
Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la
Cláusula de Reembolso Garantizado.
Exclusiones particulares de esta cobertura (adicionales
a exclusiones generales):
• Complicaciones del embarazo, parto o cesárea que
no se encuentren explícitamente cubiertas en esta
cobertura.
• Complicaciones y/o gastos del embarazo, cuando
sean como consecuencia de un tratamiento para la
reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o
esterilidad. En estos casos no se pagarán los gastos
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INTEGRA INDIVIDUAL
relacionados al recién nacido ni tampoco a los que
presente la madre. En caso de maternidad subrogada
tampoco se cubren los gastos de la madre biológica
ni de la mujer gestante. Para este inciso, en caso de
urgencia médica aplican los términos de la cobertura
con el mismo nombre, excepto para reproducción
asistida.
• Gastos de la madre asegurada derivados de tratamientos para la reproducción asistida, tratamiento
de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos
de la madre biológica y/o mujer gestante, en caso
de maternidad subrogada.
• Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos originados por alcoholismo o drogadicción.
• Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacionados y/o derivados de un tratamiento de reproducción asistida, incluyendo la maternidad subrogada
9. Fisioterapia e Inhaloterapia
El Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por
el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el
formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado
deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess,
identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de
edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante
de la Red de Prestadores de Servicios. En cada evento se deberá cubrir
el copago indicado en la Carátula de la Póliza.
Alcance de la cobertura
Quedan incluidos en esta cobertura:
9.1 Fisioterapia
Son terapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido, corrientes
interferenciales, láser terapia, mecanoterapia, terapia con calor
y gimnasio. Estas terapias se otorgan dentro de algunas de las
clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores
de Servicios.
18
CONDICIONES GENERALES
9.2 Inhaloterapia
Son sesiones de aspiraciones de aire o vapor, especialmente con
sustancias medicamentosas. Estas sesiones se otorgan dentro de
algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red
de Prestadores de Servicios.
10. Otros servicios
Es la atención otorgada por los proveedores de la Red de Prestadores
de Servicios como apoyo para facilitar la recuperación o rehabilitación
del Asegurado.
El Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por
el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el
formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado
deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess,
identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de
edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante
de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá
cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.
Alcance de la cobertura
Dentro de esta cobertura, quedarán incluidos los siguientes conceptos:
10.1 Servicio de ambulancia de traslado
Es el apoyo complementario al tratamiento médico para facilitar
el traslado del Asegurado, indicado por el médico tratante de la
Red de Prestadores de Servicios, previa valoración y programación
de la Compañía.
Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta en un mismo día
(con espera máxima de una hora) y únicamente dentro de los
límites geográficos establecidos en el mapa de localización del
folleto explicativo. En cada traslado se deberá cubrir el copago
indicado en la Carátula de la Póliza.
En caso de que se requiera un traslado adicional o mayor tiempo
de espera de la ambulancia, estos costos quedarán a cargo del
Contratante o Asegurado.
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INTEGRA INDIVIDUAL
10.2 Ortesis, Prótesis, Ortopedia y Endoprótesis
Se otorgarán los aparatos de ortesis, prótesis y ortopedia, previa
valoración de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y
marcas ya establecidos por la misma. En cada evento se deberá
cubrir el copago correspondiente indicado en la Carátula de la
Póliza. Para las prótesis y endoprótesis quirúrgicas se aplicarán
las condiciones de hospitalización.
10.2.1 Prótesis
Se otorgarán en caso de accidentes que no sean de trabajo o
enfermedades no profesionales. Los aparatos de prótesis se
pueden suministrar cuando las limitaciones físico orgánicas
impidan al Asegurado desarrollar adecuadamente sus
funciones y no cuando sean requeridos con fines estéticos
o cosméticos.
La prótesis dental se otorga sólo cuando el Asegurado la
requiera a causa de un accidente.
El Asegurado absorberá el gasto por mantenimiento,
pérdida, destrucción o mal uso del aparato.
10.2.2 Ortesis y Ortopedia
Se otorgará la ayuda de ortesis y ortopedia para: bastones,
muletas, férulas de fibra de vidrio, collarines, cuando a
consideración del médico de la Red de Prestadores de
Servicios el Asegurado lo requiera, previa autorización
de la Compañía.
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Las sillas de ruedas, andaderas y camas se otorgan
únicamente en préstamo al Asegurado desde el comienzo
de la enfermedad y hasta un plazo de 52 semanas. Si
el padecimiento lo requiere el plazo se ampliará a otras
52 semanas como máximo, independientemente de la
renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente.
Únicamente podrán otorgarse sillas de ruedas manuales
(no motorizadas).
CONDICIONES GENERALES
Únicamente los Asegurados en etapa de crecimiento hasta
los 16 años de edad, tienen derecho a plantillas médicas,
zapatos y alerones.
10.2.3 Endoprótesis (prótesis ortopédicas)
Son apoyos que facilitan o corrigen las funciones de
órganos o de diferentes estructuras del cuerpo.
Las endoprótesis se suministran siempre y cuando sean
necesarias, a juicio del médico de la Red de Prestadores de
Servicios y sean previamente autorizadas por la Compañía.
11. Atención Domiciliaria
Es la atención otorgada por proveedores de la Red de Prestadores de
Servicios como apoyo para facilitar la recuperación o rehabilitación
del Asegurado.
