Lesiones Metastásicas de Huesos Largos
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Jornadas Interactivas sobre Artroplastia de Cadera. 15 de Mayo (16 a 21hs.) 16 de mayo (9 13 hs.) Promedon. Ferreyra. Invitados Claudio Mella - Santiago Chile Horacio Gomez - Buenos Aires Gabriel Vindver - Buenos Aires [email protected] Ortopedia y Traumatología Lesiones Metastáticas de Huesos Largos Curso Oficial AAOT Mayo 2009 • Bartolomé Allende (h) • Hospital Nacional de Clínicas • Universidad Nacional de Córdoba Ortopedia y Traumatología • Lesiones malignas más frecuentes de hueso • El ap. osteoarticular es el 3° sistéma más afectados por ca. (pulmón - higado). 50-85% van a presentar metástasis osea • Mama, prostata, pulmón, riñon, tiroides y colon • 9-29% fractura patológica complicación tardía Importante morbilidad. • Objetivos: • • • • Preservar / restaurar la función Aliviar el dolor Curación de la enfermedad ? Minimizar complicaciones Ortopedia y Traumatología Casuística • • • • • 67 lesiones (57 pacientes) 1992-2002 41 fem. - 16 masc. Edad promedio 63.5 años (42-84) 49 (73%) fractura patológica - 18 (27%) imagen osteolítica. • 9 pac. (13.4%) 1° manifestación de la enferm. B. Allende Rev. AAOT 2002 Ortopedia y Traumatología Exclusión • Lesiones patológicas no huesos largos. • No tratados en forma multidisciplinaria en nuestro centro. Ortopedia y Traumatología CUADRO N.1 - ORIGEN Tiroides Pulmón Mama Renal Próstata 10 CUADRO N.2 - LOCALIZACION 0 A1 Fémur proxima A2 Fémur díafisis A3 Fémur distal B2 Húmero díafisis B3 Húmero distal C Otros Tiroides Pulmón Mama Renal Próstata 20 ORIGEN No. Casos No. casos 20 10 0 A1 A2 A3 B2 B3 LOCALIZACION Ortopedia y Traumatología C Osteosíntesis • • • • • Clavo endomedular 33 casos Clavo-placa cadera 7 casos Placa con tornillos 6 casos Reemplazo articular 14 casos Resección ósea 3 casos • Aumentación con cemento 39 casos (58.2%) • Radioterapia postop 100% Tratamiento incruento 4 casos Ortopedia y Traumatología Resultados • Alivio del dolor 100% • Restitución a actividad previa 94,7% • COMPLICACIONES 8 CASOS ( 11%). – Falla postquirúrgica 3 casos (7%) – 2 Diafisarias - placa con cemento – 1 Supracondilea femur - curetaje más cemento – – – – Fx. Peri-implante 2 casos Infección profunda 1 caso - RTC Embolia tumoral 1 caso (fresado) Obito 1 caso. Sangrado Mts craneo Ortopedia y Traumatología SOBREVIDA Sobrevida % 75 50 31 casos casos 20 25 15casos casos 9 11 casos 6 casos 0 -9m 9 m - 2 años Tiempo Ortopedia y Traumatología + 2 años Localización 1- Femur • Hueso largo más afectado (1/3 prox.) • 50%-70% de lesiones metastáticas de huesos largos • Tratamiento quirúrgico • Depender de: – – – – Localización Tumor primario (grado histológico) Tamaño Estado general del paciente Ortopedia y Traumatología Cabeza – Cuello (20%) • • • • • Zona de alto stress Baja tasa de consolidación Artroplastías cementadas Tallo largo Mayor indice de complicaciones • Infección • Luxación • TVP RTC cementado 14 casos Ortopedia y Traumatología RTC Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología 61 fem. Mieloma Multiple Ortopedia y Traumatología 48 fem Ca mama Ortopedia y Traumatología 54 fem Ca mama Ortopedia y Traumatología Región intertrocanterea (8%) Clavo-placa Cadera 6 casos cemento • Cortical interna indemne • Sistema de compresión dinamico cementado • DHS / Clavo placa de 90° / Clavo gamma largo • Compromiso de la cortical interna Ortopedia yno Traumatología • Reemplazo articular convencional cementado Progresion de la Enfermedad Dificil de solucionar !!! Estabilizar