PROF. MTRN. SERGIO PAVIÉ C ENFM-141 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 2 DEFINICIÓN: También llamada: Presentación Podálica ó Presentación de Nalgas. Presentación longitudinal al eje materno. El feto ofrece su pelvis al estrecho superior de la pelvis materna. Punto de reparo es el sacro. Diámetro de presentación es el bitrocantérico. Es distócica por el riesgo perinatal que conlleva. Mohamed y cols (1990) Collea (1998) MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 3 FRECUENCIA: 2,5 – 4% de todos los partos Binham y cols (1987) Collea (1998) Más frecuente antes 34 sem MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 4 TABLA N° 1 Frecuencia Presentación Podálica en relación a Peso al Nacer y Edad Gestacional (Embarazo con feto único) Presentación Podálica (%) Peso al Nacer (grs) Edad Gestacional (sem) 35 25 20 8 2-3 Menos de 1.000 1.000 – 1.499 1.500 – 1.999 2.000 – 2.499 2.500 y más Menos de 28 28 – 32 32 – 34 34 – 36 36 y más Collea JV. Mal Presentación y Prolapso de Cordón. En DeCherney HA y Pernoll ML:Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico. Mexico 1998. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 5 ETIOLOGÍA: CAUSAS MATERNAS: Multiparidad Estrechez pelviana Tumores previos Malformaciones Uterinas CAUSAS FETALES: Anencefalia – hidrocefalia Prematurez Tumores del cuello fetal CAUSAS OVULARES: Placenta previa Polihidroamnios - oligoamnios Embarazo gemelar MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PELVIANA 6 COMPLETA Frecuencia: 55% Actitud: Flexión muslos sobre abdomen y piernas sobre muslos. Presenta sus nalgas y pies al estrecho pélvico. MTRN. SERGIO PAVIE C INCOMPLETA Frecuencia: 45% Actitud: piernas extendidas con muslos sobre tórax. Presenta sólo las nalgas al estrecho pélvico. 29 de junio de 2010 VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PELVIANA 7 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PELVIANA 8 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 9 DIAGNÓSTICO: EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL: INSPECCIÓN: Situación Longitudinal. Polo Podálico en Hipogástrio. AUSCULTACIÓN: L.C.F más nítidos en región supraumbilical. Hacia Izq en posiciones derechas. Hacia Der en posiciones izquierdas. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 10 DIAGNÓSTICO: EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL: PALPACIÓN: MTRN. SERGIO PAVIE C 1a Maniobra: Polo Podálico en Hipogastrio. 2a maniobra: Idem a Pres. Cefálica 3a Maniobra: Idem a Pres. Cefálica 4a Maniobra: Idem a Pres. Cefálica 29 de junio de 2010 MANIOBRAS DE LEOPOLD EN PRESENTACIÓN PELVIANA 11 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRESENTACIÓN PELVIANA 12 Corrobora examen abdominal. PALPACIÓN VAGINAL: Se palpa excavación pelviana vacía (con frecuencia). Se palpa polo blando de bordes irregulares. En Podálicas Incompletas se palpan glúteos, surco interglúteo y sacro con facilidad. En Podálicas Completas, además se palpan los pies. Se puede diagnosticar: variedad de posición, grado de descenso. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 VARIEDADES DE POSICIÓN PELVIANAS 13 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 14 MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 1. ACOMODACIÓN DE LAS NALGAS: 15 2 Subtiempos: Orientación y Apelotonamiento. Utilización diámetros Oblícuos por diámetro Bitrocantérico. Orientación y Apelotonamiento de las Nalgas en forma simultánea REDUCCIÓN AL MÁXIMO DE VOLUMEN PARA DESCENSO MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 2. DESCENSO DE LAS NALGAS 16 Nalga anterior mas frecuente que descienda primero. Similar al Parto en Presentación de Vértice. CONTRACCIONES UTERINAS c/ PUJOS MATERNOS (A VECES) MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 3. ROTACIÓN INTERNA DE LAS NALGAS 17 Diámetro Bitrocantérico en Diámetro Anteroposterior de Pelvis Media. Paulatina. Rotación 45° ó 135° según Diámetro Oblicuo utilizado en primer tiempo. CONTRACCIONES UTERINA PUJOS MATERNOS MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 4. DESPRENDIMIENTO DE LAS NALGAS 18 Requisito: Diámetro Bitrocantérico en Diámetro Anteroposterior Estrecho Inferior. En Podálica Completa las EEII lo hacen junto a las Nalgas. En Podálica Incompleta: 1° Polo Podálico 2° Desprendimiento EEII (espontáneo o con ayuda) EEII y Pelvis fuera de la vulva. Hombros y Cabeza sobre el estrecho superior MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 5. ROTACIÓN EXTERNA DE LAS NALGAS Y ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS 19 Diámetro Bitrocantérico rota 90° fuera de la vulva. Diámetro Biacromial a nivel estrecho superior y paralelo al Bitrocantérico. Este tiempo puede ocurrir en forma espontánea CONTRACCIONES UTERINA PUJOS MATERNOS MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 6. DESCENSO DE LOS HOMBROS 20 Habitualmente con rapidez. En mismo diámetro en que se acomodaron. En condiciones normales lo brazos acompañan el descenso. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 7. ROTACIÓN INTERNA DE LOS HOMBROS Y ACOMODACIÓN DE LA CABEZA 21 Diámetro Biacromial (12 cms) necesita traspasar el diámetro Biespinoso (9,5 cms). Rotación de 45° si descendió en el oblicuo. Rotación de 90° si descendió en el transverso. Acomodación de simultáneamente. Incluye flexión de la cabeza sobre el tórax. MTRN. SERGIO PAVIE C la Cabeza ocurre 29 de junio de 2010 8. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS Y DESCENSO DE LA CABEZA 22 Desprendimiento de los hombros bajo el arco pubiano. En algunas ocasiones hay que desprender las EESS. El descenso de la cabeza acompaña al movimiento de los hombros. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 9. ROTACIÓN EXTERNA DE LOS HOMBROS E INTERNA DE LA CABEZA 23 Cuerpo del feto en el exterior. Hombros rotan en 90°. Cabeza realiza rotación interna idem a Parto Vértice. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 10. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA 24 Menton orientado hacia el Ano. Movimiento de Flexión. Maniobras para facilitar el desprendimiento: Maniobra de Bratch. Maniobra de Mauriceau. Aplicación de Forceps. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA. 25 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 26 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 27 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 28 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 29 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 30 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 31 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 32 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 33 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 34 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 35 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 36 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 37 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 38 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA 39 Trabajo de Parto de Evolución Espontánea . RAM sólo con dilatación completa. Presencia de Meconio es normal. Realizar Asa de Cordón Umbilical. Toma del Cuerpo (pelvis) con Compresa para realizar Maniobra de Rojas. Maniobra de Mauriceau para extracción de Cabeza Última. Evitar manipulación de los Pies del RN. Tranquilidad ante todo. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 PRONÓSTICO PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA 40 Morbilidad Perinatal > presentación de vértice. Riesgo Determinado por: Paridad . Bajo peso fetal (< 2000 grs). Cicatriz de Cesárea Previa. Macrosomía Fetal. Pelvis Límite. Exceso Tamaño Cefálico. MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 BIBLIOGRAFIA OBLIGATORIA 41 Fetal malpresentation. A. Simm Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 17, Issue 10, October 2007, Pages 283-288 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010 42 MTRN. SERGIO PAVIE C 29 de junio de 2010