Alcance de la cobertura
Dentro de esta cobertura, quedarán incluidos los siguientes conceptos:
11.1 Orientación Médica Telefónica
Es la orientación médica brindada telefónicamente al Asegurado
por médicos especialistas en urgencias capacitados para
determinar la opción más conveniente para la atención de la
urgencia. Esta cobertura incluye únicamente los honorarios
del médico que lo atienda telefónicamente. En cada caso el
Asegurado deberá pagar el copago que se indica en la Carátula
de la Póliza.
11.2 Consulta Médico-Domiciliaria
Es la atención médica brindada en el domicilio del Asegurado,
únicamente dentro de los límites geográficos establecidos
en el mapa de localización del folleto explicativo (manual de
uso). Esta cobertura incluye los honorarios del médico que lo
visite, perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, y los
medicamentos derivados de estas consultas, aplicando para estos
últimos, el copago definido para los medicamentos derivados de
consultas de primer contacto. En cada caso el Asegurado deberá
pagar el copago que se indica en la Carátula de la Póliza.
21
INTEGRA INDIVIDUAL
11.3 Unidad de terapia intensiva (con o sin traslado)
Es la atención que envía el médico especialista en urgencias
al serle reportados los síntomas presentados por el asegurado
únicamente dentro de los límites geográficos establecidos en el
mapa de localización del folleto explicativo. Esta atención puede
o no derivar en un traslado de urgencia a un centro hospitalario,
que se realiza a través de una unidad de terapia intensiva. Esta
cobertura incluye el costo de la unidad de terapia intensiva y los
honorarios del médico que lo atienda en este servicio. En cada
caso el Asegurado deberá pagar el copago que se indica en la
Carátula de la Póliza.
Exclusiones particulares de esta cobertura (adicionales
a exclusiones generales):
• Pacientes que se encuentran en condiciones de psiquiátrico-agresivo, infectocontagioso, ebrio o drogado agresivo.
• Pacientes que se encuentren fuera de la zona geográfica que se indica en el mapa de localización, el
cual se incluye en el Folleto Explicativo (manual de
uso)
11.4 Cuidados en casa
Se otorgarán los servicios de enfermería (especialistas, generales,
auxiliares o cuidadoras), dependiendo del padecimiento que se
trate, previa valoración y programación de la Compañía.
Esta cobertura sólo incluye los honorarios del personal de
enfermería enviado por la Compañía.
Estos servicios deberán ser indicados por el médico tratante
de la Red de Prestadores de Servicios por un plazo máximo de
52 semanas desde el comienzo del padecimiento. Si a juicio
del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, se
requiere un plazo mayor, éste se ampliará a otras 52 semanas
como máximo, independientemente de la renovación y siempre
que la Póliza se encuentre vigente.
22
CONDICIONES GENERALES
Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la
Carátula de la Póliza.
11.5 Suministro de Oxígeno
Se otorgarán los servicios de suministro de oxígeno previa
valoración y programación de la Compañía.
Este servicio deberá ser indicado por el médico tratante de la
Red de Prestadores de Servicios y no podrá exceder un período
máximo de 52 semanas desde el comienzo del padecimiento. Si a
juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios,
se requiere un plazo mayor, éste se ampliará a otras 52 semanas
como máximo, independientemente de la renovación y siempre
que la Póliza se encuentre vigente.
Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la
Carátula de la Póliza.
12. Emergencia nacional
Es el conjunto de servicios destinados a apoyar al asegurado en
situaciones de urgencia cuando viajan en el Territorio Nacional, fuera
del D.F. y su área conurbada y fuera de la Ciudad de Monterrey.
Este servicio se otorgará siempre y cuando:
• el asegurado tenga residencia habitual en Territorio Nacional
en el D.F. o su área conurbada o en la Ciudad de Monterrey,
• el Asegurado se encuentre de viaje a más de 80 kilómetros
de su ciudad de residencia,
• que la permanencia fuera de su residencia habitual con motivo
del viaje, no sea superior a sesenta días,
• y se notifique de la emergencia, vía telefónica, a la Compañía.
12.1 Transporte en caso de urgencia médica:
Quedan cubiertos los gastos de traslado, en ambulancia terrestre,
hasta el centro hospitalario más adecuado.
Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su
credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación
oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad).
Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en
la Carátula de la Póliza.
23
INTEGRA INDIVIDUAL
12.2 Asistencia por urgencia médica:
Los servicios correspondientes a la atención en caso de una
urgencia médica cuando el Asegurado se encuentre de viaje
por el territorio nacional (excepto en el D.F. y su área conurbada
y en la Ciudad de Monterrey), serán otorgados mediante esta
cobertura.
Quedan cubiertos los gastos de hospitalización, intervenciones
quirúrgicas, honorarios médicos y medicamentos prescritos por
el médico tratante, hasta por el límite establecido para esta
cobertura en la Carátula de la Póliza.
Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su
credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación
oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad).
Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en
la Carátula de la Póliza.
12.3 Asistencia por urgencia dental:
Los servicios correspondientes a la atención en caso de una
urgencia dental cuando el Asegurado se encuentre de viaje
por el territorio nacional (excepto en el D.F. y su área conurbada
y en la Ciudad de Monterrey), serán otorgados mediante esta
cobertura.
Quedan cubiertos los gastos de tratamiento dental hasta por el
límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza.
Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su
credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación
oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad).
Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en
la Carátula de la Póliza.
