Beneficios del ejercicio sobre la circulación arterial periférica en

ARTICLE IN PRESS
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Fisioterapia 2009;31(6):229–234
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Beneficios del ejercicio sobre la circulación arterial periférica
en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente:
serie de casos
G.A. Matarán Peñarrochaa,, S.A. Crespo Ricab, M.L. Rodrı́guez Claroc,
E. Ramos Gonzálezd, M.P. Gómez Jiméneze y M. Fernández Sánchezf
a
Universidad de Granada, Distrito Sanitario Granada, Granada, España
Universidad de Granada, Granada, España
c
Hospital Universitario "Virgen de las Nieves", Granada, Servicio Andaluz de Salud
d
Universidad de Granada, Granada, España
e
Servicio Andaluz de Salud
f
Departamento de Enfermerı́a y Fisioterapia, Universidad de Almerı́a, España
b
Recibido el 17 de julio de 2008; aceptado el 4 de septiembre de 2008
Disponible en Internet el 30 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE
Enfermedad arterial
periférica;
Caminata;
Flujometrı́a por
láser-Doppler;
Diabetes mellitus
tipo 2
Resumen
Objetivo: Analizar el efecto de un programa de deambulación sobre el estado de la
circulación arterial de miembros inferiores en pacientes diabéticos con enfermedad
arterial periférica (estadio I de Leriche-Fontaine).
Pacientes y métodos: Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo sobre 15 individuos
diabéticos tipo II con enfermedad arterial periférica pertenecientes al Centro de Salud de
la Zubia (Distrito Metropolitano-Granada). El cálculo del ı́ndice tobillo/brazo y la
determinación de la máxima velocidad y distancia de deambulación se realizaron previa
y posteriormente al desarrollo de un programa de deambulación de 90 dı́as de duración.
Resultados: La media obtenida en el ı́ndice tobillo/brazo del miembro inferior derecho es de
basal: 0.96 7 0.122/postbasal: 1.01 7 0.089; po0,046. Asimismo, la media del ı́ndice de
tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo es de basal: 0.61270,201/postbasal:
0.83770,281; po0.052. También se encuentran diferencias estadı́sticamente significativas en
la máxima distancia recorrida (basal: 22.13 [5.21]/postbasal: 25.15 [4.25]; po0,046), ası́ como
en la máxima velocidad de deambulación (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7.089 [4.35]; po0,048).
Conclusión: Un programa de deambulación de 2,5 km diarios produce un aumento de la
distancia de claudicación intermitente y del ı́ndice tobillo/brazo en pacientes diabéticos
tipo II con enfermedad arterial periférica (estadio I de Leriche-Fontaine).
& 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G.A. Matarán Peñarrocha).
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.09.018
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230
KEYWORDS
Peripheral arterial
disease;
Walking;
Laser-Doppler
flowmetry;
Diabetes mellitus
type 2
G.A. Matarán Peñarrocha et al
Benefits of exercise on the peripheral arterial circulation in diabetic type 2 patients
with intermittent claudication: A series of cases
Abstract
Objective: To evaluate the effect of a walking program on lower limbs arterial circulation
in diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I).
Patients and methods: A retrospective cohort study was conducted on 15 individuals with
type II diabetic peripheral arterial disease who belonged to the Zubia Health Center
(Metropolitan Health Area of Granada). Ankle/brachial index and maximum walking speed
and distance were measured before and after a 90-day long walking program.
Results: The mean obtained in the right ankle/brachial index was basal: 0.9670.122/
post-baseline: 0.08971.01; Po0.046. Mean obtained in the left ankle/brachial index was
basal: 0.61270.201/postbasal: 0.83770.281; Po0.052. Statistically significant differences were also found in maximum walking distance (basal 22.1375.21/postbasal:
25.1574.25; Po0.046) as well as maximum walking speed (basal: 5.43 [1.03]/postbasal:
7,089 [4.35]; P o0.048).
Conclusion: A walking program of 2.5 km per day produces an increase in intermittent
claudication distance and ankle/brachial index in type II diabetic patients with peripheral
arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I).
& 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La enfermedad arterial periférica es padecida por el 12–14%
de la población general. La prevalencia de esta enfermedad
aumenta con la edad, afectando al 20% de los pacientes 475
años. La coexistencia de enfermedad arterial coronaria y
enfermedad cerebrovascular son altamente prevalentes en
los pacientes con enfermedad arterial periférica, particularmente en la población 475 años. Los datos presentados
por la American College of Cardiology en la reunión
cientı́fica anual celebrada en 2005, muestran que de 7.013
pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, la
enfermedad polivascular estaba presente en el 63%1.
