CPAP de BOUSSIGNAC. Iñigo Jaunarena Colmenero. Enfermero Urgencias HSLL. Sistema CPAP Boussignac: efecto Bernoulli. El sistema Boussignac se basa en el efecto Bernoulli y consigue transformar el paso de oxígeno a alto flujo - a través de un canal estrecho de la válvula - en una presión positiva que se trasmite a las vías respiratorias del paciente. La válvula se denomina “virtual” porque, a diferencia de otros sistemas CPAP, no genera la presión positiva a través de un artilugio mecánico aplicado a la mascarilla, sino del jet de oxígeno a alta velocidad. Por eso es posible aspirar o introducir un broncoscopio a través de la válvula, que es hueca. Objetivos: Mejoría precoz de los signos de trabajo respiratorio (mejoría de fatiga y patrón respiratorio) e intercambio de gases (corrección de la hipoxemia). Disminución de la tasa de intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica invasiva el Área de Urgencias. Disminución de estancia en UCI y hospitalaria. Mejora del intercambio gaseoso. • • • Despliegue y reclutamiento de alvéolos parcial o totalmente colapsados. Disminución del esfuerzo de la musculatura respiratoria, mejorando la dinámica respiratoria. Mejora de la fatiga. Aumento presión intratorácica, disminución del retorno venoso, aumento gasto cardíaco. Favorece el reclutamiento alveolar. Mejoría del intercambio gaseoso. Disminución del trabajo respiratorio. Efectos hemodinámicos: •disminuye la precarga (disminuye la congestión pulmonar) •disminuye la postcarga del ventrículo izquierdo (aumento del gasto cardíaco) Edema Agudo de Pulmón. Reagudización EPOC. Neumonía. Distres respiratorio. Asma aguda grave. Contusión pulmonar. Retirada del ventilador (destete). IR en enfermedades neuromusculares. Semiahogado. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Los principales criterios para incluir a un paciente en el tratamiento con CPAP son los siguientes: Respiración espontánea Nivel de conciencia que permita toser y expectorar Buena colaboración por parte del paciente IRA que no responde a tratamiento medico convencional y que presente: FR >25 SPO2 < 90 con FIO2 ≥ a 0,5 Trabajo respiratorio PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35 Necesidad de intubación. Neumotórax. Imposibilidad de realizar un buen sellado de la mascarilla. Trauma facial / Cirugía ORL, maxilofacial, aparato digestivo. Inestabilidad hemodinámica o presencia de arritmias malignas. Paciente agitado o poco colaborador. Crisis comiciales previas. Vómitos no controlados, HDA, imposibilidad de controlar secreciones ó epistaxis/hemoptisis. Criterios de retirada: CONTROL FACTORES DESENCADENANTES. Al producirse un deterioro clínico del paciente que pase a cumplir criterios de IOT. Ausencia de disnea. Frecuencia cardíaca (FC) < 100lpm. Frecuencia respiratoria (FR) < 25 rpm. No uso de musculatura accesoria. PaO2 > 70 mmHg. SaO2 > 90% con FiO2 del 0,4-0,5. Simplicidad de uso. Suministro de altas concentraciones 02. Posibilidad mezcla de gases. Imposibilidad reinhalación de CO2. Sistema desechable. Buena tolerancia. Sistema abierto al exterior que permite el paso de sondas: aspiración, endoscopia … Dos ventajas. Elementos CPAP Boussignac. Mascarilla oronasal desechable de varios tamaños Válvula de Boussignac con su conector “ luer lock “ para la llegada del gas escogido ( aire u O2) y otro para el manómetro Manómetro de presión Arnés de sujeción Caudalímetro especial de alto flujo (20-50 litros) con conexión adecuada a nuestros sistemas de Oxigenoterapia. Kit para el tratamiento con aerosolterapia ( sistema de aerosolterapia en “T”) Alargadera Colocación. Procedimiento operativo. La regulación de la presión se realiza aumentando o disminuyendo el caudal de aporte gaseoso; sólo se usa este dispositivo