ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fisioterapia 2009;31(6):229–234 www.elsevier.es/ft ORIGINAL Beneficios del ejercicio sobre la circulación arterial periférica en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente: serie de casos G.A. Matarán Peñarrochaa,, S.A. Crespo Ricab, M.L. Rodrı́guez Claroc, E. Ramos Gonzálezd, M.P. Gómez Jiméneze y M. Fernández Sánchezf a Universidad de Granada, Distrito Sanitario Granada, Granada, España Universidad de Granada, Granada, España c Hospital Universitario "Virgen de las Nieves", Granada, Servicio Andaluz de Salud d Universidad de Granada, Granada, España e Servicio Andaluz de Salud f Departamento de Enfermerı́a y Fisioterapia, Universidad de Almerı́a, España b Recibido el 17 de julio de 2008; aceptado el 4 de septiembre de 2008 Disponible en Internet el 30 de julio de 2009 PALABRAS CLAVE Enfermedad arterial periférica; Caminata; Flujometrı́a por láser-Doppler; Diabetes mellitus tipo 2 Resumen Objetivo: Analizar el efecto de un programa de deambulación sobre el estado de la circulación arterial de miembros inferiores en pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica (estadio I de Leriche-Fontaine). Pacientes y métodos: Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo sobre 15 individuos diabéticos tipo II con enfermedad arterial periférica pertenecientes al Centro de Salud de la Zubia (Distrito Metropolitano-Granada). El cálculo del ı́ndice tobillo/brazo y la determinación de la máxima velocidad y distancia de deambulación se realizaron previa y posteriormente al desarrollo de un programa de deambulación de 90 dı́as de duración. Resultados: La media obtenida en el ı́ndice tobillo/brazo del miembro inferior derecho es de basal: 0.96 7 0.122/postbasal: 1.01 7 0.089; po0,046. Asimismo, la media del ı́ndice de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo es de basal: 0.61270,201/postbasal: 0.83770,281; po0.052. También se encuentran diferencias estadı́sticamente significativas en la máxima distancia recorrida (basal: 22.13 [5.21]/postbasal: 25.15 [4.25]; po0,046), ası́ como en la máxima velocidad de deambulación (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7.089 [4.35]; po0,048). Conclusión: Un programa de deambulación de 2,5 km diarios produce un aumento de la distancia de claudicación intermitente y del ı́ndice tobillo/brazo en pacientes diabéticos tipo II con enfermedad arterial periférica (estadio I de Leriche-Fontaine). & 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G.A. Matarán Peñarrocha). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.09.018 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 230 KEYWORDS Peripheral arterial disease; Walking; Laser-Doppler flowmetry; Diabetes mellitus type 2 G.A. Matarán Peñarrocha et al Benefits of exercise on the peripheral arterial circulation in diabetic type 2 patients with intermittent claudication: A series of cases Abstract Objective: To evaluate the effect of a walking program on lower limbs arterial circulation in diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I). Patients and methods: A retrospective cohort study was conducted on 15 individuals with type II diabetic peripheral arterial disease who belonged to the Zubia Health Center (Metropolitan Health Area of Granada). Ankle/brachial index and maximum walking speed and distance were measured before and after a 90-day long walking program. Results: The mean obtained in the right ankle/brachial index was basal: 0.9670.122/ post-baseline: 0.08971.01; Po0.046. Mean obtained in the left ankle/brachial index was basal: 0.61270.201/postbasal: 0.83770.281; Po0.052. Statistically significant differences were also found in maximum walking distance (basal 22.1375.21/postbasal: 25.1574.25; Po0.046) as well as maximum walking speed (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7,089 [4.35]; P o0.048). Conclusion: A walking program of 2.5 km per day produces an increase in intermittent claudication distance and ankle/brachial index in type II diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I). & 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La enfermedad arterial periférica es padecida por el 12–14% de la población general. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad, afectando al 20% de los pacientes 475 años. La coexistencia de enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular son altamente prevalentes en los pacientes con enfermedad arterial periférica, particularmente en la población 475 años. Los datos presentados por la American College of Cardiology en la reunión cientı́fica anual celebrada en 2005, muestran que de 7.013 pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, la enfermedad polivascular estaba presente en el 63%1. Los sujetos con enfermedad arterial periférica presentan un elevado riesgo de padecer eventos cardiovasculares. La enfermedad arterial periférica es muy trombogénica y persiste en un elevado porcentaje de diabéticos, hiperlipidémicos y fumadores, condiciones que además están asociadas a disfunción endotelial y a un estado de hipercoagulación2. Pero además, los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan un elevado estado inflamatorio muy similar a los pacientes con angina inestable. La historia natural de la claudicación intermitente demuestra que dentro de todos los pacientes con claudicación intermitente, el 7% requerirá un bypass quirúrgico en las extremidades inferiores, el 4% requerirá amputaciones mayores y el 16% presentará un empeoramiento de su estado de claudicación. Sin embargo, los eventos cardiovasculares ocurrirán en aproximadamente el 20% de los sujetos dentro de un perı́odo de 5 años3. La claudicación intermitente es la manifestación clı́nica más común de la isquemia de miembros inferiores. Los pacientes con claudicación intermitente pueden tener un déficit funcional mayor, con repercusiones sobre su calidad de vida. Las intervenciones basadas en el ejercicio fı́sico y en el control de los factores de riesgo sobre la aterosclerosis presentan los mejores resultados terapéuticos4. La causa principal de claudicación intermitente es la aterosclerosis, la cual puede afectar a diferentes niveles arteriales. Aunque la evolución anatomopatológica de la existencia de estenosis en la arterial femoral ha sido ampliamente estudiada, las repercusiones clı́nicas sobre el empeoramiento de la enfermedad arterial en relación con la claudicación intermitente no han sido todavı́a establecidas5–8. Sobre la base de la bibliografı́a consultada, existen indicios de que la deambulación sobre terreno llano produce un aumento de la distancia de claudicación intermitente, pero, sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio realizado sobre los beneficios de la marcha en el estadio inicial de claudicación intermitente (estadio I de LericheFontaine). Es por ello que el objetivo principal de este estudio es analizar el efecto de un programa de deambulación sobre el estado de la circulación arterial de miembros inferiores en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad arterial periférica en un primer estadio, dentro del ámbito de la atención primaria de salud. Metodologı́a Diseño El presente trabajo se enmarca dentro de un estudio de cohortes retrospectivo, en el que participaron 15 pacientes con rango de edad entre 18 y 75 años, diagnosticados de diabetes tipo 2 y enfermedad arterial periférica (con terapéutica protocolizada), los cuales tenı́an su historia clı́nica informatizada en el Centro de Salud de la Zubia (Granada). Los criterios de inclusión de los sujetos estudiados fue presentar un ı́ndice tobillo/brazo entre 40,8 y o0,9. Asimismo, los criterios de inclusión fueron los de presentar estadios de claudicación intermitente en estadios ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beneficios del ejercicio sobre la circulación en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente más avanzados, neuropatı́a, insuficiencia renal crónica, algún proceso isquémico agudo o cirugı́a cardı́aca en el año previo al estudio. Todos los pacientes que intervienen en el estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado. Procedimiento La recogida de datos basales fue realizada durante los meses de septiembre (2006) a marzo (2007) por un médico y una fisioterapeuta entrenados en el manejo de la sonda Doppler. En primer lugar, se realizó una determinación del ı́ndice tobillo/brazo. En el cálculo de este ı́ndice se emplearon dos sondas Doppler de 8 MHz (Hadeco Smatdop SD-20) y dos esfingomanónetros de mercurio de 31 cm de longitud y 11 cm de anchura previamente calibrados. Este ı́ndice fue calculado con el paciente en decúbito supino durante un perı́odo de tiempo de 15 min de exploración. Los sujetos fueron interrogados sobre la ausencia de realización de actividad fı́sica una hora previa a la determinación de este ı́ndice, el cual se realizó bilateralmente. El cálculo del ı́ndice tobillo/ brazo se efectuó mediante el cociente entre la presión sistólica en la arteria tibial posterior y la presión sistólica en la arteria braquial9–11. Posteriormente, se determinó la frecuencia cardı́aca de reposo de los sujetos mediante un pulsioxı́metro (Megos 3300 OXI-PULSO). Seguidamente, los sujetos fueron evaluados sobre la máxima