Síndrome de Cushing, ¿fácilmente inadvertido?

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Síndrome de Cushing, ¿fácilmente inadvertido?
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Lo que hay que saber (paso a paso)
Los fundamentos del diagnóstico de un cuadro que suele pasar inadvertido en
atención primaria.
British Medical Journal
Caso clínico:
Una mujer de 45 años que estaba
siendo controlada periódicamente a
atención
primaria
y
secundaria,
debido a su historia de cinco años de:
diabetes tipo 2 que había requerido
tratamiento temprano de insulina,
hipertensión refractaria y enfermedad
renal crónica posterior.
Ella había descrito previamente otros síntomas, como aumento de peso, moretones,
sofocos, y bajo estado de ánimo, todo lo cual había sido atribuido a la obesidad y la
menopausia. No estaba tomando glucocorticoides.
Después de consultar en emergencias por una fractura de Colles como
consecuencia de una caída de bajo impacto, fue remitida al Servicio de
Endocrinología por sospecha clínica de síndrome de Cushing; la investigación
posterior confirmó el diagnóstico.
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¿Qué es el síndrome de Cushing?
El síndrome de Cushing se produce como consecuencia de la exposición crónica a
un exceso de glucocorticoides, independientemente de la causa subyacente.
Las causas endógenas del síndrome de Cushing son poco frecuentes e incluyen un
tumor productor de cortisol suprarrenal, que puede ser benigno o maligno; exceso de
secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) de un tumor de la hipófisis
(enfermedad de Cushing); o un tumor productor de ACTH ectópico (Cushing
ectópico).
Más comúnmente, la administración prolongada de algún tratamiento con
glucocorticoides a dosis suprafisiológicas
(incluyendo
tabletas,
inhaladores,
aerosoles nasales, y cremas para la piel) también puede causar la misma condición
clínica1 2 (síndrome de Cushing exógeno o iatrogénico).
¿Qué tan común es el síndrome de Cushing?
• Se estima que 1% de la población usa esteroides exógenos. De éstos, el 70%
experimenta algunos efectos adversos y aproximadamente el 10% tienen síndrome
de Cushing1 3
• Por el contrario, el Cushing endógeno es raro. El análisis de un registro nacional
de Dinamarca informó una incidencia anual de dos casos por millón personas4
• Sin embargo, los estudios de detección en poblaciones de alto riesgo muestran una
mayor prevalencia de síndrome de Cushing endógeno: en pacientes remitidos para
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la atención secundaria por diabetes mal controlada la prevalencia fue de 0,6% en un
estudio prospectivo multicéntrico5 y 0,5% en los que presentaban hipertensión
resistente en una revisión retrospectiva de un solo centro de 4.429 pacientes
consecutivos6.
• El Cushing endógeno es por lo general (en 70% de los casos) el resultado de un
tumor de la glándula pituitaria7.
¿Por qué el síndrome de Cushing pasa inadvertido?
En una pequeña serie de casos de un centro único (n = 33) se ha encontrado que el
tiempo medio de diagnóstico después de la primera presentación de los síntomas
del síndrome de Cushing era 6,0 años,
8
tiempo durante el cual el diagnóstico se
había perdido en varias consultas.
La lenta progresión de la enfermedad, sus síntomas no específicos pueden pasar
inadvertidos en una serie de consultas breves en atención primaria o pueden
atribuirse a otras enfermedades comunes, como la depresión y la menopausia.
9
Por otra parte, el síndrome de Cushing puede imitar condiciones tan comunes como
la obesidad, la diabetes mal controlada y la hipertensión, que pueden progresar y
coincidir a través del en pacientes con síndrome metabólico o en aquellos poca
adherencia al tratamiento.5
Los glucocorticoides tópicos se prescriben comúnmente para el eczema, el asma y
la rinitis alérgica, y algunas formulaciones están disponibles sin receta. Existe una
falta de conciencia acerca de que el tratamiento prolongado con corticoides tópicos,
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en todas las formas, administrados en dosis moderadas, puede causar síndrome de
Cushing.2
¿Por qué es importante?
