FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS

FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
Oscar Pino (1,2); G. Guilera (2); J. E. Rojo (1,3); J. Gómez-Benito (2,4)
(1)
Hospital General de Granollers – Benito Menni CASM.
(2)
Facultad de Psicología. Universitat de Barcelona
(3)
Facultad de Medicina. Universitat Internacional de Catalunya.
(4)
Institut de Rercerca en Cervell, Cognició i Conducta (IR3C)
[email protected]
RESUMEN:
En los últimos años se ha producido un cambio de enfoque de las intervenciones clínicas que se
realizan en las enfermedades mentales, de tal forma que el objetivo principal de la intervención
clínica en los pacientes psiquiátricos ha pasado a ser su recuperación funcional, y no únicamente la
reducción de síntomas psicóticos o afectivos. Numerosos estudios han respaldado que estos
resultados positivos van muy ligados al rendimiento neuropsicológico de los pacientes, con lo que la
integración de la evaluación cognoscitiva cada día está cobrando más relevancia en la práctica
psiquiátrica habitual. Tradicionalmente las exploraciones neuropsicológicas han estado más ligadas
al campo de la investigación experimental que a la práctica clínica diaria, aunque actualmente la
mayoría de guías clínicas recomiendan su evaluación en los trastornos psiquiátricos graves. Se
especificaran los déficit cognitivos más alterados en este tipo de patologías y se resumirán las
nuevas herramientas de evaluación que están surgiendo.
1
13º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
La neuropsicología estudia las relaciones entre el cerebro y la conducta, utiliza los métodos
de la psicología experimental y clínica analizando las funciones cognitivas. En las últimas décadas las
enfermedades psiquiátricas en general y la esquizofrenia en particular, han sido estudiadas desde la
vertiente de la cognición (Rami-González y cols., 2001; Parellada y cols., 2000). Para su estudio se
han utilizado pruebas neuropsicológicas, que ofrecen resultados objetivables y reproducibles,
permitiendo algunos de ellos la comparación con baremos estandarizados de la población de
referencia.
En los últimos años se admite que los trastornos psicóticos son síndromes o enfermedades
cerebrales complejas, con un componente genético en su etiopatogenia. A pesar de que se
consideran, a todos los efectos, como enfermedades cerebrales, se observa que los síntomas sobre
la afectación cognitiva no se incluyen en las definiciones ni clasificaciones diagnósticas actuales y,
siguiendo la tradición de la psicopatología clásica, la definición de las psicosis se basa principalmente
en la identificación de los síntomas psicóticos o afectivos.
El concepto de déficit cognoscitivo fue descrito por Kraepelin a principios del Siglo XX aunque
fue en la década de los años 50 y 70 cuando se produce el gran desarrollo en las exploraciones
neuropsicológicas de los pacientes psiquiátricos. Las primeras conclusiones (Heaton y cols., 1978)
mostraban que las alteraciones cognoscitivas de los pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia
crónica eran similares a los diagnósticados con trastornos orgánicos cerebrales. Posteriormente se
llegaron a diferenciar perfiles y tipos de déficits entre unos y otros (Kolb y Wishaw, 1983).
Inicialmente se consideró esta afectación neuropsicológica como un epifenómeno secundario
a los síntomas positivos que presentan los pacientes. Fue Green a mediados de los años 90 (Green,
1996) quien relacionó estos déficits con medidas de funcionamiento psicosocial de los pacientes en
su vida diaria resaltando que era el déficit cognoscitivo el que correlacionaba de forma más estrecha
que los sintomas positivos o negativos.
Esta revisión consiguió reavivar el interés kraepeliniano sobre las alteraciones cognoscitivas
de las psicosis, hasta el punto que se ha convertido en una de las areas de mayor importancia en el
campo de la esquizofrenia y que progresivamente va tomando gran carga en el campo de los
trastornos afectivos de tipo bipolar.
A finales del Siglo XX y coincidiendo con el desarrollo de las Neurociencias se han realizado
numerosos trabajos relacionando los déficits neuropsicológicos que presentan los pacientes y su
convergencia con otras disciplinas como la neuropatología (Arnold, 1996), la neuroimagen
-213º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
estructural (Kinderman et al., 1997), la neuroimagen funcional (Goldman-Rakic PS y Selemon,
1997), la neurofisiología (Kasai y cols., 2002) e incluso con la genética (Burdick y cols., 2007). De
tal forma que en la actualidad se asume que las alteraciones cognoscitivas serían la expresión de un
mal funcionamiento cerebral y se presentarían de forma innerente a la propia patología psiquiátrica.
