TRASTORNOS ALIMENTARIOS
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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 TRASTORNOS ALIMENTARIOS Dra. Anna Bielsa Psiquiatra – Paidopsiquiatra Unitat de Paidopsiquiatria Servei de Psiquiatria Hosp. Univ. Vall d’Hebrón.UAB 2007-2009 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)? i i ( )? A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla – Pérdida de peso con peso inferior al 85 % del que le corresponde – O fracaso en aumentar hasta el peso normal durante el período de crecimiento, • dando como resultado un peso inferior al 85 % del d d lt d i f i l 85 % d l peso B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en g p obeso, incluso con un peso por debajo de la normal 2007-2009 Fuente: DSM-IV Criterios… C. Alteración C Alt ió *de la percepción del peso o *de la sil eta corporales *de la silueta corporales, *exageración de su importancia en la autoevaluación o *negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos) t l ti ) – Se considera que hay amenorrea cuando la menstruacion aparece únicamente con tratamientos p hormonales (p. ej., con estrógenos.) Fuente: DSM-IV 2007-2009 Criterios… • Especificar el tipo: – Tipo restrictivo: Tipo restrictivo: • durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a atracones g o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) – Tipo compulsivo/purgativo: Ti l i / i • durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) 2007-2009 ¿¿Cuáles son las características clínicas y y demográficas de la AN? • La prevalencia es aproximadamente del p 0’5% en la población femenina • El 90% de los pacientes con AN son mujeres • La edad de inicio parece ser bimodal La edad de inicio parece ser bimodal – En el período prepuberal o en la adolescencia tardía – Generalmente entre los 12 y 30 años de edad 2007-2009 Características… • Más de un 50% de las pacientes con AN cu p e c te os de dep es ó cumplen criterios de depresión mayor ayo – Pese a ello los intentos de suicidio y el abuso de sustancias son relativamente raros • La tasa de mortalidad está entorno al 10% – Generalemente por la arritmia secundaria a la hipocaliemia y el bajo peso • El ejercicio es común y ritual en la AN • El curso de la enfermedad puede ser crónico 2007-2009 Características… • A A los 5‐10 años de seguimiento, la tasa de los 5 10 años de seguimiento la tasa de remisión es del 40% • Un 35% de los pacientes 5 d l – consiguen mantenerse en su peso ideal – pero mantienen una relación anormal con la comida • Un 25% de ellos tienen AN crónica 2007-2009 ¿Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones médicas de la AN? li i édi d l AN? Los signos L i y síntomas í t de d lla AN incluyen: – Lanugo – Piel seca – Intolerancia al frío – Pérdida de peso Pé did d – Ojos hundidos 2007-2009 – – – – Bradicardia Hipotensión Edema Hipotermia Complicaciones médicas… • Cardiovasculares – – – – – Electrocardiograma (ECG) alterado El t di (ECG) lt d Bradicardia, arritmia Hipotensión Deficiencia cardiaca congestiva Prolapso de la válvula mitral p • Hematológicas • Gastrointestinales – Disminución de la motilidad – Elevación de la amilasa – Compresión vascular aguda del duodeno 2007-2009 Complicaciones médicas… • Renales – Elevación de los niveles de urea en sangre – Diabetes insipidus parcial i b i i id i l – Piedras • Traumatológicas y de esqueleto – Osteoporosis • Endocrinas – Disminución de T3 2007-2009 ¿Cuáles son los criterios de h it li ió ? hospitalización? • Los estudios no suelen abarcar este punto • Por ello la decisión a veces es arbitraria • Son razones para la hospitalización: – Inestabilidad en las funciones vitales – Anormalidades metabólicas severas – Pérdida de peso persistente a pesar de existir un Pé did d i t t d i ti tratamiento adecuado – Arritmias cardíacas – Depresión severa o riesgo de suicidio severo – Abuso de sustancias comórbido persistente – Resistencia general al tratamiento 2007-2009 Criterios de hospitalización… • Los objetivos de la hospitalización incluyen: – – – – Rehabilitación nutricional Terapia biológica, social y psicológica Evaluación familiar Valoración y tratamiento multidisciplinar • En la AN el