Los sujetos con enfermedad arterial periférica presentan
un elevado riesgo de padecer eventos cardiovasculares. La
enfermedad arterial periférica es muy trombogénica y
persiste en un elevado porcentaje de diabéticos, hiperlipidémicos y fumadores, condiciones que además están
asociadas a disfunción endotelial y a un estado de
hipercoagulación2. Pero además, los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan un elevado estado
inflamatorio muy similar a los pacientes con angina
inestable. La historia natural de la claudicación intermitente demuestra que dentro de todos los pacientes con
claudicación intermitente, el 7% requerirá un bypass
quirúrgico en las extremidades inferiores, el 4% requerirá
amputaciones mayores y el 16% presentará un empeoramiento de su estado de claudicación. Sin embargo, los
eventos cardiovasculares ocurrirán en aproximadamente el
20% de los sujetos dentro de un perı́odo de 5 años3.
La claudicación intermitente es la manifestación clı́nica
más común de la isquemia de miembros inferiores. Los
pacientes con claudicación intermitente pueden tener un
déficit funcional mayor, con repercusiones sobre su calidad
de vida. Las intervenciones basadas en el ejercicio fı́sico y
en el control de los factores de riesgo sobre la aterosclerosis
presentan los mejores resultados terapéuticos4. La causa
principal de claudicación intermitente es la aterosclerosis,
la cual puede afectar a diferentes niveles arteriales. Aunque
la evolución anatomopatológica de la existencia de estenosis en la arterial femoral ha sido ampliamente estudiada, las
repercusiones clı́nicas sobre el empeoramiento de la
enfermedad arterial en relación con la claudicación intermitente no han sido todavı́a establecidas5–8.
Sobre la base de la bibliografı́a consultada, existen
indicios de que la deambulación sobre terreno llano produce
un aumento de la distancia de claudicación intermitente,
pero, sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio
realizado sobre los beneficios de la marcha en el estadio
inicial de claudicación intermitente (estadio I de LericheFontaine). Es por ello que el objetivo principal de este
estudio es analizar el efecto de un programa de deambulación sobre el estado de la circulación arterial de miembros
inferiores en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad
arterial periférica en un primer estadio, dentro del ámbito
de la atención primaria de salud.
Metodologı́a
Diseño
El presente trabajo se enmarca dentro de un estudio de
cohortes retrospectivo, en el que participaron 15 pacientes
con rango de edad entre 18 y 75 años, diagnosticados de
diabetes tipo 2 y enfermedad arterial periférica (con
terapéutica protocolizada), los cuales tenı́an su historia
clı́nica informatizada en el Centro de Salud de la Zubia
(Granada). Los criterios de inclusión de los sujetos estudiados fue presentar un ı́ndice tobillo/brazo entre 40,8 y
o0,9. Asimismo, los criterios de inclusión fueron los de
presentar estadios de claudicación intermitente en estadios
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Beneficios del ejercicio sobre la circulación en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente
más avanzados, neuropatı́a, insuficiencia renal crónica,
algún proceso isquémico agudo o cirugı́a cardı́aca en el
año previo al estudio. Todos los pacientes que intervienen en
el estudio firmaron el correspondiente consentimiento
informado.
Procedimiento
La recogida de datos basales fue realizada durante los meses
de septiembre (2006) a marzo (2007) por un médico y una
fisioterapeuta entrenados en el manejo de la sonda Doppler.
En primer lugar, se realizó una determinación del ı́ndice
tobillo/brazo. En el cálculo de este ı́ndice se emplearon dos
sondas Doppler de 8 MHz (Hadeco Smatdop SD-20) y dos
esfingomanónetros de mercurio de 31 cm de longitud y 11 cm
de anchura previamente calibrados. Este ı́ndice fue calculado con el paciente en decúbito supino durante un perı́odo
de tiempo de 15 min de exploración. Los sujetos fueron
interrogados sobre la ausencia de realización de actividad
fı́sica una hora previa a la determinación de este ı́ndice, el
cual se realizó bilateralmente. El cálculo del ı́ndice tobillo/
brazo se efectuó mediante el cociente entre la presión
sistólica en la arteria tibial posterior y la presión sistólica en
la arteria braquial9–11. Posteriormente, se determinó la
frecuencia cardı́aca de reposo de los sujetos mediante un
pulsioxı́metro (Megos 3300 OXI-PULSO). Seguidamente, los
sujetos fueron evaluados sobre la máxima distancia y
velocidad de deambualción recorrida en el último mes
mediante la cumplimentación de la versión validada y
traducida al castellano del )Walking Impairment Questionnaire*12.
Un vez realizada la determinación basal de los parámetros
por estudiar, los sujetos iniciaron un programa diario (de
lunes a domingo) de deambulación de 2,5 km de recorrido
durante 90 dı́as. Esta actividad fue desarrollada en las
instalaciones deportivas de la localidad en la que se realizó
el estudio (La Zubia-Granada). Una vez finalizado dicho
programa, se realizó una nueva determinación del ı́ndice
tobillo/brazo ası́ como la cumplimentación del )Walking
Impairment Questionnaire*.
