Adecuación de las Cesáreas: Buenas prácticas

Adecuación de
las Cesáreas:
Buenas prácticas
COORDINACIÓN
Víctor Naranjo Sintes. Jefe de Servicio de Atención Especializada.
Dirección General de Programas Asistenciales.
Rita Tristancho Ajamil. Jefa de Servicio de Atención Primaria,
Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas
Asistenciales.
Mª Victoria Moreno Portela. Técnica del Servicio de Atención
Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales.
AUTORAS
Luisa Gutiérrez García. Médica Ginecóloga-Obstetra. Servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantil
de Canarias.
Tatiana Figueras Falcón. Médica Ginecóloga-Obstetra. Servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantil
de Canarias.
Cristina Pérez Matos. Médica Ginecóloga-Obstetra. Servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantil
de Canarias.
Mª Ángeles Tadeo. Matrona. Centro de Salud de Guanarteme. Las
Palmas de Gran Canaria.
José Ángel García Hernández. Jefe de Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias.
ISBN: 978 - 84 - 694 - 0783 - 7
Nº Registro: GC - 166 - 2011
Adecuación de las Cesáreas:
Mª Regla Hernández Gallego. Técnica del Servicio de Atención
Primaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas
Asistenciales.
Buenas prácticas
INDICE
1 Objetivos..........................................................1
2 Introducción. ...............................................1 - 2
3 Tasa de cesáreas en España. .........................3
4 Morbilidad y mortalidad materna y neonatal....4
Tabla 1: Mortalidad y Morbilidad
Materna tras cesárea.........................4
Tabla 2: Riesgos relativos de la Morbilidad
Materna tras cesárea.........................5
Tabla 3: Morbilidad Neonatal tras cesárea. .....6
Tabla 4: Riesgos relativos a la Morbilidad
Neonatal tras cesárea. ......................6
5 Causas del incremento de la tasa de cesáreas. .7
6 Contacto piel con piel en cesáreas.............7 - 8
7 Estrategias basadas en la evidencia para
la reducción de cesáreas.................................8
Tabla 5: Estrategias para la reducción
de la tasa de cesáreas. .....................9
Tabla 6: Clasificación de cesáreas según
proyecto del Dr. Andrés Calvo Pérez. ....11
8 Justificación. ..................................................12
9 Referencias bibliográficas. .....................13 - 14
10 Siglas ...........................................................15
Adecuación de las Cesáreas:
Buenas prácticas
1. OBJETIVOS
Difundir las recomendaciones basadas en la evidencia científica del
Sistema Nacional de Salud en la Comunidad Autónoma de Canarias
con respecto a las cesáreas.
Informar y sensibilizar a los profesionales sanitarios, del área de
obstetricia de la importancia de la adecuación de la tasa de cesárea
según las recomendaciones actuales.
Inferir entre los y las profesionales sanitarias, del área de obstetricia,
las repercusiones positivas sobre la salud materna y de la criatura,
que según las últimas evidencias tiene el contacto precoz piel con
piel durante la realización de la cesárea.
2. INTRODUCCIÓN
La cesárea es una intervención médico-quirúrgica que se realiza de
forma electiva o de emergencia para la prevención/tratamiento de
complicaciones maternas o fetales. Es una intervención de cirugía
mayor con una tasa de morbimortalidad materna y fetal mayor que
la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y la
criatura recién nacida.
A principios de los años setenta, en los países desarrollados, la tasa
de cesáreas se situaba en torno al 5%. En tan sólo una década, a
finales de los ochenta, ésta cifra se había cuadruplicado llegando
a situarse en el 25% en el mundo occidental. 1, 2
La OMS, en la Declaración de Fortaleza (Brasil) 1985
“Recomendaciones sobre el Nacimiento”1 incluye la tasa de cesáreas
1
como un indicador de calidad de la atención materna y perinatal. En
sus recomendaciones específicas refería como criterio de calidad
una tasa de cesárea del 15 % de los partos, basándose en el número
de mujeres en quienes se prevén complicaciones potencialmente
mortales durante el parto.3
Distintos organismos han elaborado recomendaciones y guías clínicas
de actuación en un esfuerzo por aunar criterios siguiendo los hallazgos
basados en la evidencia.