sea cual sea la presión positiva que se quiera mantener. La conexión a la fuente gaseosa se hace con la ayuda de un simple prolongador. Ajustar CPAP inicialmente a 4-5 cm. de H2O; No es necesario adaptar ningún otro componente ni cambiar de dispositivo si se desea modificar la presión. Para modificar el nivel de CPAP es suficiente con variar la cantidad de gases inyectados: a mayor cantidad de gas inyectado, mayor será la presión CPAP e inversamente. Así pues, podemos ir modificando el flujo de aire y/o de O2 el cual nos ira dando una peep aproximada y una Fio2 aproximada. La Fi02 debe ser monitorizada con pulsioxímetro, sin embargo puede realizarse una estimación del flujo de O2 en litros a administrar para una Fi02 deseada. Incrementar CPAP de 2 en 2 cm. de H2O hasta un máximo de 12 cm. H2O (a mayor Presión, aumenta mucho el riesgo de hipotensión). Una vez instaurado el tratamiento se debe de ir “jugando” con los gases para intentar ir ajustando la CPAP y FIO2 mas idónea para el paciente y lo cual se consigue modificando los flujos de los gases utilizados en el tratamiento Procedimiento operativo y Cuidados de Enfermería. DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00085 DETERIORO MOVILIDAD FÍSICA · 1811 conocimiento: actividad prescrita. · 0208 nivel de movilidad · 5612 enseñanza: actividad · 0226 TE: control muscular · 0221 TE: deambulación · 1801 AA: baño/higiene · 1802 AA: vestir/arreglo personal · 1803 AA: alimentación · 1804 AA: aseo (eliminación) 00146 ANSIEDAD · 1402 control de la ansiedad · 7310 cuidados enfermería al ingreso · 5820 disminución de la ansiedad · 1850 fomentar el sueño 00047 RIESGO DETERIORO INTEGRIDAD CUTÁNEA · 1902 control del riesgo · 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas · 3540 prevención UPP 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES · conocimiento: régimen terapéutico · conocimiento: medicación · 5602 enseñanza: proceso enfermedad · 5616 enseñanza: medicamentos prescritos · 7370 planificación del alta Procedimiento operativo y Cuidados de Enfermería. DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00004 RIESGO INFECCIÓN · 0703 estado infeccioso · 1902 control del riesgo · 2440 mantenimiento dispositivos acceso venoso 00015 RIESGO ESTREÑIMIENTO · 0501 eliminación intestinal · 0450 manejo del estreñimiento/impactació n 00095 DETERIORO PATRÓN SUEÑÑO · 0004 sueño · 1850 fomentar sueño Procedimiento operativo y Cuidados de Enfermería. COMPLICACIONES POSIBLES · recidiva tromboembolismo · hipotensión · edema agudo de pulmón · retención urinaria · infarto pulmonar · dolor torácico · hemorragia REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones) · 6650 vigilancia · 4106 cuidados embolismo pulmonar · 1400 manejo del dolor NIC(intervenciones) · 3320 oxigenoterapia · 4200 terapia intravenosa (IV) · 2304 administración medicación: oral · 4238 flebotomía: muestra de sangre venosa · 4232 flebotomía: muestra de sangre arterial BIBLIOGRAFIA. 1- Martínez Calero R, Pérez González R, Martínez Rodríguez MA, Rodríguez González E, Fernández Rodríguez A. CPAP Boussignac: Protocolo de actuación y cuidados de enfermería. Revista científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias; nº 4 Enero y Febrero 2009. 2- Caratalá Perales JM, Albert Giménez AR. Instructores Grupo de trabajo de VMNI. Manual de manejo de CPAP Boussignac de Vygon para el tratamiento de IRA. 