La relevancia de este campo de estudio viene marcada por la incidencia que tiene y tendrán
los déficits cognoscitivos en el diagnostico futuro de este tipo de enfermedades. Algunos autores,
como Lewis (2004) o Keefe (2007) ya han postulado que debería considerarse como uno de los
criterios Diagnósticos de la Esquizofrenia y las Psicosis. De momento, en el borrador propuesto del
DSM-V, parece ser que no llegará a ser así, de momento se rechaza que sea un criterio diagnóstico
aunque se enfatiza que es uno de los campos relevantes a evaluar en este tipo de enfermedades y
que dentro de las evaluaciones dimensionales se debería evaluar cognoscitivamente a los pacientes
que sufren algún episodio psicótico para establecer el pronóstico de los pacientes y así poder
planificar un tratamiento lo más adecuado a cada uno de ellos. De igual forma el debate continúa
abierto en la comunidad científica y será objeto de numerosas publicaciones en los próximos años.
Una gran cantidad de estudios han descrito diferentes tipos de déficits neuropsicológicos en
estos pacientes, además de producirse en diferente grado de afectación (Tabla 1, Harvey y Sharma,
2002), lo que ha llevado a un debate sobre la hetereogeneidad y la especificidad que tienen y que
afecta directamente al tipo de pruebas cognoscitivas que se deben realizar y a la interpretación de
éstas.
Tabla 1. Tipos de déficit y grado de afectación (adaptado de Harvey and Sharma, 2002)
Afectaciónn Leve
Afectación Moderada
Afectación Severa
Habilidades Perceptivas
Distractibilidad
Aprendizaje verbal
Reconocimiento mnésico Recuerdo Mnésico
Funciones ejecutivas
Naming
Habilidades visuo-motoras
Atención-vigilia
Memoria de Trabajo
Velocidad psicomotora
Fluidez Verbal
Esta heterogeneidad viene marcada por los diferentes patrones de afectación cognoscitiva
que presentan los pacientes pero también tiene que ver con que nos encontramos ante
-313º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
enfermedades que afectan al ciclo vital de las personas y que hacen que el rendimiento cognitivo de
los pacientes sea diferente en fases iniciales que en fases más cronificadas (Saykin y cols., 1994).
A continuación se describen brevemente las funciones cognitivas más representativas y
exploradas en los pacientes psiquiátricos y las pruebas neuropsicológicas clásicamente empleadas
para su evaluación. Más adelante se describirán las baterias cognoscitivas breves que se encuentran
disponibles en la actualidad.
Funciones cognoscitivas implicadas en la esquizofrenia y el trastorno bipolar y la
evaluación estándar de ellas.
Atención
La atención es un estado neurocognitivo cerebral de preparación que precede a la percepción
y a la acción. La atención focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el constante fluir
de la información sensorial, resolver la competencia entre los estímulos para su procesamiento en
paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas. La
atención es difícilmente definible como un concepto unitario, debido a su complejidad (EstévezGonzález y cols., 1997). Existen diversos tipos atención, los más relevantes en la evaluación clínica
son:
- Vigilia, alerta o “arousal”: es el parámetro de la intensidad o grado de alerta, en contraposición a
la profundidad del sueño o del estado comatoso.
- Atención selectiva o focal: proceso por el que se responde a un estímulo o tarea ignorando otras.
- Atención sostenida, capacidad atencional, concentración o vigilancia: proceso de mantenimiento
persistente del estado de alerta, a pesar de la frustración y el aburrimiento.
- Atención dividida, atencion dual o compartida: proceso por el que se responde simultáneamente a
un doble estímulo, poniendo en marcha una doble activación.
El test de Stroop (Stroop, 1935) es uno de los tests más usuales en la evaluación de la
atención selectiva (Bench y cols., 1993): Aunque existen numerosos paradigmas y formas de
aplicación, una de las tareas es la lectura de listas de nombres de colores. Cuando el color
nombrado y el color de la tinta no coinciden, existe un enlentecimiento, comparado con el tiempo de
lectura necesario para nombrar un color escrito con una tinta neutra (Dyer y Severance, 1973). El
-413º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
resultado es la cuantificación de este enlentecimiento.