12.4 Consulta médica de urgencia:
El Asegurado tendrá acceso a consultas de urgencia en consultorios
(o en domicilio, en caso de incapacidad para trasladarse) con
médicos pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.
24
CONDICIONES GENERALES
Quedan cubiertos los honorarios médicos por concepto de la
consulta, hasta por el límite establecido para esta cobertura en
la Carátula de la Póliza.
Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su
credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación
oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad).
Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en
la Carátula de la Póliza.
Exclusiones particulares de esta cobertura (adicionales
a exclusiones generales):
A) Servicios y gastos causados por mala fe del Asegurado o acompañantes.
B) Los derivados de la energía nuclear radiactiva.
C) Los servicios que el Asegurado haya contratado
sin el previo consentimiento de la Compañía, salvo
en caso de comprobada fuerza mayor que le impida
comunicarse con la misma o con los terceros encargados de prestar dichos servicios.
D) Gastos relacionados con la adquisición y uso de
prótesis, así como la supervisión normal del embarazo
E) Servicios de enfermera fuera del hospital.
F) Tratamientos de rehabilitación.
G) Estudios e intervenciones quirúrgicas programadas
dos días después de la urgencia médica, exceptuando
las que sean consecuencia directa de la misma y cuya
omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.
25
INTEGRA INDIVIDUAL
II. Periodos de espera
Padecimientos y tratamientos con período de espera de 24 meses
Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o
quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y
cuando el asegurado cumpla con al menos 24 meses de contratación
ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia
médica o accidente, excepto para lesiones provenientes de
politraumatismos:
• Hernias de cualquier tipo, inclusive extrusión y protusión discal
cuando sea en columna vertebral,
• Padecimientos de la vesícula y vías biliares,
• Litiasis renal y en vías urinarias,
• Padecimientos anorrectales,
• Nariz y senos paranasales,
• Adenoiditis y/o amigdalitis,
• Columna vertebral,
• Tumoraciones mamarias benignas y/o malignas,
• Padecimientos prostáticos,
• Varices,
• Rodilla,
• Cataratas,
• Circuncisión y sus complicaciones.
Para los padecimientos de Rodilla y Columna vertebral, no aplica el periodo de espera en caso de fracturas.
Maternidad
Se cubrirán los gastos generados por esta cobertura siempre y cuando
la asegurada cumpla con al menos diez meses de contratación
ininterrumpida de su plan, el copago correspondiente se encuentra
estipulado en la carátula de la póliza y deberá ser cubierto por la
Asegurada por cada evento hospitalario.
Los hijos que nazcan dentro de la vigencia de la Póliza podrán contratar
las coberturas ofrecidas por la Compañía desde su nacimiento, sin
necesidad de pruebas médicas, solo si la madre tiene al menos diez
26
CONDICIONES GENERALES
meses cumplidos en forma continua con el plan al momento del
nacimiento y el trámite de alta se realiza en los primeros 30 días
naturales, según lo estipulado en la Cláusula 4. Altas de Asegurados.
Asimismo se establece un límite de cobertura para los casos que
cumplan al momento del evento hospitalario (parto, cesárea o
complicaciones) con un período de espera mayor a 10 meses de
contratación continua, y otro límite de cobertura para los casos que
cumplan un periodo de espera mayor a 24 meses de contratación
continua. Estos límites se estipulan en la Carátula de la Póliza.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o
quirúrgicos derivados de la presencia del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) en el asegurado, siempre y cuando el asegurado cuente
con al menos cuatro años de contratación ininterrumpida de su plan.
El servicio aplica siempre y cuando el Virus de Inmunodeficiencia
Humana no haya sido detectado antes o durante ese período de
cuatro años. Durante este mismo período, no se otorgará el servicio
de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado.
III. Exclusiones generales
Esta Póliza NO CUBRE los conceptos que a continuación se enumeran. Tampoco cubre los gastos por complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención,
enfermedad o accidente expresamente EXCLUIDO en
esta Póliza.
1. Servicios originados por hechos ocultados, mal informados o por padecimientos preexistentes.
2. Servicios no ordenados expresamente por el médico
de la Red de Prestadores de Servicios, así como cualquier servicio realizado fuera de la Red de Prestadores
de Servicios.
27
INTEGRA INDIVIDUAL
3. Los servicios no indicados en el apartado I. Coberturas
básicas para hospitalización y para maternidad.
4. Cualquier procedimiento no indicado en el apartado
I. Coberturas básicas para Atención Dental
5. Estudios durante el embarazo para detectar malformaciones congénitas, hereditarias o adquiridas, del
producto.
6. Prematurez, estrabismo, malformaciones y padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera
de la cobertura de la Póliza o cuando la madre tenga
menos de diez meses continuos de contratación al
momento del nacimiento.
7. Los tratamientos de planificación familiar o tratamientos de anticoncepción en cualquiera de sus formas, así como cualquier evento hospitalario derivado
de dichos tratamientos.
8. Estudios para diagnostico de esterilidad o fertilidad,
su tratamiento ni cualquiera de sus consecuencias,
incluyendo embarazos y sus complicaciones, así como
cualquier evento hospitalario derivados de dichos
tratamientos o estudios.
9. Aborto sin importar cual sea su causa, así como sus
complicaciones.
10. Interrupción del embarazo durante las primeras 12
semanas sin importar cual sea su causa, así como sus
complicaciones.
