ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR EN EL paciente con

ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR EN EL paciente
con metástasis cerebrales
Miguel Navarro.
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario de Salamanca - IBSAL
Introducción
Dosis única
elevada
Problema
↑
¿Cambios!!
Evento
tardío
Nihilismo?
Síntomas
Santuario
Manejo terapéutico.
SOPORTE
QTI
¿nuevos
fármacos?
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR
RDT
RDCx
CIRUGÍA
¿Qué factores pronósticos son importantes para la evaluación y el
manejo de pacientes con metástasis cerebrales ?

Tratamiento soporte
(corticoides)
1-2 meses
Edad

Performance
status

Primario

Extensión
extracraneal

Nº de Mtx
Cerebrales
Recursive Partitioning Analysis (RTOG)
• No diagnóstico
especifica.
• Anticuada

RTOG. 3 grupos.

Basada 1200p tratados con WBRT +/- radiosensibilizantes (19791993)
IK
EDAD
EXTENSIÓN
Supervivenci
a
GRUPO 1
> 70
<65 años
Primario controlado
No mts extracerebrales
7,1 meses
GRUPO 2
>70
>65 años
Primario no controlado
Mts extracerebrales
4,2 meses
GRUPO 3
<70
2,3 meses
Gaspar LE, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37:745.
Graded Prognostic Assessment
0 PUNTOS
0,5
PUNTOS
1 PUNTO
EDAD
>60 años
50-59 años
<50 años
IK
<70
70-80
90-100
Nº MTS SNC
>3
2-3
1
MTS
EXTRACRANEALES
Presentes
-
Ausentes
Updated
era (19852007)
PUNTUACIÓN
SUPERVIVENCIA
3.5 - 4 puntos
11 meses
3 puntos
6.9 meses
1.5 – 2.5 puntos
3.8 meses
0 – 1 punto
2.1 meses
Sperduto PW, et al. A new prognostic index and comparison to three other indices for
patients with brain metastases: an analysis of 1960 patients in the RTOG database. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:510-514
Diagnosis- specific Graded
Prognostic Assessment
Pronostico
“Treatment was relatively easy to get through.
Don’t let the docs talk ‘prognosis’ or survival
rates, Christina advised. “Just do what you have to
do and move on.”
“Remember
that brain mets can be treated
successfully, that new radiation and drug
treatments are working well,
said Barbara. “Question the need for whole brain
radiation, but know that sometimes it’s the only
viable option .”
Tratamiento
Situación
clínica
pronostico
Específicos Locales
• Cirugía
• WBRT
• SRS
Sintomático
Tratamiento
sistémico
Rehabilitador
RT HOLOCRANEAL (WBRT)

Tratamiento estándar clásico.

Objetivo:


Mejorar síntomas neurológicos

Disminuir muerte por causas neurológicas.
Sin acuerdo:


Dosis/ fraccionamiento.
Asociado a toxicidad

Leucoencefalopatía y atrofia cerebral.

Radionecrosis.

Hidrocefalia sin hipertensión intracraneal .

Alteraciones endocrinas.
NeuroCx

Pacientes con:

buen PS.

¿ausencia de prog. extracerebral?

número y localización de metástasis.
Primera opción:
•
–
Cualquier lesión >3 cm
–
Lesión sintomática
–
Lesiones próximas a zonas elocuentes
–
Dudas del primario
–
Fallo de RT previa

Mejoras en Neurocx-neuroanestesia

Complicaciones:


deterioro neurológico, meningitis, hemorragias e
infartos cerebrales
¿RT holocraneal posterior?
Radiocirugía
(SRS)
Dosis única
elevada
Pequeñas
Circunscrita
s
Posibilidad
de repetir
procedimien
to
Múltiples
lesiones
Independien
te de tipo
tumoral
Zonas
donde la
cirugía no
es posible
Eficaz =
Cx?
WBRT +/- NeuroCx +/- SRS vs…
36
WBRT vs BSC
WBRT plus…
WBRT
WBRT
Radiosensibiliz
antes
NO
benefici
o
QT
NO
benefici
o
NeuroCx + WBRT vs.
WBRT.
•
Mtx Unica
Patchell RA, et al: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med
322:494-500, 1990
• Vecht CJ, et al: Treatment of single brain metastasis: Radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann
Neurol 33:583-590, 1993
Mintz AH, et al: A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a
single cerebral metastasis. Cancer 78:147-1476, 1996
SRS + WBRT vs
WBRT

Mtx 1-3
For good prognosis patients with single brain
metastases (less than 4 cm in size, in patients with
good performance status and controlled extracranial
disease), the use of radiosurgery added to WBRT
improves survival, treated brain lesion control, and
overall brain control as compared with WBRT alone.
NeuroCx vs SRS
SRS
Cx
Local +/- WBRT
No
Sí
Neurotoxicidad
Tratar micrometastasis/
Recurrencias
locales
Tratamiento
rescate
Radioresistenci
a
WBRT
NeuroCx vs. NeuroCx + WBRT
Mtx única
SRS vs.SRS and WBRT


Mtx 1-4
Compared with SRS alone, the use of WBRT plus SRS

did not improve survival for patients with 1 to 4 brain metastases.

intracranial relapse occurred considerably more frequently in those
who did not receive WBRT.
Consequently, salvage treatment is frequently required when
up-front WBRT is not used.
SRS vs.SRS and WBRT
Mtx 1-4

The trial was stopped on the basis that there was a high probability
that patients randomly assigned to receive SRS plus WBRT were
significantly more likely to show a decline in learning and memory
function.