En la atención sostenida, el Continuos Performance Test (CPT; Conners, 1995) es uno de los
instrumentos más utilizados. Existen diferentes versiones, pero en general, todas determinan la
capacidad de discriminar un estímulo diana de un no- estímulo, durante un periodo de tiempo de
unos 15 minutos.
La atención dividida suele explorarse con paradigmas de tareas de interferencia como el Trail
Making Test (TMT; Army Individual Test Battery, 1944). Consta de dos partes: En la parte A, los
sujetos tienen que unir (siguiendo un orden secuencial ascendente) una serie de números (del 1 al
25) que se encuentran aleatoriamente distribuidos en una hoja. El Trail Making Test B mide
principalmente flexibilidad cognitiva. Consiste en ir uniendo lo más rápido posible una serie de
números (del 1 al 13) y letras (de la A a la L) que se encuentran aleatoriamente repartidos en un
folio. La unión de los mismos debe alternar los números y las letras, ordenando a su vez, los
números en orden ascendente y las letras en orden alfabético (1-A-2-B-3…).
Memoria
Una definición genérica y ampliamente aceptada del término afirma que la memoria hace
referencia a un conjunto de sistemas que permiten adquirir, retener (temporal o permanentemente),
y recuperar información y conocimientos (Casanova-Sotolongo
y cols., 2004). A lo largo de la
literatura pueden encontrarse diferentes esquemas de clasificación de la memoria. Los psicólogos
cognitivos (Atkinson y Shiffrin, 1968; Waugh y Norman, 1965; Hunt, 1961), basándose en hallazgos
empíricos, proponen la existencia de la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo.
a) La memoria a corto plazo se caracteriza por tener una capacidad (7 unidades de
información aproximadamente) y persistencia (entre 15 y 30 segundos) limitadas (Baddeley, 1982).
Su evaluación se puede realizar a través de diversos instrumentos: el subtest dígitos directos de la
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III; Wechsler y cols., 1999), en el cual el
sujeto debe repetir unas series de números en el mismo orden en que el evaluador las ha
presentado oralmente; la prueba de memoria lógica de la Escala de Memoria de Wechsler (WMS-III;
Wechsler y cols., ) , en la que se leen dos historias breves al evaluado, quien después debe
repetirlas de memoria; el Test de Retención Visual de Benton (TRVB; Benton 1963), compuesto por
diversas láminas, donde se muestra al sujeto una figura durante 10 segundos, y después se le pide
que la dibuje de memoria; el California Verbal Learning Test (CVLT; Delis y cols., 1987), y el Rey
Auditory Verbal Learning Test (RAVLT; Rey, 1964), que consisten en leer al sujeto una lista de
-513º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
palabras para que las repita. Una de las diferencias entre ambos es que en el primero se pueden
proporcionar al evaluado ayudas fonéticas o semánticas, o pedir que reconozca las palabras de la
lista de aprendizaje cuando se presenta otra más amplia.
b) La memoria a largo plazo puede mantener la información desde unos pocos minutos hasta
varias décadas, y su capacidad es muy amplia. La información está codificada semánticamente o por
asociación (Tulving, 1973).
Atendiendo a las bases biológicas que subyacen, la memoria a largo plazo puede subdividirse
en memoria declarativa (explícita o relacional) y en memoria procedimental (implícita o nodeclarativa). La primera hace referencia a la habilidad para recordar hechos y sucesos de forma
consciente (Squire, 1997), y estaría más mediatizada por las estructuras hipocámpicas y del lóbulo
temporal medial. A su vez, esta también puede dividirse en memoria episódica (retiene información
en un contexto temporo-espacial) y memoria semántica (incluye los significados de las palabras y
las relaciones entre ellas). Por otro lado la memoria procedimental tendría una base neuroanatómica
subcortical y cerebelosa y se subdividiría en habilidades y hábitos, condicionamiento y memoria
implícita para las destrezas automáticas, entre otras (Mayes, 2003).