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Disponible en http://www.todoenfermeria.com PERFUSIONES MÁS HABITUALES EN URGENCIAS: UNIFICACIÓN HOSPITAL-EXTRAHOSPITAL Mar Crespí Farmacéutica Servicio Farmacia Hospital Universitari Son Espases 29 Noviembre 2013 ¿Por qué unificar? … para evitar errores Errores de medicación 56% ocurren durante la prescripción médica 10 % ocurren durante la validación farmacéutica 34% ocurren durante la administración de enfermería Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Eds. To Err Is Human. Washington National Press, Wash, DC. 2000. ¿Cómo? Grupo de trabajo - Enfermero 061 - Médico 061 - Enfermera urgencias hospital - Médico urgencias hospital - Farmacéutica 1.- revisión 2.- puesta en común 3.- difusión INOTROPICOS Adrenalina Preparación: 1 mg (= 1 ampolla) en 50 mL SF Concentración: 20 mcg/mL Sistema administración: bomba de jeringa Dosis: 2-10 mcg/min Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24h a Tª ambiente NORAdrenalina Preparaciones: 8 mg (= 1 ampolla) en 50 mL SG5% 16 mg (= 2 ampollas) en 50 mL SG5% 32 mg (= 4 ampollas) en 50 mL SG5% 48 mg (= 6 ampollas) en 50 mL SG5% Concentración: 0,16 mg/mL 0,32 mg/mL 0,64 mg/mL 0,96 mg/mL Sistema administración: bomba de jeringa Dosis: 0,5 - 1 mcg/kg/min Sueros compatibles: SG5% Estabilidad: 24h a Tª ambiente NORAdrenalina Presentación disponible: NORAGES 2 MG /ML ampolla ( 8 mg en 4 mL). Principio activo: bitartrato de L-norepinefrina monohidrato 1 mg L-Norepinefrina bitartrato monohidrato = 0,5 mg de L- norepinefrina base La dosificación de noradrenalina se calcula a partir de la BASE NORAdrenalina Shock séptico 0,5 mcg base/kg/min (= 1 mcg bitartrato/kg/min) Ejemplo, paciente 70 kg, le corresponde una dosis de : 0, 5 mcg x 70 kg = 35 mcg/minuto de noradrenalina BASE (= 70 mcg/minuto de noradrenalina bitartrato) Dopamina Preparaciones: 200 mg (= 1 ampolla) en 50 mL SF 1 g (= 5 ampollas) en 250 mL SF Concentración: 4 mg/mL Sistema administración: bomba de jeringa bomba volumétrica Dosis: 2 - 20 mcg/kg/min Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24h a Tª ambiente Dopamina No administrar las soluciones que presenten coloración: indicativo de alteración de la dopamina Evitar extravasaciones !!!! Es irritante Tratamiento administrar fentolamina en el área afectada en las primeras 12 horas (5-10 mg en 10 mL SF) Guruprasad P Bhosale, Veena R Shah. Extravasation injury due to dopamine infusion leading to dermal necrosis and gangrene. Journal Anesthesiology Clinical Pharmacology. 28 (4); 534-535. 2012 Dobutamina Preparaciones: 250 mg (= 1 ampolla) en 50 mL SF 1 g (= 5 ampollas) en 250 mL SF Concentración: 5 mg/mL 4 mg/mL Sistema administración: bomba de jeringa bomba volumétrica Dosis: 2,5 - 20 mcg/kg/min Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24h a Tª ambiente (la solución puede presentar un color rosa sin que esto afecte a su actividad) Dopamina, dobutamina y noradrenalina INCOMPATIBLES CON SOLUCIONES DE BICARBONATO: Se inactivan en medio alcalino SEDACION Y ANALGESIA Morfina Preparaciones: 10 mg en 50 mL SF 100 mg en 100 mL SF Concentración: 0,2 mg /mL 1 mg /mL Sistema administración: bomba jeringa (061) bomba volumétrica (URG) Dosis: variable Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24 días a Tª ambiente Midazolam Preparaciones: 15 mg en 50 mL SF 45 mg en 50 mL SF Concentración: 0,3 mg /mL 0,9 mg /mL Sistema administración: bomba jeringa (061) bomba volumétrica (URG) Dosis: variable Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24 días a Tª ambiente Remifentanilo Preparaciones: 2 mg en 50 mL SF Concentración: 0,04 mg /mL Sistema administración: bomba jeringa Dosis: 1-10 mcg/kg/h Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24 h a Tª ambiente Fentanilo (Fentanest ®) Bolo corta duración de acción debido a la rapida redistribución del cerebro a otros compartimentos (musculo esqueletico, tejido adiposo). Infusión Continua los compartimentos fuera del SNC se saturan. fentanilo permanece en el SNC riesgo depresión respiratoria. Alfentanilo (Limifen ®) Inicio acción más rápido que fentanilo