Hallazgos mamográficos en las microcalcificaciones asociadas a

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ORIGINALES
Hallazgos mamográficos en las
microcalcificaciones asociadas a cáncer
de mama tras quimioterapia neoadyuvante
J.J. Nogueraa, E. de Luisa, A. Alonso-Burgosa, S. Viterib, G. Zornozac y L. Pinaa,c
a
Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Departamento de Oncología. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. España.
c
Área de Patología Mamaria. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. España.
b
Mammographic findings
in microcalcifications associated
with breast cancer after neoadjuvant
chemotherapy
Objetivo. Evaluar los hallazgos mamográficos en las microcalcificaciones asociadas al cáncer de mama tras el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante (QTNA).
Material y métodos. Desde enero de 2000 hasta mayo de 2005, un
total de 99 pacientes con cáncer de mama se trataron con QTNA. De
ellas, diez presentaban microcalcificaciones en las mamografías previas al tratamiento. Se estudió la evolución de la masa tumoral y de las
microcalcificaciones, correlacionándola con las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas.
Resultados. Se observaron cuatro patrones en la evolución de las
microcalcificaciones: el número de partículas aumentó en dos casos,
permaneció estable en tres, disminuyó en cuatro y en uno las microcalcificaciones desaparecieron. La masa tumoral disminuyó en todos los
casos.
Conclusiones. Tras el tratamiento neoadyuvante las microcalcificaciones pueden evolucionar de manera impredecible e independiente de
la respuesta tumoral.
Objective. To evaluate the mammographic findings in microcalcifications associated with breast cancer after neoadjuvant chemotherapy.
Material and methods. From January 2000 to May 2005, a total of
99 breast cancer patients underwent neoadjuvant chemotherapy. Ten
patients had microcalcifications on mammograms prior to treatment.
We evaluated the evolution of the tumor and of the microcalcifications,
correlating the imaging findings with the clinical and histological manifestations.
Results. Four different patterns of evolution were observed for the
microcalcifications: the number of particles increased in two cases, remained stable in three, decreased in four, and in one patient the microcalcifications disappeared. The size of the tumor decreased in all cases.
Conclusions. After neoadjuvant chemotherapy microcalcifications
can evolve unpredictably and independently of tumor response.
Key words: breast cancer, mammography, calcifications, neoadjuvant
chemotherapy.
Palabras clave: cáncer de mama, mamografía, calcificaciones, quimioterapia neoadyuvante.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de elección del cáncer de mama es la cirugía
conservadora, en la que se extirpa la lesión con unos márgenes
adecuados1. Sin embargo, la mastectomía continúa empleándose
en tumores de gran tamaño, lesiones multifocales (múltiples lesiones en un mismo cuadrante), multicéntricas (múltiples en varios
cuadrantes), o en aquellos casos en los que la paciente prefiere la extirpación completa de la mama, lo que evita la radioterapia complementaria o el seguimiento mamográfico posterior de la mama
Correspondencia:
JOSÉ JUAN NOGUERA TAJADURA. Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica
Universitaria de Navarra. Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra. España.
[email protected]
Recibido: 1-IX-05
Aceptado: 24-I-06
afecta2. La quimioterapia se aplica de manera complementaria en
aquellos casos de tumores infiltrantes con datos de peor pronóstico (tamaño tumoral, afectación axilar, edad de la paciente, factores pronósticos histológicos e inmunohistoquímicos)3.
La quimioterapia neoadyuvante (QTNA), como tratamiento
inicial del cáncer de mama, tiene aplicación en casos de mal
pronóstico, por existir una importante afectación de los ganglios
axilares o metástasis a distancia, así como en tumores localmente avanzados o inflamatorios4. En estos casos la quimioterapia
actúa de forma sistémica, además de disminuir la masa tumoral
mamaria, permitiendo valorar la respuesta tumoral in vivo.
El seguimiento de la mama tumoral sometida a QTNA puede
realizarse mediante mamografía o ecografía5, o más recientemente mediante resonancia magnética6. Entre las publicaciones
que estudian el seguimiento mamográfico de los tumores sometidos a QTNA es llamativa la escasez de artículos que evalúen la
evolución de las microcalcificaciones mamarias asociadas a cáncer5,7,8.
