Manejo Nutricional para los Pacientes con Insuficiencia

24/8/2012
Índice
Manejo Nutricional para los
Pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica en Diferentes Etapas
Cecilia Villaverde, BVSc, PhD, Dipl ACVN,
Dipl ECVCN
Servei de Dietètica i Nutrició
Fundació Hospital Clínic Veterinari UAB
Índice
• Importancia teràpia dietètica
• Que tienen de especial las dietas “renales”
• Manejo del paciente
– Cuando comenzar
– Como escojer una dieta
– Cantidad a alimentar
– Monitorización
• Importancia teràpia dietètica
• Que tienen de especial las dietas “renales”
• Manejo del paciente
– Cuando comenzar
– Como escojer una dieta
– Cantidad a alimentar
– Monitorización
Terapia dietética
Parte principal del tratamiento de la ERC
• Objetivos (Elliott, 2006):
1. Aportar E y nutrientes
2. Controlar los signos clínicos asociados con la
uremia
3. Manejar alteraciones metabólicas
4. Enlentecer la progresión
1
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Importancia de la terapia dietética en
ERC
El uso de dietas comerciales renales reduce
el número de crisis urémicas y aumenta el
tiempo de supervivencia en perros y gatos
con enfermedad espontánea (estadios II-IV)
Jacob et al. 2002
38 perros con enfermedad espontánea
Dieta mantenimiento o renal durante 2 años
-Reducción 70% riesgo de crisis urémicas
-x2.5 tiempo sin crisis urémicas
-X3 tiempo mediano de supervivencia
14 Dietas Renales para perros en
España (2012)
Elliott et al. 2000
50 gatos con ERC
Mantenimiento vs dieta renal
- Dieta renal: aumento tiempo
de supervivencia x2.5
•
•
•
•
•
•
•
•
Hill’s Prescription Diet k/d seca y húmeda
Hill’s Prescription Diet u/d seca y húmeda
Royal Canin Veterinary Diet Renal seca y húmeda
Advance Veterinary Diet Renal Failure seca y húmeda
Purina Veterinary Diet NF seca y húmeda
Eukanuba Veterinary Diet Renal Early Stage seca
Virbac Veterinary Diet Cardio-Renal seca
Specific Veterinary Diet CK Kidney Support seca y húmeda
2
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15 Dietas Renales para gatos en
España (2012)
•
•
•
•
•
•
•
Hill’s Prescription Diet k/d seca, lata, sobres
Royal Canin Veterinary Diet Renal seca, lata, sobres
Eukanuba Veterinary Diet Renal seca y lata
Advance Veterinary Diet Renal Failure seca y lata
Purina Veterinary Diet NF seca y lata
Virbac Veterinary Diet Renal Senior seca
Specific Veterinary Diet FK-Kidney Support seca y lata
Características
•
•
•
•
•
•
Restricción P
Niveles moderados/reducidos de proteína
Na limitado
Extra potasio (no todas)
Alcalinizantes
Otros
Índice
• Importancia teràpia dietètica
• Que tienen de especial las dietas “renales”
• Manejo del paciente
– Cuando comenzar
– Como escojer una dieta
– Cantidad a alimentar
– Monitorización
Barber et al. 1999
23 gatos con ERC espontanea
2 dietas: P normal vs P reducido
P concentration in plasma (mmol/L)
3
2
1
0
Day 0
Kidney diet
Maintenance diet
www.nature./com
Day 28-49
Day 105-147
PTH concentration in plasma (pg/ml)
300
200
100
0
Day 0
kidney diet
maintenance diet
Day 28-49
Day 105-147
3
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1,6
P en dietas renales caninas (g/1000 kcal)
AAFCO
1,4
1,6
1,2
1,2
0,8
NRC Rec
allowance
0,6
FEDIAF
AAFCO
1
FEDIAF
1
P en dietas renales felinas (g/1000 kcal)
1,4
0,8
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
NRC Rec
allowance
0
0
Sanos
Características: proteína
35,0
Proteína en dietas renales caninas (%EM)
30,0
Efecto en la progresion - controvertido
Adams et al. 1993
Finco et al. 1998
• Ayuda a controlar signos de uremia
• En PLN: ayuda a enlentecer progresion???