El síndrome de Cushing no tratado se asocia con una mortalidad del 50% a los cinco
años, con predominio de eventos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva
o infarto de miocardio) o infecciosos.10
Un estudio de cohorte realizado en el Reino Unido encontró que después del
tratamiento los pacientes en remisión tenían una tasa de mortalidad estandarizada
de 3,3, que se elevó a 16 en los pacientes con enfermedad persistente a pesar de
tratamiento.11
El síndrome de Cushing provoca una morbilidad sustancial que puede afectar a la
musculatura, causando miopatía e insuficiencia cardiaca congestiva; afectar la
integridad del hueso, causando la osteoporosis temprana; la función reproductiva,
causando irregularidad menstrual e infertilidad, y provocando trastornos del humor.
El retraso en el diagnóstico puede resultar en un daño irreversible del órgano y en
algunos casos puede hacer perder la primera oportunidad para diagnosticar tumores
malignos (por ejemplo, carcinoma de la corteza suprarrenal o la secreción de ACTH
a partir de un cáncer de pulmón de células pequeñas).
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¿Cómo se diagnostica el síndrome de Cushing?
La historia clínica
Preguntará sobre los síntomas progresivos de enfermedad multisistémica. Una serie
retrospectiva en un único centro de casos (n = 70) y el análisis de otras series
combinadas (n = 711) mostraron que los siguientes síntomas son potencialmente
relevantes9:
•
Aumento de peso (en el 97% de los casos de síndrome de Cushing)
•
Depresión (62%)
•
Debilidad muscular subjetiva (29%)
•
Cefalea (47%)
•
Osteoporosis (50%).
•
Diabetes (50%)
•
Hipertensión (74%)
Una historia de diabetes o hipertensión es probablemente importante,
9
especialmente si éstas han sido refractarias al tratamiento y se asocian con
complicaciones de órganos blanco.
Evaluar uso de glucocorticoides exógenos para cualquier uso posible, especialmente
inhaladores y cremas para la piel.
Pida ver fotografías seriadas del paciente para evaluar un cambio en su apariencia.
Características típicas del síndrome de Cushing9
Hallazgos del síndrome de Cushing que mejor discriminan de otras enfermedades
comunes.
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Piel: Fácil aparición de moretones, plétora facial, estrías púrpura. Pelo fino piel, mala
cicatrización de heridas, hirsutismo o adelgazamiento del cuero cabelludo.
Sistema músculo-esquelético: debilidad muscular proximal y / o miopatía,
osteoporosis temprana con o sin fracturas vertebrales u osteonecrosis de la
cabeza femoral o humeral.
Ganancia de peso y obesidad central.
Almohadilla de grasa dorsocervical ("joroba de búfalo").
Almohadillas de grasa supraclavicular.
Plenitud facial ("cara de luna llena").
Irregularidad menstrual, infertilidad.
Psiquiátricos: depresión, psicosis, irritabilidad, insomnio, fatiga.
Efectos metabólicos: Diabetes.
Efectos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión
arterial, trombosis (incluyendo trombosis venosa profunda e infarto de miocardio).
Trastornos del sistema inmunológico: inmunosupresión causando infecciones
recurrentes y atípicas, incluyendo la tuberculosis.
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Examen físico
Busque características del fenotipo cushingoide clásico.
Sobre la base de un estudio de 159 personas, los signos que tienen el mejor valor
discriminatorio fueron: los moretones fáciles (62% de los casos, el índice
discriminante 10.3), debilidad muscular objetiva (56%, 8,0), plétora (94%, 3,0), y
estrías púrpura (56%, 2,5)9 La ausencia de estos signos, sin embargo, no excluye el
diagnóstico.
Investigaciones
Investigar las causas endógenas del síndrome de Cushing puede ser difícil. Si la
sospecha clínica es alta, sería apropiado referirse a un endocrinólogo para una
evaluación adicional o realizar una prueba de detección en atención primaria.