destaca que “la cesárea es un procedimiento de cirugía mayor con
los riesgos que conlleva. La indicación inadecuada de cesárea puede
por tanto aumentar innecesariamente el riesgo y reflejar la incorrecta
utilización de recursos”.4
En el año 2000, el American College of Obstetricians and
Gynecologistis (ACOG) Task Force on Cesarean Delivery Rates,
recomendó para el 2010, una tasa de cesáreas del 15,5% en mujeres
nulíparas de 37 semanas o más con embarazos únicos en
presentación cefálica; así como una tasa de cesáreas del 37% en
mujeres con embarazos únicos de 37 semanas o más con
presentación cefálica y una cesárea segmentaría previa. 5
En abril de 2004, el Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists publicó la guía clínica NICE sobre la cesárea con
el propósito de mostrar toda la información disponible basada en la
evidencia, no sólo a la comunidad científica, sino también a la mujer
y a la población en general.6
2
Adecuación de las Cesáreas:
En 1999, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Buenas prácticas
En octubre del 2007, se aprueba por el Pleno del Consejo Interterritorial
del Ministerio de Sanidad y Consumo, la Estrategia de Atención
al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud (EAPN)2. En
dicha Estrategia, se recomienda investigar las causas del incremento
de las tasas de cesáreas y de su variabilidad.” Se recomienda la
implementación de programas para la reducción de las tasas de
cesáreas, que incluyan estrategias multifacéticas basadas en
evidencias científicas, con evaluación de costos de dicha
implementación, y que involucren a profesionales en el análisis de
barreras para el cambio y evaluación de resultados”.
3. TASAS DE CESÁREAS EN ESPAÑA
PORCENTAJE DE CESÁREA EN ESPAÑA.
AÑO 2006
Pais Vasco
Navarra
Canarias
Baleares
Madrid
Aragón
Castilla La Mancha
Ceuta
Murcia
Asturias
Andalucía
Rioja
Melilla
Cataluña
Cantabria
Valencia
Castilla León
Extremadura
Galicia
0
5
10
15
20
25
30
Fuente: La asistencia al fruto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisión sistemática.
Avalia-t Número 2007/3 fig 4.3 Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad.
3
4. MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL
En general, se observa una clara asociación entre la mortalidad y
morbilidad materna y la tasa de cesáreas, salvo en aquellos países
donde la tasa está muy por debajo de la recomendada. La WHO
Global Survey en América Latina, también concluye que las altas
tasas de cesáreas no sólo no se correlacionan con mejores resultados,
sino que además se pueden asociar con daños para la madre y para
el niño.7
mayor riesgo de mortalidad y morbilidad severa materna8; siendo la
mortalidad materna menor en los partos vaginales que en las cesáreas.
Por otro lado, las cesáreas electivas presentan menores cifras de
mortalidad materna que las urgentes. 9
La Colaboración Cochrane refiere que no existe evidencia disponible
para realizar recomendaciones sobre la práctica de las cesáreas por
razones no médicas en el embarazo a término. 10
Tabla 1: Mortalidad y Morbilidad Materna tras cesárea.
Cesárea vs parto
vaginal más riesgo
de
4
Muerte materna (más del doble) 11,12.
Infección puerperal.
Hemorragia.
Tromboembolismo.
Lesión de órganos.
Histerectomía.
Síndrome postraumático y depresión.
Recuperación más lenta.
Menor prevalencia de lactancia materna.
Embarazos posteriores: Acretismo, rotura uterina,
cesáreas repetidas.13,14
Adecuación de las Cesáreas:
Las cesáreas realizadas sin indicación médica se relacionan con
Buenas prácticas
Tabla 2: Riesgos relativos de la Morbilidad Materna tras cesárea.