– Adams et al. 1990
– Burkholder et al. 2004
25,0
20,0
AAFCO
FEDIAF
15,0
10,0
NRC Rec
allowance
5,0
0,0
• Palatabilidad
• Riesgo de deficiencias (esp animales de edad
avanzada/enfermos)- pérdida masa muscular
4
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Características: Na
Proteína en dietas felinas renales (g/100 kcal)
40,0
35,0
30,0
25,0
• Datos contradictorios sobre el efecto de la
reducción de Na sobre la presion arterial
(Luchschandere et al. 2004, Kirk et al. 2006)
• Suele reducirse en dietas renales comerciales
(tienden a hipertensión=
• Transición lenta!
AAFCO FEDIAF
20,0
NRC Rec
allowance
15,0
10,0
5,0
0,0
• Potencialmente problemático:
– Activación del RAAS (Buranakarl et al. 2004)
– Palatabilidad
Na en dietas renales felinas (g/100 kcal)
Na en dietas renales caninas (g/1000 kcal)
1,4
1,4
1,2
1,2
1
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
AAFCO
NRCFEDIAF
Rec
allowance
0
AAFCO
FEDIAF
NRC Rec
allowance
0
5
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Características: K
3
K en dietas caninas renales (g/1000 kcal)
2,5
2
• Generalmente añadido (esp gatos)
– Aumento pérdidas (PU, acidosis)
– Menor ingestion (anorexia, hiporexia)
AAFCO
1,5
FEDIAF
NRC Rec
allowance
1
• Subgrupo de pacientes: Hiperkalemia (Dow et al.
1989, Cowgill 2008)
0,5
0
– Estadio final
– medicaciones (ACEI)
3,5
Características: alcalinizantes
K en dietas felinas renales (g/1000 kcal)
3
2,5
2
1,5
1
0,5
FEDIAF
AAFCO
NRC Rec
allowance
• ERC: tendencia acidosis
• Como alcalinizan
– Bajas en proteinas
– Aditivos
0
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Características: omega 3
Fuentes vegetales
Brown et al. 1998 and 2000
• Perros con ERC experimental
• 15% aceite de pescado (5.4% PUFA; ratio omega 6:3 de 0.2:1)
• Enlentece progresion
• Reduce proteinuria
• Mega dosis!!
Revision de Brown et al. 2008 (sin publicar)
• Perros con ERC experimental
• 2.5% PUFA, ratio 5:1
• Reduce hipertension glomerular
• Reduce produccion de eicosanoides inflamatorios en orina
Fuentes marinas
Características: otras
• Gatos?
• Extra vitaminas B
– Retrospectivo (Plantinga, 2005)
• omega 3 vegetales (linolenic acid)?
– conversion de ALA a EPA y DHA <10%
(Bauer, 2007)
• Fibra/prebióticos
Nitrogen trap®
Aumenta masa microbiana
aumento excrecion N via heces (en
forma de bacterias)
– Cuidado con la densidad energética
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• Antioxidantes – ERC se considera un
proceso prooxidante (Brown et al. 2008).
Índice
• Importancia teràpia dietètica
• Que tienen de especial las dietas “renales”
• Manejo del paciente
– Tipo?
– Cantidad?
– Cuando comenzar
– Como escojer una dieta
– Cantidad a alimentar
– Monitorización
Manejo: clasificacion
Se recomienda
restriccion proteica
Sin evidencia de que cambio de dieta es
beneficioso
Beneficio en cambio de dieta
Restriccion
proteica
Restriccion P (+/quelantes)
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Manejo: transicion a dieta renal
• GRADUAL
– 7-14 días (o mas sp gatos)
• No cambio en situaciones de estres
(hospitalización)
• Asegurar aporte de agua
Manejo: elección dieta
• Rango dietas comerciales bastante amplio
• Considerar dietas humedas distintas a las secas
• Considerar:
–
–
–
–
–
Gravedad azotemia: ajustar restriccion proteica
Palatabilidad (individual)
Grado de hiperP
Hipo/hiperkalemia
Tolerancia a la grasa
Índice
• Importancia teràpia dietètica
• Que tienen de especial las dietas “renales”
• Manejo del paciente
– Cuando comenzar
– Como escojer una dieta
– Cantidad a alimentar
– Monitorización
Grasa dietas renales caninas (% EM)
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
Dieta
comercial
mas baja
en grasa
(RC Low
Fat)
0,0
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Grasa en dietas renales felinas (%EM)
Suplementar con omega 3?
