March of Dimes “My Pregnancy Record” Folding Instructions: 1. Print

March of Dimes
“My Pregnancy Record”
Folding Instructions:
1. Print the document double-sized on tabloid sized, 11 X17 paper;. Print page two upside down.
2. Fold the document to 5.5” X 17 where only medical information can be viewed as the outside panels.
3. Begin folding the document by folding bottom panel entitled “My Pregnancy Record”.
4. Next, fold the bottom panel toward you, revealing the “Medical Information” Panel.
5. Continue folding each panel towards you revealing the other medical panels, ending with “Prenatal Labs”.
6. The front panel should display the “My Pregnancy Record” while the back panel displays the “Mother to Be” message.
GET INVOLVED IN YOUR HEALTH CARE
• Prepare for each visit by writing down any symptoms or problems you
are experiencing. Write down questions you want to ask.
• Ask for more information about treatments your provider mentions:
What is the reason for this treatment?
How serious is the problem? How urgent is it to begin treatment?
Describe the treatment.
What will happen next if the treatment does not work?
What are the risks or side effects?
Are there any alternatives? What would happen if I wait?
• Ask for more information if a test is suggested:
What is the reason for the test?
What will the test tell us? How accurate are the results?
If the test finds a problem, what will happen next?
If the test does not find a problem, what will happen next?
• Don’t be afraid to ask questions if you do not understand something.
• Remember to ask your provider to update your record at each visit.
IMPORTANT PREGNANCY INFORMATION
Call your health care provider if you experience any of these signs:
Danger Signs During Pregnancy
• Fever or chills
• Sudden swelling in face or hands
• Severe nausea and vomiting
• Bleeding from the vagina
• Dizziness
• Severe or ongoing headaches
• Change in vision
• Abdominal pain or cramps
• Pain when urinating
• Gush or leaking of water from vagina
• Injury or blow to abdomen
• Falls or accidents
Signs of Preterm Labor
• Contractions more than 5 times in an
hour—feels like muscles tightening and
then relaxing when you rest your hand
on your stomach
• Lower backache, pain or pressure
• Pain or pressure in the lower abdomen,
thigh, or vaginal area
• Stomachache or cramps (like menstruation)
• Change in vaginal secretions—more
mucous, bloody mucous, or more
watery mucous
PARTICIPE EN SU CUIDADO DE SALUD
• Prepárece para cada visita médica. Anote sus sîntomas, problemas, o dudas
que ha tenido. Escriba cualquier pregunta que quiera hacer.
• Pida más información acerca de tratamientos médicos mencionados:
¿Cúal es la razón para el tratamiento?
¿Qué tan serio es el problema? ¿Qué tan urgente es que empieze el tratamiento?
Descríbame el tratamiento.
¿Qué va a pasar si el tratamiento no fuciona?
¿Cuáles son los riesgos ó síntomas secudarios?
¿Hay alternativas? ¿Qué puede pasar si espero?
• Haga preguntas si le recomiendan exámenes de laboratorio:
¿Cuál es la razón de éste examen de laboratorio?
¿Qué nos va a decir el examen? ¿Qué pasa después del examen?
¿Si el examen encuentra problemas qué va a pasar?
¿Si el examen no encuentra problemas qué va a pasar?
• No tenga miedo de preguntar si no entiende algo.
• Recuérdele a su partera ó doctor/proveedor médico de hacer las anotaciones
necesarias en su registro en cada visita.
