tratamiento para el sospe - Oftalmología Médica Polanco

TRATAMIENTO PARA EL SOSPECHOSO DE GLAUCOMA
Introducción
Por definición el paciente sospechoso de glaucoma es aquel individuo que en
ausencia de daño papilar o campimétrico posee uno o más factores de riesgo que
se relacionan con el desarrollo de glaucoma. Una vez que en un paciente con
éstas características se observa un daño campimétrico compatible con glaucoma
deja de ser un sospechoso y se convierte en un paciente con la enfermedad,
iniciándose hasta este momento un tratamiento hipotensor.
La ventaja más representativa de un diagnóstico temprano es el establecimiento
de un tratamiento oportuno en pacientes cuyos factores de riesgo los hagan más
susceptibles de desarrollar la enfermedad o finalmente el descubrimiento de
pacientes con glaucoma en el periodo preperimétrico.
Sin embargo el paciente con glaucoma preperimetríco, es decir aquel paciente en
el que se puede observar un daño estructural mediante tecnología como
tomografía retiniana (HRT) o de coherencia óptica (OCT y GDX) que pudiera
incluso tener una curva de presión horaria con fluctuaciones se encuentra en un
limbo de definiciones en las cuales actualmente lo excluyen de un glaucoma como
tal por la ausencia de daño campimétrico pero que con las características
previamente mencionadas y la suma de otros factores de riesgo dependiendo de
cada caso en particular lo colocan en una etapa inicial en el desarrollo de la
enfermedad y que por lo tanto el establecimiento de un tratamiento oportuno
pudiera preservar el campo visual y la calidad de vida del paciente.
Tipos de sospechoso de glaucoma
Dentro de la sospecha de glaucoma se pueden mencionar dos tipos principales
relacionados con la etiología del glaucoma y que por lo tanto como el mecanismo
de glaucoma es diferente el establecimiento de un tratamiento oportuno en cada
caso será también diferente.
Estos dos tipos principales de sospechosos están en relación
a los dos tipos
principales de glaucoma, el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma
primario de ángulo cerrado. Se estima que para el año 2010 existirán en el mundo
alrededor de 44.8 millones de personas con glaucoma primario de ángulo abierto y
15.7 millones con glaucoma de ángulo cerrado. (1) Debido a estas cifras es muy
importante que el oftalmólogo reconozca los principales factores de riesgo y dentro
de estos factores de riesgo se definan cuales son aquellos que tienen un peso
mayor en orden de determinar cuales son los pacientes sospechosos
ameriten el establecimiento de un tratamiento temprano.
que
Factores de riesgo, que definen al sospechoso de glaucoma
Sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado
El sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado debe de considerarse en un rubro
aparte al de primario da ángulo abierto ya que las características anatómicas y
fisiológicas de estos pacientes son las que los colocan en un riesgo incrementado
de padecer la enfermedad.
De igual manera podemos definir al sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado
como aquel paciente que tiene uno o más factores de riesgo general, anatómico,
fisiológico o farmacológico en ausencia de un daño campimétrico.
Dentro de los factores de riesgo generales destacan el antecedente heredofamiliar
de glaucoma de ángulo cerrado en especial de ascendencia directa, la edad y el
sexo. La edad media varía entre los 40-50 años (e incluso cerca de los 60 años)
según la literatura que se lea; es una enfermedad en la que el sexo femenino tiene
dos veces mayor frecuencia de ángulos ocluibles y que por lo tanto el glaucoma
primario de ángulo cerrado se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino
(2).
Existen también factores de riesgo anatómico, de estos el que tiene mayor
correspondencia con la enfermedad es la profundidad de la cámara anterior que
generalmente en estos pacientes es un milímetro menor que en ojos normales, de
igual manera una profundidad de cámara anterior igual o menor de 1.5 mm tiene
una correspondencia con 75% de glaucoma primario de ángulo cerrado.
La disminución en la profundidad de la cámara anterior en estos pacientes va de la
mano de un aumento del eje antero-posterior del cristalino, que en el glaucoma
primario de ángulo cerrado es 0.6 mm más grueso comparado con ojos normales
acompañado también de un desplazamiento anterior secundario a laxitud zonular
y a un aumento en el radio de curvatura de hasta 2.33 milímeros.