Evento
RR
IC95%
Evidencia
Esterilidad
1,5
1,1-2,2
2b
Placenta previa en futura gestación
1,4
1,1-1,6
2b
1,6
1,3-2,0
2b
1,3
1,0-1,7
2b
Rotura uterina en futura gestación
42,2
31,1-57,2
2b
Muerte anteparto en futura gestación
1,6
1,2-2,3
2b
Hemorragia superior a 100 cc.
0,8
0,4-8,0
1a
Infección (uso de la profilaxis antibiótica)
1,3
1,0-1,7
1a
Lesión genital
1,2
0,4-3,4
1a
Incontinencia fecal
0,5
0,2-1,6
1b
Dispareunia
0,9
0,7-1,1
1b
Dolor abdominal
1,9
1,3-2,8
1b
Lesión vesical
36,6
10,4-128,4
3
Lesión ureteral
25,2
2,6-234,5
3
Laparotomía o legrado
17,5
9,4-32,1
2b
Histerectomía
95,5
67,7-1366,9
2b
44,0
22,5-85,8
2b
Ingreso UVI
9,0
7,2-11,2
3
Enfermedad tromboembólica
3,8
2,0-4,9
2b
Reingreso
2,5
1,1-5,4
2b
Muerte materna
4,9
3,0--8,0
3
Fuente: National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned By the
National.Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section Clinical Guideline, April 2004.
5
Tabla 3: Morbilidad Neonatal tras cesárea.
50% Apgar más bajo.
Cesárea en niños
sanos vs parto
vaginal
Requieren 5 veces más asistencia respiratoria.
Son 5 veces más frecuentemente ingresados.
Menor prevalencia de lactancia materna.
Riesgo de lesiones por bisturí.
Más riesgo de distress respiratorio. 15,16,17
Más riesgo de ingresos en unidades de cuidados
intensivos.
Cuatro veces más riesgo de Hipertensión pulmonar.
Más riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer.
Tabla 4: Riesgos relativos a la Morbilidad Neonatal tras cesárea.
Evento
RR
IC95%
Evidencia
Morbilidad respiratoria neonatal
6,8
5,2-8,9
3
Morbilidad neonatal
1,1
0,1-8,4
2b
Hemorragia intercraneal
1,4
0,8-2,6
2b
0,6
0,1-2,5
2b
0,5
0,1-1,9
3
Lesión del plexo branquial
Parálisis cerebral
‹0,2*
3
Fuente: National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned By the
National.Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section Clinical Guideline, April 2004
6
Adecuación de las Cesáreas:
Cesárea programada
con edad gestacional
menor a 38 semanas
vs parto vaginal
Buenas prácticas
5. CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS TASA DE CESÁREAS
En el aumento de la tasa de cesáreas han influido varios factores.
Entre los principales se pueden señalar: los cambios en los patrones
de práctica médica en relación con la cesárea y el aumento de
solicitudes maternas.
Con respecto a las cesáreas realizadas por razones no médicas, la
FIGO18 expone que al no existir ventajas en la realización de la
cesárea sin razón médica, dicha intervención no está justificada
éticamente.
La SEGO recoge que, en general, las razones que inducen a la
gestante a solicitar una cesárea pueden ser variadas: por miedo al
dolor, a parir, a complicaciones maternas o fetales, por temor al parto
instrumental, por antecedente de una experiencia obstétrica negativa,
por comodidad y conveniencia socio-familiar o personal o incluso
por imitación de modelos sociales prevalentes en la actualidad que
eligen este tipo de parto como elección preferente. 1 9
Ante esto, habría que hablar con la gestante poniendo mayor énfasis
en entender las motivaciones, valores y miedos que subyacen en la
petición de la cesárea por parte de la misma19, informándola de la
evidencia científica para aclarar dudas y temores y reorientando,
de forma responsable, la demanda de un parto intervenido sin
justificación médica.