Este trabajo ha sido aprobado para su realización por el
Comité Ético del Distrito Metropolitano de Atención Primaria-Servicio Andaluz de Salud (Granada) y el Comité Ético de
la Universidad de Granada.
Análisis estadı́stico de los datos
Los datos obtenidos en el desarrollo de este proyecto fueron
almacenados en una base de datos construida con el
paquete estadı́stico SPSS para Windows versión 15.0. Para
cada variable de estudio se determinaron sus caracterı́sticas
descriptivas básicas. La distribución normal de las variables
se determinó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para
la variable cuantitativa y mediante el test de bondad de
ajuste de la w2 para la variable cualitativa. En la
comparación de las variables registradas (pre-postdeambulación) en el grupo de estudio, se aplicó un análisis de la
varianza unifactorial. En todos los casos se mantuvo un
intervalo de confianza del 95% (a ¼ 0,05).
231
Resultados
En el estudio participaron 15 pacientes, 10 mujeres (66,7%)
y 5 varones (33,3%) con edades comprendidas entre 36 y 74
años. La media de edad fue de 63,0376,313 (SD),
encontrándose el 87,4% de los individuos en el rango de
edad 50–70 años.
En el análisis de los datos, la media obtenida del ı́ndice
tobillo/brazo en el miembro inferior derecho fue de basal:
0.9670.122/postbasal: 1.0170.089; po0,046. En la mujer,
el intervalo postbasal de este ı́ndice estuvo comprendido
entre 0,72–1,43, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de
0,90. Para el varón, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,76–1,35, situándose el percentil 50 en un ı́ndice
de 0,93. El 43,4% de mujeres presentaba un ı́ndice tobillo/
brazo derecho postbasal entre 0,86–0,9, y el 44,1% de
varones tenı́a este mismo ı́ndice entre 0,85–0,9.
Asimismo, la media del ı́ndice de tobillo/brazo en el
miembro inferior izquierdo fue de basal: 0,61270,201/
postbasal: 0,83770,281; po0,052. En la mujer el intervalo
postbasal de este ı́ndice estuvo comprendido entre
0,84–0,89, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de 0,94.
Para el varón, el intervalo postbasal estuvo comprendido
entre 0,81–0,88, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de
0,85. El 58% de mujeres y el 55,2% de varones presentaron
un ı́ndice de Yao izquierdo entre 0,81–0,89 (fig. 1).
En el análisis de los datos obtenidos mediante la
cumplimentación del cuestionario )Walking Impairment
Questionnaire* se obtuvieron mejoras estadı́sticamente
significativas en la máxima distancia recorrida (basal:
22,13 [5,21]/postbasal: 25,15 [4,25]; po0,046) ası́ como
en la máxima velocidad de deambulación (basal: 5,43
[1,03]/postbasal: 7,089 [4,35]; po0,048) (fig. 2).
La media de la presión sistólica braquial derecha fue de
basal:
141,229721,12/postbasal:
130,113723,41;
po0,085, presentando el 83,6% de los individuos una presión
postbasal entre 100–160 mmHg. Para la presión braquial
izquierda, la media fue de basal: 123,324715,74/postbasal:
119,566718,01; po0,056, estando el 96,9% de los pacientes
con una presión postbasal entre 100–160 mmHg. Respecto a
la presión tibial derecha e izquierda fue de basal:
128,454719,522/postbasal: 120,145720,087; po0,76 (el
86,5% presentó cifras postbasales entre 100–160 mmHg) y
basal:
130,435715,186/postbasal:
128,789714,467;
po0,678 (el 77,64% presentó cifras postbasales entre
100–160 mmHg), respectivamente (fig. 3).
La media de la frecuencia cardı́aca obtenida fue de basal:
89,47873,456/postbasal: 86,97074,002; po0,058. El
78,97% de los individuos tenı́a una frecuencia cardı́aca basal
entre 90–100 lpm y el 60,76% presentaba una frecuencia
cardı́aca postbasal entre 90–100 lpm.
Discusión
Los resultados del presente estudio demuestran que la
distancia de claudicación intermitente mejora con el
ejercicio. La historia natural la distancia recorrida en
individuos con claudicación intermitente está muy bien
documentada. Existe un consenso de que aproximadamente
un 25% de los pacientes presenta una significativa mejora en
algún momento de su vida de la claudicación intermitente.
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G.A. Matarán Peñarrocha et al
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Frecuencias
Frecuencias
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1
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0,80-0,82
0,83-0,85
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0,89-0,90
0,80-0,82
Valores en el índice de tobillo/brazo derecho
0,83-0,85
0,86-0,88
0,89-0,90
Valores en el índice de tobillo/brazo derecho
Figura 1 Distribución de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el cálculo del ı́ndice tobillo/brazo en el miembro
inferior derecho.