distancia y velocidad de deambualción recorrida en el último mes mediante la cumplimentación de la versión validada y traducida al castellano del )Walking Impairment Questionnaire*12. Un vez realizada la determinación basal de los parámetros por estudiar, los sujetos iniciaron un programa diario (de lunes a domingo) de deambulación de 2,5 km de recorrido durante 90 dı́as. Esta actividad fue desarrollada en las instalaciones deportivas de la localidad en la que se realizó el estudio (La Zubia-Granada). Una vez finalizado dicho programa, se realizó una nueva determinación del ı́ndice tobillo/brazo ası́ como la cumplimentación del )Walking Impairment Questionnaire*. Este trabajo ha sido aprobado para su realización por el Comité Ético del Distrito Metropolitano de Atención Primaria-Servicio Andaluz de Salud (Granada) y el Comité Ético de la Universidad de Granada. Análisis estadı́stico de los datos Los datos obtenidos en el desarrollo de este proyecto fueron almacenados en una base de datos construida con el paquete estadı́stico SPSS para Windows versión 15.0. Para cada variable de estudio se determinaron sus caracterı́sticas descriptivas básicas. La distribución normal de las variables se determinó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para la variable cuantitativa y mediante el test de bondad de ajuste de la w2 para la variable cualitativa. En la comparación de las variables registradas (pre-postdeambulación) en el grupo de estudio, se aplicó un análisis de la varianza unifactorial. En todos los casos se mantuvo un intervalo de confianza del 95% (a ¼ 0,05). 231 Resultados En el estudio participaron 15 pacientes, 10 mujeres (66,7%) y 5 varones (33,3%) con edades comprendidas entre 36 y 74 años. La media de edad fue de 63,0376,313 (SD), encontrándose el 87,4% de los individuos en el rango de edad 50–70 años. En el análisis de los datos, la media obtenida del ı́ndice tobillo/brazo en el miembro inferior derecho fue de basal: 0.9670.122/postbasal: 1.0170.089; po0,046. En la mujer, el intervalo postbasal de este ı́ndice estuvo comprendido entre 0,72–1,43, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de 0,90. Para el varón, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,76–1,35, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de 0,93. El 43,4% de mujeres presentaba un ı́ndice tobillo/ brazo derecho postbasal entre 0,86–0,9, y el 44,1% de varones tenı́a este mismo ı́ndice entre 0,85–0,9. Asimismo, la media del ı́ndice de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo fue de basal: 0,61270,201/ postbasal: 0,83770,281; po0,052. En la mujer el intervalo postbasal de este ı́ndice estuvo comprendido entre 0,84–0,89, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de 0,94. Para el varón, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,81–0,88, situándose el percentil 50 en un ı́ndice de 0,85. El 58% de mujeres y el 55,2% de varones presentaron un ı́ndice de Yao izquierdo entre 0,81–0,89 (fig. 1). En el análisis de los datos obtenidos mediante la cumplimentación del cuestionario )Walking Impairment Questionnaire* se obtuvieron mejoras estadı́sticamente significativas en la máxima distancia recorrida (basal: 22,13 [5,21]/postbasal: 25,15 [4,25]; po0,046) ası́ como en la máxima velocidad de deambulación (basal: 5,43 [1,03]/postbasal: 7,089 [4,35]; po0,048) (fig. 2). La media de la presión sistólica braquial derecha fue de basal: 141,229721,12/postbasal: 130,113723,41; po0,085, presentando el 83,6% de los individuos una presión postbasal entre 100–160 mmHg. Para la presión braquial izquierda, la media fue de basal: 123,324715,74/postbasal: 119,566718,01; po0,056, estando el 96,9% de los pacientes con una presión postbasal entre 100–160 mmHg. Respecto a la presión tibial derecha e izquierda fue de basal: 128,454719,522/postbasal: 120,145720,087; po0,76 (el 86,5% presentó cifras postbasales entre 100–160 mmHg) y basal: 130,435715,186/postbasal: 128,789714,467; po0,678 (el 77,64% presentó cifras postbasales entre 100–160 mmHg), respectivamente (fig. 3). La media de la frecuencia cardı́aca obtenida fue de basal: 89,47873,456/postbasal: 86,97074,002; po0,058. El 78,97% de los individuos tenı́a una frecuencia cardı́aca basal entre 90–100 lpm y el 60,76% presentaba una frecuencia cardı́aca postbasal entre 90–100 lpm. Discusión Los resultados del presente estudio demuestran que la distancia de claudicación intermitente mejora con el ejercicio. La historia natural la distancia recorrida en individuos con claudicación intermitente está muy bien documentada. Existe un consenso de que aproximadamente un 25% de los pacientes presenta una significativa mejora en algún momento de su vida de la claudicación intermitente. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 232 G.A. Matarán Peñarrocha et al 7 8 6 5 5 4 3 2 6 6 Frecuencias Frecuencias 7 6 4 2 2 1 1 1 1 0 0 0,80-0,82 0,83-0,85 0,86-0,88 0,89-0,90 0,80-0,82 Valores en el índice de tobillo/brazo derecho 0,83-0,85 0,86-0,88 0,89-0,90 Valores en el índice de tobillo/brazo derecho Figura 1 Distribución de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el cálculo del ı́ndice tobillo/brazo en el miembro inferior derecho. 8 7 7 7 5 4 4 3 3 Frecuencias Frecuencias 6 5 5 4 4 3 2 2 1 6 6 1 1 0 0 0 0,80-0,82 0,83-0,85 0,86-0,88 0,89-0,90 Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo 0,80-0,82 0,83-0,85 0,86-0,88 0,89-0,90 Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo Figura 2 Distribución de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el cálculo del ı́ndice tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo. Esto ocurre en un 7,5% de los casos, sobre todo en el primer año después de su diagnóstico, y en un 2,2% de los años consecutivos13. En un estudio realizado por Aquino et al14 sobre la historia natural de 1.244 pacientes con claudicación intermitente durante un perı́odo de seguimiento de 15 meses, se observó una reducción media de la distancia de claudicación, manifestada por el paciente, de aproximadamente 8 m por año. Sin embargo, en consonancia con nuestro estudio, la historia natural de la claudicación intermitente mejora significativamente cuando los pacientes realizan algún programa de entrenamiento fı́sico15. La mejora del volumen sanguı́neo refleja un crecimiento en la capacidad vasodilatadora de los capilares de la musculatura de las extremidades inferiores. Los pacientes diabéticos presentan una disfunción endotelial16,17, sobre la base de la cual la disfunción microvascular contribuye a mejorar la expansión del volumen sanguı́neo producida en nuestro estudio. Además, nuestros resultados muestran que el incremento en el ı́ndice tobillo/brazo producido en los pacientes con enfermedad arterial periférica se debe al aumento de volumen producido con el ejercicio, debido a que al generarse una hipoxemia local mayor a nivel del tejido muscular, se genera una mayor respuesta vasodilatadora. Esta respuesta vasodilatadora estarı́a mediada por la activación de factores vasodilatadores, como el lactato, el CO2 y la adenosina. Sin embargo, los pacientes que padecen enfermedad arterial periférica y diabetes, esta respuesta vasodilatadora no es tan intensa como debiera en individuos que únicamente presentan enfermedad arterial periférica, presentando una vasodilatación microvascular de menor intensidad18. Todos los mecanismos relacionados con la mejora de la distancia de claudicación intermitente después del ejercicio pueden explicar la mejorı́a observada en nuestro grupo de intervención19. Asimismo, cuando se produce un agravamiento de la enfermedad arterial, los grupos musculares afectados por la isquemia deben de estar lo suficientemente entrenados para tolerar la hipoxia generada y prolongar la aparición de la claudicación intermitente20. En contraste con nuestro estudio, McDermott et al21 no encuentran una asociación significativa entre la frecuencia de deambulación y ejercicio fı́sico con las caracterı́sticas de la musculatura de la pantorrilla en pacientes con claudicación ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Beneficios del ejercicio sobre la circulación en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente 30 25,15 25 3. 22,13 20 4. 15 5. 10 5,43 7,089 5 6. 0 Basal Postbasal 7. Máxima distancia recorrida Máxima velocidad de deambulación Figura 3 Distribución de medias pre-postbasales en el )Walking Impairment Questionnaire*. 8. 9. intermitente. Estos autores atribuyen esta falta de asociación significativa a que cuando se realiza un ejercicio de deambualción, éste puede ser más intenso que la simple deambulación realizada en las actividades de la vida diaria. Es decir, el paciente con enfermedad arterial periférica, cuando realiza una actividad fı́sica de deambulación, puede estar efectuando dicha actividad hasta el máximo dolor tolerable, pero, sin embargo, cuando realiza una deambulación de menor intensidad en las actividades de la vida diaria, el paciente tiene que detener la marcha al inicio del dolor. Esto último puede ser debido a que un ejercicio de mayor intensidad produce una mayor vasodilatación y, por tanto, caracterı́sticas más favorables en la musculatura de la pantorrilla que favorecen la tolerancia del dolor22. Conclusiones En conclusión, la musculatura de la pantorrilla de los pacientes con niveles de actividad fı́sica más elevados presenta unas caracterı́sticas más favorables de tolerancia del dolor debido a un aumento del volumen sanguı́neo, objetivado mediante el incremento del ı́ndice tobillo/brazo. Asimismo, la velocidad y la distancia recorrida en las actividades de la vida diaria son mayores en aquellos pacientes que realizan un programa de deambulación diario. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses. 18. Bibliografı́a 19. 1. Bhatt D. REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) registry. American College of Cariology Annual Scientif Sessions, 2005. 2. Asmas NW, Dippel EJ. Evidence-based management of peripheral arterial disease in the United States: Results from the 20. 233 national health and nutrition survey. Curr Atheroscler. 2005;7: 358–63. Weitz JI, Byrne J, Clagett P. Diagnosis and treatment of chronic arterial insuffiency of the lower extremities: A critical review. Circulation. 1996;94:3026–49. The TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD); Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000;31:S1–S288. Rosoky R, Wolosker N, Puech P. Performance of patients with intermittent claudication undergoing physical training, with of without an aggravation of arterial disease: Retrospective cohort study. Clinics (Sao Paulo). 2006;61:535–8. Coran AG, Warren R. Arteriographic changes in femoropopliteal arteriosclerosis obliterants. A five-year follow-up study. N Engl J Med. 1966;274:643–7. Hiatt WR, Regensteiner JG, Wolfel EE, Carry MR, Brass EP. Effect of exercise training on skeletal muscle histology and metabolism in peripheral arterial disease. J Appl Physiol. 1996;81: 780–8. Weiss T, Fujita Y, Kreimeier U, Messmer K. Effect of intensive walking exercise on skeletal muscle blood flow in intermittent claudication. Angiology. 1992;43:63–71. Moler ER. Peripheral arterial disease: Identification and implications. Arch Intern Med. 2003;163:2306–14. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Celic L, Criqui MH, et al. The ankle/brachial index as a mesure of leg functioning and physical activity in peripheral arterial disease: The walking and leg circulation study. Ann Intern Med. 2002;136:873–83. McDermott MM, Criqui MH, Liu K, Guralnik JM, Greenland P, Martin GJ, et al. Leer ankle/brachial index, as calculated by averaging the dorsalis pedis and posterior tibial arterial pressures, and association with leg functioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2000;32:1164–71. Collins TC, Suárez-Almazor M, Petersen NJ, O’Malley KJ. A Spanish translation of the Walking Impairment Questionnaire was validated for patients with peripheral arterial disease. J Clin Epidemiol. 2004;57:1305–15. Jelnes R, Gaardsting O, Jensen KH, Bækgaard N, Tønnesen KH. Fate in intermittent claudication: Outcome and risk factors. Br Med J. 1986;293:1137–40. Aquino R, Johnides C, Makaroun M, Wittle JC, Muluk VS, Kelley ME, et al. Natural history of claudication: Long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg. 2001;34: 962–70. Wolosker N, Nakano L, Rosoky RA, Puech-Leao P. Evaluation of walking capacity over time in 500 patients with claudication who underwent clinical treatment. Arch Int Med. 2003;163: 2296–300. Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager MA. Impaired endotelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Circ. 1993;88: 2510–6. Williams SB, Cusco JA, Roddy MA, Johnstone MT, Creager MA. Impaired nitric oxide-mediated vasodilation in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol. 1996;27:567–74. McCully KK, Halber C, Posner JD. Exercise-induced changes in oxygen saturation in the calf muscles of elderly subjects with peripheral arterial disease. J Gerontol. 1994;49: B128–34. Hiatt WR, Regensteiner JG, Wolfel EE, Carry MR, Brass EP. Effect of exercise training on skeletal muscle histology and metabolism in peripheral arterial disease. J Appl Physiol. 1996;81: 780–8. Rosoky RMA, Wolosker N, Muraco BN, Puech-Leao P. Ground reaction force pattern in limbs with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:254–9. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 234 21. McDermott MMG, Guralnik JM, Ferrucci L, Tian L, Pearce WH, Hoff F, et al. Physical activity, walking exercise, and calf skeletal muscle characteristics in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007;46:87–93. G.A. Matarán Peñarrocha et al 22. McDermott MMG, Liu K, O’Brien E, Guralnik JM, Criqui MH, Martin GJ, et al. Measuring physical activity in peripheral arterial disease: A comparison of two physical activity questionnaires with an accelerometer. Angiology. 2000;51:91–100.