At 4 months there were four deaths (13%) in the group that
received SRS alone, and eight deaths (29%) in the group that
received SRS plus WBRT.

Initial treatment with a combination of SRS and close clinical
monitoring is recommended as the preferred treatment strategy
SRS or NeuroCx alone vs.
SRS or NeuroCx and WBRT
Mtx 1-3
SRS or NeuroCx alone vs.
SRS or NeuroCx and WBRT
Mtx 1-3
SRS or NeuroCx alone vs.
SRS or NeuroCx and WBRT
Mtx 1-3
NeoSRS NeuroCx
Mtx 5-10
METASTASIS UNICA MANEJO INICIAL
Si mts SNC ≤ 3-4 cm:
•Cx y WBRT(n 1) (S, CL, CWB)
• SRS y WBRT (n1) (S, CL, CWB)
• SRS sola (n1) (CL)
• Cx +SRS en cavidad+/-WBRT(n3)(CL)
Resecable
Si mts SNC ≥ 3-4 cm:
Buen
pronóstic
o
>
3meses
• Cx + WBRT (n 1) (S,CL, CWB)
• Cx + SRS/RT en cavidad +/- WBRT (n3) (CL)
Si mts SNC ≤ 3-4 cm:
No
resecable
Mal
Pronostico
<3
meses
•
SRS Y WBRT (N1) (S, CL, CWB)
• SRS sola (n1)( CL)
Si mts > 3-4 cm:
• WBRT (n 3) biopsia si 1ª desconocido(S, CL,
CWB)
WBRT (n 3)
TTº paliativo (CL,
CWB)
METASTASIS MULTIPLES-MANEJO INICIAL
Todas las mts
≤ 3-4 cm
Buen
pronóstico
≥ 3 meses
Mts que causan
efecto masa
importante
Mal pronóstico
< 3 meses
• SRS y WBRT (n1) (CL, CWB)
• SRS sola (n1) (CL)
• WBRT (n1) (CL, CWB)
• Cirugía y WBRT
postoperatoria(n3) (CL, CWB)
• WBRT (n3) (S, CL, CWB)
• WBRT (n1) (CL,CWB)
• Cuidados paliativos
QT
QT. Limitaciones
Blood–brain barrier (BBB)
Quimioterapia previa
Exclusión de ensayos clínicos.
¿Nuevas estrategias terapeúticas?
EGFR/ALK
Dian
a
HER-2
BRAF
Ca. No microcitico Pulmón

Erlotinib/Gefitinib

Respuesta depende de la presencia
activating EGFR mutation.

Pacientes “naives” con mutación y
asintomáticos en SNC ¿retrasar
tratamiento local?.
Ca. No microcitico Pulmón
2013 Apr;85(5):1312-8.
Ca. No microcitico
Pulmón

Afatinib

Inhibidor Tirosin Kinasa (TKI), inhibe de forma irreversible el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el
receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
(HER2).
Ca. No microcitico
Pulmón - ALK
Ca. No microcitico Pulmón - ALK

Early signs of activity against brain metastases define this important cohort of
patients as another target population of ceritinib, independent of the line of
treatment.
Mama
Influencia
subtipos
Mama
single arm trial
Mama
Melanoma
Vemurafenib. (BRAF
Mutation)
Ipilimumab (CTLA-4–targeted monoclonal
antibody)

Activo en no tratados.

Ensayos fase II en marcha
Melanoma: ¿Como tratar en la Era de
fármacos BRAF-Targeted?
Angiogenesis
Drugs Can't Kill a Tumor They Can't Reach
Seguimiento

Basada en opinión de
expertos.

Pacientes

factores pronosticos
favorables

candidatos a
tratamientos rescate

RMN Cerebral cada 2-4
meses

Recaída.
Soporte
Corticoides
Anticomiciales
• Dexametasona.
• Respuesta rápida.
Dosis?
• Tratamiento. Profilaxis?
• Atención WBRT
Trombosis
. 20% riesgo
. ¿anticoagular?
Neuroprotective strategies
Tipo WBRT
Farmacos neuroprotectores

Hipocampo
Future trials
Conclusiones
Coordinación multidisciplinar.
Clasificación correcta de los pacientes.
Heterogeneidad.
Plantear la necesidad de WBRT.
Importancia de tratamientos sistémicos.
Títulos de crédito
2001
Séptimo
sello
Metropolis
Frankestein
Alien vs
Predator
Blade
runner
Solaris
Matrix
Blade
runner
Jupiter
ascending
La piel que
habito
In time
X-Men
Cloud
atlas
¡GRACIAS!