3. Indicaciones de la cirugía

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3. Indicaciones de la cirugía
Josep Visa Nasarre
Antes de indicar la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico en un paciente con estrabismo
hay una serie de puntos que debemos seguir siempre:
• Realizar una correcta refracción con cicloplejía y si se detecta un defecto refractivo se debe
prescribir siguiendo la pauta que se expone en
el capítulo de corrección óptica, para valorar el
efecto que provoca en la desviación. Hay que
recordar que incluso en desviaciones convergentes de aparición precoz la corrección de la
hipermetropía puede jugar un papel en el control de la desviación (ver capítulo 4).
• Descartar la presencia de patología orgánica
que pueda provocar la desviación y tratarla si
es posible.
• Como norma general hay que tratar la ambliopía, si está presente, antes de la cirugía (ver sección III).
Es básico establecer un diagnóstico correcto del
tipo de estrabismo que presenta el paciente. En los
casos en los cuales está indicado el tratamiento quirúrgico, el trabajo del cirujano es establecer objetivos realistas para la cirugía. Para ello es importante
no operar hasta que se tenga el plan quirúrgico claro
y éste debe ser individualizado para cada paciente.
INDICACIONES
Las indicaciones de la cirugía de estrabismo son:
• Restaurar visión binocular.
• Eliminar diplopía.
• Mejorar la posición anómala de cabeza.
• Mejorar los movimientos oculares.
• Mejorar la posición de los ojos (cirugía reconstructiva) obteniendo una desviación residual inferior a 10 dp.
• Mejorar la visión en pacientes con estrabismo
y nistagmus.
lar, se tienen que operar rápidamente para evitar la
presencia de mecanismos de adaptación sensorial
a la desviación (supresión, CRA) y poder alcanzar
una buena visión binocular. En endotropías congénitas, la cirugía precoz puede ser beneficiosa desde el punto de vista sensorial para conseguir cierto
grado de visión binocular (ver capítulo 4.1).
Eliminar la diplopía
La aparición de desviaciones en niños mayores
o en adultos provoca diplopía que es muy molesta
para el paciente y es una indicación de tratamiento
quirúrgico.
Es importante valorar las posiciones donde la
diplopía está presente. Si está presente en PPM, en
la posición de lectura o en las miradas laterales es
indicación de cirugía ya que son las posiciones más
usadas y donde la diplopía puede provocar más molestias. Si la diplopía sólo se presenta en posiciones
extremas de la mirada no sería una indicación quirúrgica ya que para mejorarla en estas posiciones podemos provocar su aparición en PPM.
En las desviaciones de gran ángulo que provocan
diplopía, esta puede ser menos molesta que la provocada por desviaciones pequeñas ya que en estas las
dos imágenes están más centradas en el campo de visión del paciente.
El objetivo de la cirugía será eliminar la diplopía
en su totalidad o dejar la desviación en un ángulo residual que pueda ser corregido con prismas.
Tortícolis
La presencia de tortícolis en un paciente con estrabismo está provocada por la necesidad de fusionar las
imágenes de ambos ojos, centrar el campo de visión
binocular o mejorar la calidad visual del ojo fijador.
Es una indicación quirúrgica ya que provoca un defecto estético importante y puede provocar alteraciones orgánicas a nivel de estructuras musculares.
Restaurar visión binocular
Mejorar los movimientos oculares
Las desviaciones adquiridas con poco tiempo de
evolución y con un alto potencial de visión binocu­
En estrabismos con limitación de movimientos
(cuadros restrictivos o paréticos) la mejora de la li-
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
mitación es una indicación de cirugía. En pacientes
con Síndrome de Duane el intentar la mejora de la
limitación de la abducción es una indicación relativa
de cirugía. En pacientes con paresias oculomotoras
la mejoría de las ducciones disminuye la diplopía y
amplía el campo de visión binocular.
Mejoría de la posición de los ojos
Es importante explicar que el estrabismo es siempre consecuencia de algún tipo de patología, conocida en algunos casos (defectos refractivos, tumores
craneales, anomalías congénitas, alteraciones inmunológicas etc...) y desconocida en otros, pero que la
situación fisiológica de los ojos es aquella en que los
ejes visuales se cruzan en el objeto que se mira, con
visión binocular, sin diplopía y sin tortícolis. No es
correcto considerar la cirugía de estrabismo como
cosmética ya que cirugía cosmética es operar en un
paciente sano.
