HOJA DE EVOLUCIÓN ENFERMERA

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
HOJA DE EVOLUCIÓN ENFERMERA
I. OBJETIVO
Reflejar las incidencias, cambios y complicaciones ocurridas al paciente.
Complementar la información para valoraciones sucesivas en el apartado de
diagnósticos.
II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
En este registro el anverso y el reverso tienen la misma configuración, con la excepción que en
el anverso están incluidos el anagrama del Hospital, la identificación del paciente, la
identificación del registro, unidad, cama, ITF/TLF, fecha de orden, hoja nº y alergias.
II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de evolución enfermera, se pueden identificar tres bloques:
•
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del
registro.
•
Bloque 2: Identificación de la Unidad, ITF/TLF, cama, fecha de comienzo, hoja nº,
alergias.
•
Bloque 3: día, mes, turno y observaciones de la evolución del paciente.
Bloque 1:
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Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
Comisión de Calidad de Enfermería
octubre 2006
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Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
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NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior
derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
-
Identificación del registro: figura el nombre del registro “Hoja de Evolución
Enfermera”.
Bloque 2:
-
Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de
dicha unidad y con la localización en el Hospital.
-
ITF/TLF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad.
-
Fecha de comienzo: se anotará la fecha en que se comienza a realizar dicho
registro.
-
Hoja nº: se anotará el nº ordinal que corresponda.
-
Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con
un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán la citadas alergias,
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).
Bloque 3:
-
Columna de fecha en la que se realiza la evolución: en esta columna se reflejará
el día, mes y turno.
-
Columna de evolución: en esta columna se reflejarán las incidencias, comentarios y
observaciones referidas al paciente.
II.B. REVERSO.
Ver bloque 3 del anverso.
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1º Apellido: ….…………………………………………………………...…
2º Apellido: ..…………………………………………………….……….…
Nombre: …………………………
HOJA DE EVOLUCIÓN ENFERMERA
Nº HISTORIA
Cama: …………………………….
Servicio: …………………….…....
Edad: …..…………….. Teléfono:
…………………………………...
UNIDAD …………………………………………………….…..………. ITT/TLF ……………… CAMA ……….……
Fecha comienzo ………..……. Hoja Nº … ALERGIA:
DIA/MES
TURNO
NO CONOC.
SI A ….……………………….
DIA/MES
TURNO