Potencia: 10% del fentanilo (pero más depresión respiratoria que fentanilo) Corta duración de acción Remifentanilo (Ultiva ®) Rapido inicio acción (similar alfentanilo) Hidrolizado por las esterasas plasmáticas vida media muy corta (poca/nula redistribución a otros compartimentos) no se acumula permite administración en perfusión continua baja riesgo depresión restiratoria. Fentanilo, remifentanilo y alfentanilo Fentanilo Remifentanilo Alfentanilo FENTANEST ULTIVA LIMIFEN Inicio acción 4 min 1-2 min 1-2 min T½ eliminación 3 horas 3-10 min 90 min Posología Bolos Perfusión 2 mg /SF 50 mL Nombre comercial 0, 1 mg = 10 mg morfina = 75 mg petidina 0.0250,1mcg/kg/min VARIOS Amiodarona Preparaciones: 150 mg en 50 mL SG5% (061) 300 mg en 100 mL SG5% 900 mg en 500 mL SG5% (URG) Concentración: 3 mg /mL 1,8 mg/mL Sistema administración: bomba de jeringa (061) bomba volumétrica (URG) Dosis: 150 – 300 mg (bolo) 900 mg en 24h (mantenimiento) Sueros compatibles: SG5% (incompatible SF) Estabilidad: 5 días a Tª ambiente Furosemida Preparaciones: 500 mg en 250 mL SF Concentración: 2 mg /mL Sistema administración: bomba volumétrica Dosis: variable Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 7 días a Tª ambiente Flumazenilo Preparaciones: 0,5 mg en 50 mL SF 1 mg en 100 mL SF Concentración: 10 mcg/mL Sistema administración: bomba jeringa (061) bomba volumétrica (URG) Dosis: 0,1- 0,4 mg/h Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24 h a Tª ambiente Insulina Preparaciones: 50 UI en 50 mL SF 100 UI en 100 mL SF Concentración: 1 UI/mL Sistema administración: bomba de jeringa (061) bomba volumétrica (URG) Dosis: 0,1 UI/kg/h Sueros compatibles: SF, SG5%, SG10% Estabilidad: 24h a Tª ambiente Insulina Antes: se preparaban las perfusiones con albúmina o gelafundina para evitar la adsorción de insulina a las paredes del envas Actualmente: los envases disponibles (polipropileno) adsorben al principio una cierta cantidad de insulina al material de la bolsa. medicación. Pero no es necesario añadir albúmina !!!! la dosificación se ajusta a respuesta clínica Labetalol Preparaciones: 100 mg en 50 mL SF 200 mg en 100 mL SF Concentración: 2 mg/mL Sistema administración: bomba jeringa bomba volumétrica Dosis: 0,5-2 mg/min Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24 h a Tª ambiente Nitroglicerina Preparaciones: 10 mg en 50 mL SG5% 50 mg en 250 mL SG5% Concentración: 0,2 mg /mL Sistema administración: bomba jeringa (061) bomba volumétrica (URG) Dosis: 5-10 mcg/min (máximo 400 mcg/min) Sueros compatibles: SF y SG5% Estabilidad: 24 h a Tª ambiente Nitroglicerina Nitroglicerina es aDsorbida por muchos tipos de plástico Los envases de PVC (cloruro de polivinilo) pueden absorber un 40-80 % de la nitroglicerina y deben ser evitados absolutamente Por lo tanto la disolución debe hacerse siempre en ENVASE DE VIDRIO o PLÁSTICO DE POLIETILENO La dosificación se ajusta a respuesta clínica A las 24-48 horas de la administración continuada puede desarrollarse tolerancia A tener en cuenta… 1. Comprobar que las conexiones estén bien ajustadas y repasar la correcta programación del tratamiento, antes de la administración de fármacos. 2. Secuencia de la administración: dejar los espacios temporales precisos entre medicaciones. 3. Respetar tiempo necesario para la perfusión. Evitaremos reacciones alérgicas o sobredosis. A tener en cuenta… 4.- Cambio de sistemas !!!: bomba de jeringa a bomba volumétrica. 5.- La mayoría de las diluciones son estables durante 24h. 6.- Cuando se incorporen fármacos a fluidos, invertir varias veces y agitar el envase para obtener una solución homogénea y evitar el riesgo de sobredosificación durante la primera parte de la perfusión. Extraer la misma cantidad de suero que de medicación a introducir. ¿Cómo? Grupo de trabajo - Enfermero 061 - Médico 061 - Enfermera urgencias hospital - Médico urgencias hospital - Farmacéutica 1.