6. CONTACTO PIEL CON PIEL EN CESÁREAS
Se conoce como contacto precoz, el contacto piel con piel (CPP)
entre el recién nacido (RN) y su madre, nada más nacer. Durante
las dos primeras horas después del nacimiento, en el llamado periodo
7
sensitivo, si se deja al RN en decúbito prono en contacto piel con
piel entre los pechos desnudos de su madre, este, poco a poco va
reptando hacia los pechos mediante movimientos de flexión y
extensión de las extremidades inferiores; toca el pezón; pone en
marcha los reflejos de búsqueda, succión de su puño (que conserva
el olor del líquido amniótico), lengüetada; reconoce el olor de su
madre y acerca su cara al pecho; se dirige hacia la areola; nota el
pezón en su mejilla y, tras varios intentos, comienza a succionar.
A partir de entonces, es más probable que haga el resto de tomas
sobre la duración de la lactancia materna.
El trabajo del parto supone un estrés para el RN, del que le es más
fácil recuperarse si se le coloca en CPP y si succiona el pezón
materno.
La separación precoz dificulta el vínculo afectivo.20 Hace que se
recuperen más lentamente del estrés del parto al mantener el
cortisol salivar aumentado a las 6 horas de vida a diferencia de los
que han permanecido CPP. 21 Asimismo, aumenta el gasto
energético y enlentece la adaptación metabólica del RN
provocando hipotermia. El éxito de la lactancia materna también
puede verse dificultada.
7. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE CESÁREAS BASADAS
EN LA EVIDENCIA
Distintas organizaciones promulgan diferentes estrategias efectivas
para reducir la tasa de cesáreas con un nivel de evidencia (I).
8
Adecuación de las Cesáreas:
de forma correcta, lo que puede explicar los beneficios que tiene
Buenas prácticas
Tabla 5: Estrategias para la reducción de la tasa de cesáreas.
Parto vaginal
con
presentación
podálica a
término
La ACOG publica que el parto vaginal de un feto a término en
presentación podálica es una opción segura en lugares donde el
parto vaginal de nalgas sea una práctica habitual y donde existan
criterios estrictos de selección y conducción del parto22. En el caso
de gestaciones gemelares con el primer feto en presentación
podálica, también parece una opción segura el parto vía vaginal en
centros con criterios de inclusión y protocolos de conducción del
parto establecidos.
Versión
cefálica
externa
La versión cefálica externa reduce las probabilidades de nacimiento
en presentación podálica y la tasa de cesáreas (nivel de evidencia
Ia) 23.
Parto
Vaginal tras
Cesárea en
gestación
previa
Distintas entidades (ACOG, SEGO) avalan el parto vaginal después
de una cesárea y advierten que debe ofrecerse una prueba de
trabajo de parto a casi todas las mujeres con cesárea previa mediante
incisión transversal baja (ya que la mayoría serán posibles
candidatas).
En caso de cesáreas previas, la inducción médica no queda
formalmente contraindicada (nivel de evidencia IIb) 24; quedando
contraindicado la inducción con misoprostol (nivel de evidencia IIa).
Así mismo cabe destacar, con un nivel de evidencia IIb, que no
queda contraindicada la prueba de parto en mujeres con cesáreas
anteriores y gestación actual múltiple, diabetes mellitus con sospecha
de macrosomía fetal, en embarazos cronológicamente prolongados,
que cursen con crecimiento intrauterino restringido y en
presentaciones podálicas.
Protocolo por escrito de indicaciones de cesáreas.
Queda demostrado en la literatura que la inducción del trabajo de
parto aumenta el riesgo de cesárea, con un nivel de evidencia IIb25
Disminuir la
tasa de
inducciones
Hasta un 50% de las inducciones que comiencen con un test de
Bishop menor a 3 terminan en una cesárea (SEGO).
Soporte
continuo
uno a uno
en el parto
La guía clínica NICE sobre la cesárea recomienda, con un nivel de
evidencia Ia, el soporte continuo durante el parto ya que existe
relación significativa con la reducción en la tasa de cesáreas, sobre
todo cuando es proporcionado por personal no facultativo.
Los criterios rígidos y consensuados respecto a las indicaciones de
la inducción reducen significativamente las cesáreas por fracaso
de inducción.
