LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ DE LOS 5 POR QUÉ

INDAGANDO MÁS
PROFUNDAMENTE:
LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ
DE LOS 5 POR QUÉ
INTRODUCCIÓN
¿Qué hace usted para solucionar el problema luego de que un
accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?
Los “5 Por Qué” es un método probado y aceptado para
encontrar causas raíces en muchos casos. ¿Pero qué hace
usted, si esta técnica no indaga al nivel requerido y solo
presenta más síntomas en vez de una o varias causas reales?
El presente “eBook” revela los beneficios y limitaciones del
método de los 5 por qué; para luego presentar un método de
profundizar más allá en el análisis. “Los 6 Pasos Más Allá De
Los 5 Por Qué” presenta un marco lógico para encontrar el
fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo.
LOS 5 POR QUÉ: BENEFICIOS Y LIMITANTES
Al norte de Queensland (Australia) en una mina, un tren de carga se
encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razón no ha podido ser
cargado con el producto final y esto genera un alto costo de parada en
la mina. El operador de la mina requiere saber cuál es el causal de la
parada al proceso de carga normal.
Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qué, mediante el cual
se empieza un proceso de cuestionamiento, típicamente 5 porqués acerca de lo
ocurrido.
¿Por qué ha parado la banda transportadora?
Porque el motor de accionamiento ha parado de operar.
¿Por qué ha parado de operar el motor?
Porque hubo una sobrecarga en el motor
¿Por qué hubo una sobrecarga en el motor?
Porque falló el rodamiento principal.
¿Por qué falló el rodamiento principal?
Porque el rodamiento no estaba lubricado.
Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar
a una solución sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el
motor de accionamiento estén lubricados apropiadamente. Como este
ejemplo demuestra, el método de los 5 Por Qué es frecuentemente
suficiente, como una forma de análisis de causa raíz que no requiere
una investigación más profunda.
Aun así, después de haber usado el método de los 5 Por Qué, los
investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar
en su investigación.
UN BUEN ANÁLISIS INICIAL.
¿PERO ES SUFICIENTE?
En muchos casos el método de los 5 Por Qué
es muy simplista y lineal en el desglose de
la información, causando que la gente tome
conclusiones apresuradas y no llegue a la o las
causas reales del incidente o accidente. El método
de los 5 Por Qué tiene una serie de limitantes y
los investigadores deben ser conscientes de ellas
antes de hacer uso de dicho método.
Las limitantes de los 5 Por Qué incluyen:
•Tendencia a detenerse en síntomas en vez de
buscar las causas raíces profundas.
•Inhabilidad de profundizar más allá del
conocimiento actual del investigador (no
se pueden hallar causas de cosas que se
desconozcan).
•Falta de apoyo para ayudar al investigador a
preguntar los por qué adecuados.
•Resultados que no se repiten. Investigadores
diferentes encuentran causas diferentes para un
mismo problema.
•La ramificación puede ocurrir, indicando que se
requiere un análisis más profundo para llegar a la
causa raíz.
Dado que el método de los 5 Por Qué no siempre
es suficiente, ¿qué sigue? ¿Qué debe hacer
un investigador cuando se requiere de una
investigación más profunda y estructurada?
6 PASOS MÁS
ALLÁ DE LOS 5
POR QUÉ
Si el método de los 5 Por Qué no entrega los resultados correctos, debe usted dar
6 pasos para una investigación rigurosa del incidente o accidente.
PASO 1: RECOLECTAR MÁS
INFORMACIÓN
PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO
DE TRABAJO
PASO 3: REALIZAR UN RCA
(ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
PASO 4: IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
(ACCIONES CORRECTIVAS)
PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES
CORRECTIVAS TOMADAS.
PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS.
PASO 1:
RECOLECTAR MÁS
INFORMACIÓN
RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN
Sin la información apropiada, las
suposiciones y conjeturas pueden llevarlo
por mal camino en la comprensión de un
problema… y no entregará ninguna certeza
en el resultado de las acciones correctivas.
Para entender realmente un problema, se necesita de mucha
evidencia y se la necesita lo más pronto posible.
Tan pronto como se identifique que el método de los 5 Por Qué no
es suficiente para resolver el incidente, se debe iniciar de manera
urgente la búsqueda de más información. Este es el primer paso
más allá de los 5 Por Qué.
Se debe asignar un responsable de levantar toda la información del
evento que sea posible. De manera simple, entre más información
se tenga de lo sucedido mejor será el resultado del análisis.
