Campañas de vacunación en los Programas de Prevención de
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Manual de Instrucción Campañas de vacunación en los Programas de Prevención de enfermedades animales Dirección de Luchas Sanitarias Mayo de 2005 Dirección Nacional de Sanidad Animal 33 Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria M a n u a l d e I n s t r u c c i ó n Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales Dr. Marcelo Daniel de la Sota Dirección de Luchas Sanitarias Dirección Nacional de Sanidad Animal Buenos Aires Año 2005 SENASA Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria Av. Paseo Colón 367 C1063ACD Ciudad de Buenos Aires - República Argentina. Tel. (054) (011) 4331-6041 al 49. website: http://www.senasa.gov.ar Coordinación General: Dr. Marcelo D. de la Sota (Dirección Nacional de Sanidad Animal) email: [email protected] Responsable de los contenidos: Dr. Marcelo D. de la Sota (Dirección de Luchas Sanitarias) Revisión de contenido: Dirección de Epidemiología y Coordinación General de Campo. Edición: Lic. Cristina del Llano (Coordinación de Gestión Técnica) Armado y diagramación: Area de Diseño Gráfico. Buenos Aires, mayo de 2005. 2 Dirección de Luchas Sanitarias Autoridades Dr. Jorge Néstor Amaya Presidente Ing. Carlos Casamiquela Vicepresidente Dr. Jorge Dillon Director Nacional de Sanidad Animal Dr. Gastón Funes Director de Epidemiología Dr. Marcelo Daniel de la Sota Director de Luchas Sanitarias Dr. José Luis Antonelli Coordinador General de Campo Dr. Carlos Masciocchi Director de Cuarentena Animal Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 3 4 Dirección de Luchas Sanitarias Indice Introducción ...................................................................................................... 9 Definiciones Básicas ......................................................................................... 10 Antecedentes ................................................................................................... 10 El objeto de los programas ............................................................................... 11 La epidemiología y las campañas de vacunación ................................................ 12 Las modalidades de las campañas de vacunación. ............................................. 13 Cómo contrarrestarlos ...................................................................................... 16 Externalidades ................................................................................................. 17 Eficacia de las vacunas ..................................................................................... 18 Eficacia de las campañas de vacunación ............................................................ 19 Efectividad de las campañas de vacunación ....................................................... 20 Economía y vacunación .................................................................................... 21 Costo-eficacia y costo-beneficio de las vacunas ................................................. 22 Los costos operativos ....................................................................................... 23 Vacunaciones simultáneas ................................................................................. 25 Aplicación de vacunas en situaciones de desastre .............................................. 26 Evaluación ....................................................................................................... 26 Enseñanzas ...................................................................................................... 27 Conclusiones .................................................................................................... 27 Bibliografía ....................................................................................................... 28 Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 5 6 Dirección de Luchas Sanitarias Prefacio El presente Manual de Instrucción forma parte de una serie de manuales de similares características, que tienen como objetivo el de acercar a los Veterinarios Locales distintos comentarios sobre los aspectos fundamentales referidos a las distintas metodologías y estrategias por las que se implantan las campañas de vacunación, haciendo hincapié en las distintas modalidades con el objeto de que se adecuen a las distintas realidades sanitarias. Este manual fue redactado por el Dr. Marcelo Daniel de la Sota, Director de Luchas Sanitarias y cuenta con los aportes efectuados por la Coordinación General de Campo ambas dependencias de la Dirección Nacional de Sanidad Animal. Tiene por finalidad la de aportar los conceptos básicos referidos a los programas de prevención de enfermedades y tiene como propósito sentar las bases que permitan asegurar la protección de toda la población susceptible, así como la de los grupos de riesgo en el país, contra las enfermedades evitables por vacunación, por lo que su conocimiento por parte de los Veterinarios Locales resulta fundamental. Al mismo tiempo trata de uniformar los criterios, lineamientos, estrategias y procedimientos de vacunación a seguir ante la implementación de este tipo de programas en relación con la aplicación, Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 7 manejo y conservación de las vacunas. Por otra parte pretende aportar información para conocimiento de los Veterinarios Locales las bases para el control, eliminación y erradicación de las enfermedades evitables por vacunación. El concreto y adecuado conocimiento de las particularidades, alcances, eficacia de cada uno de ellos les posibilitará dimensionar adecuadamente su implementación y pronosticar el resultado de cada programa especifico. 8 Dirección de Luchas Sanitarias Manual de Instrucción Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales Introducción Es habitual y la revisión del pasado en Argentina lo confirma, que los programas contra enfermedades prevenibles por vacuna, incluyen campañas de vacunación sistemáticas, masivas, totales, permanentes y obligatorias, como si esta calificación diera sustento y significara la cobertura total de los animales involucrados en la misma. La experiencia indica que solamente en muy pocas campañas se han logrado coberturas adecuadas y una protección que en función de la potencia de la vacuna utilizada, fuera suficiente para que en un lapso prudente permitiera eliminar la enfermedad. En razón de lo anterior, cabe preguntarse cuál sería el comportamiento de la mayoría de las enfermedades en las que la vacunación no necesariamente es obligatoria, pero su uso colectivo y masivo demostraría claramente su efectividad. Es innegable que entre los métodos de intervención, los que han dado mejores resultados hasta ahora son los que se orientan a combatir la enfermedad, sea previniendo la propagación del agente, sea inmunizando contra él. Las vacunas son una medida de prevención primaria utilizada para el control de muchas enfermedades infecciosas, sin embargo, los virus y bacterias que causan enfermedades pueden ser transmitidos a aquellos animales que están protegidos por las vacunas. En general, estas enfermedades tienen un gran impacto económico. Estimo probable que se abran grandes oportunidades de protección de grupos expuestos mediante uso de vacunas especiales y mediante la preparación de nuevas vacunas contra enfermedades víricas y parasitarias. El logro de un equilibrio entre el tratamiento, la prevención y el apoyo sectorial constituye el meollo de la actual crisis del sector sanitario con el que se enfrentan todos los servicios sanitarios de la mayoría de las naciones. El estudio de los problemas sanitarios de las campañas de vacunación, de soluciones viables y de la posibilidad de poner éstas en práctica, es una cuestión cuya complejidad se ve acrecentada en el país por una combinación de factores sociales, culturales, económicos y políticos. La lucha contra las enfermedades y las medidas respectivas de control, a la larga terminan por perder continuidad, permanencia y eficacia, si no están respaldadas por un clima de aceptación social, sustentadas con recursos suficientes, medidas legales y administrativas eficientes y bases técnicas adecuadas. En los programas sanitarios basados en campañas de vacunación, la vacuna de alto poder inmunológico, los procesos operativos de vacunación, la investigación de casos y las medidas de control epidemiológico son las bases técnicas referidas anteriormente. Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 9 Definiciones Básicas Vacuna. Sustancia inmunobiológica utilizada para la inmunización activa, mediante la introducción en el organismo de un agente infeccioso modificado, atenuado, muerto, o de sus toxinas. La vacuna es capaz de estimular la respuesta inmune por parte del huésped, que se hace de este modo resistente a la infección. La palabra «vacuna» se aplicó originalmente al suero procedente de una vaca infectada por el virus de la vacuna (del latín vacca); se usa en la actualidad para todos los agentes inmunizantes. Vacunación. En sentido estricto, vacunación se refiere a la inoculación (del latín moculus, en un brote) con virus de la vacuna contra la viruela. En la actualidad, el término se utiliza ampliamente como sinónimo de los procedimientos de inmunización contra todas las enfermedades infecciosas. Inmunidad Activa. Resistencia desarrollada en respuesta al estímulo de un antígeno (agente infeccioso o vacuna); se caracteriza generalmente por la presencia de un anticuerpo producido por el huésped. Inmunidad Adquirida. Resistencia adquirida por un huésped a consecuencia de la exposición previa frente un germen patógeno o sustancia extraña a dicho huésped, por ejemplo, inmunidad contra el sarampión como resultado de una infección anterior con el virus del sarampión. Inmunidad de Grupo. Inmunidad existente en un grupo o comunidad. Resistencia de un grupo ante la invasión y diseminación de un agente infeccioso, basada en la resistencia frente a esa infección por parte de una alta proporción de individuos del grupo. Inmunidad Específica. Estado en el que existe una respuesta alterada frente a una determinada sustancia, adquirida mediante inmunización o infección natural. En ciertas enfermedades esta protección suele conservarse durante toda la vida del individuo. Inmunidad Natural. Resistencia propia de una especie contra un agente productor de enfermedad, por ejemplo, resistencia del hombre frente al virus del moquillo canino. Inmunidad Pasiva. Inmunidad conferida por un anticuerpo elaborado en otro huésped, adquirida de forma natural por el recién nacido a partir de su madre o artificialmente mediante la administración de un preparado que contenga anticuerpos (antisuero o inmunoglobulina). Inmunización. Protección otorgada a los individuos susceptibles frente a una enfermedad contagiosa, mediante la administración de un agente vivo modificado o atenuado, una suspensión de gérmenes muertos o una toxina inactivada (tétanos). Antecedentes En toda la historia sólo se ha erradicado en el ámbito mundial una sola enfermedad infecciosa: la viruela humana. Actualmente, otras dos enfermedades humanas (la poliomielitis y la dracunculosis) se encuentran cercanas a la erradicación. Otras enfermedades están siendo sometidas a control de modo gradual o reducidas a un nivel gestionable dentro del sistema de salud existente (sarampión). No existen en la sanidad animal en el ámbito mundial ejemplos comparables. Si bien las vacunaciones obligatorias y masivas son estrategias de uso corriente, la diferencia sustancial se encuen- 10 Dirección de Luchas Sanitarias tra en la gratuidad de las vacunaciones humanas y la distribución del costo en los animales, lo cual esta basado en la misma definición de sanidad animal, que implica el incremento de la rentabilidad. Con respecto a la viruela, la disponibilidad de una vacuna efectiva, sencilla en su aplicación y asequible a todos los países; la ausencia de reservorios animales y de portadores humanos crónicos; inexistencia de formas asintomáticas y la letalidad importante de la enfermedad plantearon la posibilidad no sólo del control y eliminación, sino de su erradicación. Una situación similar se presentó con respecto a la poliomielitis en el país en las décadas pasadas, pero no ha sido posible eliminar el sarampión. Ahora bien, los avances no son siempre continuos. Los cambios ambientales, los conflictos internos, los movimientos poblacionales masivos y el colapso de los servicios sanitarios pueden arrollar rápidamente los esfuerzos de lucha contra las enfermedades infecciosas. En las fases finales en las que una enfermedad resulta menos visible, los progresos se ven a menudo dificultados por la complacencia. Nunca puede considerarse que el éxito está garantizado. En Argentina, la obligatoriedad de vacunar contra una enfermedad animal a nivel nacional se remonta a la Ley Nº 3959, que en su artículo 34º, se refiere al carbunclo y a la inmediata necesidad de vacunar anta la observación de animales enfermos, lo cual indicaría que la vacunación no fue pensada en esa oportunidad como una acción preventiva, sino como una acción sanitaria solo profiláctica, utilizada ante la detección de casos de enfermedad. Igualmente cabe aclarar que con anterioridad a esa fecha (1860), se vacunaba voluntariamente y esta vacunación se encontraba incluida en el Código Rural de la Provincia de Buenos Aires de 1865. A través del tiempo se han implantado otras inmunizaciones masivas, como son las de Brucelosis Bovina, Peste Porcina Clásica y Encefalomielitis e Influenza en los equinos. Ninguna de estas campañas logró una cobertura total o adecuada para evitar la transmisión de cada una de las enfermedades involucradas, razón suficiente como para generar desconfianza en aquellos productores que la utilizan, ya que los costos de la misma no se encuentran en concordancia con los perjuicios que se pretenden evitar. Por otra parte, en aquellas producciones de alta rotación y productividad como la avícola, las vacunaciones preventivas son un imperativo que nadie osaría dejar de lado o suspender su aplicación, ya que la relación costo beneficio es altamente favorable hasta en aquellas enfermedades que, como la Enfermedad de Newcastle, erradicada en la Argentina, las empresas continúan vacunando. El objeto de los programas Los programas de vacunación pueden constituir acciones masivas o no, con los siguientes fines: Reducción significativa de la frecuencia de las enfermedades de modo que dejen de constituir un problema sanitario. Eliminación de la enfermedad entendida como la ausencia de casos, aunque persista el agente causal. Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 11 Estos conceptos crean exigencias en la planificación, desarrollo y evaluación de los programas. Son exigencias que se traducen en la determinación, en cada caso, del nivel de cobertura de la población susceptible que debe vacunarse, la ejecución del programa en el plazo establecido para alcanzar la cobertura en cada zona geográfica y la continua evaluación de las actividades para verificar el cumplimiento de los requisitos anteriores. Al mismo tiempo se llevan a cabo con arreglo a uno de los tres planes de acción siguientes o una combinación de los mismos: n En forma de programas verticales, a cargo del tenedor de los animales; n Juntamente con otras actividades de control de enfermedades transmisibles u otras medidas sanitarias generales; n Como parte de las actividades de emergencia a cargo de los servicios sanitarios. La determinación del procedimiento depende de la situación epidemiológica de la enfermedad, a lo que se debe agregar entre otros factores, el grado de desarrollo de las estructuras sanitarias y de la cobertura de las mismas; de los recursos humanos, económicos y materiales disponibles y de la urgencia que se atribuya al problema de que se trate. Cada una de estas formas de proceder tiene distintas repercusiones en el costo de las actividades. Las campañas verticales, obligatorias y específicas dedicadas exclusivamente a la vacunación, están indicadas en circunstancias precisas, particularmente en momentos de urgencia o cuando se desea elevar a un ritmo acelerado el nivel de población protegida contra una enfermedad o un grupo determinado de enfermedades. Su costo de ejecución resulta elevado, salvo que se planifique cuidadosamente la utilización plena del tiempo del personal y se adopten medidas para evitar duplicaciones en el desarrollo de las actividades y en el empleo de equipos, particularmente el de transporte. El solo hecho de que el programa cumpla sus metas, lo transforma en una inversión que rinde un interés elevado. La