Acceso a una
segunda
opinión
El poder consultar a un compañero con más experiencia la indicación
(comentar
indicaciones de una cesárea, reduce significativamente la tasa de cesáreas (nivel
de cesáreas de evidencia Ib)26.
en sesiones
clínicas)
Auditorías internas cuando exista elevación de la tasa de cesáreas.
Evitar inducciones y cesáreas por motivos “sociales”
9
El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, recomienda la
implementación de programas para la reducción de la tasa de
cesáreas que incluyan estrategias multifacéticas basadas en la
evidencia científica, involucrando a los profesionales y evaluando
los resultados posteriormente.
A este respecto el Dr. Andrés Calvo Pérez (Especialista en Ginecología
presentó un proyecto multicéntrico para la disminución de las cesáreas
mediante la estandarización de las mismas.
10
Adecuación de las Cesáreas:
y Obstetricia del Hospital de Manacor. Baleares) en el año 2009
Buenas prácticas
Tabla 6: Clasificación de cesáreas según proyecto del Dr. Andrés
Calvo Pérez.
CESAREA
CLASIFICACION
Riesgo de
Pérdida de
bienestar fetal
Fracaso de
Inducción
URGENTES
Parto
Estacionado
Desproporción
Pelvicofetal
Miscelanea
ELECTIVAS
Su práctica se
ejecutará en la
semana 39
excepto cuando
sea necesaria la
extracción más
temprana.
DEFINICION
Ritmo sinusal
Bradicardia Mantenida (frecuencia cardiaca
menor a 100, por encima de 5-7 minutos ) sin
relación con hipertonía o taquisistolia.
Registro cardiotocográfico no fiable con indicación
de valorar el estado de acidosis fetal (indicación
si pH menor a 7.20).
Tras 12 horas de dinámica uterina activa (2-3
contracciones de más de 40mmHg en 10 minutos)
sin alcanzar las condiciones de parto. (en
cesáreas anteriores 9 horas).
Cuando habiéndose establecido el trabajo de
parto activo, pasen más de 4 horas sin progresión
de las condiciones obstétricas, con bolsa
amniótica rota. (3 horas en cesáreas anteriores).
Cuando en situación de dilatación completa,
dinámica activa y pujos activos el punto guía de
la presentación no pase de un tercer plano. O
cuando exista imposibilidad de extraer el feto
por vía vaginal tras un parto instrumental fallido.
Frente
Cara (mentoposterior)
Prolapso de cordón
Hemorragia vaginal activa
Eclampsia con indicación de extracción fetal
inmediata
Otros
Presentación transversa
Embarazadas con dos cesáreas anteriores.
Placenta previa oclusiva
Embarazadas portadoras de VIH según protocolo.
Infección genital activa por virus del herpes en
las últimas 6 semanas antes del parto
Embarazadas con cirugía con entrada en cavidad
endometrial.
Otros.
11
8. JUSTIFICACION
Ante la existencia de la evidencia científica expuesta y siguiendo las
recomendaciones de la OMS, del Ministerio de Sanidad Política
Social e Igualdad y de otras organizaciones y sociedades científicas,
es fundamental la máxima difusión, para la toma de conciencia por
parte de todas las/los profesionales implicados, de la importancia de
adecuar el acto quirúrgico de una cesárea a las indicaciones médicas
especificas que la justifiquen en beneficio de la salud materna y de
recomendados de indicadores de calidad.
La cesárea es una intervención efectiva cuando se aplica por
indicación médica ante una patología. Cuando se realiza en población
sana, puede implicar más daños que beneficios.
Por otro lado, la evidencia científica disponible nos informa del
beneficio que representa el contacto piel con piel tanto para la madre
como para la criatura, por lo que se debiera fomentar dicha práctica
tanto en los partos vaginales, como en las cesáreas sin factores de
riesgo.
12
Adecuación de las Cesáreas:
la criatura, adecuando las cifras de cesáreas a los niveles
Buenas prácticas
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Taller Monográfico II “Buenas prácticas en cesáreas”. Ministerio de Sanidad
y Política Social. Septiembre 2010
Estrategia de Atención al parto Normal en el Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008
World Health Organization.Lancet.1985; (2): 436-437.
Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia. SEGO.
Madrid, 1999.
American Collage of Obstetricians and Gynecologists:Task Force on
Cesarean Delivery Rates: Evaluation of cesarean delivery. June, 2000.
Cesarean Setion. Clinical Guideline. The Nacional Collaborating Centre
for Women´s and Children´s Health, commissioned by the National Institute
form Clinical Excellence. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Press, April 2004.
Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Caesarean delivery rates and
pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and
perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819-29.
Lumbiganon P, Laopaiboon M, Mein Gülmezoglu A, et al. Method of
delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on
maternal and perinatal health 2007-08. Lancet 2010; 375: 490-99.
Chongsuvivatwong V, Bachtiar H, et al. Maternal and fetal mortality and
complications associated with cesarean section deliveries in teaching
hospitals in Asia. J Obstet Gynaecol Res. 2010 Feb;36(1):45-51.
Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GML. Cesárea
por razones no médicas para el embarazo a término. En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2006 Número 4.
Hall MH, Bewley S. Maternal mortality and mode of delivery. Lancet 1999;
354:776.
Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Bréart G. Postpartum
maternal mortality and cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006
Sep;108(3pt1):541-8.
Lee YM, D´Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal
and neonatal complications. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008 Dec;20(6):597601.
Visco AG, Viswanathan M, Lohr KN, Wechter ME, Gartlehner G, Wu
JM, et al. Cesarean delivery on maternal request. Maternal and neonatal
outcomes. Obstet Gynecol. 2006;108: 1517-29.
13
14
Adecuación de las Cesáreas:
15 Ceriani Cernadas JM, Mariani G, Pardo A, Aguirre A, Pérez C, Brener P,
Cores Ponte FA. Cesarean delivery at term in low risk pregnancies: effects
on neonatal morbidity. Arch Argent Pediatr. 2010 Feb;108(1):17-23.
16 Signonre C, Klebanoff M. Neonatal Morbidity and Mortality After Elective
Cesarean Delivery. Clin Perinatol. 2008 June; 35(2):361-vi.
17 National Institutes of Health. State of the Science Conference, March 2729, 2006. Cesarean Delivery on Maternal Request: Final Statement. Obset
Gynecol 2006;107:1386-97.
18 FIGO, Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. By the FIGO committee
for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women`s
Health. November 2006.
19 Habiba M, Kaminski M, Da Frè M, Marsal K, Bleker O, Lbrero J, Grandjean
H, Gratia P, Guaschino S, Heyl W, Taylor D, Cuttini M. Caesarean section
on request: a comparison of obstetricians`attitudes in eight European
countries. BJOG 2006;113:647-656.
20 Mizuno K, Mizuno N, Shinohara T, Noda M: Mother-infant skin-to-skin
contact after delivery results in early recognition of own mother’s milk.
Acta Paediatr 2004; 93: 1640-1645
21 Anderson GC: Self-regulatory mothering vs nursery routine care postbirth:
effect on salivary cortisol and interactions with gender, feeding and smoking.
Personal communication. II International Workshop on Kangaroo Mother
Care. Bogotá 1998.
22 ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No.
340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. 2006 Jul;
108(1):235-7.
23 Hutton EK, Hofmeyr GJ. Versión cefálica externa para la presentación
podálica antes del término. The Cochrane Library, 2007.
24 SOGC clinical guidelines. Guidelines for vaginal birth alter previous
cesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February
2005.
25 Zhang J, Troendle JF, Sciescione AC, Hoffman MK. Labor progression
and risk of caesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet
Gynecol. 2005 Apr;105(4):698-704.
26 Althabe F, Belizán JM, Villar J, et col. Latin American Caesarean Section
Study Group. Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary
caesarean section in Latin America: a cluster randomised controlled trial.
Lancet. 2004 Jun 12;363(9425):1934-40.
Buenas prácticas
10 SIGLAS
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.
WHO: World Health Organization.
COCHRANE: International not-for-profit organisation preparing, maintaining
and promoting the accessibility of systematic reviens of the effects of helth
care.