principal objetivo del tratamiento es la restauración del peso p • En la bulimia nerviosa se halla en el control de los atracones y las purgas • Existen una variedad de protocolos • No existen estudios que afirmen que tipo de terapia es claramente más adecuada es claramente más adecuada 2007-2009 ¿Cómo se muestran los pacientes con AN? ¿Cómo se muestran los pacientes con AN? • Pueden mostrarse alerta, alegres, tristes o , g , aislados – Depende del estadio de la enfermedad Depende del estadio de la enfermedad • A menudo son hiperactivos – Hacia el final de la enfermedad pueden estar Hacia el final de la enfermedad pueden estar hipoactivos • Tienen Tienen importantes cambios de humor, importantes cambios de humor rigidez de pensamiento, son controladores y manipuladores 2007-2009 ¿Cómo se muestran…? • Los mecanismos de defensa más frecuentes – son la negación de la enfermedad y la intelectualización (racionalizacion) • Su pensamiento puede ser – dicotómico di tó i (blanco o negro, bueno vs malo) (bl b l ) y – sin capacidad para integrar ambas opciones • Suelen mostrarse Suelen mostrarse – – – – desconfiados con los demás, esforzarse en ser perfectos, tienen personalidades obsesivo­compulsivas y afecto constreñido, se aíslan socialmente • Son hiposexuales Son hiposexuales 2007-2009 ¿Qué estrategias farmacológicas existen para tratar la AN? • Ninguna medicación se muestra consistente en g el tratamiento de la AN – Se han obtenido modestos resultados positivos con p antagonistas de la serotonina – Ciproheptadina, amitriptilina • Pese a haber otros estudios que muestran g resultados insignificantes – Ensayos controlados con clomipramina, litio, pimozida, sulpirida, naloxona no muestran p , p , resultados clínicos positivos 2007-2009 Estrategias farmacológicas… • Estrategias severas son útiles cuando se combinan con una psicoterapia – Los fármacos ansiolíticos pueden usarse en p algunos casos antes de las comidas • para ayudar a la anoréxica a llevar a cabo un plan conductual que incluye una cierta absorción calórica • Esta suele ser una estrategia breve de poca duracion 2007-2009 Estrategias farmacológicas… • Los antidepresivos (particularmente los ISRS y ciertos tricíclicos) i i í li ) – se usan sobre todo si existe depresión comórbida, signos neurovegetativos, ansiedad severa, TOC o i i i d d TOC resistencia al tratamiento • Los efectos deseados son L f t d d – ganancia de peso, incremento del interés en la comida, disminución de la ansiedad y la depresión, id di i ió d l i d d l d ió disminuir los pensamientos obsesivos, e incrementar la adherencia al tto incrementar la adherencia al tto 2007-2009 Estrategias farmacológicas… • Los antipsicóticos no son frecuentes en la AN – A menos que exista una psicosis comórbida • A veces pueden utilizarse A veces pueden utilizarse – si presenta una extraordinaria inhabilidad para comer y ansiedad y – Cuando los ansiolíticos son inefectivos • Existen algunos casos severos Existen algunos casos severos – Que se ha utilizado la terapia electroconvulsiva, pero la evidencia es anecdótica pero la evidencia es anecdótica 2007-2009 ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa (BN)? A P A. Presencia de atracones recurrentes. i d t t (1)Un atracón se caracteriza por: (1)Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (1)I t d li t t i d ti (p. ej., en un período de 2 horas) (1)en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y (2) en las mismas circunstancias (2)Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (1)(p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) 2007-2009 Fuente: DSM-IV Criterios BN… B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como p , g p , son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al d l d l menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales por el peso y la silueta corporales 2007-2009 Fuente: DSM-IV Criterios BN… E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el , p g vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso pero no recurre regularmente a ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso 2007-2009 Fuente: DSM-IV ¿Cuáles son las características clínicas d l de la BN? ? • La tasa de