Al actuar de manera veloz, la calidad y cantidad de información
recolectada será más consistente. Un retraso de horas o peor
aún días afectará de manera negativa la calidad de la información
recogida y puede afectar el resultado del análisis posterior.
RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN
Proteja su información acordonando
el área. No permita que personas
toquen o interfieran con evidencia
importante.
Obtenga declaraciones de todo
aquél que vio o tuvo que ver en el
problema. Un retraso en obtener
las declaraciones permite a las
personas racionalizar y pensar en
lo que vieron. La información será
entonces modificada, dificultará
que se apeguen a los hechos y
reconozcan los cambios a lo que
observaron originalmente.
CONSEJOS
IMPORTANTES:
• Actuar rápidamente para recolectar la mayor cantidad de
información posible.
• Entre más evidencia se recoja, mejor.
• Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia.
• No descartar evidencia al limpiar después de un incidente…
¡Asegurarse de guardarla!
PASO 2:
CONVOCAR
EL EQUIPO DE
TRABAJO
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
Va a necesitar del apoyo de la
gerencia, pues el equipo de trabajo
puede ser requerido por un periodo
significativo de tiempo.
Reúna al personal adecuado – gente con el conocimiento y la
experiencia adecuada para ayudarlo a entender el problema.
Convocar al equipo puede tomar unos pocos días o quizá algo
más de tiempo pero es crucial que se haga. Sin el personal
adecuado, su investigación carecerá del detalle que usted
necesita, resultando en reportes genéricos tipo FMEA (Análisis
de Efectos y Modos de Falla) que listan todas las posibles
causas sin revelar realmente las causas raíces.
Con las personas adecuadas a bordo, su análisis profundizara
lo suficiente para llegar a una solución factible. Estas personas
poseerán conocimiento específico y relevante acerca del
problema y lo ayudaran a encontrar soluciones específicas.
¿A quién debe convocar? Usted quiere gente que tenga
experiencia en roles de trabajo diferentes (pero relevantes)
y gente que haya estado involucrada directamente en el
incidente. Escoja gente de mente abierta, dispuesta a escuchar,
a contribuir y a ayudar la investigación
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
Asigne a un facilitador capacitado
y experimentado que sea capaz de
controlar al grupo y mantener la
investigación andando sin sesgo.
Sea cauteloso de no nombrar a un
experto del tema como facilitador
pues puede llevar al grupo a una
única dirección.
CONSEJOS
IMPORTANTES:
• Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que
necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos.
• Nombre a un facilitador capacitado con experiencia.
• La cantidad de personal debe reflejar la gravedad del incidente.
• Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo
de trabajo.
PASO 3: REALIZAR
UN RCA (ANÁLISIS
CAUSA RAÍZ)
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
Durante el RCA, el facilitador debe ser
incluyente, debe preguntar todas las
preguntas que sean requeridas y debe
perseguir todos las rutas de causa a
su conclusión lógica.
Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible después
de ocurrido el incidente o accidente de tal manera que la información
este fresca en la cabeza del personal involucrado.
Designe un lugar y un momento para realizar la investigación tan pronto
como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos
siente las reglas básicas de trabajo alrededor del respeto de las
opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto.
La primera tarea en un RCA es definir el problema. Asegúrese de incluir
información del donde y cuando ocurrió y describa de manera clara la
relevancia del problema.
Cree la matriz de causa y efecto. Recoja información de todo el personal
en el salón y organice el evento lógicamente. Empiece en el presente
y trabaje hacia atrás en el tiempo con preguntas tipo “por qué” o a
“causado por”.
Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecerá el problema en
cuestión. Al mismo tiempo, se podrá observar que es desconocido y
por ende que requiere mayor investigación.
Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su
vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una
causa, los efectos de esta causa están relacionados a otras, causas
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
ligadas, al romper esos vínculos los
efectos dejan de ocurrir. Esto tendrá
un efecto de onda en lo que queda de la
matriz de causa y efecto. Al eliminar solo
una causa se podrá demostrar el efecto
que puede tener en el proceso.
Si al terminar se enfrenta a diferentes
posibles soluciones, considere como
lograr el resultado esperado con el
menor consumo de tiempo, esfuerzos
y/o recursos. Priorice sus opciones e
implemente la mejor de ellas. Establezca
un criterio con el cual pueda decidir
objetivamente cual es la mejor de las
soluciones encontradas
CONSEJOS
IMPORTANTES:
• Siga el procedimiento del RCA.
• No es necesario que usted sea un experto, así que no profese serlo.