La mejor manera de identificar a un paciente sospechoso de glaucoma primario de
ángulo cerrado es la realización de una gonioscopía adecuada ya que la detección
de un ángulo ocluible es otro factor de riesgo para desarrollar glaucoma de ángulo
cerrado; se considera un ángulo ocluible al ojo contralateral sano en un paciente
con ataque agudo de ángulo cerrado (3) y cuando en un paciente sin historia
previa de ataque agudo se observen mediante gonioscopía menos de 180º de
trabéculo (4); sin embargo en un paciente sin historia previa de ataque agudo de
ángulo cerrado es difícil pronosticar una oclusión angular a pesar de la exploración
mediante gonioscopía, ya que el aumento de la presión intraocular tras la midriasis
farmacológica puede darse en ángulos abiertos y no todos los ángulos cerrados
tienen un incremento de la misma. (5)
La presión intraocular en el paciente sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado
juega también un papel muy importante ya que ésta puede encontrarse en límites
normales aún ante la presencia de un cierre angular por sinequias, gracias al
funcionamiento del trabéculo no cerrado. Cuando el trabéculo restante es incapaz
de mantener un flujo de salida adecuado del humor acuoso se elevara la presión
intraocular y de persistir esta presión elevada se producirá un daño en el nervio
óptico con su correspondiente daño campimétrico implantándose así un glaucoma
primario de ángulo cerrado. De igual manera una presión intraocular por arriba de
los 20 mmHg en un paciente con un ángulo ocluible debe considerarse como
anormal en ausencia de daño papilar o campimétrico.
Dentro de la exploración un aspecto muy importante es el de la oftalmoscopia con
especial interés en los datos que sugieran una alteración a nivel de la cabeza del
nervio. La exploración de la papila debe realizarse con una descripción detallada
como se menciona mas adelante el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto.
De igual manera la presencia de daño campimétrico compatible con glaucoma
deja el término de sospecha de glaucoma de ángulo cerrado a un lado.
Factores de riesgo farmacológico: El uso de ciertos fármacos tópicos como
sistémicos debe alertar al oftalmólogo de un posible cierre angular progresivo o
incluso agudo, con mayor frecuencia este último con bloqueo pupilar. Dentro de
los fármacos oftalmológicos que pueden enmascarar un bloqueo pupilar
progresivo están los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los betabloqueadores,
los pacientes glaucomatosos que estén recibiendo un tratamiento farmacológico
con estos fármacos deben revisarse mediante gonioscopía de manera regular con
el fin de detectar un cierre angular progresivo enmascarado por el efecto de estos
fármacos supresores de la producción del humor acuoso (6). El riesgo de
desencadenar un bloqueo pupilar después de una midriasis farmacológica es de 1
en 3000 pacientes dilatados con tropicamida 0.5% y fenilefrina al 0.5%, aunque es
un riesgo bajo la dilatación farmacológica debe realizarse con precaución en
especial en aquellos pacientes que presenten un ángulo ocluible. Dentro de otros
fármacos de uso tópico está también el yoduro de fosfolina.
Dentro de los fármacos de uso sistémico que ocasionan un ángulo cerrado están
anticonvulsivantes como el topiramato y cualquier paciente que use
antihistaminérgicos y aminas simpáticas por lo general.
Tratamiento del sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado
El tratamiento profiláctico por excelencia para el sospechoso de glaucoma de
ángulo cerrado es la realización de una iridectomía periférica. Sin embargo su
empleo como profilaxis continúa siendo controversial y debe depender entre otras
cosas de la historia natural de estos ángulos. En el estudio de Vellore, 1 de nueve
ojos sospechosos de glaucoma de ángulo cerrado que recibieron iridotomía
periférica con laser progresó a glaucoma primario de ángulo cerrado, por otra
parte en el grupo control que no recibió iridotomía 7 de 19 progresaron a glaucoma
primario de ángulo cerrado. Este resultado no fue estadísticamente significativo,
sin embargo asumiendo que la iridotomía periférica es 100% efectiva el número
necesario a tratar para prevenir la progresión hacia glaucoma de ángulo cerrado
es de 4. Gráfica 1
Gráfica 1: Progresión entre pacientes con iridotomía y sin iridotomía
En el caso especial del ojo contralateral del paciente con ataque agudo de ángulo
cerrado es indicativo de iridotomía profiláctica ya que estos ojos tienen un alto
riesgo de desencadenar un bloqueo pupilar (entre el 50 y el 75%). Otro factor de
riesgo muy importante que debe tomarse en cuenta para la realización de una
iridotomía profiláctica es la profundidad de la cámara anterior, en especial cuando
es menor o igual de 1.5 mm ya que estos ojos se relacionan a la presencia de
glaucoma primario de ángulo cerrado en el 75% de los casos.