prevalencia es de 0’6‐0’8% en mujeres q • Es un trastorno que se manifiesta predominantemente en las mujeres (9:1) • Suele aparecer hacia el final de la adolescencia, pero el rango de edad oscila entre los 12‐40 • El peso suele ser normal • Se manifiestan conductas de ejercicio ritualizado, ayuno, conductas purgativas (vómito autoinducido), abuso de laxantes y uso de diuréticos 2007-2009 Características clínicas BN… • A A diferencia de la AN, los intentos de suicidio diferencia de la AN, los intentos de suicidio son comunes • Y el abuso de sustancias también Y el abuso de sustancias también – Particularmente el uso de estimulantes como la cocaína o anfetaminas cocaína o anfetaminas • La BN tiende a ser crónica y se caracteriza por múltiples recaídas múltiples recaídas • En el seguimiento de 10 años la tasa de remisión suele ser del 50% ó l d l5 2007-2009 ¿Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones médicas de la BN? li i édi d l ? • Los signos y síntomas incluyen: Los signos y síntomas incluyen: – Vértigo – Hipotensión – Parotidomegalia – Problemas dentales P bl d t l – Abrasiones en los nudillos causadas por el uso de éstos en la autoinducción del vómito de éstos en la autoinducción del vómito 2007-2009 Complicaciones médicas BN… • Las complicaciones médicas incluyen: – Desequilibrios electrolíticos • • • • Disminución de potasio Disminución de cloro Disminución de cloro Deshidratación Alcalosis – Trastornos gastrointestinales • • • • • Problemas en la garganta Esofagitis f Parotidomegalia Colon catártico Colon catártico Estreñimiento 2007-2009 Complicaciones médicas BN… –Problemas dentales • Caries • Pérdida de esmalte Pérdida de esmalte Muchas de estas complicaciones son secundarias al vómito crónico o al abuso de laxantes 2007-2009 ¿Cómo se muestran los pacientes con BN? • Las Las señales externas de un trastorno señales externas de un trastorno alimentario a menudo son escasas • Las bulímicas suelen ser socialmente L b lí i l i l t superficiales y percibir a los otros como “f t ” “fuertes” • Frecuentemente tienen problemas de baja autoestima, conflictos con las relaciones íntimas, malinterpretan los sentimientos y tienen dificultades en el control de la ira 2007-2009 ¿Cómo se muestran los pacientes con BN? • Sufren cambios de humor significativos Por definición están preocupados con • Por definición, están preocupados con el control de lo que comen • Se debe preguntar por otras conductas S d b d compulsivas, incluyendo robos, abuso de sustancias e intentos de suicidio 2007-2009 ¿Cuál es la farmacoterapia de la BN? ¿Cuál es la farmacoterapia de la BN? • El tto predominante son los antidepresivos • Estudios controlados muestran su superioridad frente a los grupos placebo en el control de los atracones y las purgas: – Imipramina, fenilcina, amotriptilina, desipramina, isocarboxazida, trazodina, y fluoxetina • El bupropion también se muestra eficaz, pero lb bé f no es apto para el tto de la BN por sus efectos secundarios 2007-2009 Farmacoterapia de la BN… • No es necesaria una depresión comórbida para el uso de antidepresivos de antidepresivos • Las medicaciones se administran de forma y dosis similares al tratamiento de la depresión similares al tratamiento de la depresión • Los ISRS son eficaces en dosis altas, igual que en el tto del TOC • Con los antidepresivos no se consigue la abstinencia total, pero si una disminución de los atracones y las p y purgas • La farmacoterapia debe administrarse en el contexto de una relación psicoterapéutica con el paciente 2007-2009 ¿Qué es el trastorno por atracón? ¿Qué es el trastorno por atracón? • Es una nueva categoría diagnóstica, g g , considerada esencialmente como un subtipo de obesidad • Muchos de los individuos con este trastorno son obesos • Y muestran episodios recurrentes de atracones sin ninguna conducta compensatoria • Les genera una ansiedad significativa y se esfuerzan contra el deseo de repetirlo 2007-2009 Trastorno por atracón… • Los atracones se dan al menos dos veces por semana durante un período de 6 meses • Pero no se cumplen criterios de BN P l it i d BN • Muchos de estos pacientes hacen dietas repetidamente – Y suelen tener más problemas en su vida