11. Cualquier procedimiento quirúrgico, tratamiento o
medicamento con fines estéticos o cosméticos.
28
CONDICIONES GENERALES
12. Gastos por reparaciones, mantenimiento, pérdida,
destrucción o mal uso de los aparatos de prótesis y
ortopedia.
13. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el
Asegurado ya utilizaba a la fecha de contratación de
esta póliza, sin importar la naturaleza o causa de su
reposición.
14. Taloneras, cabestrillos y muñequeras.
15. Tobilleras, rodilleras y coderas elásticas, de neopreno
o mecánicas.
16. Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones
del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos
de la conducta, del aprendizaje, hiperquinéticos, déficit de atención, terapias de lenguaje, enajenación
mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, tratamientos psicológicos,
psiquiátricos o psíquicos todo lo anterior independientemente de su causa y/o complicación.
17. Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por
obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como
sus complicaciones.
18. Curas de reposo, Check-up o estudios de cualquier
naturaleza para la comprobación del estado de salud
que no estén justificados por la sintomatología, patología o antecedentes médicos presentados por el
Asegurado, aun cuando hayan sido indicados por el
médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.
19. Anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares y
anillos intracorneales.
29
INTEGRA INDIVIDUAL
20. Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por
médicos sin cédula profesional.
21. Padecimientos resultantes del intento de suicidio y/o
mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en
estado de enajenación mental.
22. Padecimientos resultantes de la práctica profesional
de cualquier deporte por la que el Asegurado perciba
cualquier tipo de retribución, así como los resultantes
de su participación en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia
o velocidad.
23. Tratamiento para la cura del alcoholismo o toxicomanía del Asegurado.
24. Gastos por enfermedad, estado patológico o accidente producidos por la ingestión voluntaria de alcohol,
drogas, estupefacientes o medicamentos sin prescripción médica
25. Padecimientos y lesiones resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni
aquellos derivados de riñas en los que el asegurado
haya participado directamente siempre y cuando sea
el provocador.
26. Tratamientos quirúrgicos para la corrección de problemas de la vista cuando el Asegurado presente menos
de seis dioptrías.
27. Todos los estudios y procedimientos quirúrgicos realizados a donadores y a la sangre en el caso de que
se emplee el banco de sangre.
30
CONDICIONES GENERALES
28. Materiales de consumo (materiales de curación, bolsas
recolectoras de orina, protectores cutáneos, placas
adhesivas, materiales para ostomías, etc.), productos
odontológicos (cepillos dentales, pasta dental, hilo
dental, etc.), productos de perfumería o belleza considerados en la Ley General de Salud, medicamentos
de autoservicio o que no cumplan con la definición del
presente contrato, multivitamínicos, complementos
alimenticios, alimentación artificial, nasogástrica o
paranteral, así como ningún tipo de leches, fórmulas
o sustitutos de leche materna.
29. Vacunas para Asegurados mayores a 12 años de edad
o que no estén incluidas en la Cartilla Nacional de
Vacunación.
30. Tratamientos de origen experimental o de investigación.
31. Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio incierto y/o con fines preventivos.
32. Todos los productos, medicamentos, o terapias que
sea utilizados en medicina alternativa y/o complementaria.
33. Cámara hiperbárica.
34. Tratamientos, estudios y procedimientos quirúrgicos,
que se presenten en el transcurso de los primeros
cinco días naturales a partir de la fecha de alta de
cada Asegurado, exceptuando: accidentes, apendicitis, trombosis pulmonar profunda, enfermedad vascular cerebral e infarto agudo al miocardio.
31
INTEGRA INDIVIDUAL
35. Honorarios médicos, medicamentos y/o apoyos de
diagnóstico, cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del asegurado. (De acuerdo a
la definición de familia de las presentes condiciones
generales).
36. Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya
manifestado en el periodo al descubierto, así como
cualquier gasto erogado en dicho periodo.
37. Padecimientos resultantes del servicio militar de cualquier clase, así como de la participación del Asegurado en actos de guerra, insurrección, revolución o
rebelión.
38. Prótesis Auditivas, implantes auditivos, cocleares o
auxiliares para mejorar la audición.
IV. Coberturas opcionales
EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
Por el pago del costo correspondiente a esta cobertura, la compañía
cubrirá los gastos originados por una Urgencia Médica en el extranjero
hasta el límite máximo estipulado en los tabuladores UCA (De uso
Común y Acostumbrado) del país donde se atienda.
La Urgencia termina cuando se estabiliza y controla la condición
patológica del Asegurado, así como los efectos de esta cobertura.
Las edades de aceptación para esta cobertura son a partir de los 31
días de nacido y hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado
podrá contar con protección vitalicia.
El monto del límite de cobertura para cualquier gasto originado
por una Emergencia en el Extranjero será equivalente en Moneda
Nacional a las indicadas en la Carátula de la Póliza.
32
CONDICIONES GENERALES
La compañía reembolsará el servicio en Moneda Nacional al tipo
de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda
extranjera pagaderas en la República Mexicana del día en que se
erogaron dichos gastos, publicado por el Banco de México en el
Diario Oficial de la Federación.