La presión intraocular por arriba de 21 mmHg en presencia de un ángulo ocluible
en donde se vea solo 90 grados o menos del trabéculo es también indicativo de
una iridotomía en especial cuando se asocia a una excavación mayor de 0.6.
Actualmente las indicaciones para una iridotomía con láser de yag continúan
siendo las que se resumen en la tabla 3.
Factores de riesgo como la edad, el sexo, la hipermnetropía y pruebas
estructurales y funcionales anormales pero no diagnósticas ameritan observación
y la realización de una gonioscopía periódica.
El tratamiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado lo resumimos
en la figura 1.
Sospechoso de glaucoma de ángulo abierto
Dentro de los factores de riesgo más importantes para desarrollar glaucoma se
encuentran la presión intraocular alta y el antecedente heredofamiliar positivo,
especialmente en aquellos pacientes que tienen ascendencia africana o bien el
antecedente de madre, padre o hermanos con glaucoma (7-10). Existen otros
factores como, fluctuaciones en la presión intraocular durante la curva de presión,
una excavación papilar amplia ó asimetría papilar, el grosor corneal central, miopía
mayor de 6 dioptrías, edad mayor de 60 años, hemorragia en astilla y algunas
características oculares que pueden poner al paciente en una predisposición a
padecer glaucomas secundarios de ángulo abierto como lo son el síndrome de
pseudoexfoliación, el síndrome de dispersión pigmentaria, trauma ocular y uso de
esteroides (11). Estos factores de riesgo se resumen en la figura 1.
Figura 1: Diagrama de flujo para tratamiento del paciente con sospecha de
glaucoma de ángulo abierto
De igual manera pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus,
hipertensión arterial sistémica, insuficiencia venosa profunda, migraña e incluso
enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico
se pueden considerar también como factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad.
Presión intraocular alta: Es decir aquella que se encuentra en un valor estadístico
por arriba de los 20 mmHg, coloca al paciente en una situación de riesgo muy
especial, actualmente a pesar de los adelantos tecnológicos y del desarrollo de
nuevos instrumentos cada vez más precisos para la toma de la presión intraocular
(como lo son el tonómetro de PASCAL y el Analizador de Respuesta Ocular) la
toma de ésta mediante el tonómetro de aplanación de Goldamann continúa siendo
debido a su disponibilidad y precio el arma más accesible para la toma de la
presión intraocular y por lo tanto es el instrumento contra el cual se compara la
nueva tecnología.
A pesar de su uso generalizado la tonometría de aplanación mediante Goldmann
tiene algunos factores de corrección, dentro de estos el más importante es el
grosor corneal central(12). El tonómetro de Goldmann fue calibrado para tomar
presiones intraoculares con un grosor corneal de 520 micras, en córneas más
gruesas o más delgadas a las 520 micras la presión intraocular puede
sobrestimarse o subestimarse respectivamente.
Aunque no existe una formula
aceptada mundialmente para hacer la corrección de la presión intraocular la más
usada en nuestro servicio es la de corregir 1 mmHg por cada 30 micras. Restando
en grosores por arriba de las 520 micras y sumando por debajo de esta cifra.
Se considera una presión sospechosa aquella ya corregida que se encuentre por
arriba de 20 mmHg en aquel paciente que no tiene daño estructural ni
campimétrico, o incluso presiones cercanas a esta a la que se le puedan sumar
otros factores de riesgo como una excavación papilar amplia, asimetría papilar,
antecedentes familiares positivos…etc.
Fluctuaciones en la presión intraocular: Para muchos la realización de un curva de
presión horaria es la principal herramienta diagnóstica en el sospechoso de
glaucoma y el mejor método para el diagnóstico precoz del glaucoma(13). Cuando
en una curva de presión horaria de 7 medidas durante el día iniciando a las 6:00
hrs en la cama del paciente y terminando a las 24:00 hrs valores para la media
diaria mayores de 19 mmHg y de 2.1 mmHg para la variabilidad diaria deben
considerarse de alto riesgo aún cuando otros estudios de diagnóstico precoz
hayan dado un resultado negativo.
Antecedente heredofamiliar de glaucoma: El antecedente de glaucoma en la
familia es sumamente importante, entre el 10-20 % de pacientes con glaucoma
tienen antecedentes en la familia. Particularmente de primer grado por lo que es
muy importante preguntar si hay antecedentes del padecimiento o ceguera por
causa desconocida entre sus consanguíneos ya que el riesgo de glaucoma se
incrementa 3.7 veces más para individuos con antecedentes familiares de
glaucoma positivos (10).