8
7
7
7
5
4
4
3
3
Frecuencias
Frecuencias
6
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5
4
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2
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6
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0,80-0,82
0,83-0,85
0,86-0,88
0,89-0,90
Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo
0,80-0,82
0,83-0,85
0,86-0,88
0,89-0,90
Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo
Figura 2 Distribución de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el cálculo del ı́ndice tobillo/brazo en el miembro
inferior izquierdo.
Esto ocurre en un 7,5% de los casos, sobre todo en el primer
año después de su diagnóstico, y en un 2,2% de los años
consecutivos13.
En un estudio realizado por Aquino et al14 sobre la historia
natural de 1.244 pacientes con claudicación intermitente
durante un perı́odo de seguimiento de 15 meses, se observó
una reducción media de la distancia de claudicación,
manifestada por el paciente, de aproximadamente 8 m por
año. Sin embargo, en consonancia con nuestro estudio, la
historia natural de la claudicación intermitente mejora
significativamente cuando los pacientes realizan algún
programa de entrenamiento fı́sico15. La mejora del volumen
sanguı́neo refleja un crecimiento en la capacidad vasodilatadora de los capilares de la musculatura de las extremidades inferiores. Los pacientes diabéticos presentan una
disfunción endotelial16,17, sobre la base de la cual la
disfunción microvascular contribuye a mejorar la expansión
del volumen sanguı́neo producida en nuestro estudio.
Además, nuestros resultados muestran que el incremento
en el ı́ndice tobillo/brazo producido en los pacientes con
enfermedad arterial periférica se debe al aumento de
volumen producido con el ejercicio, debido a que al
generarse una hipoxemia local mayor a nivel del tejido
muscular, se genera una mayor respuesta vasodilatadora.
Esta respuesta vasodilatadora estarı́a mediada por la
activación de factores vasodilatadores, como el lactato, el
CO2 y la adenosina. Sin embargo, los pacientes que padecen
enfermedad arterial periférica y diabetes, esta respuesta
vasodilatadora no es tan intensa como debiera en individuos
que únicamente presentan enfermedad arterial periférica,
presentando una vasodilatación microvascular de menor
intensidad18.
Todos los mecanismos relacionados con la mejora de la
distancia de claudicación intermitente después del ejercicio
pueden explicar la mejorı́a observada en nuestro grupo de
intervención19. Asimismo, cuando se produce un agravamiento de la enfermedad arterial, los grupos musculares
afectados por la isquemia deben de estar lo suficientemente
entrenados para tolerar la hipoxia generada y prolongar la
aparición de la claudicación intermitente20.
En contraste con nuestro estudio, McDermott et al21 no
encuentran una asociación significativa entre la frecuencia de
deambulación y ejercicio fı́sico con las caracterı́sticas de la
musculatura de la pantorrilla en pacientes con claudicación
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Beneficios del ejercicio sobre la circulación en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente
30
25,15
25
3.
22,13
20
4.
15
5.
10
5,43
7,089
5
6.
0
Basal
Postbasal
7.
Máxima distancia recorrida
Máxima velocidad de deambulación
Figura 3 Distribución de medias pre-postbasales en el )Walking Impairment Questionnaire*.
8.
9.
intermitente. Estos autores atribuyen esta falta de asociación
significativa a que cuando se realiza un ejercicio de
deambualción, éste puede ser más intenso que la simple
deambulación realizada en las actividades de la vida diaria.
Es decir, el paciente con enfermedad arterial periférica,
cuando realiza una actividad fı́sica de deambulación, puede
estar efectuando dicha actividad hasta el máximo dolor
tolerable, pero, sin embargo, cuando realiza una deambulación de menor intensidad en las actividades de la vida
diaria, el paciente tiene que detener la marcha al inicio del
dolor. Esto último puede ser debido a que un ejercicio de
mayor intensidad produce una mayor vasodilatación y, por
tanto, caracterı́sticas más favorables en la musculatura de
la pantorrilla que favorecen la tolerancia del dolor22.
Conclusiones
En conclusión, la musculatura de la pantorrilla de los
pacientes con niveles de actividad fı́sica más elevados
presenta unas caracterı́sticas más favorables de tolerancia
del dolor debido a un aumento del volumen sanguı́neo,
objetivado mediante el incremento del ı́ndice tobillo/brazo.
Asimismo, la velocidad y la distancia recorrida en las
actividades de la vida diaria son mayores en aquellos
pacientes que realizan un programa de deambulación diario.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Conflicto de intereses
Los autores declaramos no tener ningún conflicto de
intereses.
18.
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