Nombre del

Student name ___________________________
Teacher name ______________________________
(Nombre del estudiante)
(Nombre del maestro o maestra)
IMMUNIZATION CONSENT – CONSENTIMIENTO DE INMUNIZACIóN
IMPORTANT: READ THIS BEFORE SIGNING BELOW – IMPORTANTE: LEA ESTO ANTES DE FIRMAR
I have been given and have read, or have had explained to me, the information contained in the “Vaccine Information Statement(s)”
(VIS 8/7/2015) about the disease(s) and vaccine(s) indicated below. I have had a chance to ask questions, which were answered to
my satisfaction. I believe I understand the benefits and risks of the vaccine(s) and request that the vaccine(s) indicated below be
given to me or to the person named below or for whom I am authorized to make this request. I have read the California
Immunization Registration (CAIR) disclosure and agree to immunization record sharing, as allowable by law.
Me han entregado y he leido o se me ha explicado la informaci ón incluida en la “Declaracion(es) de información de vacunas” (VIS
8/7/2015) sobre la(s) enfermedad(es) y vacuna(s) aqui especificadas. Tuve la oportunidad de hacer preguntas, las cuales fueron
respondidas satisfactoriamente. Creo que entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s) y solicito que la(s) vacuna(s)
especificadas sean administradas a mi o a la persona mencionada por quien estoy autorizado(a) a realizer dicha solicitud. He le ído
el documento de Registro de Inmunizaciones de California (California Immunization Registration, CAIR) y acepto compatir los
registros de inmunización. Segun es permitido por la ley.
Every part of this form must be completed (Se deben llenar todas las partes de este formulario)
Student Name (Nombre de Alumno)___________________________________________________________________
First name (Nombre)
Last Name (Apellido)
Birthdate (Fecha de Nacimiento) __________________
Gender (Genero)
Male (Masculino)
Female (Femenino)
Month/Day/Year (Mes/Dia/Año)
School (Escuela) ____________________________________________________________________________________
Mother’s Name (Nombre de la Madre) __________________________________________________________________
First name (Nombre)
Parent/Guardian (Padre/Tutor) ________________________________________________________________________
First name (Nombre)
Last Name (Apellido)
Home Address (Domicilio)____________________________________________________________________________
ZIP Code (Código Postal) ____________________________
Phone Number (Telefono) ________________________
The student has the following health insurance – check all that apply
(El estudiante tiene el siguiente seguro medico – marque todas las que correspondan)
Medi-Cal
CHDP
Student is Native American
Student is Alaskan
No insurance (ningún seguro)
Private (i.e. Anthem Blue Cross, Kaiser Permanente)
Other (Otro) _______________________________
Don’t know (No sé)
If your child is under the age of 9 and did not receive any doses of the flu vaccine last year, they will require a second dose of the flu vaccine 4 weeks after the first
dose. If needed, this consent form will cover both flu vaccine doses. Please check with your school to see if they will be offering this second dose. You may need to
obtain the second dose at your physician’s office or at another clinic.
Si su niño es menor de 9 años de edad y no recibió ninguna dosis de vacuna contra la gripe el año pasado, va a requerir una segunda dosis de la vacuna contra la gripe
4 semanas después de la primera dosis. Si esr necesario, este formulario de consentimiento cubrirá ambas dosis de la vacuna contra la gripe. Por favor preguente si la
escuela va a ofrecer la segunda dosis. Puede ser que necesite obtener la segunda dosis a donde su doctor o en otra clinica.
Parent Signature (Firma de padre o madre) ____________________________________ Date (Fecha) ____________
PLEASE ANSWER THE QUESTIONS ON THE OTHER SIDE OF THIS PAPER
VIS given
POR FAVOR CONTESTER LAS PREGUNTAS AL OTRO LADO DE ESTE PAPEL
Revised 08/07/2015
INFLUENZA (FLU) SCREENING QUESTIONS
INFLUENZA (GRIPE) – PREGUNTAS DE CONTROL
The following questions will help us determine if there is any reason we should not give your child influenza vaccine
today. If a question is not clear, please ask your school nurse to explain it.
Las siguientes preguntas nos ayudarán a determiner si hay algún motivo por el cual no deberíamos aplicar hoy la vacuna
contra la influenza (o gripe) a su hijo(a). Si algo no está claro, por favór pida a la enfermera de la escuela que se lo
explique.
All questions must be answered (Deben contestarse todas las preguntas)
YES
Sí
NO
No
1. Is the person allergic to eggs (experience hives, tongue swelling or difficulty breathing?
¿La persona es alérgica a huevos (experimentado ronchas, hinchazon de la lengua, o dificultad
al respirar)?
2. Has the person ever had a severe (life-threatening) reaction to a previous dose of flu vaccine?
¿ Anteriormente la persona ha tenido una reacción severa (de peligro mortal) causada por haber
recibido la vacuna contra la gripe?
3. Has the person suffered from Guillan-Barre?
¿ La persona ha sufrido de una enfermedad llamada Guillain-Barré?
4. Is the person pregnant or planning to become pregnant during this influenza season?
¿ La persona esta embarazada o planea embarazarse durante la temporada de la gripe?
5. Is this person allergic to latex?
¿ La persona es alérgica a látex?
FOR OFFICE USE ONLY (SOLO PARA USO DE LA OFICINA)
Pre-screened by ____________________________________________________
Date ______________
Date 1st dose administered ________________________
2nd dose administered ____________________
1st dose administrator ___________________________
2nd dose administrator ____________________
R Deltoid
L Deltoid
Manufacturer & Lot # ____________________________
R Deltoid
L Deltoid
Manufacturer & Lot # _____________________
Revised 2016.09