Excavación papilar amplia o asimétrica: Dentro de la exploración clínica ocular un
aspecto muy importante es el de la oftalmoscopia con especial interés en los datos
que sugieran una alteración a nivel de la cabeza del nervio óptico. La exploración
de la papila no debe limitarse a una mera cifra de la excavación de la misma sino
a una descripción detallada que se enfoque en aquellos aspectos que resulten en
una sospecha alta, incluso de aquellos cambios que para un observador no
entrenado pudieran pasarse por alto debido a su sutileza.
Dentro de estos aspectos son de importancia fundamental, el tamaño del nervio
óptico, su coloración, emergencia vascular, calibre vascular, presencia de calibre
vascular disminuido en forma sectorial, presencia de vasos circumlineares,
excavación vertical y horizontal, grosor del anillo neurorretiniano siguiendo la regla
ISNT, la presencia de escotaduras, palidez sectorial o generalizada, grado y tipo
de atrofia peripapilar, presencia o ausencia y características de la lámina cribosa y
la presencia de hemorragias en astilla que de presentarse en ausencia de
enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial o vasculitis
es un signo patognomónico de glaucoma (14).
Grosor corneal central: Bajo la perspectiva actual de los resultados del estudio de
tratamiento de la hipertensión ocular conocido por sus siglas en ingles como
OHTS (12), se encontró que en aquellos pacientes con córneas por debajo de las
550 micras tienen un riesgo incrementado en padecer la enfermedad, incluso
córneas con un grosor menor a la cifra mencionada desarrollan glaucoma con PIO
aparentemente más bajas.
Miopía alta: La miopía, es un factor de riesgo conocido, asociado con glaucoma,
particularmente en individuos con más de 6 dioptrías (15). Es común en estos
pacientes, dadas su características anatómicas, encontrar
un área de disco
grande, una excavación amplia y una rotación del eje vertical de la papila (papila
oblicua), que dificulta una evaluación minuciosa.
Enfermedades sistémicas: Enfermedades como la hipotensión arterial, se
encuentra asociada con la aparición y progresión de daño por glaucoma, en
especial en aquellos pacientes hipertensos en lo cuales una sobre medicación en
el tratamiento de la hipertensión puede conllevar hipotensión arterial; los episodios
de choque hipotensivo, trauma, cirugía vascular o hemorragia masiva, son
potencialmente perjudiciales en la irrigación de la cabeza del nervio óptico. La
presencia de fenómenos vasoespásticos, locales o periféricos, tales como
migraña y síndrome de Raynaud se relaciona con la presencia de glaucoma de
tensión normal. Igualmente la presencia de enfermedad cardiovascular y de
hipertensión arterial son una asociación mencionada con este tipo de glaucoma.
En el caso de la diabetes mellitus estudios recientes (16-19) cuestionan su
presencia como factor de riesgo, e incluso se cataloga como un factor de
protección. Sin embargo la lógica y siendo la diabetes mellitus una enfermedad
con un blanco microvascular muy importante observándose por la microangiopatia
diversa que ocasiona la hipergluucemia crónica, no sólo a nivel ocular; se hace
difícil pensar, que ésta microangiopatía no afecte de manera selectiva a la cabeza
del nervio óptico.
Campos visuales: Como ya se ha mencionado en el sospechoso de glaucoma el
campo visual es normal, es decir se observa una ausencia de los defectos
campimétricos típicos de glaucoma como lo son: defectos paracentrales, aumento
en la mancha ciega, escalón nasal, escotoma arqueado en el área de Bjerrum o
cualquiera de la suma de estos. A pesar de esta ausencia debe recordarse que un
campo normal no descarta la presencia de glaucoma. Los defectos de la capa de
fibras nerviosas preceden a las alteraciones del campo visual, incluso hasta siete
años antes de presentarse, por lo que es necesario en un paciente con sospecha
de glaucoma alta realizar estudios que puedan hacer un diagnóstico precoz de la
enfermedad como la tomografía de coherencia óptica (OCT) o la tomografía
retiniana de Heidelberg (HRT).
Hasta aquí hemos mencionado los principales factores de riesgo en el sospechoso
de glaucoma de ángulo abierto, y podemos dividir aquellos factores que tienen
mayor peso o que su relación con la enfermedad es más estrecha y aquellos que
no, obteniendo dos tipos de sospechosos de glaucoma, los de bajo riesgo y los de
alto riesgo. Tabla 1.
