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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN FARMACÉUTICO - PRESCRIVET Nombre Apellido1 Dirección 1 Copia Farmacéutico Solicitante 1/2 Apellido2 Dirección 2 Localidad Código Postal Municipio Provincia Comunidad Colegio Provincial Veterinario DNI Num Colegiado – Col. Farmacéutico Teléfono Documentación a entregar Fotocopia DNI eMail Móvil Firmado: Farmacéutico a inscribir Fotocopia Documento Colegiación Farmacéutica Fecha de Solicitud (dd/mm/aaaa) Con la firma del presente documento declaro mi conformidad a que se me inscriba como Farmacéutico en sistema Prescrivet, propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, según las condiciones legales y bases de actuación publicadas y registradas a fecha de solicitud. Declaro también mi conformidad a que estos datos, y todos los generados por mi uso en la plataforma sean recogidos y tratados en el fichero propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, y registrado a tal efecto en la AEPD según la Ley Orgánica de Protección de datos 15/1999 del 13 de Diciembre. DATOS DISPENSADORAS AUTORIZADAS - INSCRIPCIÓN Nombre Dispensadora Comercial NIF Persona Autorizada Copia Farmacéutico Solicitante 2/2 DNI Firma Con la firma del presente documento declaro mi conformidad a que se me inscriba como Farmacéutico en sistema Prescrivet, propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, según las condiciones legales y bases de actuación publicadas y registradas a fecha de solicitud. Declaro también mi conformidad a que estos datos, y todos los generados por mi uso en la plataforma sean recogidos y tratados en el fichero propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, y registrado a tal efecto en la AEPD según la Ley Orgánica de Protección de datos 15/1999 del 13 de Diciembre. FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN FARMACÉUTICO - PRESCRIVET Nombre Apellido1 Dirección 1 Copia Colegio Provincial/CGCVE 1/2 Apellido2 Dirección 2 Localidad Código Postal Municipio Provincia Comunidad Colegio Provincial Veterinario DNI Num Colegiado – Col. Farmacéutico Teléfono Documentación a entregar eMail Móvil Firmado: Farmacéutico a inscribir Fotocopia DNI Fotocopia Documento Colegiación Farmacéutica Fecha de Solicitud (dd/mm/aaaa) Con la firma del presente documento declaro mi conformidad a que se me inscriba como Farmacéutico en sistema Prescrivet, propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, según las condiciones legales y bases de actuación publicadas y registradas a fecha de solicitud. Declaro también mi conformidad a que estos datos, y todos los generados por mi uso en la plataforma sean recogidos y tratados en el fichero propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, y registrado a tal efecto en la AEPD según la Ley Orgánica de Protección de datos 15/1999 del 13 de Diciembre. DATOS DISPENSADORAS AUTORIZADAS - INSCRIPCIÓN Nombre Dispensadora Comercial NIF Persona Autorizada Copia Col. Provincial / CGCVE 2/2 DNI Firma Con la firma del presente documento declaro mi conformidad a que se me inscriba como Farmacéutico en sistema Prescrivet, propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, según las condiciones legales y bases de actuación publicadas y registradas a fecha de solicitud. Declaro también mi conformidad a que estos datos, y todos los generados por mi uso en la plataforma sean recogidos y tratados en el fichero propiedad del Consejo General de Colegios Veterinarios de España, y registrado a tal efecto en la AEPD según la Ley Orgánica de Protección de datos 15/1999 del 13 de Diciembre.