epidemiología y las campañas de vacunación Terris propone que, a fin de hacer a la salud pública (sanidad animal en este caso) más útil y significativa, las políticas de salud y la planificación en salud deberían estar firmemente basadas en la epidemiología y en el conocimiento de la enfermedad en cuestión. No obstante, reconoce que la epidemiología ha tenido una limitada influencia en la formulación de las políticas. Por ejemplo, las regulaciones de los programas de vacunación no es solo el resultado de la falla de los epidemiólogos para proporcionar información acerca de los riesgos relativos a la enfermedad en cuestión, sino el éxito de los que no llegan a comprender el beneficio colectivo. Un enfoque útil es proporcionado por Matus, cuando enuncia, respecto de la planificación y del cumplimiento de los planes, que no hay un único actor que planifica, sino muchos, y por lo tanto, «el éxito de mi plan es el fracaso de los planes de otros, y el fracaso de mi plan, es el triunfo del plan de alguien más». En estos términos, la «falla para entender», o la «no-disposición para aceptar», se interpretan 12 Dirección de Luchas Sanitarias como el «éxito para entender» y la «disposición para aceptar» alguna otra proposición que es antagónica con la epidemiológica. Por lo tanto, la relevancia de la epidemiología para los procesos de toma de decisiones, no está determinada sólo por su «validez interna», que es uno de los puntos cruciales del debate epidemiológico, sino por su «validez externa», o validez relativa a otra información que compite con ella para alimentar el proceso de implantación y por su capacidad para incorporar intereses en conflicto. La validez externa de una propuesta es por un lado el resultado del peso relativo de los actores sociales que intervienen en el proceso, y refleja el grado en el cual cada actor percibe sus propios intereses apoyados por la información epidemiológica, o por el contrario, la percibe como una amenaza para su posición. Proposiciones antagónicas pueden venir de diferentes cuerpos de conocimiento o de diferentes intereses y posiciones respecto a la misma pieza de conocimiento que se intenta transformar en práctica de sanidad animal. Varios autores han reiterado que «el mayor problema es cómo inducir a los políticos a actuar de acuerdo a estimaciones de costo-efectividad, y de esta manera superar la natural presión de los profesionales». La comprensión de los intereses y poderes en juego en la formulación de políticas requiere un análisis adicional. Así, el proceso de formulación de políticas sanitarias es el resultado de un delicado equilibrio de poderes e intereses. Aún cuando en algunos casos haya reglas claras, la realidad política es «una imagen de diferentes grupos de interés, con variadas cuotas de poder, ejerciendo presión en quienes toman las decisiones para asegurar que sus intereses son protegidos y que sus puntos de vista son escuchados y prevalecen». Los actores sociales involucrados en la toma de decisiones variarán de acuerdo al problema sanitario específico, a la organización del sistema y a la historia y estructura política de la sociedad. El detenido análisis de las distintas campañas de vacunación posibilita comprender lo enunciado precedentemente, en tanto y cuanto algunas de ellas se suman a las acciones masivas y obligatorias en sanidad animal por el solo hecho circunstancial de que en un año dado la cantidad de casos detectados se encontró por encima de lo esperado o por el contrario, por la esperanza implícita de los distintos actores que solamente vacunando es posible controlar o erradicar las enfermedades. Al respecto, cabe reflexionar que el procedimiento aplicado inicialmente con la viruela fue la vacunación en masa; pero el programa fue coronado por el éxito, finalmente, gracias a la adopción de la vigilancia y la contención. Cabe imaginar que si el programa se hubiese adherido rígidamente al plan original la viruela subsistiría aún en nuestros días. Quizá sea ésta la lección más importante que se desprende del programa antivariólico, el de la enfermedad de Newcastle y del de Fiebre Aftosa ejecutado aquí durante la década pasada y la actual. Las modalidades de las campañas de vacunación. Los programas preventivos que implican alguna vacunación, generalmente se ejecutan a través Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 13 de campañas, entendiendo como tal al conjunto de acciones ajustadas a un ordenamiento que intensifica la efectividad de un objetivo en un espacio y tiempo determinados previamente. Esta particularidad se adoptó en la veterinaria por semejanza a la salud humana, en que la mayoría de las vacunas se aplican por este método aunque la naturaleza del sustrato hombre y animal son totalmente distintas. Al respecto, las diferentes acciones de vacunación deberían estructurarse, como ya se expreso, en función de la epidemiología de la enfermedad y de las cualidades del inmunógeno utilizado, además de la necesidad de contar con una alta protección poblacional que se pretende coincida con el probable momento endémico o de mayor presentación de casos de la enfermedad. Esta estacionalidad no esta claramente definida ni determinada para la mayoría de las enfermedades animales, en tanto y en cuanto los análisis epidemiológicos con respecto a las mismas son limitados, parciales o inexistentes. Similar consideración corresponde aplicar al conocimiento de la exposición a la infección. Igualmente, caben distintas alternativas al implantar la vacunación, no siendo indispensable que estas sean a través de campañas temporalmente predeterminadas. Esta modalidad se impuso en Argentina a través de la vacunación antiaftosa, la que había que repetir en forma cuatrimestral, luego la casi totalidad de los programas de vacunación adoptaron sin crítica similar metodología. En muchos casos en el convencimiento de que una vacunación por campaña predeterminada tiene por definición una mayor acción sobre la enfermedad, sin reparar en la cuantificación y efectividad de este procedimiento. Con la implantación de vacunaciones por campañas se supone que la exposición de las poblaciones vacunadas y no vacunadas es similar, a excepción de la inmunidad colectiva causada por la vacunación y esto claramente aseveraría por ejemplo, que los equinos de la Quiaca y de Tierra del Fuego tiene la misma probabilidad de exposición al virus de la Encefalomielitis. En forma concomitante una campaña de vacunación suele ser calificada como masiva, estratégica, permanente, sistemática, total, emergencial, razón por la que se entiende necesario aclarar y señalar que implica cada calificación. Todas las campañas cuentan con una estrategia ya que significa una serie de acciones encaminadas hacia un fin sanitario especifico, nunca son permanentes por que deberían mantenerse sin mutación en un mismo lugar, estado o calidad, cosa que no ocurre y además todas las campañas son sistemáticas, ya que siguen o se ajustan a un sistema. Algunas son masivas entendiendo que se hace en gran cantidad, y muy pocas emergenciales, referidas a que requiere una especial atención por ser imprevista. A estas últimas, apropiadamente se las denomina de urgencia. En otro orden, Toma defiende y desarrolla el concepto por el cual es posible pensar que la lucha contra las enfermedades animales puede concebirse de diferentes maneras: La lucha colectiva contra las enfermedades animales puede corresponder a un conjunto de medidas facultativas y fomentadas o bien obligatorias, concebidas y aplicadas en forma concertada por un conjunto de personas y de estructuras. Por lo que se advierte, es apropiado no confundir colectivo con obligatorio. Colectivo (es decir en grupo) se opone a individual, mientras que obligatorio se opone a facultativo. El carácter obligatorio de una acción sanitaria no es necesario ni suficiente para que la acción 14 Dirección de Luchas Sanitarias Modalidades de las vacunaciones Modalidad Facultativa Obligatoria Individual Vacunación contra rinoneumonitis, carbunclo bacteridiano, tétanos, enfermedad de Newcastle, rabia paresiante. Denuncia de enfermedades exóticas y endémicas. Vacunaciones emergenciales. Colectiva Vacunaciones adicionales para ingreso a exposiciones y remates. Vacunación contra encefalomielitis, influenza, fiebre aftosa, brucelosis. correspondiente sea colectiva. Una lucha colectiva