Para la evaluación de la memoria a largo plazo también pueden utilizarse el Rey Auditory
Verbal Learning Test, el California Verbal Learning Test, y el subtest de memoria lógica de la Escala
de Memoria de Wechsler. En este caso, se pide al sujeto que repita las listas de palabras o las
historias, dependiendo de la prueba, pasados treinta minutos.
Baddeley y Hitch (1974), ampliando la clasificación de la memoria a largo plazo y la memoria
a corto plazo, proponen la existencia de la memoria de trabajo. Definen la memoria de trabajo como
la habilidad para mantener y prolongar representaciones cognitivas, incluso ante la presencia de
varios niveles de distracción, para su utilización y manejo en la resolución de una tarea.
La memoria de trabajo o memoria operativa es una función que implica la combinación de la
atención y las funciones ejecutivas. Para su evaluación pueden utilizarse varios subtests del WAISIII, como son: dígitos inversos, en el que el sujeto debe repetir en orden inverso unas series de
números que el evaluador previamente ha leído en voz alta; letras y números, en la que el sujeto
tiene que repetir unas series de números y letras, ordenando primero los números en orden
ascendente y luego las letras en orden alfabético; y aritmética, que consiste en que el evaluado
resuelva mentalmente unos problemas numéricos y reponda en un tiempo límite determinado.
-613º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
Funciones ejecutivas
Existen numerosas clasificaciones y descripciones de las funciones ejecutivas, a modo de
resumen y siguiendo a Lezak se pueden describir en cuatro elementos (Lezak, 2004):
-
Volición: capacidad para la conducta intencional.
-
Planificación: lo constituyen la identificación y organización de los pasos y elementos
necesarios para conseguir un objetivo.
-
Acción orientada a un propósito: la puesta en marcha de las acciones necesarias para pasar
de una intención o plan a una actividad productiva.
-
Ejecución efectiva: el proceso de llevar a cabo dichas acciones, controlándolas, autocorrigiéndolas y regulándolas.
Las funciones ejecutivas pueden evaluarse a través de diversas tareas:
-El test de palabras y colores Stroop (anteriormente descrito).
-El Trail Making Test parte B (anteriormente descrito).
-El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST; Heaton y cols., 1993): El sujeto
tiene que ir emparejando una serie de tarjetas con cuatro tarjetas estímulo, sin conocer el criterio
de emparejamiento, que además, irá variando a lo largo de la prueba sin previo aviso. Cada vez que
el sujeto empareje una tarjeta, el evaluador dirá si el emparejamiento ha sido o no correcto.
-La Torre de Hanoi (TOH; Gagnè y Smith, 1962) y la Torre de Londres (TOL; Shallice, 1982)
El sujeto tiene que determinar el menor número de movimientos necesarios para pasar una serie de
elementos (aros o bolas) de una posición inicial a una nueva posición predeterminada. En ambas
torres el objetivo y el procedimiento son similares, pero varían en complejidad.
-Tareas de fluidez verbal por categorías (animales, frutas, etc.) y por letras (F.A.S.): La
fluencia verbal por categorías consiste en que el sujeto diga en un minuto tantos elementos
pertenecientes a una categoría determinada como sea capaz. La Asociación Verbal Controlada,
diseñada como parte del Multilingual Aphasia Examination (Borkowski y cols., 1967) requiere que el
sujeto produzca en un minuto el mayor número de palabras posible que comiencen por una letra
determinada (excepto nombres propios o derivados de una palabra que haya dicho anteriormente).
-713º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
Velocidad de procesamiento
Se define como la rapidez de respuesta, que incluye velocidad de procesamiento y motora.
Los subtest del WAIS-III que la objetivan son clave de números (parte de la codificación) y
búsqueda de símbolos. La interpretación de la velocidad de proceso implica también coordinación
motora fina, motivación, reflexibidad, impulsividad, memoria visual, habilidad de planificación o
memoria de trabajo.
La velocidad psicomotora también puede ser objetivada con el Trail- Making Test parte A y el
Grooved Pegboard (Klove, 1963), un test de destreza manipulativa.
Baterías breves
Ante las dificultades de la evaluación cognitiva estándar en la práctica clínica, en las últimas
décadas se ha realizado un esfuerzo considerable en la creación de baterías neuropsicológicas
breves que facilitaran el conocimiento global del estado cognoscitivo de la persona. El objetivo final
sería
el
minimizar
el
impacto
temporal
y
los
costes
económicos
de
las
exploraciones
neuropsicológicas, sin sacrificar excesivamente la sensibilidad y la especificidad de estos nuevos
instrumentos. A continuación se detallan las más utilizadas, enfatizando el criterio temporal, con lo
que el tiempo de pasación de estas baterias descritas se encontrará por debajo de los 60 minutos.
Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein y cols., 1975): Es la herramienta de
evaluación cognoscitiva breve más famosa e internacional. Es una prueba de lápiz y papel cuya
administración se realiza en unos 10 minutos y fue diseñada para detectar pacientes con demencia.
No evalúa las funciones cognitivas que se suelen hallar alteradas en las enfermedades de tipo
psiquiátrico.
Cognistat (Kiernan y cols., 1987): Antes de 1995 conocido como Neurobehavioural Cognitive
Status Examination. Consiste en diez escalas que cuantifican la orientación, la atención, la memoria,
el lenguaje y los problemas de razonamiento. Esta prueba se puede administrar en unos 10-20
minutos, pero ha sido desarrollada para evaluar a pacientes con daño neurológico, por lo que tiende
a subestimar el déficit de los pacientes con trastornos psiquiátricos. Aún así, posee estudios con
muestra psiquiátrica (Mitrushina y cols., 1994). Su principal limitación es que carece de formas
-813º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
alternativas para realizar múltiples medidas.
Repeatable Battery for the Assesssment of Neuropsychological Status (RBANS; Randolph y
cols., 1998): Fue diseñada para identificar y caracterizar demencia. Se puede administrar en unos
20-30 minutos y presenta dos formas paralelas. La RBANS evalúa memoria inmediata, habilidad
visuoespacial/contructiva, lenguaje, atención, recuerdo diferido y puede ser aplicable con éxito como
herramienta de screening en la esquizofrenia (Gold y cols., 1999). El principal inconveniente en la
evaluación de la esquizofrenia y el trastorno bipolar es que no proporciona ninguna medida
específica de función ejecutiva, y por tanto, requiere de tests adicionales para evaluar muestras
psiquiátricas.
Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS, Keefe y cols., 2004): Es una batería
de tests neurocognitivos que tiene dos versiones alternativas (A y B). Evalúa los aspectos de la
cognición que se han hallado más afectados en pacientes con esquizofrenia: memoria verbal,
memoria de trabajo, velocidad motora, atención, funciones ejecutivas y fluidez verbal.
La BACS ha sido diseñada para poder ser administrada por diferentes evaluadores:
psicólogos,
psiquiatras,
enfermeras,
neurólogos,
trabajadores
sociales,
etc.
Requiere
aproximadamente 40 minutos para cumplimentada y pocos minutos más para su puntuación y
corrección. Actualmente, se encuentra en proceso de adaptación y validación en población española.
Woodcock-Johnson III Test of Cognitive Abilities (WJ III COG, Woodcock y cols., 2001): Se
basa en la teoría de habilidades cognitivas de Cattell-Horn-Carroll. Existe una batería estándar y
otra extensa, y dependiendo del propósito de la evaluación se utilizará la batería estándar sola (3545 minutos) o junto a la extensa (90-120 minutos). Esta prueba, además, proporciona una medida
de inteligencia breve (10-15 minutos), especialmente útil para realizar screening, re-evaluación e
investigación. La puntuación de la medida de inteligencia breve se deriva de tres tests cognitivos:
comprensión verbal, formación de conceptos y emparejamiento visual. No dispone de estudios con
muestra psiquiátrica ni traducción a otros idiomas.
Brief Cognitive Assessment (BCA; Velligan y cols., 2004): Fue diseñada para detectar los
cambios cognitivos producidos por los nuevos antipsicóticos en la esquizofrenia. Consta de las
siguientes pruebas: Fluencia verbal (fonética y semántica), Trail Making Test versión A y B, y el
Hopkins Verbal Learning Test (HVLT; Brandt, 1991). Su administración y corrección requieren 15
minutos aproximadamente. Para disminuir los efectos de la práctica existen formas alternativas
-913º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
tanto para el Hopkins Vebal Learning Test como para el test de fluencia verbal. Los datos
preliminares de la BCA muestran una fuerte correlación con una batería estándar, y buena
consistencia interna.
Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP; Purdon, 2005; Pino et al., 2006): Ha
sido desarrollado para proporcionar una rápida evaluación de los déficits cognitivos presentes en las
patologías psiquiátricas, especialmente, en los trastornos psicóticos y afectivos. Dicho instrumento
dispone de tres formas paralelas que permiten realizar nuevas medidas en repetidas evaluaciones.
La duración de la administración para cada una de las formas es de unos 10-15 minutos. El SCIP
incluye subtests de memoria de trabajo, aprendizaje verbal inmediato, su evocación diferida,
velocidad psicomotora y fluidez verbal. Su principal limitación es que no incluye ninguna prueba de
resolución de problemas, aunque parece ser una herramienta útil para disponer de una primera
aproximación al estado cognitivo de los pacientes con trastornos psiquiátricos graves.
Conclusiones
Como hemos visto de forma tradicional las evaluaciones neuropsicológicas han estado más
ligadas al campo de la investigación experimental que a la práctica clínica diaria, aunque el
numeroso conocimiento generado a lo largo de los últimos años se está produciendo un cambio de
paradigma en la comprensión de las enfermedades psiquiátricas y en el enfoque terapéutico a
realizar. Así pues la visión psicopatológica clásica, con un diagnostico centrado en los síntomas
positivos y negativos que postula una etipatogenia de origen psicológico o traumático, está dando
paso a una visión más funcionalista mediatizada por los síntomas cognitivos, además de los
positivos y negativos, y con una etiopatogenia centrada en las neurociencias, hasta tal punto que se
empiezan a agrupar estas enfermedades como psicosis funcionales, incluyendo aquí a los trastornos
bipolares, la esquizofrenia y el trastorno de tipo esquizoafectivo (Jakobsen y cols., 2007).
En la práctica clínica, es preciso un conocimiento del estado cognoscitivo del paciente que
permita realizar un abordaje terapéutico integral tanto farmacológico como rehabiliador y
psicoterapéutico.
Todo ello hace que en ocasiones sea necesario evaluar y diagnósticar el grado de deterioro
que se produce en el paciente. Hasta ahora, las baterías neuropsicológicas que se utilizaban en la
investigación y en la práctica clínica suponían un gran coste temporal y económico, no disponiendo
de pruebas breves que permitieran evaluar de una forma metódica, fiable y fácil. La evaluación de
las funciones neuropsicológicas se puede realizar de forma más o menos específica, utilizando desde
exploraciones de detección, útiles en la práctica y seguimiento clínico, hasta exploraciones centradas
-1013º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
en paradigmas específicos que puedan llevar unas 4-5 horas de duración y en las que se puedan
controlar múltiples variables (Lezak, 2004).
Sin embargo, la existencia de algunas limitaciones ha dificultado la consolidación del uso de
las pruebas neuropsicológicas estándar: la falta de baremos estandarizados y la gran demanda de
tiempo tanto en su pasación como en su corrección e interpretación (siendo además necesaria la
formación y pericia del evaluador). Por ello se han desarrollado numerosas pruebas de screening,
aunque algunas solo proporcionaran
resultados parciales. Aquellas que primaban el tiempo de
examen, por ejemplo pruebas de 10-15 minutos, lo hacían a costa de la pérdida de especificidad y
validez diagnóstica, mientras otras diseñadas específicamente para este propósito con población de
tipo psiquiátrico requerían entre 30 y 45 minutos de duración por exploración, además de material
complementario para su realización.
Dentro del campo de la psiquiatría una herramienta de detección ideal sería una escala
adecuada, válida y fiable para las patologías y las disfunciones que poseen los pacientes
psiquiátricos, que no necesitara material complementario para su uso, y que dispusiera de diferentes
versiones intercambiables entre sí, poco modificable a través de los diferentes idiomas y culturas.
Fundamentalmente, debería ser una escala sencilla y fácil (como por ejemplo, el Mini-Mental) con un
tiempo de examen adecuado y asumible en la práctica clínica habitual (no más allá de veinte
minutos).
-1113º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
Bibliografía
-
Army Individual Test Battery. Manual of directions and scoring. Washington, DC. War
Department, Adjutant General´s Office, 1944
-
Arnold SE and Trojanowski JQ. Recent advances in definig the neuropathology of
schizophrenia. Acta Neuropathol 1996; 3: 217-231
-
Atkinson R, Shiffrin R. Human memory: a proposed system and its control processes. En :
Spence KW, editors. The Psychology of Learning and Motivation: Advances in Research and
Theory. New York: Academic Press, 1968; 89-195.