- revisión 2.- puesta en común 3.- difusión Difusión Difusión 1.- Posters Difusión 1.- Posters 2.- Programa de prescripción electrónica hospitalaria Integración en el programa informático Integración en el programa informático Integración en el programa informático Integración en el programa informático Todavia nos quedan algunas más por unificar !!!! Información Mar Crespí Monjo, Farmacéutica Especialista Farmacia Hospitalaria Servicio Farmacia (Módulo “B”, Nivel -1) Hospital Universitario Son Espases e-mail: [email protected] Mª José Rios Mejías Susana Sobrino Luengo Enfermeras Servicio de Urgencias Hospital Son Llàtzer Qué es la valoración? Planificada Sistemático Continuo Deliberado Es la primera fase por la que se inicia la relación terapéutica con el paciente. Primer paso para determinar el estado de salud objetivos valoración Conocer en un momento determinado la situación de salud real y sentida por la persona y su respuesta ante tal situación Marco legal objetivos Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre sobre Estatutos del Consejo General Enfermería Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, sobre Conjunto mínimo de Datos Competencias de Enfermería de Urgencias y Emergencias SEMES objetivos Contribuir al desarrollo profesional de la enfermería en urgencias, ayudando a los profesionales a considerar al paciente de forma holística. Desarrollar y protocolizar el trabajo autónomo de enfermería. Crear un documento dinámico, flexible, que construyamos entre todos mediante el consenso. Asegurar la continuidad de la atención a los pacientes Creación del documento 1. Detección del problema 3. Consenso de registro 2. Revisión documento previo Criterios • Que facilite la recogida de datos y valoración enfermera en el área de urgencias de adultos. • Que incluya escalas validadas para medir determinadas situaciones del paciente. • Que identifique el riesgo social para su posible derivación a la trabajadora social. • Que explore el riesgo de fuga, puesto que es un problema en nuestro servicio. • Que su utilización sea fácil. • Que se consensuen registros adaptados a las necesidades de información del servicio teniendo en cuenta los recursos de que disponemos. Datos Administrativos Valoración Socio familiar Valoración física Dolor Escalas Escala de Barthel Escala de Glasgow Escala de Braden Sospecha malos tratos Escala de NIHSS Escala de riesgo de caidas Cuestionario de sospecha de malos tratos. Razones Violencia de género como problema de Salud Pública hace 11 años (OMS) Marco legal Ley orgánica 1/2004, de 28 de Diciembre, de medidas integrales contra la VG Ley 12/2006, de 20 de septiembre, para la mujer Protocolo interinstitucional de detección, prevención y atención de la violencia machista y en casos de ataques sexuales de las Islas Baleares Cuestionario de sospecha de malos tratos. Legislación Escala de Barthel Valoración de la competencia física para las actividades de la vida diaria Puntuación 0-20 Dependencia total 21-60 Dependencia severa 60-90 Dependencia moderada 91-99 Dependencia escasa 100 Independencia Escala de Braden Valoración del riesgo de aparición de UPP Escala de Glasgow Herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas de traumatismo craneoencefálico. Escala NIHSS Valoración de Ictus, ítem de valoración de conciencia Escala de riesgo de caídas De acuerdo con el protocolo de prevención de caídas vigente en el hospital Previsión de dificultades Resistencia al cambio Falta de tiempo: la valoración de enfermería es un proceso continuado y la dinámica de trabajo de nuestro servicio en ocasiones no nos