puede perfectamente ser facultativa y no interesar más que a una parte de los animales o de los propietarios de los animales de una determinada zona. La obligatoriedad no garantiza la masividad de su utilización y por lo tanto tampoco la eliminación de la enfermedad. Cabe remarcar que en Newcastle, la vacunación es individual y facultativa y su efectividad fue evidente, por lo tanto las definiciones aplicadas a las vacunaciones no son sinónimo de éxito. Además, una campaña de vacunación obligatoria no implica por sí, la noción de acción colectiva. Puede ser simplemente obligatoria individualmente (es el caso de las vacunaciones emergenciales que no implica una acción colectiva), desde el momento que el grupo concernido no ha tenido una gestión concertada para decidir la oportunidad de la medida y sus modalidades de aplicación. Una verdadera lucha colectiva pasa por la participación activa del grupo, hecho posible gracias a la concertación que facilita una aceptación, la apropiación de las medidas que deben aplicarse y por lo tanto, amplia las posibilidades de éxito. La segunda noción está ligada a la especificidad del grupo respecto de los individuos. Una acción colectiva es idónea cuando presenta ventajas para la colectividad, aún si esto a veces puede ir en detrimento de los intereses de ciertos miembros del grupo, el interés colectivo prima sobre el interés particular (un ejemplo de esta particularidad son las revacunaciones de ingreso o egreso de los remates ferias u otras concentraciones, con el fin de proteger la colectividad). El concepto de campaña de vacunación colectiva se aplica en los programas contra las enfermedades animales infecciosas, de alta transmisibilidad y contagiosas, que cuando se presentan adoptan la forma de epizootias. Este método ha demostrado su eficacia basándose en una organización piramidal, con ejecución vertical, una optima elección de las medidas de lucha, una homogeneidad de las medidas aplicadas en los diferentes ganados y el respeto de estas medidas. Igualmente en toda acción concertada por una mayoría existen distintos y numerosos mitos que no parece que vayan a desaparecer espontáneamente; por la razón indicada, satisfacen una necesidad sentida y, por ende, no se desvanecen con el tiempo. Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 15 Cómo contrarrestarlos No basta con hacer caso omiso de ellos, sino que conviene dictar pautas claras y objetivas. Hay que distinguir entre las contraindicaciones importantes (por ejemplo, grave reacción a una primera inmunización) y las reglas establecidas, por un lado, y las consideraciones secundarias sobre las que los profesionales tienen perfecto derecho a discrepar (por ejemplo, la época exacta en que se debe inmunizar). Una de las primeras nociones que conviene inculcar al personal sobre inmunización es que vacunar no consiste meramente en poner inyecciones, sino en proteger al animal contra alguna enfermedad. Es importante convencer a los productores de la eficacia de la inmunización, pero antes es preciso que los profesionales adopten una estrategia concertada al respecto. Un personal motivado puede conseguir una elevada cobertura de inmunización con el consentimiento de los interesados. En el país, además, cabe señalar que las explotaciones agropecuarias intensivas adoptan metodologías de vacunaciones preventivas sin mediar ninguna exigencia de los servicios sanitarios. Esto se observa particularmente en la avicultura, la explotación intensiva de porcinos y en los feed-lots, los que al utilizar las vacunas en forma masiva y permanente, obtienen casi todo el beneficio de la eficacia de las mismas y de la efectividad de estos procesos. Al mismo tiempo, en las explotaciones extensivas, el costo de las vacunas se considera una pérdida neta para la explotación y su rentabilidad, y solo en contadas oportunidades se adoptan procesos de vacunaciones facultativas aunque estas brinden garantías suficientes y categóricas de incremento de la rentabilidad como son las vacunaciones contra el carbunclo o la gangrena. Los programas de vacunación aspiran a servir al sector de la producción, evitándole enfermedades en los animales y por lo tanto, incrementando la productividad. Este sector tiene su propia manera de sentir e interpretar los problemas de acuerdo con su educación y su cultura. En los programas se deben considerar estos aspectos y tenerlos muy presentes al adoptar decisiones. El simple hecho de que un técnico esté convencido del acierto de una determinada medida sanitaria no significa que el sector productivo tenga que aceptarla y que se le deba imponer. Sería un error proceder así, ya que lo único que correspondería en este caso sería estudiar las razones que explican dicha manera de pensar y de sentir y corregirla apropiadamente. Por lo expuesto, es necesario efectuar estudios más profundos a fin de desentrañar cuáles son los factores en juego al adoptar las decisiones de vacunar y las características o modalidad de ejecución o no hacerlo. La actitud de los profesionales es decisiva si se quiere conseguir la máxima aceptación de la inmunización. De ahí la importancia de analizar por qué los profesionales son más propensos a creer en mitos referentes a la inmunización que en relación con cualquier otra actividad veterinaria de campo y por qué todos esos mitos constituyen razones para no vacunar. A principios de los años noventa cuando se estaba implantando la vacuna antiaftosa oleosa, se dieron a entender que los casos de reacciones adversas, nocividad y pérdida de producción eran mucho más frecuentes de lo que realmente eran. Nadie quería ser responsable de posibles lesiones o trastornos. La capacidad de hacer frente a la incertidumbre es algo inherente a la veterinaria y a la sanidad 16 Dirección de Luchas Sanitarias animal. Dada la gran incertidumbre existente en materia de inocuidad de las vacunas, la única certeza sobre la inmunización proviene de sus contraindicaciones que incluyen las reacciones adversas y las posibles perdidas de producción. Pero en realidad éstas rara vez son una razón válida para no inmunizar. El hecho de enunciar razones terminantes contra la inmunización satisface tanto a los profesionales como a los productores, entre quienes suele haber una amistosa connivencia. El alivio es mutuo tras comprobarse, por ejemplo, que «no es necesario vacunar a tal o cual animal contra alguna enfermedad, pues la pérdida no será cuantiosa». Cuando el sector interesado rechaza una medida, todo esfuerzo por imponerla es inútil y debe anotarse como pérdida neta. Por consiguiente, un programa de vacunación debe incluir el aspecto de las investigaciones aplicadas, incluidas las sociológicas, (como en el ejemplo mencionado), la epidemiológica, para resolver problemas no esclarecidos técnicamente y la administrativa, para hallar mejores procedimientos que den agilidad y flexibilidad a los mecanismos operativos de los programas de vacunación. Un programa cuyo éxito dependa de la colaboración que la población le preste y que esté sujeto a normas fijas, inalterables, que por lo tanto no se puede adaptar con rapidez a las necesidades y exigencias de la comunidad, está condenado al fracaso. Conviene recordar que no hay nada más costoso que un programa que no logra sus objetivos. Por lo expuesto, cabe formular la siguiente pregunta: ¿Por qué en las enfermedades prevenibles por vacuna, éstas se deben aplicar por campañas, obligatorias, masivas, nacionales (referida a todo el país) y sistemáticas? Externalidades En muchos casos los que critican la ejecución de vacunaciones obligatorias y totales, y legitimadores de la intervención administrativa estatal, alegan la existencia de «externalidades sociales», asociadas a estas prácticas. Las externalidades positivas se producen cuando una tercera persona se beneficia, sin gasto alguno, del consumo por los demás de un determinado bien (en este caso la protección brindada por la vacuna). Así, el uso del dispositivo sanitario preventivo obligatorio puede evitar la generalización de epidemias, lo cual justificaría las medidas de salud pública que se conocen y cuyos efectos en muy pocos casos han erradicado la mayor parte de las enfermedades infecciosas. En los casos mencionados el mayor esfuerzo sanitario se vuelca en el cumplimiento efectivo de esa obligatoriedad y las acciones conciernen al