En estrabismos secundarios a pérdida visual o
con ambliopía profunda, la cirugía estaría indicada para mejorar la posición de los ojos que puede
comportar una mejoría evidente en el estado psicológico del paciente.
En el síndrome de Duane la presencia de movimientos verticales anómalos es también una indicación quirúrgica para mejorar la posición ocular en
aducción.
A partir de cierta edad en los niños (adoslescencia) o en edad adulta, la afectación psicológica que
provoca un estrabismo es una causa de consulta por
parte de los pacientes y es una indicación clara de
cirugía. Después de realizar la cirugía, si ha sido
exitosa, hay un cambio importante en el paciente a
nivel de relación, ya sea en la escuela, en el trabajo o
en otros aspectos de las relaciones sociales. No hay
que rechazar la cirugía de estrabismo en edad adulta
por el miedo a la aparición de diplopía en el postoperatorio (ver capítulo 8).
Nistagmus
Las indicaciones quirúrgicas en pacientes con
nistagmus son:
• Eliminar la posición anómala de cabeza. Esto
se consigue si hay bloqueo en alguna posición
de la mirada.
• Mejorar la agudeza visual disminuyendo la
frecuencia y la amplitud del movimiento (ver
capítulo 13).
CONSIDERACIONES PREVIAS
A LA CIRUGÍA
Antes de la cirugía, para determinar que plan
quirúrgico es el adecuado a cada caso en concreto,
se debe realizar:
• Historia clínica completa.
• Exploración oftalmológica completa.
• Medición de la desviación.
• Versiones y ducciones.
• Estudio de la sensorialidad.
• Test de ducción forzada.
Es necesario medir la desviación si es posible,
con el cover test con prismas en todas las posiciones
de la mirada, en la mirada de lejos y de cerca, con
y sin corrección. En las desviaciones cicloverticales
es necesario medir el ángulo de desviación con la
cabeza inclinada hacia un hombro y hacia el otro
(ver capítulo 10) y medir la ciclotorsión mediante
los cristales dobles de Maddox y/o el estudio de la
torsión objetiva mediante el fondo de ojo. En los
estrabismos de adulto con inicio en edad infantil es
útil valorar la posibilidad de aparición de diplopía
en el postoperatorio (ver capítulo 8. Estrabismo
del adulto). En la exploración inicial, es importante detectar cualquier posición anómala de la cabeza y para ello dejaremos que el paciente adopta la
postura que le sea más cómoda y no forzaremos la
posición al realizar la primera exploración ya sea
de la agudeza visual o del cover test.
El deterioro de la visión binocular en exotropías
intermitentes es un signo de indicación quirúrgica
(ver capítulo 5). En pacientes con estrabismos convergentes de poco tiempo de evolución y aparición
tardía (3-4 años), la posibilidad de recuperar la visión binocular obliga a realizar la cirugía lo más
rápido posible.
El estudio de las versiones y las ducciones es un
paso necesario para conseguir un buen resultado
quirúrgico. Hay que determinar la presencia de incomitancias tanto verticales como horizontales, la
presencia de hipo o hiperacciones y la presencia de
restricciones (ver capítulo 11.1).
El test de ducción forzada (ver capítulo 11.1) es
una prueba básica para diferenciar los estrabismos
paráliticos de los restrictivos y debe realizarse siempre antes de cualquier cirugía para detectar restricciones que nos pueden emperorar el resultado
quirúrgico. Aunque el plan quirúrgico debe plantearse antes de la cirugía con los hallazgos de la
exploración previa, si el test de ducción nos revela
restricciones que no se han detectado previamente
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3.3. Indicaciones de la cirugía
nos obligará a adaptar la cirugía a estos hallazgos
intraoperatorios.
Cirugía mono-binocular
En cuanto a si la cirugía es mono o binocular en
general se puede decir que ante la presencia de un
estrabismo convergente o divergente monocular con
baja visión en el ojo desviado, es recomendable, de entrada, realizar cirugía monocular. Si el estrabismo es
alternante o con buena visión en ambos ojos y sin incomitancias de fijación, se puede realizar cirugía simétrica bilateral. En estrabismos restrictivos provocados
por cirugía ocular (desprendimiento de retina, glaucoma etc.) si la limitación de movimientos es mínima o
ausente, se puede operar el ojo sano para evitar provocar nuevas adherencias y aumentar la restricción.