Únicamente se cubrirán las siguientes complicaciones del embarazo,
siempre que se cumpla con un período de espera de diez meses:
La intervención quirúrgica con motivo de:
•
•
•
•
•
Embarazo extrauterino
Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo
Mola Hidatiforme
Fiebre Puerperal
Placenta previa y Placenta acreta
Exclusiones particulares de Emergencia en el Extranjero
No se pagarán gastos originados por accidentes o
enfermedades ocurridas en la República Mexicana o
en un país diferente a donde se atienda médicamente
la emergencia, sus consecuencias o complicaciones,
sean éstas o no el motivo de la estancia o del viaje.
No se pagarán gastos por:
1) Servicios de enfermera fuera de hospital
2) Tratamientos de rehabilitación
3) Servicios originados por padecimientos preexistentes
4) Parto u operación cesárea
5) Estudios e intervenciones quirúrgicas programadas
dos días después de la urgencia médica, exceptuando
las que sean consecuencia directa de la misma y cuya
omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.
33
INTEGRA INDIVIDUAL
Garantia de límite de copagos
Por el pago de la prima correspondiente a esta cobertura, la Compañía
se obliga a reembolsar al Asegurado la cantidad que rebase el tope
pactado, que por concepto de copagos el Asegurado haya erogado.
El tope máximo de copago, será el indicado en la Carátula de la
Póliza y será aplicable por Asegurado y por año póliza. En caso
de que el Asegurado supere dicho tope, bastará con presentar los
comprobantes de copagos originales correspondientes para que la
Compañía le reembolse los copagos que excedan el tope indicado.
• Aplican todos los copagos por conceptos médicos y
odontológicos incluidos en la cobertura básica del plan,
siempre y cuando haya sido referido por sus médicos tratantes
de la Red de Prestadores de Servicios.
• Para la acumulación del monto de copagos no se considerará
el IVA.
• El reembolso se realizará una vez concluida la vigencia de la
Póliza.
• No se considerará el copago de Maternidad cuando la madre
no cumpla con el periodo de espera de contratación continua
de 10 meses de embarazo.
Cláusula de reembolso garantizado
Por el pago de la prima correspondiente a esta cláusula, la Compañía
cubrirá vía reembolso los gastos a consecuencia de los servicios que el
asegurado decida obtener fuera de la Red de Prestadores de Servicios.
Para el pago de reembolso de honorarios médicos y quirúrgicos de
esta cobertura, se manejará como tope máximo el tabulador de
servicios vigente a la fecha del reembolso. Mientras que para el resto
de los servicios se aplicarán diez puntos porcentuales de copago
(adicionales a los de la cobertura básica) sobre los montos de las
facturas a reembolsar.
El costo de esta cobertura será el resultante de aplicar a la prima de
la cobertura básica un factor del 75%.
34
CONDICIONES GENERALES
Para cualquier reembolso de esta cobertura, será requisito
indispensable la presentación del informe médico correspondiente,
las recetas y las facturas originales de los servicios a nombre del
Asegurado o Contratante de la Póliza, mismos que previo dictamen
médico serán reembolsados de acuerdo a las condiciones y exclusiones
de la cobertura básica.
CLÁUSULAS GENERALES
1. CONTRATO
Esta Póliza, la solicitud, el cuestionario médico, las cláusulas y
los endosos que se agreguen, así como las declaraciones escritas
proporcionadas por el Contratante y Asegurado, son prueba y forman
parte del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la
Compañía. Todos los Asegurados que integran esta Póliza quedan
amparados por la misma.
La Compañía se reserva el derecho de expedir endosos para excluir
la cobertura de determinadas actividades que, por su naturaleza,
influyan en la agravación del riesgo. Los endosos se expedirán al
momento de la notificación a la Compañía, por cambio de residencia
o por cambio de ocupación del o los Asegurados.
2. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
Las condiciones generales de la Póliza, las cláusulas y los endosos sólo
podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía.
Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo
19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, los agentes
o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por
la Compañía, NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con
la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente
dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la Póliza.
Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones
de la Póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro).
35
INTEGRA INDIVIDUAL
Cualquier notificación relacionada con esta Póliza deberá enviarse,
por escrito, al domicilio de la Compañía, señalado en la Carátula de
la Póliza.
Cualquier solicitud de modificación a las condiciones originales de
la Póliza, surtirá efecto a partir de la fecha en que sea recibida por
la Compañía.
3. DESCUENTO FAMILIAR
Para tener derecho al descuento familiar, todos los integrantes de
la Póliza deberán cumplir con la definición de familia, respecto al
parentesco con el contratante, de las presentes condiciones generales.
Dependiendo del número de participantes dentro de una misma
Póliza, la Compañía podrá otorgar un descuento familiar a la Prima
Neta Anual, el cual estará especificado en la Carátula de la Póliza.
Este descuento podrá ser modificado durante la vigencia de la Póliza
de acuerdo al número de participantes en cada momento. Dicha
modificación se realizará mediante un endoso a la Póliza original y
entrará en vigor desde el momento en que el número de participantes
en una misma Póliza varíe.
4. ALTAS DE ASEGURADOS
Los hijos de Asegurados que nazcan dentro de la vigencia de la
Póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de
pruebas médicas. Para ello, es requisito indispensable que el trámite
de alta se realice dentro de los primeros 30 días naturales después
del nacimiento y que la madre tenga al menos diez meses cumplidos
en forma contínua de haber contratado la Póliza al momento de
dar a luz.
Si no se cumplen cualquiera de los dos requisitos anteriores, la
aceptación del nuevo Asegurado estará sujeta a la aprobación por
parte de la Compañía, una vez presentados los requisitos para el alta
del nuevo Asegurado.