todo el hueso !! Ortopedia y Traumatología Región subtrocanterea (22.3%) • Enclavado endomedular cefalo-medular • Descarga inmediata del peso del cuerpo • Cemento no es necesario • Estabilización preventiva de la diafisis femoral Ortopedia y Traumatología -No hay forma exacta de predecir el riesgo de fractura Mirels Parametro 1 punto 2 puntos 3 puntos Dolor no moderado importante Localiza ción Destucción osea Tamaño Extr superior Blástica Extr inferior mixta pertrocant erica Lítica < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3 Mirels Clin Orto 1989 Ortopedia y Traumatología 65 años masc Renal Clavo endomedular femur 15 casos Ortopedia y Traumatología 65 mama. 1ª Manifestación de enfermedad Ortopedia y Traumatología 55 fem. Ca mama Fallece en el postop. Mts cerebral Ortopedia y Traumatología 70 fem. Poli – metastasis Estabilizacion preventiva Ortopedia y Traumatología 1 año postop Ca Mama Fx. Post-radioterapia Ortopedia y Traumatología Blumenfeld 1974 Diafisis femoral • Clavo endomedular fresado, del mayor diametro posible, no ranurado • Menos invasivo • Protección del resto del hueso - fijación cervico-diafisaria • Perforacion distal Venting • Placa DCP ancha de 4.5mm de diametro. • Diagnostico no establecido (siembra?) • Biopsia - abordaje • Abandonadas • Mayor tasa de falla – Mala calidad osea – Progresión de la enf. Ortopedia y Traumatología Placa con tornillo femur 3 casos Ortopedia y Traumatología 58 Masc. Ca Tiroides Ortopedia y Traumatología 60 masc Ca pulmon 1` manifestacion de la enfermedad Ortopedia y Traumatología Región supracondilea • • • • • Lugar menos frecuente Técnicamente más dificil de estabilizar Mayor indice de fallas postop Osteosíntesis más cemento RTR no convencional 15 meses postop RTR no convencional 1 caso Ortopedia y Traumatología 2. HUMERO • • • • 2 hueso en frec. afectado. No hueso de carga Fractura patológica ya establecida Dolor Ortopedia y Traumatología HUMERO PROXIMAL -Reemplazo articular no convencional -Curetaje más cemento -Curetaje más cemento más osteosíntesis Ortopedia y Traumatología Diafisis humeral (22,3%) Clavo endomedular humero 15 casos Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología Prostata Ortopedia y Traumatología Cemento (58.2%) • Mayor rigidez a la estabilización. • Permite descarga total inmediata del peso del cuerpo • No es afectado por el uso de antibióticos ni irradiación postop. • Ojo con la migración del cemento fuera del hueso !!! Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología Clavo corto más bloqueo proximal Cemento Lesión osea Torre Eiffel Clavo Antegrado Ortopedia + 2 Steiman Retrogrados y Traumatología Placa con tornillos humero 2 casos Humero distal • Sitio infrecuente de presentación • Resección tumoral más osteosíntesis • RTC Ortopedia y Traumatología Mieloma Multiple 75 fem. Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología 85 fem. Ca mama Mts pulmon Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología Mts mama Clavo masizo Bloqueado Anterogrado Fijacion preventiva Ortopedia y Traumatología Resección osea 3 casos • Pacientes con buen pronóstico (renal-mama) • Limitada a ciertos huesos (clavicula, peroné proximal) 55 años Ca Mama Ortopedia y Traumatología Metastasis acrales • Distal a rodilla y a codo • Generalmente tumores agresivos, con poco expectativa de vida, mal pronóstico • Ca pulmonar Ortopedia y Traumatología Ca pulmon 1 manifestacion de la enf. Ortopedia y Traumatología Tratamiento Incruento Paciente terminal Desoriendo Alto riesgo, etc. 85 Fem. Ca Mama Mal estado