Siempre es importante investigar la presencia de
cirugías previas ya que si es así nos hace plantear la cirugía de manera diferente al caso en que el paciente no
ha sido nunca operado. Si es viable, se intenta operar
en el ojo no intervenido previamente, aunque en ocasiones, sobre todo si el ojo desviado tiene baja visión,
es muy difícil convencer al paciente de que se puede
operar el ojo con buena visión (ver capítulo 3.11).
Con respecto a cuándo hay que realizar la cirugía
de estrabismo, consideramos en general que está indicada:
Cirugía precoz:
• Estrabismos congénitos con desviaciones
grandes.
• Parálisis congénitas de oblicuo superior con
tortícolis.
• Estrabismos adquiridos con potencial de visión binocular.
Cirugía tardía:
• Exotropías intermitentes.
• Desviaciones verticales disociadas.
La cantidad de cirugía que se debe realizar para
cada caso en concreto va a depender de:
• La experiencia acumulada por cada cirujano.
• El tipo de técnica quirúrgica que realiza (tipo
de incisión, como se expone el músculo, cuanto se separa de la cápsula de tenon y de los
ligamentos de contención, sangrado, como se
ponen las suturas).
• De la respuesta individualizada de cada paciente.
Se deberá analizar periódicamente los resultados de las cirugías realizadas y ajustar las dosis de
los milímetros de retroceso o resección a los datos
pre y postquirúrgicos en cuanto a la magnitud de
la desviación. Cirugías con la misma cantidad de
retroceso o resección realizadas por diferentes cirujanos pueden provocar diferente cantidad de corrección del ángulo de desviación. De todos modos
para el oftalmólogo que se inicia en la especialidad
de Estrabología, es útil usar alguna tabla de las que
se presentan en este o en otros libros de cirugía para
comenzar a operar (ver capítulo 3.12).
Como norma general no se deben de operar:
• Las endotropías acomodativas puras.
• Estrabismos con ángulo de desviación pequeño (en general, por debajo de 10 dp).
Independientemente de la técnica que se realice
hay una serie de puntos que se deben tener en cuenta:
• Hay que intentar conseguir los objetivos de la
cirugía con el menor número de intervenciones posible.
• Se debe indicar más cantidad de cirugía (dosificación), en los ojos grandes y en adultos (1).
• El retroceso muscular tiene mayor efecto quirúrgico que la resección (1,2) por milímetros de cirugía.
• No se debe intervenir en más de dos músculos
rectos para evitar la isquemia del segmento
anterior, sobre todo en adultos.
• El número de músculos a operar dependerá en
general, de la magnitud de la desviación aunque operar un solo músculo estará más indicado en estrabismos restrictivos o paréticos. En
niños, la cirugía monomuscular estaría indicada en desviaciones disociadas, estrabismos
de muy pequeño ángulo (10-15 dp) (3), estrabismos verticales (desviación inferior a 15 dp) o
en reoperaciones.
• Retrocesos mayores de 7-8 mm pueden provocar limitación de movimientos en el campo de
acción del músculo retrocedido (4).
• En ángulos grandes se pueden operar 3 ó 4
músculos en el mismo acto quirúrgico repartidos entre ambos ojos.
• Se debe evitar cirugías irreversibles tipo miectomías o miotomías.
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
• Si hay un buen potencial de fusión se obtienen
mejores resultados quirúrgicos (5).
• Se obtienen peores resultados (peor evolución
postquirúrgica) en estrabismos sensoriales y
con ambliopía profunda (1).
BIBLIOGRAFÍA
1. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and Ocular Motility. Sixth edition ed. St. Louis: Mosby; 2002.
2. Helveston EM. Surgical Management of Strabismus.
Fourth ed: Mosby; 1993.
3. Olitsky SE, Kelly C, Lee H, Nelson LB. Unilateral rectus resection in the treatment of undercorrected or recurrent strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
Nov-Dec 2001; 38(6): 349-353.
4. Pratt-Johnson JA, Tillson,G. Management of Strabismus and Amblyopia. First edition ed. New York: Thieme Medical Publishers; 1994.
5. Coats DK. Strabismus Surgery and its complications.
Heilderberg: Springer; 2007.