Las notificaciones deberán ir acompañadas por copia del acta de
nacimiento respectiva.
Una vez que la Compañía acepte incluir al nuevo Asegurado, para
realizar el alta deberá pagarse la Prima correspondiente.
36
CONDICIONES GENERALES
5. INICIO DE LOS SERVICIOS
Una vez aceptada la solicitud por parte de la Compañía, la fecha de
inicio de los servicios corresponderá a la fecha de inicio de vigencia
estipulada en la Carátula de la Póliza.
6. CANCELACIÓN
La Póliza se cancelará automáticamente cesando cualquier derecho
y obligación por cualquiera de las partes en los siguientes casos:
• Para el caso de forma de pago anual, una vez transcurridos
doce días naturales a partir del inicio de vigencia de la Póliza
sin haber recibido el pago de la Prima.
• Para el caso de forma de pago fraccionada, una vez
transcurridos doce días naturales a partir del inicio de vigencia
de la primera parcialidad sin haber recibido el pago de la
Prima. Asimismo, la Póliza quedará cancelada si no ha sido
recibido el pago de la Prima a más tardar en la fecha de inicio
de vigencia de las parcialidades subsecuentes.
En ambos casos, el Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía
todos los servicios que se le hubieren otorgado en el período de
gracia, salvo que proceda la rehabilitación de su Póliza.
En caso de bajas de Asegurados o cancelación voluntaria de la Póliza
por parte del Contratante, él mismo deberá dar aviso por escrito a la
Compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de
vencimiento de la siguiente parcialidad o de renovación. La compañía
estará obligada a devolver el 60% de la Prima correspondiente
al período de tiempo pendiente de transcurrir entre la fecha de
cancelación y la fecha de fin de vigencia de la última factura pagada.
7. REHABILITACIÓN
El Asegurado podrá rehabilitar su Póliza cuando ésta haya sido
cancelada por falta de pago, siempre y cuando se presente el
cuestionario médico de reactivación de la Póliza y no hayan transcurrido
más de 30 días naturales a partir de la fecha de cancelación.
La Compañía se reserva el derecho de rechazar la aceptación del
Asegurado de acuerdo a los resultados del cuestionario de reactivación
de la Póliza.
37
INTEGRA INDIVIDUAL
8. RENOVACION
Los Asegurados incluidos en esta Póliza, cuentan con la Garantía de
Renovación, en la cual la Compañía se obliga a:
• Dar aviso por escrito al contratante dentro de los 30 días
naturales anteriores al inicio de la renovación, del costo y
condiciones que contemplará dicha renovación.
• Renovar otorgando una nueva Póliza por un período de un
año de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes. Dicha
renovación se llevará a cabo siempre y cuando el Contratante
no dé aviso por escrito de la cancelación de la Póliza dentro
de los diez días naturales antes del inicio de la renovación.
• Otorgar una renovación vitalicia, en los términos y condiciones
que prevalezcan en cada vigencia
Las tarifas para cada Asegurado serán las que se encuentren vigentes
en la fecha de inicio de vigencia de la renovación y estén debidamente
registradas en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
El Asegurado perderá la Garantía de Renovación, si la Compañía
comprueba que hubo dolo, mala fe, u omisiones o inexactas
declaraciones.
El recibo de pago de la prima correspondiente, autorizado y expedido
por la Compañía, será la prueba de renovación para el Contratante.
9. PRESCRIPCIÓN
Todas las acciones derivadas de esta Póliza prescriben a los dos
años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio
origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro), salvo las
excepciones consignadas en el Artículo 82 de la misma Ley, el cual
señala lo siguiente: "El plazo de que se trata el artículo anterior, no
correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre
el riesgo corrido, si no desde el día en que la empresa haya tenido
conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde
el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes
deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.
38
CONDICIONES GENERALES
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitara, además que estos
tengan conocimiento del derecho constituido a su favor"
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino
también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa
al usuario de Servicios Financieros, así mismo se suspenderá en los
casos previstos en la misma.
10. MONEDA
Todos los pagos derivados de esta Póliza, tanto del Asegurado como
de la Compañía y del Contratante, serán en Moneda Nacional.
Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan conforme
a las condiciones de esta Póliza, se reembolsarán de acuerdo con el
tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda
extranjera pagaderas en la República Mexicana, publicado por el
Banco de México en el Diario Oficial de la Federación del día en que
se erogaron dichos gastos.
11. FORMA DE PAGO
El pago de prima deberá cubrir el período correspondiente a la
periodicidad de pago seleccionada.
El Contratante podrá optar por el pago de la prima en forma mensual,
trimestral, semestral o anual. En caso de optar por una periodicidad
de pago diferente a la mensual, se aplicará el descuento por pago
anticipado que corresponda al momento de la celebración del
contrato y que estará estipulado en la Carátula de la Póliza. Asimismo,
el Asegurado podrá realizar el pago de la prima correspondiente
con cargo a tarjeta de crédito, cuenta de cheques u otra forma de
pago conforme a las políticas de pago que establezca la Compañía.
El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente de las
primas, hará prueba suficiente de dicho pago, por lo que es obligación
del contratante verificar en sus estados de cuenta la realización de
los cargos de acuerdo con la periodicidad contratada. En caso de que
por causas imputables al Asegurado, no pueda efectuarse el cargo,
aplicará la cláusula de cancelación.