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Noguera JJ et al. Hallazgos mamográficos en las microcalcificaciones asociadas a cáncer de mama tras quimioterapia neoadyuvante
B
A
Fig. 1.—Paciente gestante de 24 años con carcinoma ductal infiltrante. A: mamografía previa al tratamiento, detalle del cuadrante superointerno.
B: mamografía posterior al tratamiento, detalle de la misma región. Se observa una disminución del número de microcalcificaciones tras 19 meses
de tratamiento.
Nuestro objetivo es estudiar los hallazgos mamográficos de
las microcalcificaciones asociadas a cáncer tras el tratamiento
con quimioterapia neoadyuvante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo de los casos de cáncer
de mama que fueron tratados mediante QTNA. Desde enero de
2000 hasta mayo de 2005 se encontraron 99 pacientes que fueron sometidas a este tratamiento. De todos estos casos sólo se estudiaron aquellos que presentaron microcalcificaciones en el
estudio mamográfico previo a la QTNA y de los que se dispuso
de mamografía posterior al tratamiento. El intervalo entre la mamografía previa y la posterior a la QTNA osciló entre 2 y 19 meses, con una media de 4,5 meses. El control mamográfico a los
dos meses se debió a que la paciente presentó una importante alteración de la analítica hepática que aconsejó interrumpir la quimioterapia, realizando la mastectomía.
La muestra se compone de diez pacientes, todas ellas mujeres,
con edades comprendidas entre 24 y 79 años (media 47,7 años).
Las diez pacientes tenían un diagnóstico inicial mediante biopsia
con aguja gruesa de carcinoma ductal infiltrante, con variante
micropapilar una de ellas, otra con tipo carcinoma coloide y otra
con carcinoma apocrino. En tres casos la exploración clínica reveló carcinomas inflamatorios.
Las pacientes recibieron entre cuatro y diez ciclos de quimioterapia, con diferentes pautas. En todas ellas se incluyó la adriamicina. Además, cinco pacientes recibieron vinorelbine y cuatro
fármacos del grupo de los taxanos. Cuatro pacientes con receptores positivos para HER2neu recibieron el anticuerpo monoclonal
transtuzumab. Tres pacientes, una de ellas afecta por un carcinoma inflamatorio, recibieron radioterapia previa a la cirugía. Finalmente, a ocho pacientes se les practicó una mastectomía con
linfadenectomía y a otra una mastectomía simple, por el deseo
de la paciente de evitar la cirugía axilar. La décima paciente no
había completado su tratamiento con QTNA en el momento de
la recogida de los datos, por lo que no ha sido sometida a mastectomía.
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Dos radiólogos (L.P. y J.J.N.) revisaron las mamografías de
las pacientes. En todos los casos se dispuso de mamografías convencionales en doble proyección (craneocaudal y oblicua mediolateral) correspondientes al momento previo y posterior al tratamiento neoadyuvante. Se recabaron datos del estudio histológico
posterior al tratamiento neoadyuvante (tipo histológico). Asimismo, se evaluaron los cambios sucedidos en el tumor y en las microcalcificaciones durante el tratamiento neoadyuvante.
RESULTADOS
En las mamografías iniciales todas las pacientes mostraron
microcalcificaciones sospechosas de malignidad (categoría
BI-RADS 5 en siete casos y categoría BI-RADS 4 en tres). Todas las agrupaciones fueron extensas (más de 25 mm de diámetro mayor), salvo un caso de unos 8 mm. Además de las microcalcificaciones se observaron nódulos mal delimitados en seis
casos. En tres pacientes se detectó un patrón de engrosamiento
cutáneo y un aumento difuso de la densidad mamaria, compatible con carcinoma inflamatorio, ya patente en la exploración física. Sólo en uno de los casos, una paciente gestante de 24 semanas, las microcalcificaciones fueron la única manifestación
mamográfica del cáncer de mama. En todos los casos las lesiones fueron palpables.
Una vez terminado el tratamiento neoadyuvante se observaron
los siguientes hallazgos: clínicamente todas las lesiones palpables mejoraron, llegando a desaparecer completamente en un caso. Los nódulos y los cambios inflamatorios mejoraron en todos
los casos. Las agrupaciones de microcalcificaciones aumentaron
de tamaño en dos casos, permanecieron estables en tres, disminuyeron en cuatro y en un caso desaparecieron.