INFORMACIóN IMPORTANTE DEL EMBARAZO
Llame a su proveedor de servicos de salud immediatamente si siente lo siguiente
Señales de Peligro Durante el
Embarazo
• Fiebre o escalofrios
• Hinchazón repentína de la cara y manos
• Náuseas severa y vómitos
• Hemorragia vaginal
• Mareos
• Dolores de cabeza continuous ó fuertes
• Cambios en la visión
• Dolor o calambres abdominales
• Dolor al orinar
• Agua goteando o emanando de la
vagina
• Golpes o lesiones en el abdomen
• Caídas o accidentes
Señales de Parto Prematuro
• Contracciones más de 5 veces en una
hora (siente como que los músculos se
le están cerrando herméticamente y
después relajando cuando se pone la
mano sobre el abdomen)
• Siente dolor o presión en la parte baja
de la espalda
• Siente dolor or presión en la parte baja
del abdomen, muslo o área vaginal
• Siente dolor de estómago o retortijones
(como la menstruación) con o sin diarrea
• Cambios en su secresión vaginal (se
vuelven más mucosas, mucosas con
sangre, o la mucosa se ve aguada)
NOTES AND QUESTIONS/NOTAS Y PREGUNTAS
Words To Know/Palabras Que DeBe SaBer
1 hr GTT: 1 hour glucose tolerance test, routine screening for diabetes (blood sugar)/Examen de
tolerancia de glucosa (1 hora), examen rutinario para diabetes (azúcar en la sangre)
3 hr GTT: 3 hour glucose tolerance test, may be recommended based on result of 1 hr GTT/
Examen de tolerancia de glucosa (3 horas) puede ser recomendado dependiendo del resultado
de 1-hr GTT
ABS: Screening for antibodies in blood/Examen para encontrar anticuerpos en la sangre
Amnio (Amniocentesis): Test of the amniotic fluid inside around the baby using a thin needle/
Examen del líquido amniótico alrededor del bebé usando una aguja fina
Apgar: Score given a baby 1 & 5 minutes after birth to measure physical condition/Resultado de
asesoramiento para medir la condición fisica de un bebé 1 y 5 minutos después de nacido
CT: Test for chlamydia, a sexually transmitted infection/ Examen para infeccíon transmitida
sexualmente
CXR: Chest X-ray/ Rayos-X de los pulmones
Fasting/Ayuno: Not eating or drinking before the diabetes screening /No comer o beber nada
antes de un examen para diabetes
GBS: Test for Group-B strep bacteria/Examen para bacteria grupo B
GC: Test for gonorrhea, a sexually transmitted infection/Examen para gonorrea, infección
transmitida sexualmente
FH: Fundal height, measurement of uterus size/Medida del tamaño del útero
Hb electro: Test for blood diseases like sickle cell and thalassemia/ Examen para enfermedades
de la sangre como célula en forma de hoz y talasemia
HbsAG: Hepatitis B surface antigen (test for Hepatitis B)/Examen para detectar la hepatitis B
HGB/HCT: Hemoglobin/Hematocrit, test for anemia (low iron in blood)/Hemoglobina/
hematocrito–examen para anemia (nivel bajo de hierro en la sangre)
HIV/VIH: The virus that causes AIDS. By law, this test must be offered./El virus que causa SIDA.
Por ley, se tiene que ofrecer este examen.
PNS/AFP: Prenatal Screening/Alpha Fetoprotein screening for birth defects (Down syndrome)/
Fetoproteína Alpha, examen para encontrar defectos de nacimiento (sindrome de Down).
PPD: Tuberculosis test/Examen de la tuberculosis
Preterm birth: Birth before 37 full weeks of pregnancy/Nacer antes de cumplir 37 semanas de embarazo.
PTL: Preterm labor, contractions start before the end of 37 weeks of pregnancy/Contracciones
prematuras; contracciones que empiezan antes de 37 semanas de embarazo
Rh factor: Rhesus antigen, determines positive or negative blood type and need for Rhogam injection/Determina si su tipo de sangre es positivo ó negativo y necesita una inyección de Rhogam
Rhogam: Injection given to women with Rh negative blood/Inyección que se le da a mujeres con
sangre Rh negativa
RPR: Rapid Plasm Reagin–screening for syphilis/Examen para detectar la sífilis
Rubella: Test for Rubella (German Measles)/ Examen para inmunidad de Rubéola
UA: Urine test for infections or diseases/Examen de orina para infecciones o enfermedades
PHONE NUMBERS/Números de Teléfono
Advice nurse/Enfermera de asesoría: (
MEDICAL INFORMATION/INFORMACIóN MEDICA
This card is not intended to replace the medical record.
Esta tarjeta no intenta sustituir el registro médico.