39
INTEGRA INDIVIDUAL
La cancelación de la autorización para la realización de los cargos
automáticos se aceptará únicamente por escrito con firma del
Contratante de la Póliza y de acuerdo con las políticas de pago
establecidas por la Compañía
12. INTERÉS MORATORIO
En caso de que la compañía, no obstante haber recibido los
documentos e información que le permitan conocer el fundamento
de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la
obligación de pagar la indemnización correspondiente en los términos
del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, estará obligada
a pagar al Asegurado, una indemnización por mora de acuerdo con
lo establecido en el artículo 135 bis de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros.
13. EDAD
Los límites de edad de aceptación para esta Póliza son desde el
nacimiento, hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado
podrá contar con derecho a renovar en forma vitalicia. Se considerará
como edad de aceptación o renovación la que el Asegurado tenga
al momento de la celebración de la Póliza, o la fecha de renovación
en su caso.
La Compañía podrá solicitar documentos que comprueben la edad de
los Asegurados: acta de nacimiento, pasaporte o credencial para votar.
La Compañía anotará en la Póliza o le extenderá otro comprobante
y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.
Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados
por esta Póliza, los beneficios de esta Póliza quedarán rescindidos
para este Asegurado. La Compañía devolverá al Contratante el 60%
de la Prima pagada de este Asegurado, correspondiente al tiempo
no transcurrido de vigencia del último recibo pagado. La Compañía
ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.
Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real,
la Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima en exceso
que hubiese pagado respecto a la que le hubiera correspondido de
acuerdo con la edad real del Asegurado. El nuevo monto de la Prima
se fijará entonces de acuerdo a la edad real del Asegurado.
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CONDICIONES GENERALES
Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad
real, la Compañía solamente estará obligada a pagar los gastos
cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la
prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se
tomarán las tarifas vigentes en la fecha de celebración del Contrato.
(Artículo 161 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
14. OCUPACIÓN Y DEPORTE
Si el Asegurado cambia de ocupación o inicia la práctica de alguno de
los deportes enlistados a continuación, modificando las condiciones
de su contrato original, deberá avisar por escrito a la Compañía.
•
•
•
•
•
•
•
•
Artes marciales
Automovilismo y motociclismo
Box
Buceo
Charrería
Deportes extremos
Fut bol americano
Lucha libre y grecorromana
La Compañía se reserva el derecho de extender las coberturas de
atención médica para cubrir dicha ocupación o deporte, así como de
modificar las condiciones pactadas al momento de celebración del
contrato, según la variación en el riesgo al que se exponga.
Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no
tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por
reclamaciones que se deriven de la nueva ocupación o práctica de
deporte.
15. RESIDENCIA
Para efectos de esta Póliza solamente estarán protegidos por este
seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República
Mexicana. El Contratante tiene la obligación de notificar a la Compañía
cualquier cambio del lugar de residencia de los Asegurados incluidos
en la Póliza.
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INTEGRA INDIVIDUAL
Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no
tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por
reclamaciones que se presenten.
16. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES
Contratante y Asegurados tienen obligación de declarar por escrito
a la Compañía, en la solicitud y cuestionarios respectivos, los hechos
importantes que conozcan o deban conocer al momento y para la
celebración de este contrato, que permitan a la Compañía apreciar
las condiciones de salud y ocupacionales de los Asegurados.
En caso de omisión o inexacta declaración por parte del Contratante
y/o Asegurado al momento de llenar la solicitud y cuestionarios sobre
los hechos importantes para la apreciación del riesgo, la Compañía
podrá rescindir de pleno derecho la Póliza, aun cuando el hecho
ocultado o mal informado no haya influido en la realización del
evento (Artículo 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Asimismo, el Contratante y/o Asegurado se obliga a reembolsar a
la Compañía el monto erogado por ésta a consecuencia de todos
los servicios que se le hubieren otorgado, derivado de la omisión o
inexacta declaración.
17. LÍMITE DE COBERTURA
El presente contrato tiene cobertura ilimitada, salvo en los siguientes
casos:
1. Si el servicio por la cobertura de urgencias se proporciona
fuera de la Red de Prestadores de Servicios
2. En el evento hospitalario de la cobertura de Maternidad, de
acuerdo a la antigüedad con que la Asegurada cuente al
momento del evento.
3. En la asistencia por urgencia médica y/o dental así como en la
consulta médica de urgencia en la cobertura de Emergencia
Nacional en Viaje.
4. Para la cobertura opcional de Emergencia en el Extranjero
En estos casos los límites de cobertura correspondiente se especifican
en la Carátula de la Póliza.
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CONDICIONES GENERALES
18. PERIODO DE BENEFICIO
Esta Póliza abarcará las coberturas especificadas en la Carátula de
la Póliza, aplicando las exclusiones correspondientes, siempre que
la eventualidad prevista en el presente contrato ocurra dentro de
la vigencia del mismo, y terminará al presentarse alguna de las
situaciones siguientes:
1. Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate,
a través del alta médica, o
2. Al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido
por las partes, o
3. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado
para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a
dos años, contados a partir de la fecha en la que termina la
vigencia del contrato.
19. OTROS SEGUROS
Si al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta
Póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros,
en esta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del
100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma
de varios. Es obligación del Asegurado presentar a esta Compañía
fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido
otra(s) Aseguradora(s) con relación al evento reclamado.