que otros obesos en el mismo peso en el mismo peso • La prevalencia del trastorno en personas que están p perdiendo peso es de un 30% p • En la población normal es de un 5% d e e c a de a y a , aqu as d e e c as de • A diferencia de la BN y la AN, aquí las diferencias de genero no son tan significativas (1’5:1) 2007-2009 ¿Requieren un tto diferente de los otros obesos? • No No está claro si las personas obesas que hacen está claro si las personas obesas que hacen atracones tienen una respuesta diferente al tto • Las recientes indicaciones sugieren que la Las recientes indicaciones sugieren que la terapia cognitivo‐conductual dirigida a los atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS) atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS) pueden dar buen resultado • Tanto el diagnóstico del trastorno como las Tanto el diagnóstico del trastorno como las implicaciones en el tto requieren de validación 2007-2009 ¿Cómo detectamos estos trastornos? • Suelen detectarse mediante examen clínico y entrevista • La AN es la más fácil de detectar por la evidente delgadez y por la alarma social existente i t t • La BN puede ser difícil de diagnosticar si el paciente guarda secreto en torno a ello i t d t t ll – No existen tests médicos que puedan determinar el diagnóstico el diagnóstico – Pese a que puede existir un aumento de los niveles de amilasa y disminución del potasio por el vómito y p p crónico 2007-2009 ¿Cómo detectamos…? • Las personas con trastorno por atracón tienden a ser obesos y suelen ser francos tienden a ser obesos y suelen ser francos respecto a su conducta • Pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser Pr ebas r tinarias de laboratorio s elen ser útiles – Hemograma completo, electrolitos, pruebas H l l li b funcionales hepáticas, glicemia en ayunas, test de tiroides • Las pruebas se han de adaptar a los síntomas que presenta el paciente que presenta el paciente 2007-2009 ¿Cómo detectamos…? • El diagnóstico diferencial de la AN y la BN incluye gran variedad de trastornos: – Colitis, enfermedades tiroideas, diabetes, ulceras, tumores hipotalámicos, trastornos epilépticos • La comorbilidad psiquiátrica puede incluir: L bilid d i iá i d i l i – Depresión – TOC – Ansiedad – Abuso de sustancias Ab d t i – Trastorno bipolar – Trastornos psicóticos Trastornos psicóticos 2007-2009 ¿Cuál es la etiología de estos trastornos? No existe una etiología bien documentada, sólo hay teorías • Incluyen: – Factores socioculturales F t i lt l – Factores cognitivos y psicodinámicos – Teorías bioquímicas Teorías bioquímicas – Etiología familiar – Psicología feminista Psicología feminista – Factores dietéticos 2007-2009 Etiología… • Sugieren Sugieren que los valores sociales y culturales que los valores sociales y culturales pueden inducir a la AN o la BN • En estas sociedades, estos pacientes suelen E t i d d t i t l tener una fobia al peso Sugieren la presencia de cogniciones distorsionadas y conductas aprendidas en estos trastornos 2007-2009 Etiología… Sugieren S i que h hay una iinterrupción t ió en el desarrollo que conlleva el trastorno alimentario También plantea que hay trastornos de personalidad comórbidos 2007-2009 Etiología… • Existen Existen numerosas teorías: numerosas teorías: 1. Una línea plantea la comorbilidad del trastorno depresivo con los trastornos trastorno depresivo con los trastornos alimentarios (50% en la AN y más del 50% en la BN) y que existe una etiología similar en la BN) y que existe una etiología similar entre ambos trastornos 2. Otros clínicos plantean los trastornos Otros clínicos plantean los trastornos alimentarios como conductas adictivas, y los g q tratan igual que al alcoholismo o el abuso de sustancias 2007-2009 Etiología… 3. Plantea que la base puede ser una alteración en los neurotransmisores, pese a no haber pruebas d fi iti definitivas 4. Las evidencias muestran una disminución de norepinefrina en el fluido cerebroespinal en la norepinefrina en el fluido cerebroespinal en la AN 5 Se observa una disminución de serotonina y 5. Se observa una disminución de serotonina y afectación de la secreción de colecistokinina en la respuesta digestiva en la BN p g 6. Otros investigadores