individuo más que a la sociedad en conjunto. La objeción anterior enlaza con la consideración moral recogida en la mayoría de la apoyatura constitucional de los sistemas sanitarios de los países avanzados de que la accesibilidad a los servicios sanitarios debe garantizarse sin excepciones, relacionadas con la situación económica de cada cual. No obstante, la misma lógica debería permitir objetar la utilización del mercado para cualquiera de los variados componentes juzgados como imprescindibles para el bienestar individual y colectivo. De hecho, en los países industrializados, gran parte de la consecución de los objetivos conjuntos Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 17 de eficiencia, equidad y libertad de elección, por parte del consumidor, se logra a partir del juego articulado del mercado y políticas de redistribución de ingresos. Como se puede apreciar, los argumentos a priori sobre la bondad relativa del mercado o de la provisión pública de los servicios sanitarios no son conclusivos. A este respecto se ha señalado que es mucho más convincente la evidencia que puede aportar la comparación entre el comportamiento de sistemas sanitarios basados en estas opciones antagónicas, en términos de su aceptación por los ciudadanos, y el logro de una serie de objetivos de política sanitaria suficientemente compartidos y explícitos. Eficacia de las vacunas Tanto el productor agropecuario como otros profesionales cercanos al sector ganadero intuyen y están convencidos de que las vacunas para ser aceptadas y aplicadas deben tener una eficacia cercana al 100%, ya que se confunde prevención con seguridad de no enfermar, cuando no como curación. Al respecto, y a fin de confirmar esta hipótesis, se deberían desarrollar estudios para valorar la efectividad de la vacuna aplicada en el ámbito de campo. Si tomamos la tasa de ataque en la población con riesgo más elevado para un acontecimiento «en expuestos» y la otra como para los «no expuestos», podemos calcular la efectividad o eficacia de la vacuna, sobre la base de las tasas de ataque de la enfermedad en los sujetos no vacunados y en los vacunados. El error frecuente de los principiantes consiste en atribuir la efectividad de la inmunización simplemente a la proporción de sujetos que no desarrollan la enfermedad, o al número de individuos que no presentan un resultado no deseado cuando son tratados. La efectividad de las vacunas comerciales debería encontrarse en un porcentaje de efectividad entre el 80 y el 100%. Esto no significa que ese % de los sujetos inmunizados no desarrollarán la enfermedad; significa que en los individuos (el grupo) que no han sido inmunizados, ese será el porcentaje de los casos que ocurren y se debe a que no han sido inmunizados. Sólo en este sentido se aplica a la efectividad y eficacia de la vacunación. La razón de la eficacia protectora de la vacuna varía de acuerdo con varias medidas de respuesta a la infección y a la vacuna. La resistencia es un producto del número de individuos susceptibles por la probabilidad de que alguno de ellos entre en contacto con un individuo infectado. En la ecuación de la inmunidad de grupo, la «probabilidad de contacto» es el factor que reduce la susceptibilidad a la infección entre los miembros del grupo a un grado inferior al que cabría esperar, dada su susceptibilidad individual frente a esa infección. En términos absolutos, medimos aquí la efectividad de un programa de inmunización tal como acontece, y no la efectividad de la vacunación a un nivel individual cuando sale de los laboratorios que la producen. El almacenamiento de la vacuna, transporte, vía de inoculación y otros factores, como el estado de salud y la comorbilidad en los sujetos inmunizados, pueden afectar la impresión total obtenida a través de la epidemiología. 18 Dirección de Luchas Sanitarias Eficacia de las campañas de vacunación Existe abundante bibliografía con respecto a la inmunidad generada a través de la aplicación de vacunas, pero ha resultado imposible hallar documentos referidos a la determinación de la óptima relación que debe existir entre la cobertura vacunal y la protección generada en la población animal, que permita detener la transmisión. Todavía no está claro si la cobertura vacunal de 90% o más interrumpe la transmisión de cualquier infección. En algunas vacunas, como el sarampión en seres humanos, se ha señalado que cuando la eficacia de la vacuna es del 95% y la cobertura es mayor del 98%, se podría interrumpir la transmisión al lograr una protección poblacional por encima del 90%. En los casos en que la eficacia de la vacuna es menor, suponiendo que la eficacia es del 80%, con seguridad la transmisión no podría interrumpirse ni siquiera con una cobertura del 100%, ya que la protección lograda se encontrará por debajo del 90%. La situación planteada solo se observa en pocas oportunidades y en contadas enfermedades animales, en razón de que resulta dificultoso arribar a una cobertura vacunal en el ámbito de grandes regiones en los niveles expresados. Sí es factible lograrlo en el ámbito de los establecimientos agropecuarios. Por comparación, se intuye que la protección debe ser elevada para disminuir o detener la transmisión de la infección, disminuir los síntomas y evitar en una apreciable proporción los casos clínicos de enfermedad, aunque en algunos casos podrían incrementarse los casos subclínicos. En la mayoría de las oportunidades la protección contra la enfermedad es más importante que la protección contra la infección, sobre todo en enfermedades infecciosas agudas. La calificación de una campaña como obligatoria, lo es tanto para aquel que la debe cumplir (los productores), como para aquellos servicios que la implantan e implica la determinación de procesos que la hagan factible. La aplicación de multas u otro tipo de sanciones no regulariza el incumplimiento, ya que la cobertura no alcanza las previsiones del 100%, por lo tanto con multas solo parcialmente se resuelve el aspecto legal. El aspecto técnico debe resolverse por la vía de la aplicación compulsiva de la vacuna que se trate a costo de los responsables de lograr la cobertura total y obligatoria como está dispuesto; el no proceder de esta forma, el perjuicio lo padece aquel que cumple, ya que toda vacunación incompleta no brinda los resultados esperados con respecto a la interrupción de la transmisión. Este aspecto es claramente visible en la vacunación antibrucélica, en la que si se hubiese cumplido adecuadamente con la cobertura total desde que se implantó, la prevalencia hubiese disminuido de acuerdo a las previsiones que indicaron la necesidad de que esta campaña fuese obligatoria; los más perjudicados son aquellos productores que siempre vacunaron el 100% de sus terneras, por lo tanto asumieron el costo de este procedimiento y no han recibido el beneficio del mismo, que es la disminución de la prevalencia y la interrupción de la transmisión de la brucelosis. Por lo tanto, las campañas que carezcan de procedimientos por los que se logre la cobertura total, falsean su propia definición. Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 19 Efectividad de las campañas de vacunación Es indispensable definir previamente el término efectividad, como el Grado en que una intervención, procedimiento, régimen o servicio específico, una vez aplicado en el terreno, produce el efecto previsto en una población definida». En el contexto de la evaluación de las vacunaciones, la efectividad depende no solo de la eficacia de la vacuna sino también de las características de la población a la cual se va a administrar, y las de la población de comparación. Si la población de comparación está protegida en alguna medida contra la enfermedad en virtud de una exposición reducida o de alguna forma de resistencia intrínseca, el efecto aparente de la vacunación se reducirá. Del mismo modo, si en la población de comparación el riesgo relativo está aumentado con respecto a la población que será objeto de vacunación, aumentará la protección aparente atribuible a dicha intervención. Por efectividad se entenderá el resultado combinado de la eficacia de la vacuna en condiciones de campo y la diferencia de riesgo que exhiban la población de comparación y la que se ha de vacunar. La efectividad depende en gran medida de la población seleccionada para la vacunación, al margen