20. COMPETENCIA
En caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario,
podrán hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley
de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. En
caso de que el reclamante opte por demandar, podrá acudir ante
los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a
cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de
Servicios Financieros.
21. VIGENCIA
La vigencia de la Póliza será la que se encuentre indicada en la Carátula
de la Póliza.
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INTEGRA INDIVIDUAL
22. REEMBOLSO
En caso de que se haya contratado la cobertura de Garantía de Límite
de Copagos, y se haya rebasado el tope anual estipulado en la Carátula
de la Póliza, la Compañía reembolsará al Asegurado el monto que
corresponda, previa presentación de los comprobantes respectivos
descritos en el Folleto Explicativo (manual de uso).
Asimismo se pagarán por reembolso los servicios otorgados al
Asegurado a consecuencia de una urgencia médica en los que la
propia Red de servicios de Red de Prestadores de Servicios no le
haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos
en el contrato por acreditarse saturación, falta de disponibilidad
del servicio o error de diagnóstico. En este caso, previa recepción y
evaluación del caso, la Compañía reintegrará al Asegurado el monto
que corresponda.
También se pagarán por reembolso los gastos a consecuencia de
los servicios que el asegurado decida obtener fuera de la Red de
Prestadores de Servicios| siempre y cuando haya cubierto el costo
correspondiente a la cobertura de Reembolso Garantizado y
presentado los documentos correspondientes.
El reembolso se realizará siempre y cuando la Póliza se encuentre
vigente al momento de ocurrir el evento que da origen a la reclamación
de los gastos. En caso de que la Póliza se encuentre en el período
de gracia, se deducirá del reembolso la cantidad de prima que se
encuentre pendiente por pagar.
En ningún otro caso se efectuarán reembolsos.
23. COBRO POR SERVICIOS NO CUBIERTOS
La Compañía tendrá el derecho de exigir el pago por parte del
Contratante de los servicios que le hubiere otorgado al Asegurado, si
alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas
o si bien se demuestra que el servicio fue originado por alguna causa
de exclusión del presente contrato.
24. SUBROGACION
De conformidad con el Art. 152 de la ley sobre el contrato de seguros,
la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará
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CONDICIONES GENERALES
hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra
terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado.
La Compañía podrá liberarse en todo o parte de sus obligaciones si la
subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del
Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y
la Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción
correspondiente.
El derecho a la subrogación, no procederá en caso de que el
Asegurado o beneficiario tenga relación conyugal o parentesco
por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con
la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente
responsables de la misma,
25. LÍMITE DE RESPONSABILIDAD PARA LA COMPAÑÍA
En los términos de esta Póliza, queda entendido que el Asegurado
y/o beneficiario al elegir voluntariamente dentro de las opciones
ofrecidas por la Compañía, el hospital, los médicos que le atienden y
en general cualquier servicio que tenga por objeto brindar servicios
para la recuperación de salud, asume que la relación que establece el
Asegurado y /o beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios
mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal,
por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria se
establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales
y médicos con el asegurado y/o beneficiario, por lo que la Compañía
no es responsable de manera alguna por cualquier responsabilidad
profesional, legal, moral, o de cualquier otro tipo, el contenido de
esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de esta
Póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.
26. GASTOS DE ADQUISICIÓN
Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por
escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que,
por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al
intermediario o persona moral por su intervención en la celebración
de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por
escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de
diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud
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INTEGRA INDIVIDUAL
27. BENEFICIARIOS
El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los
Beneficiarios, siempre que no exista restricción legal alguna. El
Asegurado deberá notificar el cambio por escrito a la Compañía,
indicando el nombre del nuevo Beneficiario. En caso de que la
notificación no se reciba oportunamente, la Compañía pagará al
último Beneficiario de que tenga conocimiento y quedará liberada
de las obligaciones contraídas en este Contrato.
El Asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación
del Beneficiario, haciendo una designación irrevocable, siempre que
la notificación de esa renuncia se haga por escrito al Beneficiario
y a la Compañía y conste en la presente Póliza, como lo previene
el artículo 165 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Si habiendo
varios Beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se
distribuirá en partes iguales entre los supervivientes, salvo indicación
en contrario del Asegurado.
Cuando no haya Beneficiarios designados, el importe del seguro
se pagará a la sucesión del Asegurado, la misma regla se observará
salvo estipulación en contrario, en caso de que el Beneficiario y
el Asegurado mueran simultáneamente o cuando el Beneficiario
designado muera antes que el Asegurado.
El Asegurado debe designar Beneficiarios en forma clara y precisa,
para evitar cualquier incertidumbre sobre el particular. La designación
de Beneficiario atribuye a la persona en cuyo favor se hace, un derecho
propio al crédito derivado del seguro, de manera que son ineficaces
las designaciones para que una persona cobre los beneficios derivados
de este Contrato y la entregue a otras.
Advertencias: El Asegurado en el caso de que desee nombrar
Beneficiarios a menores de edad, no debe señalar a un mayor de
edad como representante de los menores para efecto de que, en su
representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que
deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u
otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro, como
el instrumento adecuado para tales designaciones.
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CONDICIONES GENERALES
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante
de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos,
legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de
edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro, le
concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este
producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A,
36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas
de Seguros, bajo el número CNSF-H0702-0042-2011 de fecha 14 de
diciembre de 2011.
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