general- Brace 3 meses extremo prox brace Ortopediafx y Traumatología Complicaciones • 1- Progresión de la enfermedad • 2- Tromboembolia (fresado de hueso no fracturado) • 3- Trombosis venosa • 4- Infección • 5- Diseminación tumoral local y sistémica • 6- Falla del material de osteosíntesis Ortopedia y Traumatología cemento 70 fem. Ca Mama 6 m. 30 d. Postop. Ortopedia y Traumatología 13 m. NOA 55 Fem. Ca mama RADIOTERAPIA Ortopedia y Traumatología 1 ano postop 65 Renal. Fx distal intraop. Ortopedia y Traumatología Clavo vs. placa • Estabilizan la totalidad del hueso en caso de progresión de la enfermedad • Fresado, bloqueado, no ranurado, del mayor diametro posible • Técnica percutanea Ortopedia y Traumatología Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones • Estudio retrospectivo de 228 metastasis • Falla del material de osteosíntesis 11% • Tiempo promedio 8 meses Alta sobrevida • Más tendencia a fallar: renal (24%) • Femur proximal • Osteosíntesis 14% • Endoprótesis 2% Wedin Clin Ortho 1999 Ortopedia y Traumatología • El tumor con más tendencia a falla del material de osteosíntesis fue: • Renal Radio y quimio resistentes. • Mama Mayor sobrevida. • SOBREVIDA falla del implante. mayor determinante de Ortopedia y Traumatología Radioterapia postoperatoria • Disminuye la progresión tumoral • Alivia el dolor • Los avances en la terapia con radiación son uno de los responsables del incremento de la sobrevida de estos pacientes • Disminuiría la consolidación osea ?. 2000-3000 cGy en 5/10 dosis (indiv.) Ortopedia y Traumatología 57 Ca Mama. MTS – Radioterapia Fractura Celulitis Actínica Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología 52 Fem. Ca Mama Ortopedia y Traumatología Bisfosfonatos • • • • • Ca de mama. Mieloma múltiple. Ca prostata ??. Inhiben la resorción osea. (mineralización?) Para la prevención de fracturas - Profilaxis. En el postoperatorio. Disminución del dolor Ortopedia y Traumatología • Indicaciones • Apenas aparece una lesión metastásica • Al aparecer metástasis dolorosas • Después de la primera complicación osea • Pamidronate vs. Clodronate • Estudio prospectivo de clodronate vs placebo en 2400 ca mama quirúrgicos Paterson 2003 Ortopedia y Traumatología Conclusiones • Mayor expectativa de vida mayor n° de fracturas manejo quirúrgico agresivo • 80% sobrevida mayor de 9 meses. • Tumores de menor agresividad (mayor sobrevida) mayor probabilidad de fracturas. • Es técnicamente más fácil, y con menor morbilidad estabilizar un hueso patológico antes de que este se fracture. • Objetivos del tratamiento: • Alivio del dolor • Volver al paciente al estado de pre-fractura • Curación de la enfermedad ?? • El tiempo de sobrevida no es un parametro valido para elegir el tratamiento a seguir: Todos estos pacientes se van a beneficiar del adecuado tratamiento quirúrgico. • Trat conservador: analgesia, inmov., radioterapia y bifosf. Ortopedia y Traumatología Osteosíntesis • No consolidación Rol de carga por un mayor período de tiempo Mayor índice de fallas. • Debilidad osea Disminuye el amarre de la fijación y la fuerza de la osteosíntesis. • La totalidad del hueso debe ser estabilizada. • Suficientemente estable para permitir la descarga inmediata del peso del cuerpo, en forma definitiva, y sin dolor. • El método de elección va a variar de acuerdo a la localización de la lesión y del tipo de tumor Ortopedia y Traumatología Muchas Gracias Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología Ortopedia y Traumatología Fx distal Intraop Mts RENAL Ortopedia y Traumatología