de que dicha selección haya sido fruto de decisiones individuales o administrativas. Se pueden utilizar distintos métodos para verificar los programas de prevención por vacunas, el administrativo y meramente documental es uno de ellos, no aporta mayor información técnica con respecto a los resultados y a la protección obtenida con la vacunación, solo indirectamente se comprueba si se han cumplido los procedimientos prescriptos, sin tener ningún otro parámetro de comparación. Muchos autores sugieren emplear el método de casos y controles y técnicas observacionales relacionadas para supervisar el grado de protección que brindan las vacunas y los programas de vacunación. El monitoreo de los programas de vacunación puede indicar cambios en la composición antigénica de los agentes de la enfermedad y las vacunas, revelar problemas de almacenamiento, manejo o administración de la vacuna, y establecer la relación entre la vacunación y presuntos efectos colaterales. Además, debido a que la mayoría de los casos pueden desarrollarse entre sujetos vacunados cuando la cobertura de la vacunación es alta, un estudio de casos y controles puede confirmar que la vacunación todavía es protectora y, por lo tanto, restablecer la confianza del público. La vigilancia por medio de estudios de casos y controles periódicos debería ser relativamente fácil de ejecutar una vez que se haya desarrollado un diseño básico de estudio. Seleccionando los controles en el momento en que se comunican los casos se tendrían en cuenta los cambios temporales en las exposiciones y en las poblaciones en riesgo. De vez en cuando podrían añadirse a los cuestionarios preguntas dirigidas a abordar preocupaciones específicas. El mayor obstáculo para aplicar tal esquema en la práctica probablemente sea la noción de que es mejor destinar dinero a algo presuntamente útil que gastarlo en averiguar si el procedimiento valió realmente la pena. Es más fácil conseguir fondos para desarrollar programas que para evaluarlos. 20 Dirección de Luchas Sanitarias Economía y vacunación El objetivo fundamental de todas las actuaciones en el campo de la sanidad animal es el de conseguir la mayor rentabilidad de los recursos ganaderos disminuyendo los costos de producción mediante la erradicación o control de los procesos infecciosos o parasitarios que inciden de manera negativa, sobre estos costos, bien por muerte, disminución de la producción, por acortar la vida media de los animales, o por pérdidas de mercados interior o exterior. Por tanto, podemos decir, como premisa inicial, que la actividad de sanidad animal es ante todo una actividad económica y con esta mentalidad, hay que enfrentarse a los problemas sanitarios. Una segunda premisa es que la colaboración activa y responsable del ganadero es imprescindible para que las acciones, entre las que las vacunaciones son una de ellas, puedan ser llevadas a cabo con éxito y que la imposición unilateral de criterios sanitarios, por parte de los Servicios Veterinarios, en las economías de libre mercado, están condenadas al fracaso. La ganadería sigue siendo manejada en lo fundamental de modo tradicional, por consiguiente, sigue considerándose siempre el control de las enfermedades animales como un servicio habitualmente hecho por el gobierno, más que como una inversión específica en una industria que representa varios miles de millones de pesos. Los ganaderos tienen tendencia a subinvertir en la lucha contra las enfermedades por no ser inmediatamente aparentes los resultados ni directa ni evidente la relación entre acción sanitaria y aumento de la ganancia financiera. Además, a menudo los ganaderos no están lo bastante informados sobre el nivel económicamente óptimo de la acción iniciada contra una enfermedad especial (por no existir la información, o por no ser fácilmente accesible). Así pues, son muy prudentes y tan solo dedican pequeñas cantidades para los gastos de sanidad, aunque semejante actitud muchas veces corresponde a un mal cálculo por no estar epidemioloógicamente fundadas las medidas sanitarias aplicadas. Los interrogantes que se deben responder ante los problemas que se suele plantear un programa de lucha contra una enfermedad y dedicarle los correspondientes fondos públicos o privados, son los siguientes: - ¿Permitirá el programa aumentar de modo sustancial las exportaciones de animales y/o de productos animales conservando o facilitando el acceso a los mercados extranjeros? - ¿Resultarán relevantes los beneficios económicos? - ¿Es la enfermedad una amenaza para la sanidad pública? - ¿Se consideran adecuadamente los costos sociales? - ¿Se pueden valorar los beneficios al consumidor? Los resultados del análisis económico en la actualidad en favor de un programa nacional de profilaxis o de erradicación de cualquier enfermedad debe procurar beneficios suficientes para asegurar la tasa mínima de rentabilidad interna que generalmente se precisa para realizar una inversión con fondos públicos. Otro enfoque compara el rendimiento de la inversión en el proyecto con el rendimiento al margen en la economía, esto es, el «costo de oportunidad del capital». Cuando la tasa de rendimiento Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 21 económico del proyecto está por encima del costo de oportunidad del capital, el proyecto evidentemente ayuda a la economía; y al contrario, si está por debajo, el proyecto supondrá un desperdicio total de recursos. Según el enfoque actual, cabe definir la salud en los animales domésticos como el estado en el cual el animal da la máxima producción compatible con su fenotipo e inversiones realizadas sin que transmita ninguna enfermedad al hombre o demás animales. Cualquier desvío con relación a esa definición debería considerársele como enfermedad. La evaluación de las consecuencias de las enfermedades de los animales se basa en los efectos directos e indirectos sobre la producción pecuaria, la industria pecuaria, la sanidad pública, el medio ambiente, etc. El resultado final debería constituir una estimación de las pérdidas económicas y de las consecuencias sociales. No se puede realizar la evaluación de las pérdidas económicas en todos los casos como consecuencia a la eventual falta de un sistema eficaz de colecta y de estimación de los datos y porque en algunos casos, las pérdidas y los beneficios no pueden estimarse con facilidad. Las condiciones fundamentales requeridas para realizar un análisis costo/beneficio para un programa de profilaxis de una enfermedad es la obtención de una estimación de las consecuencias de la enfermedad en la ganadería del país, la estimación de la tasa de propagación de la enfermedad de no existir medidas y, por último, la estimación del impacto esperado de las medidas en la incidencia de la enfermedad. Costo-eficacia y costo-beneficio de las vacunas Aquí también se presentan distintas alternativas, ya que en las vacunaciones facultativas de cada predio, la relación costo-beneficio es casi siempre favorable, ya que en los costos solo debe incluirse el valor de la vacuna y las posibles reacciones adversas que éstas produzcan en el rodeo. En este caso, los productores y los veterinarios están en la mejor posición para evaluar los beneficios de las vacunas, desde el punto de vista individual. Por otra parte se encuentran los programas de vacunación en los que los análisis de las relaciones costo-eficacia y costo-beneficio pueden, en conjunto, ayudar a evaluar éstos y a determinar su lugar en la atención sanitaria. En este aspecto, los economistas y los analistas políticos han intentado evaluar la utilidad de algunas de las vacunas y procesos de vacunación para la ganadería en su conjunto o para ciertos grupos de ella. Al hacerlo, los analistas han aplicado dos técnicas relacionadas entre sí: el análisis de la relación costo-eficacia y el de la relación costo-beneficio. Estas dos técnicas combinan los costos netos de la operación y los beneficios sanitarios netos de un programa de vacunación. Los costos netos de la operación comprenden normalmente el costo de la vacuna y el de su aplicación, el costo del tratamiento de las complicaciones que la vacuna origine, y las economías derivadas de la prevención de la enfermedad. Algunos analistas incluyen también la suma de los costos de la atención veterinaria correspondiente a la producción que se gana mediante la vacunación. Los