plantean una disfunción hipotalámica como causa o resultado de los p trastornos alimentarios 2007-2009 Etiología… • Se citan como etiología potencial tanto en la AN g p como en la BN • Parece haber transmisión familiar en la AN pero no está claro si es hereditario o ambiental Teorizan sobre la presión para ser una Teorizan sobre la presión para ser una “super super woman” • Sobre todo en sociedades avanzadas • Ello predispone al trastorno alimentario 2007-2009 Etiología… • Se incluye la dieta excesiva • Predisponen a la AN o BN Predisponen a la AN o BN • Sobre todo si existe un pasado de obesidad o historia familiar de obesidad historia familiar de obesidad Abuso sexual infantil Diabetes mellitus abetes e tus co comórbida ó b da Participación en deportes con restricción de peso Participación en ocupaciones de alto logro p p g 2007-2009 Etiología… • Los trastornos alimentarios son debidos a un grupo heterogéneo de condiciones • Algunos de ellos son subyacentes a otro trastorno Al d ll b psiquiátrico (ansiedad, depresión o TOC) • En muchos pacientes el trastorno se inicia con una En muchos pacientes el trastorno se inicia con una dieta p p p • En un esfuerzo por cumplir las expectativas sociales respecto al físico • O como mecanismo de control de peso • Pero luego se desarrolla el trastorno • Se vuelve adictivo y se transforma en una respuesta emocional a todo tipo de situaciones i l t d ti d it i 2007-2009 ¿De qué tratamientos disponemos para estos trastornos? • Existen muchas aproximaciones • Las intervenciones a corto plazo son las más p valoradas • Entre ellas se hallan la psicoterapia cognitiva, p p g , la psicoterapia interpersonal y la farmacoterapia • Suele iniciarse el tto con un contrato y terapia cognitivo‐conductual, y se añade farmacoterapia si es necesario 2007-2009 Tratamiento… • Psicoterapia cognitiva: – Se reestructuran los pensamientos distorsionados – Se normalizan los hábitos alimentarios – Se eliminan las purgas – Se requiere un tto estructurado cuyo único objetivo es el control de los síntomas • Psicoterapia interpersonal: P i i i l – También es un tto a corto plazo – Se basa en el restablecimiento de las relaciones S b l bl i i d l l i interpersonales para la mejora global del paciente 2007-2009 Tratamiento… Psicoterapia psicodinámica: Psicoterapia familiar: Resuelve los conflictos subyacentes para reducir los síntomas de los trastornos alimentarios Es particularmente útil en anoréxicas que continuan viviendo con sus familias y que no tienen la enfermedad crónica tienen la enfermedad crónica Consejo nutricional: Es útil para dar educación y consejo sobre las Es útil para dar educación y consejo sobre las calorías y grupos de comida 2007-2009 Tratamiento… • Farmacoterapia: – Es especialmente útil en la BN y puede ser importante en la AN • Cuidado médico continuado: – Son programas más intensivos como los hospitales de día, programas intensivos sin hospitalización, centros especializados… 2007-2009 ¿Es útil el contrato terapéutico? ¿Es útil el contrato terapéutico? • Existe Existe gran controversia en torno a este punto gran controversia en torno a este punto • Algunos clínicos consideran que el paciente ambulatorio debe ceñirse estrictamente a los b l d b l parámetros clínicos existentes • Otros opinan que es útil en estos pacientes, los cuales no son hospitalizados, algunos parámetros más para la intervención 2007-2009 Contrato… • Los objetivos incluyen alcanzar como mínimo los niveles de peso aceptables • Mantener los niveles de potasio p • Reducir el abuso de laxantes • Continuar con el uso adecuado de la Continuar con el uso adecuado de la medicación • Determinar las condiciones médicas asociadas l d éd d • Y disminuir el riesgo de suicidio 2007-2009 Contrato… • El El acuerdo entre el paciente y el clínico, acuerdo entre el paciente y el clínico especificado al principio del tratamiento, incluye que si estos objetivos no se cumplen incluye que si estos objetivos no se cumplen se lleva a cabo la hospitalización • La revisión de este contrato con el paciente L i ió d t t t l i t y su familia puede paliar y minimizar el conflicto y dilema de si hospitalizar o no fli t dil d ih it li 2007-2009