-
Baddeley A. Amnesia: a minimal model and an interpretation. En: Cermak LS, editors.
Human Memory and Amnesia. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum, 1982.
-
Baddeley A, Hitch G. Working memory. En: Bower GA, editors. The Psychology of Learning
and Motivation. New York: Academic Press 1974; 47-89.
-
Bench C, Frith C, Grasby P et al. Investigations of the functional anatomy of attention using
the Stroop test. Neuropsychologia 1993; 31:907-22.
-
Benton AR. Revised Visual Retention Test. Clinical and Experimental applications. New York.
Psychological Corporation, 1963.
-
Borkowski JG, Benton AL, Spreen, O. Word fluency and brain damage. Neuropsychologia
1967; 5:135-140.
-
Burdick KE, Funke B, Goldberg JF, Bates JA, Jaeger J, Kucherlapati R, Malhotra AK: COMT
genotype increases risk for bipolar I disorder and influences neurocognitive performance.
Bipolar Disord 2007, 9:370-376.
-
Casanova-Sotolongo P , Casanova-Carrillo C, Casanova-Carrillo P. La memoria. Introducción
al estudio de los trastornos cognitivos en el envejecimiento normal y patológico. Rev neurol
2004; 38 (5): 469-72
-
Conners, C. K. Conners’ Continuous Performance Test. Toronto: Multi-Health Systems, 1995.
-
Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Ober BA. California Verbal Learning Test (CVLT): Research
edition. New York: Psychological Corporation, 1987.
-
Dyer F, Severance L. Stroop interference with successive presentations of separate
incongruent words and colors. J Exp Psychol. 1973; 98(2):438-439.
-
Estévez-González A, García-Sánchez C, Junqué C. La atención: una compleja función
cerebral. Rev neurol 1997; 25(148):1989-1997.
-
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
-12-
13º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
-
Jakobsen KD, Hansen T, Werge T. Diagnostic stability among chronic patients with functional
psychoses: an epidemiological and clinical study. BMC Psychiatry. 2007 Aug 16;7:41.
-
Gagnè RM and Smith EC. (1962). A study in the effects of verbalization on problem solving.
Journal of Experimental Psychology, 63, 12-18.
-
Gold JM, Queern C, Iannone VN, Buchanan RW. Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status as a screening test in schizophrenia, I: sensitivity, reliability, and
validity. Am J Psychiatry 1999; 156:1944-1950.
-
Goldman-Rakic PS and Selemon. Functional and anatomical aspects of prefrontal pathology
in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1997; 23: 437-458
-
Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia?
Am J Psychiatry. 1996;153: 321-30.
-
Harvey PD, Sharma T. Understanding and treating cognition in schizophrenia: A clinician’s
handbook. London: Dunitz; 2002.
-
Heaton RK, Baade LE, Johnson KL. Neuropsychological test results associated with psychiatric
disorders in adults. Psychol Bull. 1978;85:141-62.
-
Heaton R, Chelune G, Talley J, Kay G, Curtiss G. Wisconsin Card Sorting Test. Odessa (Fla):
Psychological Assessment Resources, 1993.
-
Hunt E. Memory effects in concept learning. J Exp Psychol. 1961; 62 :598-604.
-
Kasai K, Iwanami A, Yamasue H, Kuroki N, Nakagome K and Fukuda M: Neuroanatomy and
neurophysiology in schizophrenia. Neuroscience Research 2002; 43: 93-110
-
Keefe RS,
Fenton WS. How should DSM-V criteria for schizophrenia include cognitive
impairment? Schizophr Bull 2007; 33:912-20.
-
Keefe RS, Goldberg TE, Harvey PD, Gold JM, Poe MP, Coughenour L. The Brief Assessment of
Cognition
in
Schizophrenia:
reliability,
sensitivity,
and
comparison
with
a
standard
neurocognitive battery. Schizophr Res 2004;68(2-3):283-97.
-
Kiernan RJ, Mueller J, Langston JW, Van Dyke C. The Neurobehavioral Cognitive Status
Examination: a brief but quantitative approach to cognitive assessment. Ann Intern Med
1987;107(4):481-485.
