D./Dña.: D.N.I.: AUTORIZO A LA ENTIDAD: CON

La Fuente, 24 - Entreplanta
Telf. 926 42 1889 Fax 926 43 15 95
13500 PUERTOLLANO
D./Dña.:
D.N.I.:
AUTORIZO A LA ENTIDAD:
CON DOMICILIO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
AL PAGO DE LOS RECIBOS CORRESPONDIENTES A LAS CUOTAS DE COLEGIADO
TRIMESTRALES QUE PRESENTE EL COLEGIO OFICIAL DE GRADUADOS E
INGENIEROS TECNICOS INDUSTRIALES DE CIUDAD REAL.
AGRADECIENDO QUE SE SIRVAN ATENDER CON CARGO A MI CTA.CTE/LIBRETA.
IBAN
A NOMBRE DE:
ABIERTA EN ESA ENTIDAD.
ATENTAMENTE,
Fdo.:
Los datos personales proporcionados serán incorporados en nuestros ficheros con el fin de
gestionar el pago de los recibos indicado. Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
oposición o cancelación pueden dirigirse a la dirección responsable del fichero: Colegio
Oficial de Graduados e Ingenieros Técnicos Industriales de Ciudad Real, C/. La fuente,
24, entreplanta, 13500 Puertollano. Con el fin de poder realizar esta gestión sus datos serán
transmitidos únicamente a las entidades que en cada momento se contraten a los efectos de
realizar este servicio