Las posibles pruebas de detección realizadas por especialistas, las cuales son
necesarias porque las pruebas de sangre de rutina, por ejemplo, cortisol sérico al
azar, la función del hígado, colesterol, glucosa no son normalmente útiles para
confirmar o excluir el diagnóstico.12
Pruebas especializadas
•
Cortisol libre urinario de 24 hs
•
Cortisol saliva nocturna
•
Test de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona
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Si la sospecha clínica de síndrome de Cushing endógeno es alta a
continuación se debe realizar una prueba de confirmación: o bien una
muestra de orina de 24 horas para cortisol libre urinario (si la función renal del
paciente es normal) o una de cortisol salival nocturno si está disponible.
Si, sin embargo, la sospecha clínica es baja y el objetivo es principalmente
para excluir el síndrome de Cushing endógeno: test de cortisol salival o una
prueba de supresión de dexametasona durante la noche serían más
apropiadas, debido a su alta sensibilidad.
Si las pruebas de detección son negativas, tranquilizar al paciente, pero tenga
en cuenta la repetición de la evaluación a los seis meses, sobre todo si
aparecen signos o síntomas de progreso clínico de la enfermedad.
Si las pruebas de detección son positivas, remitir al paciente a un
endocrinólogo para una mayor investigación. Se determina la ACTH
plasmática y, si está suprimida, los estudios de imágenes se centrarían en las
glándulas suprarrenales (con la tomografía computarizada).
Si la ACTH en plasma está en el rango normal o elevada, realizar imágenes
por resonancia magnética o tomografía de la glándula pituitaria y, a veces
TAC de tórax y abdomen dependiendo del origen del tumor sospechoso.
Si un paciente está tomando glucocorticoides exógenos, por lo general no es
posible confirmar o refutar el diagnóstico de síndrome de Cushing por medio
de pruebas bioquímicas. Por lo tanto, la historia clínica y el examen son muy
importantes. Si la sospecha de síndrome de Cushing es alta, entonces revisar
la dosis y duración del tratamiento necesario.
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Los pacientes con depresión grave o que beben alcohol en exceso pueden
tener síndrome de pseudo-Cushing, una enfermedad que clínicamente y
bioquímicamente es similar al síndrome de Cushing, pero que se resuelve si
la depresión o el alcoholismo terminan. Los mecanismos responsables son
poco conocidos, pero se cree que se origina en una regulación inadecuada
del eje hipotálamo-pituitario-adrenal en el nivel del hipotalamo.17 Esto
representa un escollo para diagnosticar con precisión el síndrome de Cushing,
y se necesita del asesoramiento de especialistas.
¿Cómo se maneja el síndrome de Cushing?
El tratamiento depende de la causa subyacente. La resección quirúrgica del tumor
hipofisario, suprarrenal o productor de ACTH es el tratamiento primario de elección y
es a menudo curativa.
Si la enfermedad es secundaria al tratamiento con glucocorticoides exógenos a
continuación, se indica la titulación de la dosis de esteroides tan pronto como sea
clínicamente posible. Interrumpir el tratamiento bruscamente puede correr el riesgo
de precipitar una crisis suprarrenal debido a un tratamiento prolongado que puede
haber causado la supresión del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, por lo que reducir
los esteroides a dosis bajas o de mantenimiento es la intervención inicial más
segura.
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Puntos clave
Considere el diagnóstico del síndrome de Cushing en pacientes que tienen
signos discriminantes (tales como la osteoporosis temprana, miopatía, o
contusión fácil) o múltiples características, especialmente si se hacen
progresivamente más graves (como la diabetes y la hipertensión arterial
refractaria
asociada
con
complicaciones
de
órganos
blanco).
El retraso en el diagnóstico puede causar una enfermedad potencialmente
mortal y daño orgánico irreversible y puede comprometer las opciones de
manejo de cualquier tumor subyacente.
Si se sospecha de síndrome de Cushing endógeno, consulte a un
endocrinólogo, las posibles pruebas de detección incluyen cortisol libre
urinario, cortisol salival y una prueba de supresión con dexametasona durante
la noche.
La resección quirúrgica puede curar causas endógenas del síndrome de
Cushing.
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