-
Kinderman SS, Karimi A, Symonds L, Brown GG and Jeste DV. Review of functional magnetic
resonance imaging in schizophrenia. Schizophrenia Research 1997; 27: 143-156
-
Klove H. Clinical neuropsychology. En: Forster FM, editor. The medical clinics of North
America. New York: Saunders, 1963.
-
Kolb B, Wishaw IQ. Performances of schizophrenic patients on tests sensitive to left or right
frontal, temporal, or parietal function in neurological patients. J Nervous Ment Dis.
-13-
13º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
1983;171:435‑43.
-
Lewis R. Should cognitive deficit a diagnostic criterion for schizophrenia?J Psychiatry
Neurosci. 2004 Mar;29(2):102-13. Review.
-
Lezak MD. Neuropsychological Assessment, 4ª ed. New York: Oxford University Press, 2004.
-
Mayes A. Neuropsicología de la memoria. En: Berrios GE, Hodges JR, editors. Trastornos de
memoria en la práctica psiquiátrica. Barcelona: Masson, 2003, 56-71.
-
Mitrushina M, Abara J, Blumenfeld A. Aspects of validity and reliability of the Neurobehavioral
Cognitive Status Examination (NCSE) in assessment of psychiatric patients. Journal of
Psychiatric Research 1994; 28(1):85-95.
-
Parellada E, Catarineu S, Catafau A, Bernardo M, Lomeña F. Psychopathology and Wisconsin
Card
Sorting
Test
performance
in
young
unmedicated
schizophrenic
patients.
Psychopathology 2000; 33: 14-18.
-
Pino O, Guilera G, Gómez J, Rojo E, Vallejo J y Purdon SE. Escala breve para evaluar la afectación
cognitiva en pacientes psiquiátricos [A brief scale to assess cognitive impairment in psychiatric
patients]. Psicothema 2006; 18: 447-452.
-
Purdon SE. The Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP): Instructions and three
alternate forms. Edmonton, AB: PNL, Inc., 2005.
-
Rami-Gonzalez L, Bernardo M, Boget T, Salamero M, Gil-Verona A, Junque C. Subtypes of
memory dysfunction associated with ECT. Characteristics and neurobiological bases. The
Journal of ECT. 2001; 17(2):129-135.
-
Randolph C, Tierney MC, Mohr E, Chase TN. The Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status (RBANS): preliminary clinical validity. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology 1998;20(3):310-319.
-
Rey A. L´examen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France, 1964.
-
Saykin AJ, Gur RC, Gur RE, Mozley PD, Mozley LH, Resnick SM, Kester DB, Stafiniak P.
Neuropsychological function in schizophrenia. Selective impairment in memory and learning.
Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 618-624.
-
Shallice, T. (1982). Specific impairments in planning. Philosophical Transcripts of the Royal
Society of London 298, 199-209.
-
Squire LR, Zola SM. Amnesia, memory and brain systems. Philos Trans R Soc Lond B Biol
Sci 1997;29;352(1362):1663-73.
-
Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental
Psychology, (1935) 18, 643-662.
-
Tulving E. Episodic and semantic memory. En: Tulving E & Donaldson W, editors.
Organization of Memory. New York: Academic Press, 1973.
-14-
13º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com
FUNCIONES COGNOSCITIVAS ALTERADAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA
SU VALORACIÓN EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
-
Velligan DI, DiCocco M, Bow-Thomas CC, Cadle C, Glahn DC, Miller AL, et al. A brief cognitive
assessment for use with schizophrenia patients in community clinics. Schizophrenia Research
2004; 71:273-83.
-
Waugh NC, Norman DA. Primary Memory. Psychol Rev 1965; 72:89-104.
-
Wechsler, D., 1999. Wechsler Adults Intelligence Scale 3, WAIS-III manual. TEA Ediciones,
Madrid. Spanish version.
-
Wechsler, D., 2004. Wechsler Memory Scale 3, WMS-III manual. TEA Ediciones, Madrid.
Spanish version.
-
Woodcock RW, McGrew KS & Mather N. Woodcock-Johnson III tests of cognitive abilities.
Itasca, IL: Riverside, 2001.
-1513º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012
www.interpsiquis.com - Febrero 2012
Psiquiatria.com