En los cuatro casos con disminución del tamaño de las agrupaciones de microcalcificaciones (fig. 1) se observaron dos tipos
de descripciones histológicas: en tres casos (dos tras la mastectomía y otro en la biopsia previa a la QTNA) se correlacionaron
las microcalcificaciones con el componente tumoral intraductal,
mientras que en el caso restante quedaron microcalcificaciones
residuales en zonas de ectasia y adenosis. En este último caso no
quedaron restos tumorales en la mama.
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B
A
Fig. 2.—Paciente de 79 años con carcinoma ductal infiltrante. No se observaron cambios significativos en las microcalcificaciones tras dos meses de
quimioterapia neoadyuvante (QTNA). A: mamografía previa al tratamiento, detalle del cuadrante superoexterno. B: mamografía posterior al tratamiento, detalle de la misma región.
Los tres casos en los que las microcalcificaciones permanecieron sin cambios también mostraron una heterogeneidad en su naturaleza. En un caso las microcalcificaciones se relacionaron en
el estudio histológico con el componente intraductal. En otro caso no se encontraron elementos tumorales tras el tratamiento
(fig. 2). En el estudio anatomopatológico se detectaron microcalcificaciones en el interior de las estructuras ductolobulillares
(aunque tenía un diagnóstico previo al tratamiento de carcinoma
infiltrante con carcinoma intraductal asociado a microcalcificaciones). Por último, en el tercer caso, las microcalcificaciones se
relacionaron con fenómenos de necrosis del tumor infiltrante.
En un caso se informó de la desaparición de las microcalcificaciones. Se trataba de una agrupación de microcalcificaciones
polimórficas de unos 8 mm de diámetro, en una paciente gestante con metástasis axilares ipsilaterales. El estudio histológico
describió un carcinoma ductal infiltrante con intensas modifica-
ciones post-tratamiento y un componente intraductal, con presencia de microcalcificaciones, que tampoco fueron visibles con
claridad en las mamografías a posteriori (fig. 3).
En dos casos las microcalcificaciones observadas en las mamografías previas aumentaron tras la QTNA, a pesar de que la
masa tumoral disminuyó de tamaño y de densidad. Los análisis
histológicos de las piezas demostraron la existencia de un tumor
viable con fenómenos de necrosis que se pudieron atribuir a una
respuesta al tratamiento administrado. En uno de estos casos las
microcalcificaciones no aparecieron asociadas a tumor. Sin embargo, en el estudio histológico previo al tratamiento, las microcalcificaciones sí estaban asociadas al tumor (fig. 4 a y b). En el
segundo caso, en el que se detectó un crecimiento espectacular
de las microcalcificaciones, el estudio anatomopatológico reveló
un componente de crecimiento intraductal, con extensos fenómenos de necrosis y abundantes microcalcificaciones (fig. 4 c y d).
B
A
Fig. 3.—Paciente de 37 años con carcinoma ductal infiltrante de mama. Tras tres meses de quimioterapia neoadyuvante (QTNA) se observó la desaparición de las microcalcificaciones. En el estudio anatomopatológico se detectaron microcalcificaciones asociadas al tumor, que mostraba intensas
modificaciones atribuibles al tratamiento. Tampoco se detectaron microcalcificaciones a posteriori. A: mamografía previa a la QTNA, detalle del cuadrante inferoexterno. B: la misma región, tras tres meses de tratamiento.
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La literatura acerca del comportamiento de las microcalcificaciones en estos casos es escasa. Existen artículos en los que se
comenta una disminución de las microcalcificaciones, pero sin
desaparición de la lesión. En una serie de 44 casos, Vinnicombe
et al describieron una respuesta parcial5. En nuestra experiencia
esta circunstancia ocurrió en cuatro casos, y se asoció también a
una disminución de la masa tumoral. En tres de los casos se encontraron las microcalcificaciones histológicas asociadas al
componente intraductal del tumor, mientras que en el restante, el
patólogo únicamente refirió la presencia de calcificaciones residuales asociadas a patología benigna.
Fig. 4.—Paciente de 50 años con carcinoma ductal infiltrante inflamatorio. Tras la quimioterapia neoadyuvante (QTNA) se observa un aumento muy marcado del número de microcalcificaciones, que en el estudio histopatológico correspondieron al componente intraductal.
A: mamografía previa a la QTNA, detalle del cuadrante superoexterno.