• El trabajo en equipo es clave – valore la contribución de todos los
participantes.
• Siga preguntando “por qué” o “causado por” cuanto sea necesario.
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
Sea claro acerca de los responsables
de cada acción. No querrá generar la
oportunidad de comentarios como “Yo
pensé que Juan lo iba a hacer”.`
El RCA debe producir un número de acciones correctivas.
Estas deben ser implementadas tan pronto como sea
posible.
Cree un sistema de implementación claro para cada
acción correctiva del RCA. El sistema debe nombrar
un único responsable de cada acción y una ventana de
tiempo para que sea implementada. Esto facilita que el
progreso sea evaluado.
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
Asegúrese de hacer
seguimiento a cada acción
correctiva – comuníquese
con el responsable individual
y asegure que se está
progresando.
CONSEJOS
IMPORTANTES
• Responsabilice a un único individuo no a un grupo o
departamento.
• Asigne una fecha límite a cada acción correctiva.
• Apoye a los responsables en sus esfuerzos de
implementar las acciones correctivas.
PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE
LAS ACCIONES CORRECTIVAS
TOMADAS
MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
Al cuantificar los logros de sus
esfuerzos, se estará demostrando
inequívocamente el valor del RCA.
¿Cuánto tiempo de parada evito? ¿Cuánto dinero ha
salvado? Mida el impacto del RCA y sus acciones correctivas
consecuentes.
Al hablar en cifras – incrementos de producción, disminución
de horas de parada o ingresos en dólares, se podrá demostrar
el éxito de sus acciones. Después de todo, estas cifras son la
razón inicial para realizar un RCA, además son tangibles y de
fácil compresión por la gerencia.
MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
Muchas industrias fallan cuando
de medir los resultados de las
acciones correctivas se trata.
Pero este paso es sumamente
importante. Al fundamentar el
éxito de las acciones correctivas,
mayor será la credibilidad
de este análisis y las futuras
investigaciones recibirán mayor
apoyo de las gerencias.
CONSEJOS
IMPORTANTES
• Identificar que indicadores de rendimiento son los más
apropiados para medir.
• Use cifras tipo “Antes y Después” para demostrar su éxito.
PASO 6: COMUNICAR
LOS LOGROS
COMUNICAR LOS LOGROS.
Al demostrar el valor agregado
generado en su compañía, facilitara la
disponibilidad del personal apropiado
para su equipo de trabajo en un
próximo análisis.
Publique el reporte de su RCA y promueva los excelentes
resultados que midió en el paso anterior.
Como se pudo evidenciar, los 6 pasos más allá de los 5
por qué requieren una inversión significativa de tiempo y
recursos.
Para asegurar la disponibilidad de estos recursos en el
próximo RCA a realizarse, los resultados positivos de la
investigación incurrida deben ser comunicados a toda la
comunidad laboral.
Al promover los resultados se reforzará el apoyo de la
gerencia a la metodología de RCA a la vez que se ganara
el reconocimiento y apoyo de sus colegas.
COMUNICAR LOS LOGROS.
El proceso ayudara de igual
manera a la institución a aprender
de sus errores. Al compartir sus
hallazgos, usted estará generando
conocimiento colectivo en la
compañía.
CONSEJOS
IMPORTANTES
• Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en
un lugar visible.
• Comparta el reporte completo con todos los interesados.
CASO DE ESTUDIO
Ahora que ya se tiene un buen
entendimiento de cada uno de los “Los 6
Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué”, volvamos
al análisis inicial, utilizado para ilustrar la
metodología de los “5 Por Qué” y veamos
cómo indagar más profundamente usando
los “6 Pasos”, puede ayudar a encontrar la
causa raíz de un problema.
Si fuésemos a iniciar los “6 Pasos”, una
búsqueda de toda información relevante
se iniciaría. Declaraciones, fotografías
y una búsqueda de todo historial de
mantenimiento en el motor deben ser
recolectados. (Paso 1)
Con el apoyo de la gerencia, personal clave
a la investigación ha sido identificado para
participar en la investigación e invitado a
asistir. Un facilitador experimentado ha
sido seleccionado basado es su facilidad
para manejar a los individuos del grupo y
controlar el (potencialmente gran) tamaño
del grupo.