beneficios sanitarios netos de un programa de vacunación comprenden las reducciones de 22 Dirección de Luchas Sanitarias morbilidad y mortalidad logradas mediante la prevención de la enfermedad, que tienen como contrapartida la morbilidad y mortalidad debidas a los efectos secundarios de la vacuna. Se aplica una tasa de descuento a los costos y beneficios futuros, por lo que los valores que se les asignan son inferiores a los actuales. Para evaluar un programa de vacunación se pueden utilizar los costos netos operativos, los beneficios sanitarios netos y los beneficios sanitarios netos expresados en unidades monetarias. Cuando, por ejemplo, los beneficios netos superan a los costos, o la relación entre beneficios y costos es superior a uno, se considera que un programa de vacunación es conveniente por razones de eficiencia. En otro caso, se pueden calcular los costos netos operativos por unidad de beneficio sanitario correspondiente a diferentes programas de vacunación. La mejor relación costo-eficacia será la del programa con el costo más bajo por unidad de beneficio para la sanidad animal. Ni el análisis de la relación costo-eficacia ni el de la relación costo-beneficio permiten llegar a una evaluación definitiva de los programas de vacunación. Con esas técnicas se mide la eficacia, pero los resultados se han de completar con otras consideraciones cualitativas, el criterio con que se determina quién ha de ser vacunado y la forma de financiación del programa, y la actitud política en cuanto a la compensación de las de reacciones graves provocadas por la vacuna, la que generalmente se cubre a través del seguro de los laboratorios productores de los inmunógenos utilizados. Los resultados de los análisis de las relaciones costo-eficacia y costo-beneficio confirmarían la conveniencia de realizar un esfuerzo continuo para mantener altos niveles de inmunización contra ciertas enfermedades, y éstos pueden incrementarse en la medida que los programas de vacunación se ejecuten en forma conjunta y simultánea. En sanidad animal los costos operativos insumen un porcentaje importante del gasto total de los programas de vacunación, por lo tanto las vacunaciones conjuntas y simultáneas mejoran ostensiblemente las relaciones económicas. Igualmente, en pocas oportunidades se puede asegurar que la relación costo-beneficio será favorable en vacunaciones masivas, obligatorias y sistemáticas para la totalidad de la ganadería. Las cuestiones que surgen en torno a estas vacunas se relacionan con las recomendaciones relativas a su composición y a los grupos que se han de vacunar. A pesar de no traducirse en una disminución de costos, algunas vacunas para sectores especiales de la producción pueden tener una relación costo-eficacia razonable: producen beneficios sanitarios con un bajo costo por unidad, especialmente, cuando van dirigidas a los grupos de riesgo elevado. En este caso, debe inscribirse la vacuna contra la rabia paresiante. En vista de los posibles beneficios para la sanidad que se pueden lograr con una pequeña utilización de recursos en la vacunación, está plenamente justificada la aplicación de procedimientos que rindan resultados más inmediatos. Los costos operativos Cuando se trata de la operación de campañas de vacunación, la eficacia económica es un aspecto Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 23 trascendental y puede definirse en los términos siguientes: prestación de la atención necesaria de buena calidad por el costo más reducido posible. El objetivo inmediato, por consiguiente, es la búsqueda de un mejor balance económico de los servicios de vacunación, mediante la eliminación de los procedimientos ineficaces, excesivos e inútiles, lo cual se logra por medio de una programación adecuada del proceso dinámico de la vacunación. Tanto la demanda de los productores como la oferta de los servicios de vacunación intervienen para elevar los costos de la campaña sanitaria. Aunque solo algunos están documentados, existen innumerables ejemplos empíricos en ambos sentidos. Es poco probable que se resista a la demanda del consumidor cuando esta es fuente de honorarios. Ahora bien, los propios productores no siempre tienen conciencia del costo del proceso vacunal y de los beneficios del mismo, en particular cuando el pago no es inmediato o cuando los fondos no son un aporte personal o se puede descontar de los impuestos o cualquier otra forma de financiamiento indirecto. Son estos factores que contribuyen a la proliferación desequilibrada y excesiva de servicios, una de las causas principales del aumento del costo y de la ineficacia. Para obtener una eficacia acrecentada, lo más barato es establecer un plan para equilibrar los servicios de vacunación y el personal capacitado que corresponden a las necesidades, procediendo a una distribución geográfica equitativa y racional. Esto significaría una reducción del número de vacunadores, de tiempo y de distancias a recorrer para la atención intensiva. Ahora bien, lo que sería aceptable en un departamento parecería inconcebible en otro. Por esta razón, el problema práctico que se plantea a muchos Entes no es la concepción de un plan ideal, sino la definición de procedimientos operativos concretos para obtener progresivamente un grado mayor de eficacia económica. El costo de los programas de vacunación se encuentra conformado por las partidas principales siguientes: 1. Sueldos y viáticos del personal. 2. Transporte de personal, mantenimiento y reparación de vehículos. 3. Material y equipo de campo. 4. Educación sanitaria y adiestramiento de personal. 5. Costo de las vacunas. Si bien no existen estudios económicos al respecto los costos de vacunación se distribuirían como sigue: 1. Sueldos y viáticos del personal .......................................................... 40%. 2. Transporte de personal, mantenimiento y reparación de vehículos ....... 10%. 3. Material y equipo de campo ............................................................... 10%. 4. Educación para la salud y adiestramiento de personal .......................... 5%. 5. Costo de las vacunas ......................................................................... 35%. 24 Dirección de Luchas Sanitarias Los sueldos y viáticos del personal representan los mayores gastos en todo programa sanitario, y los programas de vacunación no constituyen la excepción a esta regla. De ello se derivan importantes consecuencias económicas que deben tenerse en consideración al preparar un programa de este tipo. Evidentemente, en los programas verticales ejecutados por campañas, la falta de utilización plena del tiempo del personal comprometido en el programa constituye un factor de encarecimiento. De ahí que las actividades de vacunaciones simultáneas sean las más económicas, porque el tiempo del personal está en su totalidad comprometido a lo largo del año civil y se evitan también duplicaciones de servicios. En ausencia de este sistema, lo que más conviene es coordinar la labor de vacunación con otras actividades sanitarias porque también se aprovecha al máximo el tiempo del personal y se utiliza el mismo material y equipo para la ejecución de las actividades de campo. La programación de las vacunaciones y colaboración que la comunidad preste a los servicios sanitarios de vacunación, se traduce en economías por unidad de trabajo ejecutado y en más altos porcentajes de cobertura para un tiempo dado. Un pragmatismo racional ha de producir una disminución notable del ritmo de crecimiento de los costos de vacunación, incrementando la eficacia del procedimiento en el sentido de que el indicador -bovinos vacunados por kilómetro recorrido-, debería ser cercano a 10, como ejemplo de lo anterior cabe mencionar que en 1990, para vacunar 563.000 bovinos se hicieron 89.400 km, lo cual arroja un valor promedio de 6,3 bovinos/km, con un rango de 5,5 a 13,7. Para el primer caso, el costo de movilidad insume valores cercanos al 10% del costo operativo y en el último el 4%, lo que demuestra la significación de las diferencias y la distinta incidencia de los costos. Por otra parte, el costo de aplicación y movilidad debe ser uniforme y único, adoptando un criterio solidario, ya que de lo contrario, los costos diferenciales para cada predio distorsionan los programas de vacunación y además generan controversias, resultando carísimo