)
Hospital labor & delivery/Hospital, Sala de Partos: (
)
REPRODUCTIVE HISTORY/HISTORIA REPRODUCTIVA
Exposures* in pregnancy & breastfeeding: (866) 626-6847
Riesgos* durante el embarazo y lactancia
*Including medicines, drugs, toxins and other chemicals
*Incluyendo medicinas, drogas, toxinas, y otros químicos
Smoking cessation line: 800-QUIT-NOW
Línea para dejar de fumar: 800-784-8669
Breastfeeding advice: (
Black Infant Health: (
)
Domestic violence: (
Substance abuse: (
(
)
(
)
Method of
Delivery
Birth
Weight
Complications/Anesthesia/Hospital
)
Medical History/Historia Médica
Allergies/Alergias:
Problem List/Medications/Vitamins/Supplements
Revised due date:
Fecha revisada del parto
Findings
Weeks
/
/
/
/
/
/
Birth control plans:
Planes de planificación familiar
PRENATAL APPOINTMENTS/Citas Prenatales
PRENATAL LABS/Examenes Prenatales de Laboratorio
Pre-pregnancy weight/Peso antes del embarazo:
Height/Estatura:
Transfer of prenatal care: From:
To:
BP
Term:
Latex/Látex: Yes/Si No/No
Estimated due date:
Fecha aproximada del parto
Date
Preterm:
)
Last menstrual period:
Fecha de su última menstruación
Dental appointments:
Citas dentales
Fetal Deaths:
Date
Ultrasounds
Ultrasonidos
Date
Live Births:
SAB/TAB:
)
Rape crisis center: (
)
Para:
Previous Deliveries/Historias del Partos
WIC: (
)
Gravida:
F. H.
Wt.
Labs
Blood Type
Next Appointment/Próxima Cita
Date
Results
Labs
Rubella
Rh
RPR
Rhogam
HbsAG
HGB/HCT
CT
HGB/HCT
GC
Fasting
PPD
1hr GTT
Date
Results
CXR
Fasting
3hr GTT
PNS/AFP
1 hr
1st trimester
2nd trimester
2 hr
Amnio
3 hr
Call provider for results
HIV
UA/Culture
Pap
GBS
HOSPITAL VISIT NOTES (ER/Triage/Labor & Delivery)
Notas de Sus Visitas al Hospital
(To be filled out by hospital nurse/Debe ser llenado por la enfermera del hospital)
Date
Hospital
Mother To Be: This is your prenatal care card. This card is an important way for
your health provider or clinic to communicate with the hospital. Please bring it
to your appointments and hospital visits and show it to your nurse or doctor.
Futura Madre: Esta es su tarjeta de cuidado prenatal. Esta tarjeta es muy
importante para la comunicación entre la clínica y el hospital. Por favor lleve
esta tarjeta a cada cita en la clínica o hospital y preséntela a su enfermera o
doctor cada vez.
Summary/Lab Work
Medical Record/Insurance/Seguro:
Emergency Contacts/
Contactos de emergencia:
(
)
(
)
Clinic/Provider | Clinico/Proveedor:
Planned Pediatrician/ Pediatra planeado:
Translation required/
Necesita traducción:
Labor & Delivery/Parto y Nacimiento
MY PREGNANCY RECORD
REGISTRO DE MI EMBARAZO
(To be filled out by labor & delivery/postpartum nurse
Debe ser llenado por la enfermera de parto y posparto)
Baby’s name/Nombre del bebé:
Date of birth:
Fecha de nacimiento
Sex/Sexo:
Time of birth:
Hora del parto
Gestational age/Edad gestacional:
Type of delivery:
/
/
Apgars:
Name/Nombre:
/
Birthday/Cumpleaños:
Delivered by (name):
Lacerations/Episiotomy:
Depo:
a.m./p.m.
Anesthesia:
Delivery hospital:
Language/Idioma:
Estimated Blood Loss:
TL:
/
/
RhoGam:
/
/
Rubella:
Complications with labor, birth or surgery:
Scheduled Postpartum Visit:
/
/
/
/
©March of Dimes Foundation, 2009
marchofdimes.com
nacersano.org
Clinic Stamp
Adapted from portable records created by Contra Costa Fetal Infant
Mortality Review Program & Regional Perinatal System of San Diego,
funded by community grants from March of Dimes. 05/09