B: detalle de la misma región tres meses después. C: mamografía previa
a la QTNA, detalle del cuadrante superointerno. D: detalle de la misma
región tres meses después.
DISCUSIÓN
Las indicaciones admitidas de la quimioterapia neoadyuvante
son diversas. En primer lugar, la disminución de la carga tumoral, que permite convertir un tumor irresecable en uno operable.
Con esta misma intención se aplica la quimioterapia neoadyuvante para ofrecer a la paciente una cirugía conservadora en lugar de la mastectomía radical.
Del mismo modo, la quimioterapia debe preceder al tratamiento quirúrgico en todos los casos de carcinoma inflamatorio.
Esto se debe a que la piel de los bordes de la herida quirúrgica
está infiltrada por tumor, lo que produce que la recidiva en la cicatriz sea la norma en las mastectomías de tumores inflamatorios
no tratados con neoadyuvancia9.
Además, existe la hipótesis de que la neoadyuvancia pueda
eliminar metástasis ocultas antes del tratamiento quirúrgico, lo
que aumentaría el período libre de enfermedad y la supervivencia global. Sin embargo, las últimas revisiones no demuestran fehacientemente ninguno de estos dos puntos4.
Una de las ventajas de la quimioterapia neoadyuvante es que
supone una prueba in vivo sobre la efectividad del tratamiento.
Esta efectividad puede verificarse mediante la exploración física
(disminución de la masa palpable), mediante el estudio mamográfico y ecográfico o, más recientemente, mediante la resonancia magnética. Esta última se perfila como la técnica idónea
de monitorización del tratamiento6.
En aquellos casos en los que se prevé la desaparición macroscópica de la lesión está indicado colocar marcadores metálicos, de manera que pueda localizarse posteriormente el lecho del
tumor para realizar la cirugía correspondiente10. Sin embargo, si
la lesión presenta microcalcificaciones, estas pueden actuar como marcadores naturales, quedando por determinar la utilidad de
las mismas para el marcaje de los tumores sometidos a QTNA.
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También se ha descrito un caso de desaparición completa de
las microcalcificaciones8. Nosotros aportamos otro caso más, el
de la paciente gestante, en el que el tamaño de la agrupación de
microcalcificaciones era pequeño (8 mm). Esta circunstancia
obliga a emplear marcadores metálicos para una mejor localización de la lesión, ya que las microcalcificaciones pueden desaparecer y no servir, por tanto, como marcadores fiables del tumor.
La literatura también recoge casos en los que las microcalcificaciones asociadas a cáncer de mama no regresan tras la QTNA,
incluso aunque lo haga el tumor infiltrante, relacionándose normalmente con el componente intraductal11, como ocurre en dos
de nuestros tres casos de estabilidad de las microcalcificaciones.
En el tercer caso, las microcalcificaciones se relacionaban con el
tumor infiltrante y, a pesar de la disminución de este componente, las microcalcificaciones permanecieron estables.
Por último, presentamos dos casos en los que las microcalcificaciones experimentaron un crecimiento tras la quimioterapia
neoadyuvante. En uno de ellos, las microcalcificaciones se encontraban dispersas en el parénquima mamario y no se asociaban a tumor infiltrante ni intraductal tras la conclusión de la pauta
de QTNA, aunque en el estudio previo estas microcalcificaciones se encontraban asociadas a la masa tumoral. Esto puede deberse a que el tumor respondió completamente a la QTNA y las
microcalcificaciones permanecieron en el parénquima mamario.
En otro caso, con un crecimiento explosivo de las microcalcificaciones, se encontraron asociadas al componente intraductal del
tumor. En la literatura se ha descrito un caso similar10. Este hallazgo no tiene una clara explicación, pudiendo estar en relación
tanto con necrosis del carcinoma intraductal no visible previamente, como con un crecimiento del componente intraductal a
pesar de la quimioterapia. De hecho, está documentado que el
carcinoma intraductal tiene una pobre respuesta al tratamiento de
quimioterapia12.
En conclusión, las microcalcificaciones asociadas a cáncer de
mama pueden permanecer estables, disminuir, desaparecer o incluso aumentar tras la quimioterapia neoadyuvante, sin que ello
guarde necesariamente una relación con la respuesta de la masa
tumoral. En lesiones pequeñas (menores de 10 mm) las microcalcificaciones no pueden sustituir a los marcadores metálicos,
ya que pueden desaparecer tras el tratamiento.
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Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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