para aquel productor pequeño y lejano, y mucho más acomodado para el productor grande que se encuentra a la misma distancia que el anterior, claro ejemplo de su regresividad. Vacunaciones simultáneas En la actualidad solo dos vacunas (fiebre aftosa y brucelosis) son aplicadas a los bovinos en forma simultánea, lo cual se logró luego de innumerables debates, similares a los acontecidos en la medicina humana en la década del setenta, existiendo hoy en salud humana vacunas séxtuples, con lo que se ha ampliado la cobertura y la protección, disminuyendo los costos y sin incremento de las reacciones adversas. No escapa a nuestro criterio, como ya se explicitó, que al respecto entran en juego numerosos intereses encontrados y en la medida que continúen el avance en el sentido propuesto será lento y dificultoso, aunque surge con claridad que todos los intereses son perjudicados al persistir en las posiciones adoptadas en forma casi siempre intuitiva. Para instalar un sistema permanente de inmunización, se han de considerar los diferentes aspectos a normar con relación a la aplicación de las vacunas, que tiene como propósito asegurar una Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 25 cobertura que produzca la protección de la población susceptible, así como la de los grupos de riesgo en el país, conformando un programa de vacunación integral y también aquellas que es posible ingresen como elementos de apoyo facultativo en beneficio de la ganadería. El programa integral de vacunación se debe transformar en un instrumento de la política sanitaria, que tiene como objetivo lograr la protección de toda la población ganadera del país mediante su esquema seleccionado de vacunación, el que deberá incorporar la totalidad de las vacunas de uso obligatorio y generalizado y otras facultativas pero incluidas en el programa integral de vacunación. Aplicación de vacunas en situaciones de desastre A menudo las autoridades sanitarias reciben una considerable presión por parte de los sectores productivos para que se emprendan programas masivos de vacunación, con el concepto de que después de episodios de desastres naturales (inundaciones, sequías, etc.) se pueden observar epidemias de distintas enfermedades. En muchos países que con anterioridad han experimentado eventos de desastres naturales, se han realizado campañas inmediatas de vacunación, demostrándose finalmente que representan un gasto innecesario de recursos y en ocasiones, contraproducentes. La protección óptima contra enfermedades transmisibles, a raíz de catástrofes naturales, consiste en mantener una buena cobertura con anterioridad al desastre. La vacunación masiva sólo sería justificable cuando las medidas sanitarias recomendadas no estén surtiendo efecto y exista evidencia de un incremento de casos con riesgo de epidemia. Además, se debe garantizar un buen sistema de almacenamiento y transporte de las vacunas, conservando las normas establecidas de la cadena de frío. Ante la posibilidad de ocurrencia de un brote epidémico de cualquiera de las enfermedades prevenibles por vacunas, se debe hacer un análisis de las condiciones epidemiológicas de estas patologías antes del desastre, tomando en cuenta las características propias de la región afectada y la cobertura de la aplicación de dichas vacunas. Evaluación La organización de un sistema de vigilancia epidemiológica y evaluación es un mecanismo que sirve tanto durante el desarrollo de los programas de vacunación como al término de los mismos, cuando se trata de la erradicación de enfermedades. La vigilancia epidemiológica debe advertir al administrador el grado de progreso del programa a su cargo, como también las fallas del mismo. Similares conceptos fueron vertidos en el documento «Evaluación y monitoreo de programas locales de vacunación contra la fiebre aftosa», los que son adecuadamente válidos para aplicar a los distintos programas de vacunación, adaptándolo a cada enfermedad en particular, por lo que cabe remitirse a ese documento. 26 Dirección de Luchas Sanitarias Enseñanzas Entre las muchas enseñanzas que arrojó la campaña contra la viruela y que han sido aprovechadas en algunas campañas exitosas de vacunación nacionales, regionales o mundiales, se destacan: n Necesidad de un grupo profesional de salud idóneo, a tiempo completo, con un responsable al nivel correspondiente. n Capacitación del personal -directivo, técnico, operativo y administrativo- mediante cursos, talleres y manuales operativos. n Flexibilidad en la realización de los programas; si la realidad no corresponde a lo planeado, modificar la estrategia y sus tácticas. n Comunicación constante con todo el personal, entrevistas, revistas, reuniones. n Reserva de vacunas, desechando los sobrantes reconstituidos sin falsos ahorros. n Asegurar la movilidad vehicular de brigadas, de supervisores y de evaluadores. Las previsiones más dispendiosas siempre quedan deficitarias en la realidad. n El margen entre el éxito y el fracaso es muy estrecho. n Si bien la administración es fundamental para un programa nacional y más aún en los de ámbito regional o global, la idoneidad biomédica, doctrinal y tecnológica es la primera prioridad. n La realización de toda campaña nacional de vacunación necesita de la aceptación y de la participación comunitarias. n Durante el lapso de vigilancia se deben investigar todos los rumores (casos informados como compatibles con la enfermedad). La oferta de incentivos en la etapa final y de vigilancia es una medida útil y barata para garantizar la confianza en la erradicación. n La evaluación de los resultados debe ser actividad permanente de las instituciones. n La credibilidad del público en la conveniencia de las inmunizaciones. Conclusiones Las investigaciones epidemiológicas y el análisis riguroso consecuente deberían ser los pilares de las decisiones técnicas que involucran la implantación de acciones sanitarias masivas. Las campañas de vacunación masivas continuarán en las regiones endémicas, pero consideramos que el uso de técnicas de vigilancia, investigación y control epidemiológico selectivo tiene igual e incluso, en ciertos casos, mayor importancia que las actividades sistemáticas de prevención obligatoria. La regionalización y la zonificación de acuerdo al riesgo potencial de enfermedad permiten conformar distintas conjunciones de acciones sanitarias más económicas, realistas y eficientes que la mera obligatoriedad de vacunar, sin ninguna vigilancia posterior. La estrategia que se adopte para cada campaña debe prever los procedimientos para que técnicamente esta estrategia pueda ser cumplida, tanto por los obligados como por los que implantan la obligación. Conviene inculcar al personal de inmunización que vacunar no consiste meramente en poner inyecciones sino en proteger al animal contra alguna enfermedad. Manual de Instrucción / Campañas de vacunación en los programas de prevención de enfermedades animales 27 Las verificaciones administrativas no permiten arribar a conclusiones ciertas y mensurables con respecto a la protección conferida por las campañas de vacunación. Se estima necesario revalorizar el impacto de las vacunaciones estratégicas en el tiempo y en el espacio. Ni el análisis de la relación costo-eficacia ni el de la relación costo-beneficio permiten llegar a una evaluación definitiva de los programas de vacunación. En la medida que los laboratorios productores de vacunas no comprendan que despachar biológicos no forma parte de la sanidad animal y que la promoción de las acciones preventivas hacen a su negocio, la utilización y aplicación de vacunas siempre dependerá de una imposición estatal, lo cual no es garantía de prosperidad. Bibliografía 1. Blaha, Thomas, «Epidemiología Especial Veterinaria». Editorial Acribia, Zaragoza, España, 1995. 2. Jenicek, Milos, Epidemiología, Editorial Masson SA. 3. Last, John N. Diccionario de Epidemiología, SALVAT Editores SA, Barcelona. 4. Matus, Carlos. Adiós, Señor Presidente. Planificación, Antiplanificación y Gobierno. Venezuela, Pomaire Ensayos, 1987. 5. Terris, M. «Epidemiology as a guide to health policy». Ann. Rev. Public Health 1980; 1:323-344. 6. Thrusfield, Michael. Epidemiología Veterinaria. Editorial ACRIBIA SA, 1990, ISBN 84-200-0674-2. 7. Toma, B. y col., Epidémiologie Aplique, ISBN 92/9044/401/0. 8. 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