permite realizar una valoración exhaustiva por lo que es importante ser consciente de la priorización de la información que vamos a registrar Formación en entrevista y recogida de datos No se dispone de espacios privados para la toma de decisiones sobre la situación de los pacientes y habitualmente se llevan a cabo en espacios públicos con interrupciones de todo tipo. A medio plazo A largo plazo Estandarizar el vocabulario de los campos abiertos para facilitar el análisis de los datos y con ello futuras investigaciones. Facilitar el diagnóstico enfermeros Detectar campos de registro obligatorio que contribuyan a mejorar la seguridad del usuario Continuar con líneas de estudio y mejora de calidad asistencial en: VG, paciente psiquiátrico, UPP, riesgo de caídas, paciente intoxicado Xª Jornada d’Urgències de Balears 29-30 de Novembre de 2013 Palma de Mallorca Triatge en Atenció Primària Susana González Torrente CS Son Pisà La Atención Primaria (AP) es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud (SNS) Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la AP, los usuarios del SNS tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios Artículo 15, Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE 101/1986 de 29-04-1986) 15% Aumento de demanda de atención de urgencias: Cambios sociodemográficos: envejecimiento de la población, inmigración Expectativas de la población: dependencia del sistema, cambios en el concepto de salud Disminución o estancamiento del número de profesionales sanitarios Cupos médicos por encima de lo aconsejable: imposibilidad de dar cita porgramada antes de 48h En Mallorca: En AP se atienden anualmente alrededor de un millón de visitas urgentes en horario de centro de salud Alrededor de 350000 en horario de atención continuada y otras tantas en los servicios de urgencia hospitalarios. Red de AP en Mallorca 45 Centros de Salud (CS) y 112 Unidades Básicas (UBS) 22 funcionan como Punto de Atención Continuada (PAC): están abiertos durante las 24 horas. SUAP (4) Accesibilidad territorial muy buena 4 hospitales en el Área de Salud de Mallorca Objetivos del triaje en AP Que el paciente sea atendido en el nivel asistencial más adecuado en función de la patología que presenta Educar a la población para que acudan a los servicios de urgencias los pacientes que realmente lo precisen Pacientes que llegan al CS en demanda de atención sanitaria: Con cita previa Demanda de asistencia urgente (sin cita): CS: Oferta de cita programada Derivación a Sala de Urgencias Emergencia Fuera del CS (en domicilio, vía pública, etc.) Modelos de Triaje en AP Todos los CS disponen de un circuito de urgencias adaptado a sus circunstancias Varios modelos: Triaje centralizado en Sala de Urgencias Gestión compartida de la demanda Otros Circuito de Urgencias en AP: Triaje centralizado en Sala de Ugencias Mostrador de Admisión Sala de Urgencias: Valoración enfermera Consulta médica Tratamiento: Derivación a consulta programada Derivación a hospital Alta médica y/o enfermera Gestión compartida de la Demanda Objetivos de la Valoración enfermera Determinación de las prioridades asistenciales de acuerdo con el nivel de gravedad Optimización del tiempo tanto del personal sanitario como de los pacientes Etapas de la valoración de enfermería Recepción del paciente Entrevista: motivo de consulta, antecedentes, alergias… (Historia clínica electrónica, volver a ofrecer cita si procede) Valoración física: signos y síntomas (pautas de actuación según motivos de consulta) Registro en la Historia Clínica Derivación a médico si procede Bibliografía Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE 101/1986 de 29-04-1986) Brugués Brugués A et al. 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