Tratamiento del sospechoso de glaucoma de ángulo abierto
La decisión de tratar al paciente sospechoso de glaucoma es delicada y compleja,
y depende de factores, oculares, sistémicos, psicológicos y sociales. Por lo
general la desición de iniciar tratamiento se fundamenta en dos aspectos
principales: Cuando el riesgo de desarrollar daño glaucomatoso sea inminente
debido al nivel de PIO, Fluctuaciones en la curva de presión horaria, antecedente
heredofamiliar y estudios estructurales limítrofes y cuando ante el conocimiento
del paciente de la naturaleza irreversible del glaucoma, éste prefiere no correr el
mínimo riesgo de desarrollar glaucoma
Nosotros proponemos el siguiente esquema de tratamiento para el sospechoso de
glaucoma de ángulo abierto, basándose en el peso de los factores de riesgo de
manera individual como su conjunto. Como se ha mencionado existen factores de
riesgo alto y factores de riesgo bajo, esto nos orienta a tener un mayor cuidado en
aquellos pacientes con sospecha de glaucoma que posean factores de riesgo alto,
como lo son presión intraocular por arriba de 21 mmHg, curva de presión horaria
positiva, excavación papilar mayor a 0.6, antecedente heredofamiliar, pruebas
estructurales anormales y campos visuales anormales.
De todos estos factores de riesgo el más importante es el de la presión intraocular
alta, este factor de riesgo es el único que por sí solo puede ser indicativo de iniciar
tratamiento hipotensor, ya que se ha demostrado en estudios en animales que
presiones intraoculares por arriba de los 25 mmhg alteran el flujo sanguíneo y
axoplasmico a nivel del nervio óptico; de tal manera que el hallazgo de una
presión intraocular corregida de más de 25 mmHg es indicativo de iniciar
tratamiento hipotensor tomando encuentra que la historia de la enfermedad inicia
con presiones intraoculares altas o bien con picos de presión alta durante la
madrugada. Lo cual nos hace colocar en el siguiente peldaño a la curva de presión
horaria, que a pesar que es un método diagnóstico algo impráctico arroja mucha
información en especial cuando se busca un glaucoma incipiente; también en
aquellos pacientes que encontremos una presión intraocular alta o variaciones de
la presión intraocular por arriba de 2.1 mmHg en la curva horaria es indicativo de
iniciar tratamiento hipotensor y realizar un seguimiento con estudios estructurales
como el HRT, OCT y GDX así como funcionales que detecten un daño incipiente
como la tecnología de doble frecuencia.
De interés especial es también el
observar un estudio confiable de análisis de fibras nerviosas disminuido, en este
caso es importante descartar cualquier otra patología retiniana que pudiera estar
ocasionando esta alteración.
Otros factores de riesgo importantes, o de alto
riesgo son el antecedente heredofamiliar, la excavación papilar y campos visuales
alterados pero no diagnósticos. Cualquiera de los factores de alto riesgo en
asociación con otro es indicativo de iniciar tratamiento hipotensor y un seguimiento
adecuado, después de establecer los riesgos y beneficios y una aceptación por
parte del paciente.
Dentro de los factores de bajo riesgo estan el grosor corneal central, la diabetes
mellitus la hipertensión arterial sistémica, miopía mayor a 6 diptrías, la migraña y
el vaso espasmo cualquiera de estos en conjunto con uno de los factores de alto
riesgo (con excepción de la curva horaria alterada y la presión intraocular por
arriba de los 25 mmHg) amerita solo seguimiento con estudios estructurales y
funcionales con una perioricidad de 6 meses.
En presencia de cualquier factor de riesgo por separado solo ameritara
seguimiento con estudios estructurales y funcionales así como una revisión clínica
completa y de ser posible documentación fotográfica del nerivo óptico cada año.
La decisión esta basada en la evaluación de los factores de riesgo, así como la
suma de estos, ya que no será lo mismo un sospechoso de glaucoma en el que
solo se observen una excavación papilar de 0.6, regular sin ningún otro dato
patológico, con una presión de 10 mmHg e hipertensión arterial, el cual solo
requiere de un seguimiento estrecho. Aquel sospechoso que tiene una presión
intraocular de 19 mmhg, con antecedente heredofamiliar positivo, con un grosor
corneal central de 540 micrias y una papila en 0.8 con aumento de la excavación
vertical y pérdida de ISNT, en el cual se encuentran alterados el estudio de análisis
de fibras nerviosas pero que tiene unos campos visuales normales y que a pesar
de la normalidad de los campos visuales requerirá de tratamiento hipotensor.
El tratamiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto lo resumimos en
la figura 2.
Figura 2: Diagrama de flujo para el tratamiento del Sospechoso de Glaucoma
Primario de Ángulo Abierto
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