80,0
70,0
Dosis? Contenido en dietas no obligatorio
en etiqueta. Omega 3 totales vs EPA/DHA
60,0
50,0
Considerar suplementar si dieta base no
aporta nada
40,0
30,0
20,0
Dieta
comercial
menor en
grasa
(purina OM
seca)
10,0
0,0
27 mg/kg/d EPA y 18 mg/kg/d DHA
(aprox. 1 g de EPA mas DHA por1000
kcal)
Siempre recomendado en PLN
Dietas caseras
• Personalizadas al paciente
– Apetencia
– Ideal en enfermedades concomitantes.
– Hiperkalemia
• Problemas:
– Imitan estratregias comerciales: funcionan?
– Imposible saber potencial alcalinizante
– Caras/tiempo
– No siempre palatable!
• Recomendar consulta con especialista
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Milton, MC 3 a.
Dalmata
ERC IRIS III (NP, NHT), pancreatitis,
urolitiasis de urato
EXTRAS
• Hasta un 10% de la ingestión energética diarai
se puede reservar a extras si se toleran
Shine, HC 6 a. Belgian Tervuren
ERC IRIS III (P, HT)
http://ndb.nal.usda.gov/
Índice
• Importancia teràpia dietètica
• Que tienen de especial las dietas “renales”
• Manejo del paciente
– Cuando comenzar
– Como escojer una dieta
– Cantidad a alimentar
– Monitorización
PACIENTES CON ERC:
RECOMENDACIONES GENERALES
• OBJETIVO: MANTENER PESO Y MASA
MUSCULAR
• FÓRMULAS (NRC, 2006; SMALL ANIMAL
CLINICAL NUTRITION, 2006)
PESAR UNA VEZ
AL MES Y
REAJUSTAR
DOSIS
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PACIENTES CON ERC:
RECOMENDACIONES GENERALES
EM (kcal/kg)
4500
4000
3500
• MANTENER INGESTIÓN ENERGÉTICA
3000
Apetito inconstante
Afectación sentido del gusto y del
olfato?
Consumir
cantidades
adecuadas de
la dieta
adecuada
2500
2000
1500
1000
500
Reducción
ingestión
energía
Mobilización
reservas grasa
y proteicas
Peor
pronóstico
0
Advance Eukanuba Hill's k/d Purina NF
Renal
Early
seco
seco
Failure
stage
seco
Renal
seco
Royal
Canin
Renal
seco
Advance Hill's k/d Purina NF Royal
Renal
lata
lata
Canin
Failure
Renal lata
lata
EM (kcal/kg)
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
• Si no come de forma voluntaria suficiente
– Aumentar palatabilidad
–
–
–
–
temperatura
Pequeñas multiples tomas
Otra marca
Dieta casera
– Protectores gástricos
– Estimulantes apetito?
– Evitar forzar alimentacion
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• Alimentacion asisitida
– Enteral mejor que parenteral
– Sondas de esofagostomia/gastrostomia: bien toleradas, largo
plazo, pocas complicaciones (Elliot et al. 2000)
– Pueden usarse para fluidos y medicaciones
– En estadio IV, casi imprescindibles para mantener peso, masa
muscular, calidad de vida
– Invasivo, propietarios pueden no aceptarlo, requieren anestesia
Chance, 8 y.o. MC
ERC IRIS IV, P, HT tras ingestión de
anticongelante (dialisis 3 veces por
semana)
Sonda esofagostmia Enero 2009 a
Mayo 2009 (eutanasia)
• Taz, 7 a. MC
• Consumio alimento de gato contaminada con
melamina
• Estabilizado en IRIS III (NP, NHT), hipokalemia
• Sonda esofagostomia durante 2 meses, cuando
recuperó el apetito
• Actualmente: dieta casera (en base a patatas, muslo
de pollo, grasa de bacon, aceite de pescado)
RESUMEN: PLAN DE ALIMENTACIÓN
1) QUÉ
• Dieta renal ajustada al máximo al estadio de enfermedad (II-IV)
• Suplementar con ácidos grasos omega 3 si proteinuria (27 mg/kg/d
EPA and 18 mg/kg/d of DHA)
• Considerar dieta casera si problemas de
apetito, hiperkalemia, enfermedades concomitantes
2) CUANTO
Inicialmente: MER. Ajustar dosis de forma regular para
conseguir/mantener peso y CC ideal (5/9)
3) COMO
transición gradual
más de una comida al dia
considerar nutrición asistida
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Monitorización
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
• Respuesta individual para asegurarse de la
idoneidad de la dieta:
– Respuesta clínica
• Peso
• Masa muscular
– Analítica
• Azotemia
• electrolitos
• Albumina/UPC
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