El salón que ha sido reservado es apropiado
para el tamaño del grupo y las facilidades
permiten grabar y organizar cantidades
grandes de información. Entre más espacio
se tenga mejor ya que esto permite al
facilitador propagar la información
en caminos lógicos que haga fácil el
seguimiento del grupo. El facilitador podrá
separar los caminos de causa y fomentar la
expansión de ellos. (Paso 2)
El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razón
de la investigación, en este caso prevenir
la recurrencia de “parada al proceso de
carga normal” es el primer paso. Seguido
de esto se debe asignar un contexto al
evento “Donde” ocurrió, “Cuando” sucedió
y que tan “Significante” es el problema (por
ejemplo; para la reputación de la empresa,
el costo por demora en la entrega en los
pedidos etc). Cuantificar los costos genera
comprensión de la severidad del problema.
Seguido de esto, la matriz de causa efecto es creada. El problema ya se conoce y ahora el
equipo debe generar una búsqueda exhaustiva de todas las causas. Ser minimalistas puede
agilizar el proceso pero a la vez limitara el número de oportunidades que se presentan para
controlar el problema. Si decide un aproximamiento minimalista probablemente encontrará
conexiones fuertes lineales de información. Si es expansivo, encontrará un diagrama que
crecerá desde su efecto inicial y se expandirá a un número de caminos de causa. Observe el
siguiente ejemplo:
Acción
Causado por
Banda transportadoro paró
Efecto Primario
Parada al proceso
de carga
Condición
Banda carga al tren
Causado por
Condición
Una única banda
Causado por
PARE
Causado Por
Condición
6 Horas para reemplazar
el motor
Causado por
PARE
?
Cuando el análisis se expande, el diagrama se comienza a observar de la siguiente manera:
Condición
motor operando
Acción
Causado por
Banda transportadoro paro
Condición
Motor mueve la banda
Acción
Motor falló
Causado por
Causado por
Causado por
Acción
Motor en sobre carga
Condición
Motor tiene proteccion
de sobre carga
Condición
Efecto Primario
Parado al proceso
de carga
Causado por
Banda carga al tren
Acción
Falla de rodamiento
PARE
Causado por
Causado por
Condición
Rodamiento en falla
sobre carga el motor
Causado por
Causado por
PARE
PARE
Causado por
Condición
Causado por
Una única banda
Condición
6 Horas para reem plazar
el motor
Causado por
PARE
?
Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas
son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplificar las cosas sin
embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda,
puede que otros encuentren difícil seguir su lógica. Si toda la información no es puesta en
juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretación, que es precisamente la
razón por la cual se generan mal entendidos.
Exploremos más allá la razón por la cual el rodamiento falló al continuar con nuestro
diagrama.
Efecto Primario
Falla de rodamiento
Causado por
Condición
Material soldado genera
falla del rodamiento
Acción
Metal se soldó
Causado por
PARE
Causado por
Acción
Temperatura excedió
el punto de fusion
Condición
Punto de fusión del
metal “X”
Causado por
PARE
Causado por
PARE
Causado por
Acción
Rodamiento operaba
Condición
No generó parada
Condición
Alta fricción en el rodamiento
Causado por
?
Causado por
Acción
Expansión del metal
en el rodamiento
Condición
Distancia minima en el
rodamiento de contacto
Causado por
PARE
Causado por
Acción
Generación de calor
Condición
Metal se expande con
el calor
Causado por
PARE
Causado por
PARE
Causado por
Acción
Rodamiento operando
Condición
Baja lubricación
Causado por
?
Causado por
Acción
Tubo bloqueado
Condición
Sistema de lubricacion
automatico
Causado por
PARE
Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del
problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a
través de la compañía, “Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” lo ayudaran a hacerlo. Un claro
entendimiento del problema facilita la implementación efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4)
Para asegurar el éxito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el
éxito de las acciones correctivas. (Paso 5)
Promover el éxito y compartir los reportes generará un positivo dinamismo dentro de la compañía
para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compañía.
CONCLUSIÓN
En este eBook, se evaluó el método de los 5 Por Qué y se
identificó que en muchos casos no se logra alcanzar la causa
raíz de un incidente o accidente.
Entender que se requiere profundizar en la investigación es
importante para darle estructura. Esto ayuda a asegurar la
consistencia y el desempeño de los resultados.
“Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” pudieron demostrar
que la planeación y la preparación son claves en la
implementación de un RCA exitoso y en dar comienzo a las
acciones correctivas
Para evitar un juego de acusaciones y realmente llegar
al trasfondo de los incidentes en su organización, le
recomendamos que considere todos los pasos que han sido
trazados en este informe cuando usted conduzca un RCA que va
más allá del proceso de los 5 por qué.
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